引用本文： 唐诗添, 王军, 石波, 王陶, 杨衡, 康斌, 张定伟, 刘刚, 黄富国. 锁定钢板治疗老年肱骨近端三部分、四部分骨折的风险分析. 华西医学, 2015, 30(3): 417-420. doi: 10.7507/1002-0179.20150123 复制
Palvanen等[1]报道3/4的肱骨近端骨折发生于60岁以上老年人，女性的发病率是男性的3倍，以肱骨近端三部分、四部分骨折较为常见。大多数肱骨近端骨折患者因存在骨质量不佳以及严重的骨质疏松症，为肱骨近端骨折的治疗带来了严峻的挑战。近年来，随着锁定钢板治疗肱骨近端骨折的广泛应用，年轻患者获得良好的临床效果，但老年患者并发症发生率仍较高[1-2]。本研究对45例老年锁定钢板内固定治疗肱骨近端三部分、四部分骨折的疗效进行了总结分析，以便了解锁定钢板治疗肱骨近端严重粉碎性骨折的并发症及风险，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年1月－2012年1月，我院共收治326例肱骨近端骨折患者，纳入年龄＞60岁，Neer三部分、四部分肱骨近端骨折患者共45例，均采用肱骨近端锁定钢板治疗。男13例，女32例；年龄60～84岁，平均71岁；左侧22例，右侧23例，其中优势侧受伤者24例；受伤至手术时间3～10 d，平均5.8 d；骨折类型（Neer分型）：三部分骨折24例，四部分骨折21例，其中四部分嵌插型10例，肱骨近端内侧柱骨折6例，合并肩胛盂骨折5例，无四部分解剖颈骨折。
1.2 治疗方法
全身麻醉，采取仰卧位，三角肌胸大肌间沟入路。强生2号缝线牵拉大小结节辅助复位骨折，恢复正常颈干角、肱骨头后倾角以及大小结节解剖位置，以l枚直径为2.0 mm螺纹针临时固定。透视骨折复位满意后，根据骨折的情况选择不同长短肱骨近端锁定钢板进行固定，随后将大小结节通过强生2号缝线固定于锁定板。合并肩胛盂骨折病例，先行肩胛盂骨折锚定或空心钉固定，再行同前方法固定。术后腕颈吊带保护患肢2周，开始功能锻炼。
1.3 疗效评价
术后1、3、6、12个月以及末次随访时摄肩关节创伤系列X线片，判断骨折愈合情况及内固定物的位置。本组患者术前未记录肩关节活动度的具体数据，因此随访时患侧肩关节活动度的数据与健侧进行比较。末次随访时通过Constant-Mudey评分（CMS）对肩关节功能进行评估[3]：＞75分为优，50～75分为良，＜50分为差。主观功能根据肩关节简单评分（SST）问卷进行评定。记录相关并发症并分析Constant评分的影响因素。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0软件行统计处理。计量资料用均数±标准差表示，健侧与患侧比较用配对t检验，不同类型骨折比较用成组t检验。检验水准α=0.05。
2 结果
本组40例患者获得门诊随访，3例患者电话随访，2例患者因无法取得联系失访。随访时间12～48个月，平均18个月。
2.1 末次随访时患者肩关节活动度和功能评分
肩关节活动度：患侧前屈上举60～100°，平均110°；健侧130～180°，平均155°。患侧外展50～150°，平均100°；健侧90～170°，平均145°。患侧Constant功能评分为50～85分，平均72.3分；健侧为70～100分，平均96.2分。末次随访时，肩关节Constant功能评分为优15例，良20例，可3例，差5例，优良率81.4%，有6例（14.0%）需要接受翻修手术。见表 1。
表1
末次随访时患侧与健侧肩关节活动度和功能评分比较（n=43，骨折类型与Constant评分有关：Neer三部分骨折Constant评分为（77.5±6.5）分，高于Neer四部分骨折Constant评分[（66.9±9.3）分]，差异有统计学意义（P＜0.01）。外翻型骨折Constant评分为（75.9±7.7）分，高于内翻型骨折Constant评分[（68.6±10.0）分]，差异有统计学意义（P=0.01）。
2.2 末次随访时患者主观功能评价
主观功能评价采用有10个问题的问卷，回答“是”的问题平均为6.7个（1～10个）。20例（46.5%）患者认为术后生活与伤前无明显变化。
2.3 术后并发症
再移位4例（9.3%），其中Neer三部分骨折1例，Neer四部分骨折3例；不愈合3例（7.0%），均为Neer四部分骨折；撞击3例（7.0%），均为Neer四部分骨折；肱骨头坏死6例（14.0%），其中Neer三部分骨折2例，Neer四部分骨折4例；螺钉进入肩关节5例（11.6%），其中Neer三部分骨折2例，Neer四部分骨折3例。
本组6例有肱骨近端内侧柱损伤的患者中，3例发生骨折再移位，2例骨折不愈合，2例螺钉进入关节腔，终末随访4例患者需翻修手术治疗，占翻修患者的2/3（图 1）。
图1
肱骨近端骨折切开复位钢板螺钉内固定术（Neer三部分骨折）X线及CT像
a. 术前X线片 b. 术前CT三维重建 c. 术后X线片 d. 术后3个月X线片，肱骨近端骨折畸形愈合，肱骨头密度不均匀，内固定失效 e. 术后1年X线片，提示肱骨头缺血坏死，肱骨大结节吸收改变
3 讨论
老年肱骨近端骨折常常是低能量损伤所致，80%的患者可以采用保守治疗，但对于Neer三部分、四部分骨折大部分患者需要手术治疗，目前手术治疗方法较多，锁定接骨板螺钉依然是治疗肱骨近端复杂骨折的主流方向，但其治疗结果受多种因素影响，甚至出现严重的并发症[4]。
3.1 骨折类型
肱骨近端骨折的预后取决于骨块的移位程度和肱骨头血液循环的损伤程度[5]，本组患者中，肱骨近端三部分、四部分骨折患者手术疗效肯定，但部分患者出现了严重并发症[6]，6例肱骨近端骨折合并内侧柱损伤患者中发生3例骨折再移位、2例骨折不愈合和2例螺钉进入关节腔，终末随访4例患者需翻修手术治疗，占翻修患者的2/3。我们认为肱骨近端内侧柱完整性是预测肱骨头血液循环破坏程度的重要因素之一[7-10]，虽然本组随访发现外翻型骨折疗效较内翻型骨折好[8]；然而，如外翻型骨折合并肱骨近端内侧皮质（内侧柱）损伤，预后较差，这可能与缺乏内侧壁支撑、骨折端内侧柱稳定欠佳有关，是导致内固定失败、肱骨头坏死的主要原因。Foruria等[9]发现采用保守治疗的内翻型骨折疗效较外翻型骨折效果好，分析是内翻型骨折内侧铰链完整的原因。Hertel等[10]认为干骺端-头延伸区＜8 mm是缺血较好的预测因素（精确度为0.84），预测缺血的另一因素是内侧铰链区的断裂＞2 mm（精确度为0.79，图 1b）。除了解剖颈骨折，合并干骺端-头延伸区＜8 mm与内侧铰链区的断裂＞2 mm，肱骨头缺血的阳性预测值可达97%。因此，我们对于肱骨近端骨折合并内侧柱损伤患者手术治疗应注重于内侧柱的稳定，肱骨近端前外侧钢板的多枚螺钉置入内侧皮质区，必要时需进行内侧钢板支撑固定联合植骨治疗。曾浪清等[11]对130例锁定钢板螺钉治疗肱骨近端骨折患者进行随访，发现与单枚螺钉置入组及无支撑重建组比较，多枚螺钉置入组在肩关节功能、疼痛视觉模拟评分及内翻角度比较上差异有统计学意义，而并发症及翻修率比较差异无统计学意义，建议采用内侧骨皮质支撑重建肱骨近端内侧柱支撑具有较佳的固定效果。此外，骨折类型也是预测术后并发症的重要原因之一。本组术后并发症发生情况表明： 4例再移位患者中3例为Neer四部分骨折，占3/4；发生不愈合、撞击的全为Neer四部分骨折患者；发生肱骨头坏死的患者Neer四部分骨折占2/3，螺钉进入肩关节占3/5。黄强等[12]对28例Neer三部分、四部分肱骨近端骨折患者平均随访25个月，发现Neer三部分骨折脱位优良率为71%，无差的病例，肱骨头坏死发生率为17%，Neer四部分骨折脱位优良率为58%，差为25%，肱骨头坏死率达67%，认为复杂的肱骨近端骨折术后发生肱骨头坏死可能性高。因此，我们认为内侧柱完整性、稳定性以及肱骨近端骨折类型是影响治疗效果的重要因素。
3.2 治疗方式
目前，对于老年Neer三部分、四部分骨折治疗方法的选择仍没有定论。本组患者均采用锁定接骨板螺钉内固定手术治疗，并取得了较好疗效。但目前文献报道保守治疗与手术治疗对患者肩关节功能恢复无明显改善，Misra等[13]认为老年Neer三部分、四部分骨折手术治疗仅在疼痛方面较保守治疗有所缓解，而在功能及其他方面无差别。Iyengar等[14]通过随机对照研究发现，老年患者肱骨近端三部分、四部分骨折保守治疗与手术治疗的功能结果无明显差异。因此，我们认为在一些特定的情况下对于老年患者肱骨近端粉碎性骨折采取保守治疗也是合理的。治疗方案的选择应根据患者实际情况、功能诉求、骨折分型及医生自身情况综合考虑。
3.3 骨折复位方法
关于锁定钢板固定治疗老年Neer三部分、四部分骨折的临床并发症报告较多，最高达59%，包括再移位、不愈合、肩峰撞击、肱骨头坏死、螺钉进入肩关节以及感染等，翻修比例也较高。多数学者认为并发症与骨折类型、手术复位情况、骨质疏松、术中操作、内侧柱是否完整有关[15]。在本组也出现了相似的结果，肱骨头坏死及螺钉进入肩关节发生率最高，分别高达14.0%（6例）、11.6%（5例），除了与骨折类型有关外，复位不良可能是导致肱骨头坏死等并发症的重要原因之一。Gerber等[16]将25例肱骨近端骨折手术后出现肱骨头坏死的患者分成2组，一组为解剖或接近解剖复位（13例），另一组至少有1个部位畸形愈合（12例）。结果发现复位良好的一组虽然肱骨头坏死、塌陷，但肩关节功能同一期肱骨头置换相似。认为即使发生肱骨头部分坏死，良好的复位仍然能够获得满意临床结果。因此，我们非常注意术中复位，尤其强调后内侧肱骨距的支撑。对于外科颈粉碎无法实现良好支撑的骨折，可先去除粉碎的骨折块，短缩骨折端，肱骨干嵌插入肱骨头，后再用去除的碎骨块植骨。而外翻嵌插的骨折复位时应注意保护内侧铰链结构和血供。复位时通过肩袖缝线，间接控制肱骨头骨折块，如大结节与肱骨头分离的骨折，复位大结节与肱骨头后先用克氏针固定，作为把手，辅助复位。对于四部分骨折、头劈裂型骨折这类血液供应遭到严重破坏的骨折，则应在术中高度注意残留血运的保护，必要时应予以植骨以促进愈合。
综上所述，对于老年肱骨近端骨折患者的治疗方案仍存在较大争议，医生应根据其实际情况、骨折类型及医生自身情况选择治疗方案。在锁定接骨板螺钉治疗时，需注意肱骨近端骨折的解剖复位、螺钉及钢板位置、螺钉长度、内侧柱支撑及稳定性，这是获得良好功能、降低并发症的关键因素。
Palvanen等[1]报道3/4的肱骨近端骨折发生于60岁以上老年人，女性的发病率是男性的3倍，以肱骨近端三部分、四部分骨折较为常见。大多数肱骨近端骨折患者因存在骨质量不佳以及严重的骨质疏松症，为肱骨近端骨折的治疗带来了严峻的挑战。近年来，随着锁定钢板治疗肱骨近端骨折的广泛应用，年轻患者获得良好的临床效果，但老年患者并发症发生率仍较高[1-2]。本研究对45例老年锁定钢板内固定治疗肱骨近端三部分、四部分骨折的疗效进行了总结分析，以便了解锁定钢板治疗肱骨近端严重粉碎性骨折的并发症及风险，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年1月－2012年1月，我院共收治326例肱骨近端骨折患者，纳入年龄＞60岁，Neer三部分、四部分肱骨近端骨折患者共45例，均采用肱骨近端锁定钢板治疗。男13例，女32例；年龄60～84岁，平均71岁；左侧22例，右侧23例，其中优势侧受伤者24例；受伤至手术时间3～10 d，平均5.8 d；骨折类型（Neer分型）：三部分骨折24例，四部分骨折21例，其中四部分嵌插型10例，肱骨近端内侧柱骨折6例，合并肩胛盂骨折5例，无四部分解剖颈骨折。
1.2 治疗方法
全身麻醉，采取仰卧位，三角肌胸大肌间沟入路。强生2号缝线牵拉大小结节辅助复位骨折，恢复正常颈干角、肱骨头后倾角以及大小结节解剖位置，以l枚直径为2.0 mm螺纹针临时固定。透视骨折复位满意后，根据骨折的情况选择不同长短肱骨近端锁定钢板进行固定，随后将大小结节通过强生2号缝线固定于锁定板。合并肩胛盂骨折病例，先行肩胛盂骨折锚定或空心钉固定，再行同前方法固定。术后腕颈吊带保护患肢2周，开始功能锻炼。
1.3 疗效评价
术后1、3、6、12个月以及末次随访时摄肩关节创伤系列X线片，判断骨折愈合情况及内固定物的位置。本组患者术前未记录肩关节活动度的具体数据，因此随访时患侧肩关节活动度的数据与健侧进行比较。末次随访时通过Constant-Mudey评分（CMS）对肩关节功能进行评估[3]：＞75分为优，50～75分为良，＜50分为差。主观功能根据肩关节简单评分（SST）问卷进行评定。记录相关并发症并分析Constant评分的影响因素。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0软件行统计处理。计量资料用均数±标准差表示，健侧与患侧比较用配对t检验，不同类型骨折比较用成组t检验。检验水准α=0.05。
2 结果
本组40例患者获得门诊随访，3例患者电话随访，2例患者因无法取得联系失访。随访时间12～48个月，平均18个月。
2.1 末次随访时患者肩关节活动度和功能评分
肩关节活动度：患侧前屈上举60～100°，平均110°；健侧130～180°，平均155°。患侧外展50～150°，平均100°；健侧90～170°，平均145°。患侧Constant功能评分为50～85分，平均72.3分；健侧为70～100分，平均96.2分。末次随访时，肩关节Constant功能评分为优15例，良20例，可3例，差5例，优良率81.4%，有6例（14.0%）需要接受翻修手术。见表 1。
表1
末次随访时患侧与健侧肩关节活动度和功能评分比较（n=43，骨折类型与Constant评分有关：Neer三部分骨折Constant评分为（77.5±6.5）分，高于Neer四部分骨折Constant评分[（66.9±9.3）分]，差异有统计学意义（P＜0.01）。外翻型骨折Constant评分为（75.9±7.7）分，高于内翻型骨折Constant评分[（68.6±10.0）分]，差异有统计学意义（P=0.01）。
2.2 末次随访时患者主观功能评价
主观功能评价采用有10个问题的问卷，回答“是”的问题平均为6.7个（1～10个）。20例（46.5%）患者认为术后生活与伤前无明显变化。
2.3 术后并发症
再移位4例（9.3%），其中Neer三部分骨折1例，Neer四部分骨折3例；不愈合3例（7.0%），均为Neer四部分骨折；撞击3例（7.0%），均为Neer四部分骨折；肱骨头坏死6例（14.0%），其中Neer三部分骨折2例，Neer四部分骨折4例；螺钉进入肩关节5例（11.6%），其中Neer三部分骨折2例，Neer四部分骨折3例。
本组6例有肱骨近端内侧柱损伤的患者中，3例发生骨折再移位，2例骨折不愈合，2例螺钉进入关节腔，终末随访4例患者需翻修手术治疗，占翻修患者的2/3（图 1）。
图1
肱骨近端骨折切开复位钢板螺钉内固定术（Neer三部分骨折）X线及CT像
a. 术前X线片 b. 术前CT三维重建 c. 术后X线片 d. 术后3个月X线片，肱骨近端骨折畸形愈合，肱骨头密度不均匀，内固定失效 e. 术后1年X线片，提示肱骨头缺血坏死，肱骨大结节吸收改变
3 讨论
老年肱骨近端骨折常常是低能量损伤所致，80%的患者可以采用保守治疗，但对于Neer三部分、四部分骨折大部分患者需要手术治疗，目前手术治疗方法较多，锁定接骨板螺钉依然是治疗肱骨近端复杂骨折的主流方向，但其治疗结果受多种因素影响，甚至出现严重的并发症[4]。
3.1 骨折类型
肱骨近端骨折的预后取决于骨块的移位程度和肱骨头血液循环的损伤程度[5]，本组患者中，肱骨近端三部分、四部分骨折患者手术疗效肯定，但部分患者出现了严重并发症[6]，6例肱骨近端骨折合并内侧柱损伤患者中发生3例骨折再移位、2例骨折不愈合和2例螺钉进入关节腔，终末随访4例患者需翻修手术治疗，占翻修患者的2/3。我们认为肱骨近端内侧柱完整性是预测肱骨头血液循环破坏程度的重要因素之一[7-10]，虽然本组随访发现外翻型骨折疗效较内翻型骨折好[8]；然而，如外翻型骨折合并肱骨近端内侧皮质（内侧柱）损伤，预后较差，这可能与缺乏内侧壁支撑、骨折端内侧柱稳定欠佳有关，是导致内固定失败、肱骨头坏死的主要原因。Foruria等[9]发现采用保守治疗的内翻型骨折疗效较外翻型骨折效果好，分析是内翻型骨折内侧铰链完整的原因。Hertel等[10]认为干骺端-头延伸区＜8 mm是缺血较好的预测因素（精确度为0.84），预测缺血的另一因素是内侧铰链区的断裂＞2 mm（精确度为0.79，图 1b）。除了解剖颈骨折，合并干骺端-头延伸区＜8 mm与内侧铰链区的断裂＞2 mm，肱骨头缺血的阳性预测值可达97%。因此，我们对于肱骨近端骨折合并内侧柱损伤患者手术治疗应注重于内侧柱的稳定，肱骨近端前外侧钢板的多枚螺钉置入内侧皮质区，必要时需进行内侧钢板支撑固定联合植骨治疗。曾浪清等[11]对130例锁定钢板螺钉治疗肱骨近端骨折患者进行随访，发现与单枚螺钉置入组及无支撑重建组比较，多枚螺钉置入组在肩关节功能、疼痛视觉模拟评分及内翻角度比较上差异有统计学意义，而并发症及翻修率比较差异无统计学意义，建议采用内侧骨皮质支撑重建肱骨近端内侧柱支撑具有较佳的固定效果。此外，骨折类型也是预测术后并发症的重要原因之一。本组术后并发症发生情况表明： 4例再移位患者中3例为Neer四部分骨折，占3/4；发生不愈合、撞击的全为Neer四部分骨折患者；发生肱骨头坏死的患者Neer四部分骨折占2/3，螺钉进入肩关节占3/5。黄强等[12]对28例Neer三部分、四部分肱骨近端骨折患者平均随访25个月，发现Neer三部分骨折脱位优良率为71%，无差的病例，肱骨头坏死发生率为17%，Neer四部分骨折脱位优良率为58%，差为25%，肱骨头坏死率达67%，认为复杂的肱骨近端骨折术后发生肱骨头坏死可能性高。因此，我们认为内侧柱完整性、稳定性以及肱骨近端骨折类型是影响治疗效果的重要因素。
3.2 治疗方式
目前，对于老年Neer三部分、四部分骨折治疗方法的选择仍没有定论。本组患者均采用锁定接骨板螺钉内固定手术治疗，并取得了较好疗效。但目前文献报道保守治疗与手术治疗对患者肩关节功能恢复无明显改善，Misra等[13]认为老年Neer三部分、四部分骨折手术治疗仅在疼痛方面较保守治疗有所缓解，而在功能及其他方面无差别。Iyengar等[14]通过随机对照研究发现，老年患者肱骨近端三部分、四部分骨折保守治疗与手术治疗的功能结果无明显差异。因此，我们认为在一些特定的情况下对于老年患者肱骨近端粉碎性骨折采取保守治疗也是合理的。治疗方案的选择应根据患者实际情况、功能诉求、骨折分型及医生自身情况综合考虑。
3.3 骨折复位方法
关于锁定钢板固定治疗老年Neer三部分、四部分骨折的临床并发症报告较多，最高达59%，包括再移位、不愈合、肩峰撞击、肱骨头坏死、螺钉进入肩关节以及感染等，翻修比例也较高。多数学者认为并发症与骨折类型、手术复位情况、骨质疏松、术中操作、内侧柱是否完整有关[15]。在本组也出现了相似的结果，肱骨头坏死及螺钉进入肩关节发生率最高，分别高达14.0%（6例）、11.6%（5例），除了与骨折类型有关外，复位不良可能是导致肱骨头坏死等并发症的重要原因之一。Gerber等[16]将25例肱骨近端骨折手术后出现肱骨头坏死的患者分成2组，一组为解剖或接近解剖复位（13例），另一组至少有1个部位畸形愈合（12例）。结果发现复位良好的一组虽然肱骨头坏死、塌陷，但肩关节功能同一期肱骨头置换相似。认为即使发生肱骨头部分坏死，良好的复位仍然能够获得满意临床结果。因此，我们非常注意术中复位，尤其强调后内侧肱骨距的支撑。对于外科颈粉碎无法实现良好支撑的骨折，可先去除粉碎的骨折块，短缩骨折端，肱骨干嵌插入肱骨头，后再用去除的碎骨块植骨。而外翻嵌插的骨折复位时应注意保护内侧铰链结构和血供。复位时通过肩袖缝线，间接控制肱骨头骨折块，如大结节与肱骨头分离的骨折，复位大结节与肱骨头后先用克氏针固定，作为把手，辅助复位。对于四部分骨折、头劈裂型骨折这类血液供应遭到严重破坏的骨折，则应在术中高度注意残留血运的保护，必要时应予以植骨以促进愈合。
综上所述，对于老年肱骨近端骨折患者的治疗方案仍存在较大争议，医生应根据其实际情况、骨折类型及医生自身情况选择治疗方案。在锁定接骨板螺钉治疗时，需注意肱骨近端骨折的解剖复位、螺钉及钢板位置、螺钉长度、内侧柱支撑及稳定性，这是获得良好功能、降低并发症的关键因素。
