引用本文： 乔甫, 宗志勇, 尹维佳. 应用管理学方法，提高医院感染管理效能. 华西医学, 2015, 30(2): 201-203. doi: 10.7507/1002-0179.20150063 复制
医院感染预防、控制体系是个复杂的管理系统，涉及医院的管理、医疗活动的组织、护理工作模式等各方面的内容，医院感染管理工作兼具了管理与业务的双重职能。为了更好地开展医院感染管理工作，提高医院感染预防与控制工作的效能，国内外医院感染专兼职人员近年来尝试将管理学的方法运用到医院感染管理中，如徐润琳等[1]运用六西格玛管理法降低了医院内多重耐药菌的传播。但是，管理学的方法和工具非常多，每种方法都有自己的优缺点，也有该方法适用的范围，在运用这些管理学方法的过程中可能存在这样或那样的问题。比如有人认为随着“计划（plan）、实施（do）、检查（check）、行动（action）”（PDCA）循环的广泛应用，会导致习惯性思维的产生，习惯了PDCA的人很容易按流程工作，这样就没有什么压力来让他实现创造性。本文对目前在医院感染管理方面应用比较多的管理学方法，如PDCA循环、六西格玛管理法、品质管理圈（品管圈）等进行简单的评述。
1 PDCA
PDCA循环又名戴明环，是全面质量管理所应遵循的科学程序，但是其不仅可用于质量管理体系，也适用于一切循序渐进的管理工作。Vogel等[2]将PDCA作为一个基本工具，用3年的时间将伤口感染率从7.8%降低至3.5%。目前国内已将PDCA循环用于医院感染管理的各个方面，截至2014年11月，使用“PDCA”和“医院感染”作为关键词已能在中国知网上检索到105篇文献。早在1995年，宋云秀等[3]就将PDCA用于提高医院感染管理的工作水平。其后，从降低全院医院感染发生率、提高手卫生依从性到规范手术室、重症监护病房（ICU）、消毒供应室等重点科室的管理都能见到PDCA的运用，如叶旭琴等[4]利用PDCA循环将接触患者前的洗手率从16.67%提高到75.20%，张惠珍等[5]甚至引入PDCA加强社区健康服务中心的医院感染管理，有效提高了社区的医院感染水平和质量。另外，美国医院组织于20世纪90年代将PDCA循环进一步延伸，创造了FOCUS-PDCA程序，王宁等[6]按照该方法的寻找、组织、澄清、理解、选择、计划、实施、检查和执行等9个步骤，成功将神经ICU的医院感染率从16.7%下降到6.7%。
2 根因分析法
根因分析法是一种回溯性失误分析法，是为了避免重大损失的再次发生，对重大损失进行的分析，其目的是试图识别事故的根本或最初原因，而不是仅仅处理非常明显的表面“症状”。Aziz等[7]和Owen [8]均用根因分析法改进了控制措施及其依从性，降低了艰难梭菌的感染率。国内方美珠等[9]尝试用根因分析法查找引起手术部位感染可能的危险因素，通过详细分析发现年龄、手术类型、基础疾病情况等是手术部位感染的高危因素。另外，在医院感染的风险评估中，也可以使用根因分析法来查找可能存在的医院感染风险。因为是回溯性分析法，根因分析法在医院感染领域的应用也有其明显的局限性，包括关键的证据可能在事件的处理中被删除、未必有所需的专家来组建团队或者没有充分的时间或资源来进行的评估，另外通过分析作出的建议可能无法得到充分的执行。
3 品管圈
品管圈是由相同、相近或工作有互补的人员自发组成的小团体，通过一定的活动程序来解决工作现场、管理、文化等各方面发生的问题。品管圈活动通过选定主题、拟定活动计划、把握现状、设定目标、解析要因、拟定对策、实施与检讨对策、确认效果、标准化、总结与改进等步骤达到持续改进医疗质量的目的[10]。该方法在医院感染领域应用广泛，如杨婕等[11]通过品管圈活动将医务人员手卫生执行率从活动前的52.4%提高至89.0%，马灵亚等[12]通过品管圈活动将精神病患者的医院感染率由10.71%降低至3.45%。为鼓励开展品管圈活动，2013年中国医院品管圈联盟和清华大学医院管理研究院组织了第一届全国医院品管圈大赛，获奖的品管圈中不乏医院感染管理内容，如四川大学华西医院旨在提高手卫生依从性的“守卫圈”获得了一等奖。
4 六西格玛管理法
六西格玛是在20世纪90年代发展起来的管理方法，是一套系统的业务改进方法体系，通过系统、集成地采用质量改进流程，实现无缺陷的过程设计，并对现有过程进行定义、测量、分析、改进和控制（简称DMAIC），清楚过程缺陷和无价值作业，从而提高质量和效率[13]。该方法已广泛应用到医院感染领域，Carboneau等[14]在12个月的时间内通过成立六西格玛团队，执行DMAIC过程，从教育、文化、环境等3个方面提高手卫生的依从性，并将耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的感染率降低了51%，节约了276 500美元，挽救了2.5人的生命。Eldridge等[15]使用六西格玛方法，并在分析阶段使用了失效模式和效应分析（FMEA）的方法，最后使手卫生的依从性从47% 提高到80%，纳入研究的3个ICU中速干手消毒液的使用量分别上升了97%、94%和 70%。国内徐润琳等[1]利用六西格玛方法，辅以鱼骨图等管理工具，在严格落实各项措施后，将多重耐药菌的医院感染率从5.39%降低至3.31%，P≤0.01，Z值由1.908提高至2.547。
5 SWOT分析法
SWOT分析法，又称态势分析法或优劣势分析法，是战略管理学领域的一种分析方法，通过对现有情况进行分析，列出优势-劣势、机会-威胁表格，寻找和制定战略方案，其主要是资源导向的战略分析法，医院可以发扬优势、克服劣势、抓住机会、消除威胁[16]。国内医院感染管理专职人员近年来将这一方法引入到医院感染管理当中，王炳花等[17]利用SWOT分析对国内医院感染控制文化建设的优势、劣势、机遇和威胁进行了详细的分析，并提出了加强医院感染控制文化建设的措施和展望。方惠[18]利用SWOT分析法对该院的医院感染管理工作中的优势、劣势、机遇和存在的威胁进行了分析，提出了该院医院感染管理的发展策略。但SWOT分析法仅为描述性模型，并受参与者主观观点的影响，同时缺乏明确而详细的操作指南，具有极大的随意性。
6 FMEA
FMEA是用来识别组件或者系统是否达到设计意图的方法，使用归纳法，其特点是从原件的故障开始逐级分析其原因、影响及应采取的应对措施。该方法可以用于实体系统中的组件故障，但也可用来识别人为失效模式及影响，美国退伍军人管理局国家病人安全中心在此基础上发展出了医疗失效模式与效应分析（HFMEA）[19]，该方法已广泛在医疗机构内使用。在医院感染方面，Chandonnet等[20]将FMEA用于导管相关性血流感染的防控工作，将新生儿ICU中的导管相关性血流感染发生率从2.6 例/1 000导管日降低至0.8例/1 000导管日。国内也有零星类似的研究，干铁儿等[21]运用FMEA方法，分析了医护人员手卫生依从性的危险因素，通过措施整改和流程改进使事先风险数值（RPN）明显下降，特别是“洗手设施”、“手卫生指征知晓”和“手卫生对感染控制重要性的认识”的RPN值分别减小了88.89%、88.75%和88.33%，而手卫生依从性从FMEA实施前的17.86%升高到FMEA实施后的32.05%（P＜0.05）。另外，冯雁等[22]也通过FMEA方法将ICU中呼吸机相关性肺炎的发生率从40.12%降低至19.27%。FMEA是一种前瞻性的方法，但是其主要是将问题进行表格化、文件化并须修订，工作量大且费时，另外一些分析也存在人为失误，特别是在计算风险数值时也会因参与人员的主观意识或资料不足而导致风险优先顺序不能反映真实的现象。
7 结语
虽然目前发表的论文中，有不少都提到了使用PDCA等管理方法，但是如何在工作中选择合适的管理学方法，并充分利用，切实帮助提高医院感染管理质量是需要我们进一步考虑的问题。四川省的医院感染管理专职人员近年来也尝试使用管理学的方法提高医院感染管理的品质，如任小兵等[23]将PDCA用于消毒供应中心的质量管理中，使消毒供应中心的工作标准化、规范化、系统化和科学化。另外，在2014年医院感染管理全省的学术年会上，就有5个研究使用了PDCA循环的方法，3个研究通过品管圈活动来改进医院感染预防与控制工作，虽然有的研究质量有待改进，但无疑是一种新的尝试。我们希望医院感染管理专职人员能更多地将这些管理学的方法运用到我们的日常工作中，切实提高医院感染管理工作的质量和效能，使更多的患者受益。
医院感染预防、控制体系是个复杂的管理系统，涉及医院的管理、医疗活动的组织、护理工作模式等各方面的内容，医院感染管理工作兼具了管理与业务的双重职能。为了更好地开展医院感染管理工作，提高医院感染预防与控制工作的效能，国内外医院感染专兼职人员近年来尝试将管理学的方法运用到医院感染管理中，如徐润琳等[1]运用六西格玛管理法降低了医院内多重耐药菌的传播。但是，管理学的方法和工具非常多，每种方法都有自己的优缺点，也有该方法适用的范围，在运用这些管理学方法的过程中可能存在这样或那样的问题。比如有人认为随着“计划（plan）、实施（do）、检查（check）、行动（action）”（PDCA）循环的广泛应用，会导致习惯性思维的产生，习惯了PDCA的人很容易按流程工作，这样就没有什么压力来让他实现创造性。本文对目前在医院感染管理方面应用比较多的管理学方法，如PDCA循环、六西格玛管理法、品质管理圈（品管圈）等进行简单的评述。
1 PDCA
PDCA循环又名戴明环，是全面质量管理所应遵循的科学程序，但是其不仅可用于质量管理体系，也适用于一切循序渐进的管理工作。Vogel等[2]将PDCA作为一个基本工具，用3年的时间将伤口感染率从7.8%降低至3.5%。目前国内已将PDCA循环用于医院感染管理的各个方面，截至2014年11月，使用“PDCA”和“医院感染”作为关键词已能在中国知网上检索到105篇文献。早在1995年，宋云秀等[3]就将PDCA用于提高医院感染管理的工作水平。其后，从降低全院医院感染发生率、提高手卫生依从性到规范手术室、重症监护病房（ICU）、消毒供应室等重点科室的管理都能见到PDCA的运用，如叶旭琴等[4]利用PDCA循环将接触患者前的洗手率从16.67%提高到75.20%，张惠珍等[5]甚至引入PDCA加强社区健康服务中心的医院感染管理，有效提高了社区的医院感染水平和质量。另外，美国医院组织于20世纪90年代将PDCA循环进一步延伸，创造了FOCUS-PDCA程序，王宁等[6]按照该方法的寻找、组织、澄清、理解、选择、计划、实施、检查和执行等9个步骤，成功将神经ICU的医院感染率从16.7%下降到6.7%。
2 根因分析法
根因分析法是一种回溯性失误分析法，是为了避免重大损失的再次发生，对重大损失进行的分析，其目的是试图识别事故的根本或最初原因，而不是仅仅处理非常明显的表面“症状”。Aziz等[7]和Owen [8]均用根因分析法改进了控制措施及其依从性，降低了艰难梭菌的感染率。国内方美珠等[9]尝试用根因分析法查找引起手术部位感染可能的危险因素，通过详细分析发现年龄、手术类型、基础疾病情况等是手术部位感染的高危因素。另外，在医院感染的风险评估中，也可以使用根因分析法来查找可能存在的医院感染风险。因为是回溯性分析法，根因分析法在医院感染领域的应用也有其明显的局限性，包括关键的证据可能在事件的处理中被删除、未必有所需的专家来组建团队或者没有充分的时间或资源来进行的评估，另外通过分析作出的建议可能无法得到充分的执行。
3 品管圈
品管圈是由相同、相近或工作有互补的人员自发组成的小团体，通过一定的活动程序来解决工作现场、管理、文化等各方面发生的问题。品管圈活动通过选定主题、拟定活动计划、把握现状、设定目标、解析要因、拟定对策、实施与检讨对策、确认效果、标准化、总结与改进等步骤达到持续改进医疗质量的目的[10]。该方法在医院感染领域应用广泛，如杨婕等[11]通过品管圈活动将医务人员手卫生执行率从活动前的52.4%提高至89.0%，马灵亚等[12]通过品管圈活动将精神病患者的医院感染率由10.71%降低至3.45%。为鼓励开展品管圈活动，2013年中国医院品管圈联盟和清华大学医院管理研究院组织了第一届全国医院品管圈大赛，获奖的品管圈中不乏医院感染管理内容，如四川大学华西医院旨在提高手卫生依从性的“守卫圈”获得了一等奖。
4 六西格玛管理法
六西格玛是在20世纪90年代发展起来的管理方法，是一套系统的业务改进方法体系，通过系统、集成地采用质量改进流程，实现无缺陷的过程设计，并对现有过程进行定义、测量、分析、改进和控制（简称DMAIC），清楚过程缺陷和无价值作业，从而提高质量和效率[13]。该方法已广泛应用到医院感染领域，Carboneau等[14]在12个月的时间内通过成立六西格玛团队，执行DMAIC过程，从教育、文化、环境等3个方面提高手卫生的依从性，并将耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的感染率降低了51%，节约了276 500美元，挽救了2.5人的生命。Eldridge等[15]使用六西格玛方法，并在分析阶段使用了失效模式和效应分析（FMEA）的方法，最后使手卫生的依从性从47% 提高到80%，纳入研究的3个ICU中速干手消毒液的使用量分别上升了97%、94%和 70%。国内徐润琳等[1]利用六西格玛方法，辅以鱼骨图等管理工具，在严格落实各项措施后，将多重耐药菌的医院感染率从5.39%降低至3.31%，P≤0.01，Z值由1.908提高至2.547。
5 SWOT分析法
SWOT分析法，又称态势分析法或优劣势分析法，是战略管理学领域的一种分析方法，通过对现有情况进行分析，列出优势-劣势、机会-威胁表格，寻找和制定战略方案，其主要是资源导向的战略分析法，医院可以发扬优势、克服劣势、抓住机会、消除威胁[16]。国内医院感染管理专职人员近年来将这一方法引入到医院感染管理当中，王炳花等[17]利用SWOT分析对国内医院感染控制文化建设的优势、劣势、机遇和威胁进行了详细的分析，并提出了加强医院感染控制文化建设的措施和展望。方惠[18]利用SWOT分析法对该院的医院感染管理工作中的优势、劣势、机遇和存在的威胁进行了分析，提出了该院医院感染管理的发展策略。但SWOT分析法仅为描述性模型，并受参与者主观观点的影响，同时缺乏明确而详细的操作指南，具有极大的随意性。
6 FMEA
FMEA是用来识别组件或者系统是否达到设计意图的方法，使用归纳法，其特点是从原件的故障开始逐级分析其原因、影响及应采取的应对措施。该方法可以用于实体系统中的组件故障，但也可用来识别人为失效模式及影响，美国退伍军人管理局国家病人安全中心在此基础上发展出了医疗失效模式与效应分析（HFMEA）[19]，该方法已广泛在医疗机构内使用。在医院感染方面，Chandonnet等[20]将FMEA用于导管相关性血流感染的防控工作，将新生儿ICU中的导管相关性血流感染发生率从2.6 例/1 000导管日降低至0.8例/1 000导管日。国内也有零星类似的研究，干铁儿等[21]运用FMEA方法，分析了医护人员手卫生依从性的危险因素，通过措施整改和流程改进使事先风险数值（RPN）明显下降，特别是“洗手设施”、“手卫生指征知晓”和“手卫生对感染控制重要性的认识”的RPN值分别减小了88.89%、88.75%和88.33%，而手卫生依从性从FMEA实施前的17.86%升高到FMEA实施后的32.05%（P＜0.05）。另外，冯雁等[22]也通过FMEA方法将ICU中呼吸机相关性肺炎的发生率从40.12%降低至19.27%。FMEA是一种前瞻性的方法，但是其主要是将问题进行表格化、文件化并须修订，工作量大且费时，另外一些分析也存在人为失误，特别是在计算风险数值时也会因参与人员的主观意识或资料不足而导致风险优先顺序不能反映真实的现象。
7 结语
虽然目前发表的论文中，有不少都提到了使用PDCA等管理方法，但是如何在工作中选择合适的管理学方法，并充分利用，切实帮助提高医院感染管理质量是需要我们进一步考虑的问题。四川省的医院感染管理专职人员近年来也尝试使用管理学的方法提高医院感染管理的品质，如任小兵等[23]将PDCA用于消毒供应中心的质量管理中，使消毒供应中心的工作标准化、规范化、系统化和科学化。另外，在2014年医院感染管理全省的学术年会上，就有5个研究使用了PDCA循环的方法，3个研究通过品管圈活动来改进医院感染预防与控制工作，虽然有的研究质量有待改进，但无疑是一种新的尝试。我们希望医院感染管理专职人员能更多地将这些管理学的方法运用到我们的日常工作中，切实提高医院感染管理工作的质量和效能，使更多的患者受益。