引用本文： 唐志红, 徐禹. PDCA循环管理在外科监护室危急值管理中的应用. 华西医学, 2015, 30(2): 333-335. doi: 10.7507/1002-0179.20150098 复制
检验危急值是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时，如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会[1]。对危急值有效的管理对于防范医疗事故，提高医疗安全水平，有效地提高服务质量和诊疗水平都具有十分重要的意义[2-3]。外科监护室承担各专业大手术术后患者，患者病情危重，变化快，情势急，因此，接到的危急值报告较多，在危急值管理中也碰到许多问题，给患者带来了一定的安全隐患。为此，我科将PDCA循环引入临床危急值管理，取得良好效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究起止时间为2013 年5 月－11月，引入PDCA管理前数据采集于2013年5月－7月，共141例次危急值；引入PDCA管理后数据采集于2013年8月－11月，共135例次危急值。两阶段住院总人数、住院患者病情特点等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 PDCA管理方法
1.2.1 现状分析
对2013年5月－7月危急值管理进行质量现状分析，发现的问题主要有：① 员工对危急值内容知晓率低。通过自制调查问卷，调查医生、护士对危急值定义、危急值种类、危急值上下限界定范围、危急值处理流程、标本的采集的知晓度，结果显示医生、护士对以上内容知晓率为75%。② 标本无效。经检验科反馈不合格标本中血标本溶血占90%。③ 危急值报告填写欠规范。由我院统一制作《临床检验检查危急值报告登记本》内容包括：日期、时间、病案号、床号、患者姓名、检验项目、重要检验结果、报告人、联系电话、记录人、医生签字、备注。危急值报告以接电话方式为主，危急值报告欠规范主要表现在记录内容漏项，如漏记检验科报告人或本科室登记人的电话和姓名，漏况患者住院号，危急值无单位等。④ 有护理记录和医疗处理记录缺项、无复查反馈。⑤ 对危急值未交接等。
1.2.2 原因解析
① 医护人员对危急值存在的法律问题不够重视，未认识到病案是具有法律效力的文本。② 医护人员危急值意识淡薄，常因工作繁忙而忽视对危急值及时处理，未及时书写记录。③ 存在无效标本。我科大多都是大手术术后患者，患者有效循环血量减少，采血量不足时，采血管内残留负压，使溶解在血液中的氧气、二氧化碳等气体溢出，导致红细胞膨胀、破裂引起溶血[4-5]；我科除合血是由护士抽血以外，均由管床医生抽取血液标本，因医生轮转快，采血技术不过硬，穿刺部位选择不佳等原因致穿刺过程不顺利；抗凝血用力震荡，因我科标本都是中央运输运送，难免运送过程中震荡。④ 虽医院规范了危急值管理，但科室对危急值管理控制力度不强，未设置危急值专人管理。⑤ 监护病房里医生或护士虽接到危急值电话报告，但因收治患者或抢救患者等其他原因并未紧急处理。⑥ 未按医院规定在6 h内把危急值结果诊治措施及处理效果记入病程。⑦ 医生与护理人员在交接班未及时交接，导致未及时执行医嘱。
1.2.3 制定目标
① 对新轮转科室的医生和护士设置专人培训，制定学习和培训计划，培训内容包括危急值报告流程、危急值的定义、危急值包括内容、诊治流程、记录及注意事项，医生采血穿刺技术培训、考核，同时自制危急值小手册，轮转到我科医生、护士人手一册，手册内容就是培训的内容，方便随时查看。② 科室危急值报告登记本内容包括12个部分，要求每一项都得填全。③ 科室危急值报告登记本固定放于护士站电话旁，方便接到临床危急值报告立即予以登记；同时按要求迅速将危急值反馈给值班医生，并在记录本上签上处理医生的全名。④ 医生核查患者目前情况是否与临床症状相符，对危急值报告进行分析和评估，并采取相应的积极处置措施，并按照要求通知患者的管床护士立即沟通处理。护士在处理医嘱后观察病情变化，医生还需在医嘱执行后复查结果，在6 h内必须完善病程中记录危急值结果、诊治措施及处理效果。⑤ 建立医生危急值处理登记本，在交接班时发生的或当班还未处理的危急值，写好交班时情况，接班医生进行后续处理。管床护士接到紧急医嘱，立即执行，并按要求在电子病历记录执行的时间、处理情况及处理后的效果；要求护士每天晨交班把前一天的危急值情况作为交班的内容，提醒医生护士前一天哪些床发生危急值及其诊治情况和处理后的反馈。⑥ 病区护士长每月定期对危急值报告登记本进行检查，并在危急值登记本上签名和核查时间。检查危急值报告登记本上所有项目是否签字，同时将检查中发现的问题及时反馈给危急值质量控制小组，以便对流程出现的问题进行进一步纠正。
1.2.4 改进措施
① 成立危急值质量控制小组；② 定期组织医护人员学习危急值规范要求，开展近期临床减少危急值处理缺陷的重要性讨论；③ 制作危急值使用手册；④ 专职人员检查是否将当日科室发生危急值内容作为交接班内容。责任到人，每个环节把关，在某环节发现缺陷，及时反馈给当事人纠正。
1.2.5 监测评价
① 检查培训落实情况，小组成员在2013年8月－11月每周随机对医务人员培训情况进行检查，并随机抽查危急值制度相关内容；② 检查危急值文书记录，包括检验科危急值报告本接获记录本，检查记录情况、是否及时处理、护理观察记录与医疗文书记录是否及时记录，记录的内容是否一致，临床处理及复查时间等有无漏项，反馈等是否规范统一；③ 每月定期核查检验科对血液标本质量的反馈情况；④ 对报告的危急值是否体现在晨交班，以及医生危急值交接班登记情况进行检查；⑤ 2013年11月再次对医生、护士进行危急值相关内容知晓率的调查。
1.2.6 总结处理
危急值质量控制小组将检查过程中发现危急值知识缺乏、有无效标本、未按标准流程报告与接获、记录内容缺项等问题，及时反馈给护士长和相关科室人员，做好登记；并提出改进意见，以保证PDCA循环在危急值质量管理中有效运行，为质量监控、质量保证和下一轮循环质量改进提供数据和依据。
1.3 统计学方法
所获数据采用SPSS 11.5软件包进行分析，采用χ2检验，以P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
引入PDCA循环管理前后危急值质量比较可见，PDCA管理后危急值管理有明显提高。在标本合格、登记规范、处理规范、及时书上均较PDCA管理前有所提高（P＜0.05）。见表 1。PDCA管理后医生、护士危急值相关内容知晓率提高至95%。
表1
引入PDCA 循环管理前后危急值质量比较（例/次）
3 讨论
PDCA注重细节量化、环节监控、全程互动[6]。其通过计划（P）、实施（D）、检查（C）、处理（A）4个阶段的管理，使工作质量在不断循环中得到提高[7]，PDCA循环通过对整体和细节进行不断总结分析，将其中的优势和不足均分析研究，将优势继续推广，将不足进一步提出解决方案并实施，即此干预模式的改进在不断循环的过程中，使之效果得到最优化[8-9]。
危急值报告制度在临床诊疗过程中发挥着越来越重要的作用[10]。目前，许多医院都建立了临床实验室“危急值”报告制度。但各类人群总体知晓度和认知度参差不齐，因此，需要持续质量改进来保证对危急值的全程管理，以提高医疗护理质量，保障患者安全[11]。
规范化、制度化应用临床检验危急值，不仅能挽救患者生命，提高医护人员的理论水平，同时也是提升医院管理水平的一项重要举措。国内许多研究表明，将PDCA循环管理应用于危急值管理中可取得较理想的效果[11-15]。用PDCA方法将危急值管理进行流程梳理，针对各个环节加强管理，使危急值管理制度更好地落实，为临床诊治提供正确信息，促进持续质量改进。在我科应用后结果也显示，运用PDCA模式管理危急值3个月后，再次以自制问卷进行员工对医护进行危急值内容、流程调查。结果知晓率由75%提高到95%，标本的合格率，危急值登记、诊治处理、文书记录的规范性和及时性及交接班重视度均有提高，我们将在此基础上进一步提出下一循环的危急值持续改进措施，以使危急值质量管理能上升一个新的台阶，直至其能稳定在一个常态化的“质量保证”过程中[16]。
综上所述，我科通过将PDCA循环管理引入到危急值管理中，在以往对危急值护理质量控制方式上，创新性使用环节监控，取得了更好的效果。值得推广。
检验危急值是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时，如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会[1]。对危急值有效的管理对于防范医疗事故，提高医疗安全水平，有效地提高服务质量和诊疗水平都具有十分重要的意义[2-3]。外科监护室承担各专业大手术术后患者，患者病情危重，变化快，情势急，因此，接到的危急值报告较多，在危急值管理中也碰到许多问题，给患者带来了一定的安全隐患。为此，我科将PDCA循环引入临床危急值管理，取得良好效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究起止时间为2013 年5 月－11月，引入PDCA管理前数据采集于2013年5月－7月，共141例次危急值；引入PDCA管理后数据采集于2013年8月－11月，共135例次危急值。两阶段住院总人数、住院患者病情特点等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 PDCA管理方法
1.2.1 现状分析
对2013年5月－7月危急值管理进行质量现状分析，发现的问题主要有：① 员工对危急值内容知晓率低。通过自制调查问卷，调查医生、护士对危急值定义、危急值种类、危急值上下限界定范围、危急值处理流程、标本的采集的知晓度，结果显示医生、护士对以上内容知晓率为75%。② 标本无效。经检验科反馈不合格标本中血标本溶血占90%。③ 危急值报告填写欠规范。由我院统一制作《临床检验检查危急值报告登记本》内容包括：日期、时间、病案号、床号、患者姓名、检验项目、重要检验结果、报告人、联系电话、记录人、医生签字、备注。危急值报告以接电话方式为主，危急值报告欠规范主要表现在记录内容漏项，如漏记检验科报告人或本科室登记人的电话和姓名，漏况患者住院号，危急值无单位等。④ 有护理记录和医疗处理记录缺项、无复查反馈。⑤ 对危急值未交接等。
1.2.2 原因解析
① 医护人员对危急值存在的法律问题不够重视，未认识到病案是具有法律效力的文本。② 医护人员危急值意识淡薄，常因工作繁忙而忽视对危急值及时处理，未及时书写记录。③ 存在无效标本。我科大多都是大手术术后患者，患者有效循环血量减少，采血量不足时，采血管内残留负压，使溶解在血液中的氧气、二氧化碳等气体溢出，导致红细胞膨胀、破裂引起溶血[4-5]；我科除合血是由护士抽血以外，均由管床医生抽取血液标本，因医生轮转快，采血技术不过硬，穿刺部位选择不佳等原因致穿刺过程不顺利；抗凝血用力震荡，因我科标本都是中央运输运送，难免运送过程中震荡。④ 虽医院规范了危急值管理，但科室对危急值管理控制力度不强，未设置危急值专人管理。⑤ 监护病房里医生或护士虽接到危急值电话报告，但因收治患者或抢救患者等其他原因并未紧急处理。⑥ 未按医院规定在6 h内把危急值结果诊治措施及处理效果记入病程。⑦ 医生与护理人员在交接班未及时交接，导致未及时执行医嘱。
1.2.3 制定目标
① 对新轮转科室的医生和护士设置专人培训，制定学习和培训计划，培训内容包括危急值报告流程、危急值的定义、危急值包括内容、诊治流程、记录及注意事项，医生采血穿刺技术培训、考核，同时自制危急值小手册，轮转到我科医生、护士人手一册，手册内容就是培训的内容，方便随时查看。② 科室危急值报告登记本内容包括12个部分，要求每一项都得填全。③ 科室危急值报告登记本固定放于护士站电话旁，方便接到临床危急值报告立即予以登记；同时按要求迅速将危急值反馈给值班医生，并在记录本上签上处理医生的全名。④ 医生核查患者目前情况是否与临床症状相符，对危急值报告进行分析和评估，并采取相应的积极处置措施，并按照要求通知患者的管床护士立即沟通处理。护士在处理医嘱后观察病情变化，医生还需在医嘱执行后复查结果，在6 h内必须完善病程中记录危急值结果、诊治措施及处理效果。⑤ 建立医生危急值处理登记本，在交接班时发生的或当班还未处理的危急值，写好交班时情况，接班医生进行后续处理。管床护士接到紧急医嘱，立即执行，并按要求在电子病历记录执行的时间、处理情况及处理后的效果；要求护士每天晨交班把前一天的危急值情况作为交班的内容，提醒医生护士前一天哪些床发生危急值及其诊治情况和处理后的反馈。⑥ 病区护士长每月定期对危急值报告登记本进行检查，并在危急值登记本上签名和核查时间。检查危急值报告登记本上所有项目是否签字，同时将检查中发现的问题及时反馈给危急值质量控制小组，以便对流程出现的问题进行进一步纠正。
1.2.4 改进措施
① 成立危急值质量控制小组；② 定期组织医护人员学习危急值规范要求，开展近期临床减少危急值处理缺陷的重要性讨论；③ 制作危急值使用手册；④ 专职人员检查是否将当日科室发生危急值内容作为交接班内容。责任到人，每个环节把关，在某环节发现缺陷，及时反馈给当事人纠正。
1.2.5 监测评价
① 检查培训落实情况，小组成员在2013年8月－11月每周随机对医务人员培训情况进行检查，并随机抽查危急值制度相关内容；② 检查危急值文书记录，包括检验科危急值报告本接获记录本，检查记录情况、是否及时处理、护理观察记录与医疗文书记录是否及时记录，记录的内容是否一致，临床处理及复查时间等有无漏项，反馈等是否规范统一；③ 每月定期核查检验科对血液标本质量的反馈情况；④ 对报告的危急值是否体现在晨交班，以及医生危急值交接班登记情况进行检查；⑤ 2013年11月再次对医生、护士进行危急值相关内容知晓率的调查。
1.2.6 总结处理
危急值质量控制小组将检查过程中发现危急值知识缺乏、有无效标本、未按标准流程报告与接获、记录内容缺项等问题，及时反馈给护士长和相关科室人员，做好登记；并提出改进意见，以保证PDCA循环在危急值质量管理中有效运行，为质量监控、质量保证和下一轮循环质量改进提供数据和依据。
1.3 统计学方法
所获数据采用SPSS 11.5软件包进行分析，采用χ2检验，以P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
引入PDCA循环管理前后危急值质量比较可见，PDCA管理后危急值管理有明显提高。在标本合格、登记规范、处理规范、及时书上均较PDCA管理前有所提高（P＜0.05）。见表 1。PDCA管理后医生、护士危急值相关内容知晓率提高至95%。
表1
引入PDCA 循环管理前后危急值质量比较（例/次）
3 讨论
PDCA注重细节量化、环节监控、全程互动[6]。其通过计划（P）、实施（D）、检查（C）、处理（A）4个阶段的管理，使工作质量在不断循环中得到提高[7]，PDCA循环通过对整体和细节进行不断总结分析，将其中的优势和不足均分析研究，将优势继续推广，将不足进一步提出解决方案并实施，即此干预模式的改进在不断循环的过程中，使之效果得到最优化[8-9]。
危急值报告制度在临床诊疗过程中发挥着越来越重要的作用[10]。目前，许多医院都建立了临床实验室“危急值”报告制度。但各类人群总体知晓度和认知度参差不齐，因此，需要持续质量改进来保证对危急值的全程管理，以提高医疗护理质量，保障患者安全[11]。
规范化、制度化应用临床检验危急值，不仅能挽救患者生命，提高医护人员的理论水平，同时也是提升医院管理水平的一项重要举措。国内许多研究表明，将PDCA循环管理应用于危急值管理中可取得较理想的效果[11-15]。用PDCA方法将危急值管理进行流程梳理，针对各个环节加强管理，使危急值管理制度更好地落实，为临床诊治提供正确信息，促进持续质量改进。在我科应用后结果也显示，运用PDCA模式管理危急值3个月后，再次以自制问卷进行员工对医护进行危急值内容、流程调查。结果知晓率由75%提高到95%，标本的合格率，危急值登记、诊治处理、文书记录的规范性和及时性及交接班重视度均有提高，我们将在此基础上进一步提出下一循环的危急值持续改进措施，以使危急值质量管理能上升一个新的台阶，直至其能稳定在一个常态化的“质量保证”过程中[16]。
综上所述，我科通过将PDCA循环管理引入到危急值管理中，在以往对危急值护理质量控制方式上，创新性使用环节监控，取得了更好的效果。值得推广。
