引用本文： 任小兵, 喻萍, 郑高峰, 贺雪萍, 刘焱银. PDCA循环管理模式在抗菌药物临床应用专项整治活动中的效果评价. 华西医学, 2015, 30(2): 207-210. doi: 10.7507/1002-0179.20150065 复制
为进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据国家卫生和计划生育委员会（卫计委）抗菌药物临床应用专项整治活动[1]要求，某三级甲等综合医院结合《抗菌药物临床应用指导原则》[2]等法规、规范，运用PDCA（戴明环）循环管理模式[3]对抗菌药物的临床应用进行管理，使抗菌药物管理进入制度化、规范化的管理轨道，促进了管理水平的提升，提高了抗菌药物临床合理应用水平。
1 资料与方法
1.1 调查对象
在信息中心和药学部的配合下，采用前瞻性研究[4]的方法统计分析2011年6月－12月（基底调研）、2012年1月－12月（干预Ⅰ阶段）、2013年1月－12月（干预Ⅱ阶段）所有患者的抗菌药物相关指标。
1.2 数据来源及调查表应用
统计数据来源于信息系统的全部用药记录；调查表统一使用《四川省医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表》[5]及卫计委抗菌药物临床应用监测方案调查表。
1.3 计算指标
统计指标包括：门诊、急诊、住院患者抗菌药物使用率，Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率，治疗用抗菌药物病原微生物送检率，药品总费用，抗菌药物金额占药品总金额比例，人均抗菌药物费用，科室平均抗菌药物使用强度（DDD）等九大指标。
1.4 统计学方法
统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件。计量指标以均数±标准差表示，组间比较应用方差分析；计数资料组间比较采用χ2检验，多组总的比较检验水准α=0.05，组间两两比较检验水准α=0.017。
1.5 PDCA循环管理实施过程
1.5.1 计划阶段（plan）
① 现状调查：按照PDCA循环模式，首先对2011年6月－12月抗菌药物使用现状进行基底调研，分析现状。存在的主要问题有：A.抗菌药物品种（63种）、品规（76个）多；B.抗菌药物使用率高（门诊33.00%，急诊45.00%，住院71.00%）；C.抗菌药物使用档次较高，基本以第3代头孢菌素类抗生素为主；D.二联、三联（甚至四联）联合用药较普遍；E.预防用抗菌药物时机错误，通常术前不用术后用，且使用时间过长；F.抗菌药物使用强度高[（92.30±13.40）DDD]；G.病原学送检率（35.70%）低。② 根本原因分析[6]见图 1。③ 确定管理目标：根据卫计委相关要求，结合医院学科特点，分科下达管理指标，明确管理要求。
图1
抗菌药物不合理使用的根本原因分析鱼骨图
1.5.2 实施管理阶段（do）
① 建立管理组织：成立以院长为主任委员的药事管理与药物治疗学委员会[7]，明确委员会职责，设立抗菌药物临床应用指导小组，监督指导临床医务人员合理使用抗菌药物；临床科室成立科主任为负责人的抗菌药物管理小组，对科室的抗菌药物使用进行自我管理。
② 制定管理制度：根据卫计委下发的一系列抗菌药物管理法规、规范，制定抗菌药物临床应用管理制度；由院长与临床科室签署抗菌药物合理应用责任状，建立抗菌药物责任追究制；规范抗菌药物分级管理，下发医院《抗菌药物分级管理目录》，利用信息系统对临床医生处方权限进行限制。
③ 强化培训及授权考试：积极开展抗菌药物合理应用的知识培训。结合管理中发现的问题，管理部门联合临床药师深入临床，针对各科室的不同疾病特点、用药原则、细菌耐药等进行专题培训；每年组织医师及药师进行抗菌药物授权考试，结合考试结果授予医师或药师的处方权或调配权。
④ 加强抗菌药物使用的日常监管：严格把好抗菌药物购进关；组织临床药师参与抗菌药物的管理和临床感染性疾病的诊疗；利用信息系统实时统计各临床科室的抗菌药物使用率、使用强度以及特殊使用级抗菌药物、限制使用抗菌药物使用前的病原学送检率；结合信息统计、分析，每月对使用量及使用金额排名前10位的抗菌药物品种以及对不合理使用和存在异常使用情况的抗菌药物进行公示、通报；对年内不合理使用抗菌药物3次的医师，进行诫勉谈话，行文通报并纳入个人不良行为积分；每季度公布医院细菌谱、耐药菌株动态及药物敏感性资料，根据细菌药物敏感性结果及时向全院发出预警信号，有效控制多重耐药菌的增加。
1.5.3 检查阶段（check）
① 检查制度执行情况监督：相关职能部门每月分别抽查病历200多份、处方400份对抗菌药物使用情况进行调查；同时，结合卫计委抗菌药物临床应用监测方案，每月随机抽取手术病历、非手术病历各15份，填写抗菌药物使用情况调查表，并录入卫计委抗菌药物临床应用监测网。
② 及时反馈信息：每月对抗菌药物检查情况以《工作简报》的形式向全院通报，并通过办公自动化系统向临床科室主任、护士长适时进行点评，对不合理使用抗菌药物的个人纳入常规性考核，对超出质量控制指标的科室纳入绩效考核。管理部门对科室及医生的整改情况进行跟踪检查，形成管理循环，促进抗菌药物合理应用。
1.5.4 处理阶段（action）
每月、每季度、每半年、每年对抗菌药物使用情况进行总结、分析，将本院的管理情况及时向院领导和上级卫生行政部门报告。通过不断发现管理中的问题，持续改进，促进抗菌药物的临床应用管理。
2 结果
2.1 抗菌药物使用率和住院患者病原微生物送检率
门诊、急诊、住院患者抗菌药物使用率和Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率均逐年下降，各阶段间两两比较差异均有统计学意义（P＜0.001）；住院患者治疗性使用抗菌药物的病原微生物送检率逐年增高，各阶段间两两比较差异均有统计学意义（P＜0.001）。见表 1。
表1
抗菌药物使用率及住院患者病原微生物送检情况
2.2 住院患者人均抗菌药物费用和科室平均抗菌药物使用强度
住院患者人均抗菌药物费用和科室平均抗菌药物使用强度均下降，各阶段间两两比较差异均有统计学意义（P＜0.001）。见表 2。
表2
住院患者人均抗菌药物费用和科室平均抗菌药物使用强度（3 讨论
该院采用PDCA 循环管理模式，在领导重视、制度完善、措施得力的同时，充分发挥行政职能部门、信息中心和药学部门的作用，重点突破、多管齐下，抗菌药物临床应用管理取得了明显的成效。
统计结果显示，门、急诊和住院患者抗菌药物使用率，以及Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率逐年下降，且低于卫计委专项整治活动控制指标要求[1]。人均抗菌药物费用较干预前下降，抗菌药物使用强度降至（51.26±7.40）DDD，接近卫计委标准要求，客观反映出该院抗菌药物的使用得到了较好的控制，节约了医疗卫生资源，减轻了患者药物治疗的经济负担[8]。
临床抗菌药物专项整治活动要求接受抗菌药物治疗的住院患者中，微生物检验样本送检率不得低于30%[1]。干预前，由于长期以来存在微生物检测时限长、体内和体外药物敏感性结果不一致、对检验结果认知不对等现象[9]，临床医师对微生物检验的认识存在偏颇，很多临床医生认为微生物病原学检验对临床药物选择指导意义不大，临床微生物送检积极性不高。通过2年的宣传教育，强化管理，积极推行微生物检验医师定期参与临床查房、病例讨论和会诊，加强微生物检验室与临床的沟通交流，让临床医生充分认识到病原微生物送检在临床合理使用抗菌药物的证据作用，住院患者治疗性使用抗菌药物的病原微生物送检率现逐年上升，达到计委标准要求。该现象一方面反映临床医务人员合理用药的意识普遍增强，另一方面也反映了临床抗菌药物使用合理性得到了切实提高。
当然，抗菌药物临床合理应用管理是一项系统管理工程。在管理中，行政干预对促进抗菌药物的合理使用起主导作用，除了完善相关管理制度、制定科学合理的控制指标、严格落实奖惩措施外，坚持PDCA循环管理模式取得了事半功倍的效果[10]。另外，在管理中也不能忽视信息化建设的重要作用。大量的基础数据的收集、统计和监测需要信息系统协助完成，因此，强化信息管理可以极大地提高管理效率，降低管理成本，且能够有效地做到事前干预。但是，行政干预和信息系统数据化的管理手段，并不能完全解决临床合理用药的专业问题。因此，注重发挥临床药师在抗菌药物管理中的专业作用，包括抗菌药物的专业知识培训、临床感染性疾病会诊治疗、不良反应监测、处方和病历点评、管理数据整理和分析等，可以弥补行政和信息化管理的不足。所以说，临床药师也是行政干预所必须依靠的重要力量[11]。
另外，尽管干预后抗菌药物使用强度逐渐下降（P＜0.01），但仍未达到卫计委规定的标准（低于40 DDD），同时，临床抗菌药物使用不合理的现象仍然存在，这些问题需带入下一个PDCA 循环中进行解决。为此，医院将充分利用此次调查结果，进一步改进和完善对抗菌药物使用的管理工作；相关职能管理部门将及时调整管理方法，加大对医护人员抗菌药物合理应用知识的培训，强化合理用药的意识；充分发挥临床药师的专业作用，进一步强化对专科专病种的用药干预；在巩固现有管理成果的基础上，结合当前新型农村合作医疗总额预付及药品零加成的形势，严控抗菌药物金额占药品金额的比例[12]，严格对抗菌药物进行监控、反馈，最终实现抗菌药物临床应用各项指标的全面达标。
为进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据国家卫生和计划生育委员会（卫计委）抗菌药物临床应用专项整治活动[1]要求，某三级甲等综合医院结合《抗菌药物临床应用指导原则》[2]等法规、规范，运用PDCA（戴明环）循环管理模式[3]对抗菌药物的临床应用进行管理，使抗菌药物管理进入制度化、规范化的管理轨道，促进了管理水平的提升，提高了抗菌药物临床合理应用水平。
1 资料与方法
1.1 调查对象
在信息中心和药学部的配合下，采用前瞻性研究[4]的方法统计分析2011年6月－12月（基底调研）、2012年1月－12月（干预Ⅰ阶段）、2013年1月－12月（干预Ⅱ阶段）所有患者的抗菌药物相关指标。
1.2 数据来源及调查表应用
统计数据来源于信息系统的全部用药记录；调查表统一使用《四川省医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表》[5]及卫计委抗菌药物临床应用监测方案调查表。
1.3 计算指标
统计指标包括：门诊、急诊、住院患者抗菌药物使用率，Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率，治疗用抗菌药物病原微生物送检率，药品总费用，抗菌药物金额占药品总金额比例，人均抗菌药物费用，科室平均抗菌药物使用强度（DDD）等九大指标。
1.4 统计学方法
统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件。计量指标以均数±标准差表示，组间比较应用方差分析；计数资料组间比较采用χ2检验，多组总的比较检验水准α=0.05，组间两两比较检验水准α=0.017。
1.5 PDCA循环管理实施过程
1.5.1 计划阶段（plan）
① 现状调查：按照PDCA循环模式，首先对2011年6月－12月抗菌药物使用现状进行基底调研，分析现状。存在的主要问题有：A.抗菌药物品种（63种）、品规（76个）多；B.抗菌药物使用率高（门诊33.00%，急诊45.00%，住院71.00%）；C.抗菌药物使用档次较高，基本以第3代头孢菌素类抗生素为主；D.二联、三联（甚至四联）联合用药较普遍；E.预防用抗菌药物时机错误，通常术前不用术后用，且使用时间过长；F.抗菌药物使用强度高[（92.30±13.40）DDD]；G.病原学送检率（35.70%）低。② 根本原因分析[6]见图 1。③ 确定管理目标：根据卫计委相关要求，结合医院学科特点，分科下达管理指标，明确管理要求。
图1
抗菌药物不合理使用的根本原因分析鱼骨图
1.5.2 实施管理阶段（do）
① 建立管理组织：成立以院长为主任委员的药事管理与药物治疗学委员会[7]，明确委员会职责，设立抗菌药物临床应用指导小组，监督指导临床医务人员合理使用抗菌药物；临床科室成立科主任为负责人的抗菌药物管理小组，对科室的抗菌药物使用进行自我管理。
② 制定管理制度：根据卫计委下发的一系列抗菌药物管理法规、规范，制定抗菌药物临床应用管理制度；由院长与临床科室签署抗菌药物合理应用责任状，建立抗菌药物责任追究制；规范抗菌药物分级管理，下发医院《抗菌药物分级管理目录》，利用信息系统对临床医生处方权限进行限制。
③ 强化培训及授权考试：积极开展抗菌药物合理应用的知识培训。结合管理中发现的问题，管理部门联合临床药师深入临床，针对各科室的不同疾病特点、用药原则、细菌耐药等进行专题培训；每年组织医师及药师进行抗菌药物授权考试，结合考试结果授予医师或药师的处方权或调配权。
④ 加强抗菌药物使用的日常监管：严格把好抗菌药物购进关；组织临床药师参与抗菌药物的管理和临床感染性疾病的诊疗；利用信息系统实时统计各临床科室的抗菌药物使用率、使用强度以及特殊使用级抗菌药物、限制使用抗菌药物使用前的病原学送检率；结合信息统计、分析，每月对使用量及使用金额排名前10位的抗菌药物品种以及对不合理使用和存在异常使用情况的抗菌药物进行公示、通报；对年内不合理使用抗菌药物3次的医师，进行诫勉谈话，行文通报并纳入个人不良行为积分；每季度公布医院细菌谱、耐药菌株动态及药物敏感性资料，根据细菌药物敏感性结果及时向全院发出预警信号，有效控制多重耐药菌的增加。
1.5.3 检查阶段（check）
① 检查制度执行情况监督：相关职能部门每月分别抽查病历200多份、处方400份对抗菌药物使用情况进行调查；同时，结合卫计委抗菌药物临床应用监测方案，每月随机抽取手术病历、非手术病历各15份，填写抗菌药物使用情况调查表，并录入卫计委抗菌药物临床应用监测网。
② 及时反馈信息：每月对抗菌药物检查情况以《工作简报》的形式向全院通报，并通过办公自动化系统向临床科室主任、护士长适时进行点评，对不合理使用抗菌药物的个人纳入常规性考核，对超出质量控制指标的科室纳入绩效考核。管理部门对科室及医生的整改情况进行跟踪检查，形成管理循环，促进抗菌药物合理应用。
1.5.4 处理阶段（action）
每月、每季度、每半年、每年对抗菌药物使用情况进行总结、分析，将本院的管理情况及时向院领导和上级卫生行政部门报告。通过不断发现管理中的问题，持续改进，促进抗菌药物的临床应用管理。
2 结果
2.1 抗菌药物使用率和住院患者病原微生物送检率
门诊、急诊、住院患者抗菌药物使用率和Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率均逐年下降，各阶段间两两比较差异均有统计学意义（P＜0.001）；住院患者治疗性使用抗菌药物的病原微生物送检率逐年增高，各阶段间两两比较差异均有统计学意义（P＜0.001）。见表 1。
表1
抗菌药物使用率及住院患者病原微生物送检情况
2.2 住院患者人均抗菌药物费用和科室平均抗菌药物使用强度
住院患者人均抗菌药物费用和科室平均抗菌药物使用强度均下降，各阶段间两两比较差异均有统计学意义（P＜0.001）。见表 2。
表2
住院患者人均抗菌药物费用和科室平均抗菌药物使用强度（3 讨论
该院采用PDCA 循环管理模式，在领导重视、制度完善、措施得力的同时，充分发挥行政职能部门、信息中心和药学部门的作用，重点突破、多管齐下，抗菌药物临床应用管理取得了明显的成效。
统计结果显示，门、急诊和住院患者抗菌药物使用率，以及Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率逐年下降，且低于卫计委专项整治活动控制指标要求[1]。人均抗菌药物费用较干预前下降，抗菌药物使用强度降至（51.26±7.40）DDD，接近卫计委标准要求，客观反映出该院抗菌药物的使用得到了较好的控制，节约了医疗卫生资源，减轻了患者药物治疗的经济负担[8]。
临床抗菌药物专项整治活动要求接受抗菌药物治疗的住院患者中，微生物检验样本送检率不得低于30%[1]。干预前，由于长期以来存在微生物检测时限长、体内和体外药物敏感性结果不一致、对检验结果认知不对等现象[9]，临床医师对微生物检验的认识存在偏颇，很多临床医生认为微生物病原学检验对临床药物选择指导意义不大，临床微生物送检积极性不高。通过2年的宣传教育，强化管理，积极推行微生物检验医师定期参与临床查房、病例讨论和会诊，加强微生物检验室与临床的沟通交流，让临床医生充分认识到病原微生物送检在临床合理使用抗菌药物的证据作用，住院患者治疗性使用抗菌药物的病原微生物送检率现逐年上升，达到计委标准要求。该现象一方面反映临床医务人员合理用药的意识普遍增强，另一方面也反映了临床抗菌药物使用合理性得到了切实提高。
当然，抗菌药物临床合理应用管理是一项系统管理工程。在管理中，行政干预对促进抗菌药物的合理使用起主导作用，除了完善相关管理制度、制定科学合理的控制指标、严格落实奖惩措施外，坚持PDCA循环管理模式取得了事半功倍的效果[10]。另外，在管理中也不能忽视信息化建设的重要作用。大量的基础数据的收集、统计和监测需要信息系统协助完成，因此，强化信息管理可以极大地提高管理效率，降低管理成本，且能够有效地做到事前干预。但是，行政干预和信息系统数据化的管理手段，并不能完全解决临床合理用药的专业问题。因此，注重发挥临床药师在抗菌药物管理中的专业作用，包括抗菌药物的专业知识培训、临床感染性疾病会诊治疗、不良反应监测、处方和病历点评、管理数据整理和分析等，可以弥补行政和信息化管理的不足。所以说，临床药师也是行政干预所必须依靠的重要力量[11]。
另外，尽管干预后抗菌药物使用强度逐渐下降（P＜0.01），但仍未达到卫计委规定的标准（低于40 DDD），同时，临床抗菌药物使用不合理的现象仍然存在，这些问题需带入下一个PDCA 循环中进行解决。为此，医院将充分利用此次调查结果，进一步改进和完善对抗菌药物使用的管理工作；相关职能管理部门将及时调整管理方法，加大对医护人员抗菌药物合理应用知识的培训，强化合理用药的意识；充分发挥临床药师的专业作用，进一步强化对专科专病种的用药干预；在巩固现有管理成果的基础上，结合当前新型农村合作医疗总额预付及药品零加成的形势，严控抗菌药物金额占药品金额的比例[12]，严格对抗菌药物进行监控、反馈，最终实现抗菌药物临床应用各项指标的全面达标。
