引用本文： 卢先雷, 罗宇鹏, 曹志跃, 杨进, 朱文磊, 王平, 刘波, 朱勇. 降钙素原与(1,3)-β-D葡聚糖单独及联合对肺部感染的诊断价值评价. 华西医学, 2015, 30(2): 222-226. doi: 10.7507/1002-0179.20150069 复制
大量研究资料表明，降钙素原（PCT）是最理想的感染标志物，主要用于早期诊断、鉴别诊断、预后评估，以及疗效观察[1-2]。而G试验[（1，3）-β-D葡聚糖检测]主要应用于深部真菌感染的早期诊断和疗效评估，包括念珠菌和曲霉菌的感染[3]。
上述两项试验作为新项目近几年内在国内被迅速大范围地推广，各种支持性文献被大势报道[4-7]，很少有负面性报道。实际情况是，通过我们的了解，大多数医院机构在应用该两项试验一段时间后，都发现了其中不同程度的问题——尤其是G试验。该两个检验项目的实际价值并不像当初所认为的那样乐观。针对常见病多发病之一的下呼吸道感染，我们经过1年的完全随机的系统比对研究，收集了1 000多例临床病例，使用统计学再现了真实临床非理想状态下，该两项试验单独应用及联合应用时的实际价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年1月24日－2014年1月25日，因呼吸系统感染入住我院的住院患者。纳入标准为，临床症状、血常规、C反应蛋白（CRP）及胸部X线片拟诊为下呼吸系统感染，同时送检了痰培养、进行了PCT以及G试验的患者，共收集1 027例。
1.2 参照方法
1.2.1 对于肺部真菌感染
由于金标准肺穿刺活组织检查或尸检肺组织病理切片对临床要求过高，经过与临床科室的多次交涉，无法实施，因而采用CT检查与痰涂片及真菌培养作为参照方法，依照《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则》（第3次修订）之规定[8]，CT与痰培养阳性可作为肺曲霉菌感染的临床诊断。具体做法：以涂片染色脓细胞＞25/低倍镜（LP），无鳞状上皮的痰液作为合格标本。以脓细胞内吞噬真菌孢子或者大量脓细胞团块包裹物中发现菌丝团，反映真菌感染后机体产生对抗性免疫应答现象作为诊断指标，其指标强度远高于传统意义之痰液真菌培养；而CT检查则以出现结节状、空洞样改变为主要辨别依据，其表现主要是出现特征性的“晕征”或“空气半月征”[8]。另外，由于肺隐球菌病不能用G试验诊断，不在本研究之列；而肺念珠菌感染与细菌感染在影像学上无法区分，且所占比例极低，本研究不予讨论。
1.2.2 对于肺部细菌感染
采用改进后的痰涂片结合细菌培养的方法作为诊断细菌性肺炎的参考标准。具体做法：以涂片染色脓细胞＞25/LP，无鳞状上皮的痰液作为合格标本。以细胞内吞噬细菌或者大量脓细胞团块中发现单一细菌作为细菌感染的诊断指标，并指引进一步的分离培养及鉴定药物敏感性。
1.3 材料
G试验仪器MB-80（S）以及配套设备及试剂GKT系列及质控品来自北京金山川科技发展有限公司；PCT试剂以及配套自动化设备来自瑞士Hoffmann-La Roche有限责任公司；各种首代分离培养基以及各种染色液等，均购自成都瑞琦科技实业股份有限公司；触酶、凝固酶、4%KOH、10%KOH等试剂为本实验室根据《全国临床检验操作规程》自行配制；氧化酶、细菌鉴定药物敏感性仪器与配套之试剂耗材来自珠海迪尔生物工程有限公司；各种微量生物化学管来自杭州天和微生物试剂有限公司；所有药物敏感性纸片、各种诊断纸片以及V、X因子纸片均购自英国OXOID公司。
1.4 方法
1.4.1 最低样本量计算与病例组成
根据文献报道计算最低样本量：G试验，采用60 pg/mL作为阳性阈值时，灵敏度为80%，特异度为90%，有统计学意义之最小样本例数为180例[9]；PCT试验，采用0.5 ng/mL的阈值，灵敏度为75%，特异度为70%，有统计学意义之最小样本例数为136例[1]。实际纳入病例数1 027例，远大于统计学所需之最低病例数，且病例选择符合完全随机原则。曲霉菌培养阳性病例88例，有40例作了胸部CT检查。
1.4.2 血清感染标志物
所有纳入病例用药前均采集空腹静脉血作PCT与G试验检测。
1.4.3 微生物检验
所有病例同时采集深部痰液，送微生物室进行常见非苛养性细菌、真菌、苛养性细菌、需氧放线菌的分离培养；细菌鉴定依照《全国临床检验操作规程》、美国《临床微生物学手册》、《实用临床微生物检验与图谱》进行，真菌鉴定依照《医学真菌学——实验室检验指南》进行，采用手工双歧索引鉴定与半自动鉴定药物敏感性系统相结合的方法鉴定细菌；药物敏感性试验按照美国临床实验室标准化研究所M2、M7操作，使用M100-S23解读测试结果，并依照M100-S23相关章节进行耐药机制的测定；结核菌行抗酸染色。采用实验室信息系统统计分离菌组成分布。
1.4.4 G试验干扰因素调查
调查所有纳入患者病历，查看胸部CT，查看药物使用，查看送检G试验当天患者有无使用人血白蛋白、丙种球蛋白以及香菇多糖等干扰药物。
1.5 统计学方法
① 统计PCT＞0.5 ng/mL时PCT的分布，计算中位数、算数平均数以及标准差；统计PCT＞0.5 ng/mL 以及痰培养阳性时PCT的分布，比较有或无痰培养作为筛选标准时PCT的分布差异；制作四格表，采用配对χ2检验比较单独采用PCT与痰培养对肺部感染诊断的差异，检验水准α=0.05；计算此时的灵敏度、特异度、阴性预测值、阳性预测值、准确度、约登指数。
② 以同样方法处理G试验数据。
③ 统计血培养与痰培养均阳性，且为同一种细菌时的重症感染病例中PCT与G试验测定值的分布，探讨其中的不符合病例。
④ 统计PCT与G试验联合诊断时，在不同测定结果组合（PCT≥0.5 ng/mL，G试验≥60 pg/mL组；PCT＜0.5 ng/mL，G试验≥60 pg/mL组；PCT≥0.5 ng/mL，G试验＜60 pg/mL组；PCT＜0.5 ng/mL，G试验＜60 pg/mL组）时，对肺部细菌感染和真菌感染的检出能力。
2 结果
2.1 分离菌的组成
从分离菌组成分布可以看出，纳入病例大多属于难治性感染，以烟曲霉菌（88例）、鲍曼不动杆菌（95例）、铜绿假单胞菌（36例）、金黄色葡萄球菌（21例）等高耐药菌株，以及结核分枝杆菌（23例）为主。其中有12例在同一份痰标本中分离到曲霉菌与另一种有意义之细菌。
2.2 PCT的诊断价值
以PCT≥0.5 ng/mL为单一筛选条件，以及痰培养阳性加上PCT≥0.5 ng/mL作为筛选条件时，PCT的分布相似，PCT的中位数与均数均大于阈值。见表 1。
表1
两种不同筛选条件下得到的PCT的中位数、均数与标准差比较（ng/mL）
以痰培养作为参照时，PCT与痰培养的诊断差异有统计学意义（χ2=20.444，P＜0.001），见表 2。此时PCT特异度为66.4%，灵敏度为41.2%，阴性预测值为75.6%，阳性预测值为30.9%，准确度为59.7%，约登指数为0.076。
表2
PCT与痰培养的诊断差异（例）
2.3 G试验的诊断价值
在痰培养分离到曲霉菌的病例中，以及CT诊断为曲霉菌感染的病例中，其G试验测定值的分布比较相似，G试验中位数与均数均小于阈值。见表 3。
表3
痰培养为曲霉菌与CT诊断为曲霉菌感染病例的 G试验测定值分布比较（pg/mL）
分别以痰培养及CT作为参照时，G试验对于肺部真菌感染的诊断价值见表 4。G试验与痰培养诊断结果差异有统计学意义（χ2=21.491，P＜0.001），与CT诊断结果差异有统计学意义（χ2=12.960，P＜0.001）。以痰培养为参照时，G试验的特异度为84.1%，灵敏度为13.2%，阴性预测值为90.9%，阳性预测值为7.5%，准确度为77.8%，约登指数为-0.027。以CT作为参照时，G试验的特异度为75.0%，灵敏度为21.4%，阴性预测值为29.0%，阳性预测值为66.7%，准确度为37.5%，约登指数为-0.036。在痰培养与G试验均阳性的12例中，G试验分布：中位数为112.91 pg/mL，95% CI（60，768）pg/mL，测定值分布63.66～1 000 pg/mL，其中1例测定值＞800 pg/mL。
表4
G试验与痰培养及CT对肺部真菌感染的诊断比较（例）
2.4 G试验干扰因素调查
11例患者送检标本时正使用人血白蛋白、丙种球蛋白，其G试验测值均＞800 pg/mL。
有17例患者的血培养（连续3次共6瓶阳性）与痰培养（3次以上分离到相同细菌）为同一种细菌，其PCT的中位数为7.51 ng/mL，均数为14.03 ng/mL，标准差为20.59 ng/mL，其中3例患者的PCT值低于阈值，为假阴性；另外，G试验有3例患者大于阈值，为假阳性，均使用了人血白蛋白或丙种球蛋白。
2.5 G试验与PCT联合应用对肺部感染检出能力
G试验与PCT联合应用对肺部曲霉菌与细菌感染的阳性检出能力比较，见表 5。以痰培养作为参照，G试验+ PCT均阳性占痰培养曲霉菌阳性的2.30%（2/88），占细菌培养阳性的5.40%（10/186）；PCT阳性占痰培养曲霉菌阳性的28.40%[（2+23）/88]，占细菌培养阳性的47.3%[（10+78）/186]；G试验阳性占细菌培养阳性的15.10%[（10+18）/186]，占曲霉菌培养阳性的13.6%[（2+10）/88]；G试验+PCT均阴性占痰培养细菌及曲霉菌阳性总数的48.50%（133/274） 。
表5
G试验与PCT联合应用对肺部感染的预测
3 讨论
PCT检测在欧洲已被广泛应用于临床，已获得了大量关于PCT的基础研究和临床研究资料，至今已有数千文献在全球性权威刊物上发表[9]。而我国近几年也陆续开始将该项目应用于临床，并已有取代CRP之势 [10-13]。然而，我们在临床实际的大范围应用中，发现了很多典型肺部感染，抗生素治疗有效，PCT测定却总是处于较低水平。对该项目敏感性的怀疑日渐明显。
与此同时，在肺部真菌感染诊断问题上，痰液真菌培养常常受上呼吸道定植真菌的污染而使培养结果难以解释，而金标准肺穿刺病理检验属于高风险高难度侵入性医疗技术，只有少数医院少数医生掌握，且很多患者不愿意接受。以检测（1，3）-β-D-葡聚糖为手段的G试验正是在这种情况下诞生的。近年来的文献大多都是属于支持性文献，观点一边倒。然而研究文献，发现其设计不仅在参照标准的选取上明显有缺陷，病例选择上缺乏随机盲法，而且证据与结论之间也缺乏必然联系。这些报道很大程度上误导了后来的跟随者。由于缺乏理性思考，推广速度过快，临床应用过程中的各种问题层出不穷。
通过我们历经1年的研究，收集有效病例1 027例，通过统计学处理后发现，尽管PCT诊断肺部感染总体阳性率高于痰培养，且采用PCT作单一诊断指标时，与联合痰培养时具有相似的数值分布，说明该项目可单独应用；以痰培养作为参照，该项目灵敏度仅为41.2%，阳性预测值仅为30.9%，其中PCT阳性而痰培养阴性病例大多与抗生素经验性应用有关，而痰培养阳性、PCT阴性者情况比较复杂，分离菌组成包含了绝大多数的烟曲霉菌、结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，部分流感杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、星形奴卡菌等。其中结核分枝杆菌与星形奴卡菌在呼吸道中是公认的致病菌，并不存在定植。说明PCT对肺部感染依然有较高的漏诊现象。
从痰培养阳性分离菌的组成分布来看，纳入病例大多属于难治性感染，以烟曲霉菌、多重耐药菌、结核分枝杆菌为主。这些患者感染重、病程长，送检标本前就已经大量使用各种抗生素，常见社区获得性肺炎病原体分离率低。这就是为什么PCT检出阳性率高于痰培养的主要原因。
通过研究，我们得出G试验无论是以痰培养还是以CT作为参照，得到的灵敏度都是较低的，前者为13.2%，后者为21.4%。无论是在痰培养为曲霉菌的病例中，还是CT诊断为肺曲霉菌感染的患者中，G试验中位数以及平均数均远小于其临界值，说明该试验以60 pg/mL为阈值，将难以得到满意的阳性预测值。且中位数10 pg/mL位于试验的可检测下限，因而也无法通过调低阈值的形式改善敏感性。另外，根据12例痰培养与G试验均为阳性病例的G试验分布特点可以看出，当测定值＞768 pg/mL时，意味着不可接受的高值，可能与G试验干扰物（如人血白蛋白、丙种球蛋白、香菇多糖制剂等）有关。
其中，17例疑似肺源性败血症患者，有3例患者同一时间段送检的PCT测定值处在阈值以下。另外，有3例患者的G试验测定值假阳性（病历调查发现采血期间这3例均使用人血白蛋白及丙种球蛋白治疗）。在治疗过程中连续对PCT进行监测，初始高值降低比较明显，但当下降到2.0 ng/mL后不再继续下降；初始值2.0 ng/mL左右的患者，PCT值随治疗变化不大。说明PCT在0.5～2.0 ng/mL左右时与感染程度不相关。
与此同时，在PCT与G试验的联合诊断评价中，我们得到的结论同样不容乐观，既不能通过两项试验的阳性来确认肺部真菌感染，也不能通过两项试验的阴性排除肺部感染。
另外，在分析中，我们还发现通过CT和痰培养来推断肺部感染的患者，其PCT测定值并不高，这与文献报道的情况基本一致[14]。同样道理，细菌感染有可能会出现G试验测定值的升高，这可能与含舒巴坦抗生素的使用有关，也或许与细菌感染合并真菌感染的情况有关[15]。
总之，作为临床医生，对于任何刚应用于临床的新生事物，我们都应该首先抱以谨慎态度，批判性接受。对任何实验室检查结果综合评价，选择性参考才是正确的态度。
大量研究资料表明，降钙素原（PCT）是最理想的感染标志物，主要用于早期诊断、鉴别诊断、预后评估，以及疗效观察[1-2]。而G试验[（1，3）-β-D葡聚糖检测]主要应用于深部真菌感染的早期诊断和疗效评估，包括念珠菌和曲霉菌的感染[3]。
上述两项试验作为新项目近几年内在国内被迅速大范围地推广，各种支持性文献被大势报道[4-7]，很少有负面性报道。实际情况是，通过我们的了解，大多数医院机构在应用该两项试验一段时间后，都发现了其中不同程度的问题——尤其是G试验。该两个检验项目的实际价值并不像当初所认为的那样乐观。针对常见病多发病之一的下呼吸道感染，我们经过1年的完全随机的系统比对研究，收集了1 000多例临床病例，使用统计学再现了真实临床非理想状态下，该两项试验单独应用及联合应用时的实际价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年1月24日－2014年1月25日，因呼吸系统感染入住我院的住院患者。纳入标准为，临床症状、血常规、C反应蛋白（CRP）及胸部X线片拟诊为下呼吸系统感染，同时送检了痰培养、进行了PCT以及G试验的患者，共收集1 027例。
1.2 参照方法
1.2.1 对于肺部真菌感染
由于金标准肺穿刺活组织检查或尸检肺组织病理切片对临床要求过高，经过与临床科室的多次交涉，无法实施，因而采用CT检查与痰涂片及真菌培养作为参照方法，依照《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则》（第3次修订）之规定[8]，CT与痰培养阳性可作为肺曲霉菌感染的临床诊断。具体做法：以涂片染色脓细胞＞25/低倍镜（LP），无鳞状上皮的痰液作为合格标本。以脓细胞内吞噬真菌孢子或者大量脓细胞团块包裹物中发现菌丝团，反映真菌感染后机体产生对抗性免疫应答现象作为诊断指标，其指标强度远高于传统意义之痰液真菌培养；而CT检查则以出现结节状、空洞样改变为主要辨别依据，其表现主要是出现特征性的“晕征”或“空气半月征”[8]。另外，由于肺隐球菌病不能用G试验诊断，不在本研究之列；而肺念珠菌感染与细菌感染在影像学上无法区分，且所占比例极低，本研究不予讨论。
1.2.2 对于肺部细菌感染
采用改进后的痰涂片结合细菌培养的方法作为诊断细菌性肺炎的参考标准。具体做法：以涂片染色脓细胞＞25/LP，无鳞状上皮的痰液作为合格标本。以细胞内吞噬细菌或者大量脓细胞团块中发现单一细菌作为细菌感染的诊断指标，并指引进一步的分离培养及鉴定药物敏感性。
1.3 材料
G试验仪器MB-80（S）以及配套设备及试剂GKT系列及质控品来自北京金山川科技发展有限公司；PCT试剂以及配套自动化设备来自瑞士Hoffmann-La Roche有限责任公司；各种首代分离培养基以及各种染色液等，均购自成都瑞琦科技实业股份有限公司；触酶、凝固酶、4%KOH、10%KOH等试剂为本实验室根据《全国临床检验操作规程》自行配制；氧化酶、细菌鉴定药物敏感性仪器与配套之试剂耗材来自珠海迪尔生物工程有限公司；各种微量生物化学管来自杭州天和微生物试剂有限公司；所有药物敏感性纸片、各种诊断纸片以及V、X因子纸片均购自英国OXOID公司。
1.4 方法
1.4.1 最低样本量计算与病例组成
根据文献报道计算最低样本量：G试验，采用60 pg/mL作为阳性阈值时，灵敏度为80%，特异度为90%，有统计学意义之最小样本例数为180例[9]；PCT试验，采用0.5 ng/mL的阈值，灵敏度为75%，特异度为70%，有统计学意义之最小样本例数为136例[1]。实际纳入病例数1 027例，远大于统计学所需之最低病例数，且病例选择符合完全随机原则。曲霉菌培养阳性病例88例，有40例作了胸部CT检查。
1.4.2 血清感染标志物
所有纳入病例用药前均采集空腹静脉血作PCT与G试验检测。
1.4.3 微生物检验
所有病例同时采集深部痰液，送微生物室进行常见非苛养性细菌、真菌、苛养性细菌、需氧放线菌的分离培养；细菌鉴定依照《全国临床检验操作规程》、美国《临床微生物学手册》、《实用临床微生物检验与图谱》进行，真菌鉴定依照《医学真菌学——实验室检验指南》进行，采用手工双歧索引鉴定与半自动鉴定药物敏感性系统相结合的方法鉴定细菌；药物敏感性试验按照美国临床实验室标准化研究所M2、M7操作，使用M100-S23解读测试结果，并依照M100-S23相关章节进行耐药机制的测定；结核菌行抗酸染色。采用实验室信息系统统计分离菌组成分布。
1.4.4 G试验干扰因素调查
调查所有纳入患者病历，查看胸部CT，查看药物使用，查看送检G试验当天患者有无使用人血白蛋白、丙种球蛋白以及香菇多糖等干扰药物。
1.5 统计学方法
① 统计PCT＞0.5 ng/mL时PCT的分布，计算中位数、算数平均数以及标准差；统计PCT＞0.5 ng/mL 以及痰培养阳性时PCT的分布，比较有或无痰培养作为筛选标准时PCT的分布差异；制作四格表，采用配对χ2检验比较单独采用PCT与痰培养对肺部感染诊断的差异，检验水准α=0.05；计算此时的灵敏度、特异度、阴性预测值、阳性预测值、准确度、约登指数。
② 以同样方法处理G试验数据。
③ 统计血培养与痰培养均阳性，且为同一种细菌时的重症感染病例中PCT与G试验测定值的分布，探讨其中的不符合病例。
④ 统计PCT与G试验联合诊断时，在不同测定结果组合（PCT≥0.5 ng/mL，G试验≥60 pg/mL组；PCT＜0.5 ng/mL，G试验≥60 pg/mL组；PCT≥0.5 ng/mL，G试验＜60 pg/mL组；PCT＜0.5 ng/mL，G试验＜60 pg/mL组）时，对肺部细菌感染和真菌感染的检出能力。
2 结果
2.1 分离菌的组成
从分离菌组成分布可以看出，纳入病例大多属于难治性感染，以烟曲霉菌（88例）、鲍曼不动杆菌（95例）、铜绿假单胞菌（36例）、金黄色葡萄球菌（21例）等高耐药菌株，以及结核分枝杆菌（23例）为主。其中有12例在同一份痰标本中分离到曲霉菌与另一种有意义之细菌。
2.2 PCT的诊断价值
以PCT≥0.5 ng/mL为单一筛选条件，以及痰培养阳性加上PCT≥0.5 ng/mL作为筛选条件时，PCT的分布相似，PCT的中位数与均数均大于阈值。见表 1。
表1
两种不同筛选条件下得到的PCT的中位数、均数与标准差比较（ng/mL）
以痰培养作为参照时，PCT与痰培养的诊断差异有统计学意义（χ2=20.444，P＜0.001），见表 2。此时PCT特异度为66.4%，灵敏度为41.2%，阴性预测值为75.6%，阳性预测值为30.9%，准确度为59.7%，约登指数为0.076。
表2
PCT与痰培养的诊断差异（例）
2.3 G试验的诊断价值
在痰培养分离到曲霉菌的病例中，以及CT诊断为曲霉菌感染的病例中，其G试验测定值的分布比较相似，G试验中位数与均数均小于阈值。见表 3。
表3
痰培养为曲霉菌与CT诊断为曲霉菌感染病例的 G试验测定值分布比较（pg/mL）
分别以痰培养及CT作为参照时，G试验对于肺部真菌感染的诊断价值见表 4。G试验与痰培养诊断结果差异有统计学意义（χ2=21.491，P＜0.001），与CT诊断结果差异有统计学意义（χ2=12.960，P＜0.001）。以痰培养为参照时，G试验的特异度为84.1%，灵敏度为13.2%，阴性预测值为90.9%，阳性预测值为7.5%，准确度为77.8%，约登指数为-0.027。以CT作为参照时，G试验的特异度为75.0%，灵敏度为21.4%，阴性预测值为29.0%，阳性预测值为66.7%，准确度为37.5%，约登指数为-0.036。在痰培养与G试验均阳性的12例中，G试验分布：中位数为112.91 pg/mL，95% CI（60，768）pg/mL，测定值分布63.66～1 000 pg/mL，其中1例测定值＞800 pg/mL。
表4
G试验与痰培养及CT对肺部真菌感染的诊断比较（例）
2.4 G试验干扰因素调查
11例患者送检标本时正使用人血白蛋白、丙种球蛋白，其G试验测值均＞800 pg/mL。
有17例患者的血培养（连续3次共6瓶阳性）与痰培养（3次以上分离到相同细菌）为同一种细菌，其PCT的中位数为7.51 ng/mL，均数为14.03 ng/mL，标准差为20.59 ng/mL，其中3例患者的PCT值低于阈值，为假阴性；另外，G试验有3例患者大于阈值，为假阳性，均使用了人血白蛋白或丙种球蛋白。
2.5 G试验与PCT联合应用对肺部感染检出能力
G试验与PCT联合应用对肺部曲霉菌与细菌感染的阳性检出能力比较，见表 5。以痰培养作为参照，G试验+ PCT均阳性占痰培养曲霉菌阳性的2.30%（2/88），占细菌培养阳性的5.40%（10/186）；PCT阳性占痰培养曲霉菌阳性的28.40%[（2+23）/88]，占细菌培养阳性的47.3%[（10+78）/186]；G试验阳性占细菌培养阳性的15.10%[（10+18）/186]，占曲霉菌培养阳性的13.6%[（2+10）/88]；G试验+PCT均阴性占痰培养细菌及曲霉菌阳性总数的48.50%（133/274） 。
表5
G试验与PCT联合应用对肺部感染的预测
3 讨论
PCT检测在欧洲已被广泛应用于临床，已获得了大量关于PCT的基础研究和临床研究资料，至今已有数千文献在全球性权威刊物上发表[9]。而我国近几年也陆续开始将该项目应用于临床，并已有取代CRP之势 [10-13]。然而，我们在临床实际的大范围应用中，发现了很多典型肺部感染，抗生素治疗有效，PCT测定却总是处于较低水平。对该项目敏感性的怀疑日渐明显。
与此同时，在肺部真菌感染诊断问题上，痰液真菌培养常常受上呼吸道定植真菌的污染而使培养结果难以解释，而金标准肺穿刺病理检验属于高风险高难度侵入性医疗技术，只有少数医院少数医生掌握，且很多患者不愿意接受。以检测（1，3）-β-D-葡聚糖为手段的G试验正是在这种情况下诞生的。近年来的文献大多都是属于支持性文献，观点一边倒。然而研究文献，发现其设计不仅在参照标准的选取上明显有缺陷，病例选择上缺乏随机盲法，而且证据与结论之间也缺乏必然联系。这些报道很大程度上误导了后来的跟随者。由于缺乏理性思考，推广速度过快，临床应用过程中的各种问题层出不穷。
通过我们历经1年的研究，收集有效病例1 027例，通过统计学处理后发现，尽管PCT诊断肺部感染总体阳性率高于痰培养，且采用PCT作单一诊断指标时，与联合痰培养时具有相似的数值分布，说明该项目可单独应用；以痰培养作为参照，该项目灵敏度仅为41.2%，阳性预测值仅为30.9%，其中PCT阳性而痰培养阴性病例大多与抗生素经验性应用有关，而痰培养阳性、PCT阴性者情况比较复杂，分离菌组成包含了绝大多数的烟曲霉菌、结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，部分流感杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、星形奴卡菌等。其中结核分枝杆菌与星形奴卡菌在呼吸道中是公认的致病菌，并不存在定植。说明PCT对肺部感染依然有较高的漏诊现象。
从痰培养阳性分离菌的组成分布来看，纳入病例大多属于难治性感染，以烟曲霉菌、多重耐药菌、结核分枝杆菌为主。这些患者感染重、病程长，送检标本前就已经大量使用各种抗生素，常见社区获得性肺炎病原体分离率低。这就是为什么PCT检出阳性率高于痰培养的主要原因。
通过研究，我们得出G试验无论是以痰培养还是以CT作为参照，得到的灵敏度都是较低的，前者为13.2%，后者为21.4%。无论是在痰培养为曲霉菌的病例中，还是CT诊断为肺曲霉菌感染的患者中，G试验中位数以及平均数均远小于其临界值，说明该试验以60 pg/mL为阈值，将难以得到满意的阳性预测值。且中位数10 pg/mL位于试验的可检测下限，因而也无法通过调低阈值的形式改善敏感性。另外，根据12例痰培养与G试验均为阳性病例的G试验分布特点可以看出，当测定值＞768 pg/mL时，意味着不可接受的高值，可能与G试验干扰物（如人血白蛋白、丙种球蛋白、香菇多糖制剂等）有关。
其中，17例疑似肺源性败血症患者，有3例患者同一时间段送检的PCT测定值处在阈值以下。另外，有3例患者的G试验测定值假阳性（病历调查发现采血期间这3例均使用人血白蛋白及丙种球蛋白治疗）。在治疗过程中连续对PCT进行监测，初始高值降低比较明显，但当下降到2.0 ng/mL后不再继续下降；初始值2.0 ng/mL左右的患者，PCT值随治疗变化不大。说明PCT在0.5～2.0 ng/mL左右时与感染程度不相关。
与此同时，在PCT与G试验的联合诊断评价中，我们得到的结论同样不容乐观，既不能通过两项试验的阳性来确认肺部真菌感染，也不能通过两项试验的阴性排除肺部感染。
另外，在分析中，我们还发现通过CT和痰培养来推断肺部感染的患者，其PCT测定值并不高，这与文献报道的情况基本一致[14]。同样道理，细菌感染有可能会出现G试验测定值的升高，这可能与含舒巴坦抗生素的使用有关，也或许与细菌感染合并真菌感染的情况有关[15]。
总之，作为临床医生，对于任何刚应用于临床的新生事物，我们都应该首先抱以谨慎态度，批判性接受。对任何实验室检查结果综合评价，选择性参考才是正确的态度。
