引用本文： 林英, 龚姝. 腹腔镜胰十二指肠切除术后胰瘘的护理体会. 华西医学, 2015, 30(2): 338-340. doi: 10.7507/1002-0179.20150100 复制
腹腔镜胰十二指肠切除术是当今最复杂、手术难度最大、技术要求最高的普外科腹腔镜手术之一。胰瘘是腹腔镜胰十二指肠切除术后常见并发症，术后胰瘘的发生率为5%～30%不等，即使在高级专科中心也不免有胰瘘的发生[1]。胰瘘如未给予及时正确的治疗与护理，可能导致严重后果。2010年10月－2013年5月我科腹腔镜胰十二指肠切除术后发生胰瘘患者5例，经严密观察、精心治疗及护理，取得满意效果，现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年10月－2013年5月我科24例患者行腹腔镜胰十二指肠切除术，其中男14例，女10例；年龄51～69岁，平均60.5岁；十二指肠乳头腺癌7例，胆总管下端腺癌12例，胰头癌5例。24例患者发生胰瘘5例，其中男2例，女3例；年龄59～71岁，平均65.5岁；十二指肠乳头腺癌3例，胆总管下端腺癌1例，胰头癌1例。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
患者采用全身麻醉，取 Trende-lenburg体位。脐下10 mm套管针作观察孔，左锁骨中线脐上12 mm套管针作主操作孔；右锁骨中线脐水平，左、右两侧腋前线肋缘下3个5 mm套管针作为辅助操作孔，以Kocher手法游离十二指肠，探查肿瘤可切除后，依次切除1/3远端胃、胆囊、胆总管、胰腺头颈部、钩突、十二指肠、近端15～20 cm空肠，清肝十二指肠韧带、肝总动脉周围及腹腔干周围淋巴结。切除标本放入取物袋中，术毕将主操作孔扩大至长5 cm后取出标本，分别在胰肠吻合处、胆肠吻合处、右肝上间隙、肝肾隐窝放置4 mm硅胶引流管。重建采用Child法完成，胰空肠吻合采用端侧或胰管空肠黏膜对黏膜吻合，结肠前完成胃空肠侧-侧吻合[2]。
1.2.2 术前护理
术前指导患者进食高蛋白、高维生素、高营养、易消化、少渣饮食、短期内改善全身营养状况情况。24例患者中有21例术前伴黄疸，因肝功能损害出现凝血功能异常，其中术前15例患者遵医嘱静脉输入维生素K1 30 mg /d，以改善凝血功能。18例患者合并低蛋白血症，血清白蛋白含量平均26.9 g/L，术前遵医嘱输注人血白蛋白或新鲜冷冻血浆，使白蛋白达到30 g/L 以上。
2 结果
本组24例患者均经腹腔镜完成手术，无中转开腹者，术后均于4～7 d恢复肛门排气。8例出现并发症，其中胰瘘5例（并发消化道出血1例，腹腔出血1例，胆瘘2例，胃排空延迟1例）。本组5例胰瘘发生于术后第5～7天，引流量为100～400 mL/d，引流液淀粉酶含量为1 500～4 500 U/L。经过合理使用抗生素和抑制胰液分泌药物，并给予肠外营养支持，患者发生胰瘘7 d后引流量逐渐减少直至恢复正常，10～15 d拔出腹腔引流管。经过精心护理和合理用药，4例胰瘘患者康复出院，平均住院时间为21 d；1例因多器官功能障碍综合征于术后第17 天死亡。
3 护理
3.1 腹腔引流的观察及护理
腹腔引流目的是引流液体（胰液）至体外，降低局部压力，减少粘连，减少胰液对周围组织的腐蚀，促进愈合。护士确认各引流管安置的位置，保持引流通畅，妥善固定引流管，避免引流管打折、扭曲、受压、脱落、堵塞，并定时挤压引流管，每日至少2次。观察引流液的颜色、性状及量并准确记录[3]。定期检测引流液淀粉酶，定期在无菌操作下更换引流袋。保持引流袋的位置低于引流口的平面，以防止引流液逆流造成感染，引流管口与引流袋的距离为60～70 cm，翻身活动时注意管道的保护，防止牵拉引起脱管，同时告知患者引流管的重要性，切勿自行拔管。予患者半卧位和坐卧位，以促进引流液的流出，当引流管发生堵管，不能有效引流时，可行低负压吸引以防止胰液对胰腺及周围组织的侵袭 [4]。压力保持在5～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），避免压力过高损伤内脏组织和血管，导致出血。后期应扩大瘘道，充分引流，定期用生理盐水冲洗出坏死组织，以免胰液蓄积、活化胰酶消化周围组织，造成进一步的组织出血和坏死，以促进胰瘘闭合[5]。
3.2 营养支持
术后根据患者胃肠功能恢复情况采取肠外及肠内营养支持。肠外营养支持可给予脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液 （通用名：卡文）静脉输注，待患者胃肠功能恢复后逐渐过渡至肠内营养。5例胰瘘患者于术后4～7 d肛门排气，肠功能恢复后开始进食流质并逐步过渡为半流质、软食及普食。5例患者术后血清白蛋白均＜30 g/L，遵医嘱静脉给予人血白蛋白20 g/d，以及氨基酸、脂肪乳等营养物质促进蛋白质合成。
3.3 皮肤保护及护理
胰液对皮肤有腐蚀作用。保持患者伤口敷料的清洁干燥，如有浸湿应及时更换，遵医嘱给予红外线治疗，促进伤口的愈合。本组2例患者因胰液外渗腐蚀引流管口周围皮肤，给予氧化锌软膏保护。其中1例患者引流管口周围皮肤发生炎性肉芽过度增生，给予高渗盐敷料减轻局部水肿，充分引流渗液，并给予泡沫敷贴保护，促进胰液吸收，减轻了胰液对周围皮肤的腐蚀作用。通过以上措施，患者皮肤问题得到有效治愈。
3.4 出血的观察及护理
本组2例胰瘘患者发生出血，其中1例消化道出血，1例腹腔出血。① 护理人员为患者安置心电监护及吸氧，严密观察其生命体征的变化，保存呼吸道通畅，观察有无呕血、黑便及血便的情况。② 观察患者的腹部体征，有无腹膜刺激征。③ 观察引流液的颜色、性状和量，并记录24 h出入量。④ 遵医嘱正确使用抗生素预防感染及预防胃黏膜出血的药，并给予止血药及输血准备。⑤ 应用抑制胰液分泌的药物，生长抑素6 mg+生理盐水50 mL以2 mL/h的速度静脉泵入，减少胰腺的外分泌，降低酶活性，保护胰腺细胞。根据患者病情，可遵医嘱调节生长抑素最高可以4.2 mL/h的速度静脉泵入。⑥ 定期监测肝肾功能、电解质，淀粉酶，维持水电解质平衡。⑦ 遵医嘱安置胃管，给予冰盐水50 mL+凝血酶500 U胃管注入，并夹闭胃管30 min后再接胃肠减压。⑧ 给予患者心理安慰，解除紧张、恐惧的心情，并与患者及其家属进行有效沟通，取得他们的配合。
4 讨论
胰瘘是腹腔镜胰十二指肠切除术常见且后果严重的并发症，胰瘘发生可能与胰肠吻合方法、血运、残余胰腺质地、胰管大小、术中失血量、吻合口张力、年龄、黄疸持续时间、胰肠套入间隙不密、胰管未作插管等因素有关[6]。胰瘘的严重性在于胰液外泄胰酶被激活后对胰腺及周围组织的侵袭和消化作用导致腹腔内感染等一系列严重并发症。腹腔引流液是诊断胰瘘的重要手段[7]。腹腔镜胰十二指肠切除术后3～10 d，患者出现腹胀、腹痛、发热，腹腔引流量增多或伤口有无色液体渗出，引流液淀粉酶升高，高于同期血清淀粉酶上限3倍以上，诊断胰瘘[8]。本组5例胰瘘患者中2例伴左侧胸腔积液（其中1例伴腹腔出血）。于术后第5天4例出现体温升高，体温≥38.5℃，术后第7天2例出现腹部疼痛、腹膜刺激症状。CT提示：胰周积液，左侧胸腔积液，腹腔引流液中淀粉酶升高。于术后第5～7 天证实为胰瘘。
腹腔镜胰十二指肠切除术应严密观察患者病情，警惕胰瘘的发生。在护理工作中应严密观察：① 腹部体征。术后3～5 d，患者出现腹部疼痛、腹膜刺激征，应警惕胰瘘的发生。② 生命体征。术后3 d，患者体温≥38.5℃，伴有呼吸急促，血氧饱和度＜90%。③ 腹腔引流情况。每日或隔日检测腹腔引流液淀粉酶的含量。严密观察患者病情，利于早期识别胰瘘。
胰瘘患者常因大量胰液外溢，使患者消化及吸收功能受影响。此外，患者一旦发生胰瘘，胆汁和胰液混合进入腹腔，胰酶被激活后腐蚀血管，可发生致命性大出血。胰内瘘可导致胰腺假性囊肿、胰源性胸腔积液或腹腔积液，也可引起腹腔脓肿、腐蚀性动脉瘤破裂大出血[9]。对患者进行饮食护理，合理加强营养，可改善其全身情况，促进胰肠吻合口的愈合，促进康复。严密观察患者有无出血发生，遵医嘱进行积极有效的护理，可以有效地挽救患者的生命。
综上所述，胰瘘是腹腔镜胰十二指肠切除术常见并发症，后果严重，应争取早发现、早治疗。严密观察患者腹部体征，生命体征及引流液的颜色、性状、量；定期检查淀粉酶；正确给予抑制胰液分泌的药物；给予营养支持，保持水电解质的平衡；保持引流管的通畅，保持皮肤的清洁干燥，对促进患者预后和提高患者的生活质量具有重要意义。
腹腔镜胰十二指肠切除术是当今最复杂、手术难度最大、技术要求最高的普外科腹腔镜手术之一。胰瘘是腹腔镜胰十二指肠切除术后常见并发症，术后胰瘘的发生率为5%～30%不等，即使在高级专科中心也不免有胰瘘的发生[1]。胰瘘如未给予及时正确的治疗与护理，可能导致严重后果。2010年10月－2013年5月我科腹腔镜胰十二指肠切除术后发生胰瘘患者5例，经严密观察、精心治疗及护理，取得满意效果，现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年10月－2013年5月我科24例患者行腹腔镜胰十二指肠切除术，其中男14例，女10例；年龄51～69岁，平均60.5岁；十二指肠乳头腺癌7例，胆总管下端腺癌12例，胰头癌5例。24例患者发生胰瘘5例，其中男2例，女3例；年龄59～71岁，平均65.5岁；十二指肠乳头腺癌3例，胆总管下端腺癌1例，胰头癌1例。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
患者采用全身麻醉，取 Trende-lenburg体位。脐下10 mm套管针作观察孔，左锁骨中线脐上12 mm套管针作主操作孔；右锁骨中线脐水平，左、右两侧腋前线肋缘下3个5 mm套管针作为辅助操作孔，以Kocher手法游离十二指肠，探查肿瘤可切除后，依次切除1/3远端胃、胆囊、胆总管、胰腺头颈部、钩突、十二指肠、近端15～20 cm空肠，清肝十二指肠韧带、肝总动脉周围及腹腔干周围淋巴结。切除标本放入取物袋中，术毕将主操作孔扩大至长5 cm后取出标本，分别在胰肠吻合处、胆肠吻合处、右肝上间隙、肝肾隐窝放置4 mm硅胶引流管。重建采用Child法完成，胰空肠吻合采用端侧或胰管空肠黏膜对黏膜吻合，结肠前完成胃空肠侧-侧吻合[2]。
1.2.2 术前护理
术前指导患者进食高蛋白、高维生素、高营养、易消化、少渣饮食、短期内改善全身营养状况情况。24例患者中有21例术前伴黄疸，因肝功能损害出现凝血功能异常，其中术前15例患者遵医嘱静脉输入维生素K1 30 mg /d，以改善凝血功能。18例患者合并低蛋白血症，血清白蛋白含量平均26.9 g/L，术前遵医嘱输注人血白蛋白或新鲜冷冻血浆，使白蛋白达到30 g/L 以上。
2 结果
本组24例患者均经腹腔镜完成手术，无中转开腹者，术后均于4～7 d恢复肛门排气。8例出现并发症，其中胰瘘5例（并发消化道出血1例，腹腔出血1例，胆瘘2例，胃排空延迟1例）。本组5例胰瘘发生于术后第5～7天，引流量为100～400 mL/d，引流液淀粉酶含量为1 500～4 500 U/L。经过合理使用抗生素和抑制胰液分泌药物，并给予肠外营养支持，患者发生胰瘘7 d后引流量逐渐减少直至恢复正常，10～15 d拔出腹腔引流管。经过精心护理和合理用药，4例胰瘘患者康复出院，平均住院时间为21 d；1例因多器官功能障碍综合征于术后第17 天死亡。
3 护理
3.1 腹腔引流的观察及护理
腹腔引流目的是引流液体（胰液）至体外，降低局部压力，减少粘连，减少胰液对周围组织的腐蚀，促进愈合。护士确认各引流管安置的位置，保持引流通畅，妥善固定引流管，避免引流管打折、扭曲、受压、脱落、堵塞，并定时挤压引流管，每日至少2次。观察引流液的颜色、性状及量并准确记录[3]。定期检测引流液淀粉酶，定期在无菌操作下更换引流袋。保持引流袋的位置低于引流口的平面，以防止引流液逆流造成感染，引流管口与引流袋的距离为60～70 cm，翻身活动时注意管道的保护，防止牵拉引起脱管，同时告知患者引流管的重要性，切勿自行拔管。予患者半卧位和坐卧位，以促进引流液的流出，当引流管发生堵管，不能有效引流时，可行低负压吸引以防止胰液对胰腺及周围组织的侵袭 [4]。压力保持在5～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），避免压力过高损伤内脏组织和血管，导致出血。后期应扩大瘘道，充分引流，定期用生理盐水冲洗出坏死组织，以免胰液蓄积、活化胰酶消化周围组织，造成进一步的组织出血和坏死，以促进胰瘘闭合[5]。
3.2 营养支持
术后根据患者胃肠功能恢复情况采取肠外及肠内营养支持。肠外营养支持可给予脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液 （通用名：卡文）静脉输注，待患者胃肠功能恢复后逐渐过渡至肠内营养。5例胰瘘患者于术后4～7 d肛门排气，肠功能恢复后开始进食流质并逐步过渡为半流质、软食及普食。5例患者术后血清白蛋白均＜30 g/L，遵医嘱静脉给予人血白蛋白20 g/d，以及氨基酸、脂肪乳等营养物质促进蛋白质合成。
3.3 皮肤保护及护理
胰液对皮肤有腐蚀作用。保持患者伤口敷料的清洁干燥，如有浸湿应及时更换，遵医嘱给予红外线治疗，促进伤口的愈合。本组2例患者因胰液外渗腐蚀引流管口周围皮肤，给予氧化锌软膏保护。其中1例患者引流管口周围皮肤发生炎性肉芽过度增生，给予高渗盐敷料减轻局部水肿，充分引流渗液，并给予泡沫敷贴保护，促进胰液吸收，减轻了胰液对周围皮肤的腐蚀作用。通过以上措施，患者皮肤问题得到有效治愈。
3.4 出血的观察及护理
本组2例胰瘘患者发生出血，其中1例消化道出血，1例腹腔出血。① 护理人员为患者安置心电监护及吸氧，严密观察其生命体征的变化，保存呼吸道通畅，观察有无呕血、黑便及血便的情况。② 观察患者的腹部体征，有无腹膜刺激征。③ 观察引流液的颜色、性状和量，并记录24 h出入量。④ 遵医嘱正确使用抗生素预防感染及预防胃黏膜出血的药，并给予止血药及输血准备。⑤ 应用抑制胰液分泌的药物，生长抑素6 mg+生理盐水50 mL以2 mL/h的速度静脉泵入，减少胰腺的外分泌，降低酶活性，保护胰腺细胞。根据患者病情，可遵医嘱调节生长抑素最高可以4.2 mL/h的速度静脉泵入。⑥ 定期监测肝肾功能、电解质，淀粉酶，维持水电解质平衡。⑦ 遵医嘱安置胃管，给予冰盐水50 mL+凝血酶500 U胃管注入，并夹闭胃管30 min后再接胃肠减压。⑧ 给予患者心理安慰，解除紧张、恐惧的心情，并与患者及其家属进行有效沟通，取得他们的配合。
4 讨论
胰瘘是腹腔镜胰十二指肠切除术常见且后果严重的并发症，胰瘘发生可能与胰肠吻合方法、血运、残余胰腺质地、胰管大小、术中失血量、吻合口张力、年龄、黄疸持续时间、胰肠套入间隙不密、胰管未作插管等因素有关[6]。胰瘘的严重性在于胰液外泄胰酶被激活后对胰腺及周围组织的侵袭和消化作用导致腹腔内感染等一系列严重并发症。腹腔引流液是诊断胰瘘的重要手段[7]。腹腔镜胰十二指肠切除术后3～10 d，患者出现腹胀、腹痛、发热，腹腔引流量增多或伤口有无色液体渗出，引流液淀粉酶升高，高于同期血清淀粉酶上限3倍以上，诊断胰瘘[8]。本组5例胰瘘患者中2例伴左侧胸腔积液（其中1例伴腹腔出血）。于术后第5天4例出现体温升高，体温≥38.5℃，术后第7天2例出现腹部疼痛、腹膜刺激症状。CT提示：胰周积液，左侧胸腔积液，腹腔引流液中淀粉酶升高。于术后第5～7 天证实为胰瘘。
腹腔镜胰十二指肠切除术应严密观察患者病情，警惕胰瘘的发生。在护理工作中应严密观察：① 腹部体征。术后3～5 d，患者出现腹部疼痛、腹膜刺激征，应警惕胰瘘的发生。② 生命体征。术后3 d，患者体温≥38.5℃，伴有呼吸急促，血氧饱和度＜90%。③ 腹腔引流情况。每日或隔日检测腹腔引流液淀粉酶的含量。严密观察患者病情，利于早期识别胰瘘。
胰瘘患者常因大量胰液外溢，使患者消化及吸收功能受影响。此外，患者一旦发生胰瘘，胆汁和胰液混合进入腹腔，胰酶被激活后腐蚀血管，可发生致命性大出血。胰内瘘可导致胰腺假性囊肿、胰源性胸腔积液或腹腔积液，也可引起腹腔脓肿、腐蚀性动脉瘤破裂大出血[9]。对患者进行饮食护理，合理加强营养，可改善其全身情况，促进胰肠吻合口的愈合，促进康复。严密观察患者有无出血发生，遵医嘱进行积极有效的护理，可以有效地挽救患者的生命。
综上所述，胰瘘是腹腔镜胰十二指肠切除术常见并发症，后果严重，应争取早发现、早治疗。严密观察患者腹部体征，生命体征及引流液的颜色、性状、量；定期检查淀粉酶；正确给予抑制胰液分泌的药物；给予营养支持，保持水电解质的平衡；保持引流管的通畅，保持皮肤的清洁干燥，对促进患者预后和提高患者的生活质量具有重要意义。