引用本文： 陈君蓉, 但倩, 张滔, 代承忠. X线平片、CT、MRI对尺骨撞击综合征的对照研究. 华西医学, 2015, 30(3): 488-491. doi: 10.7507/1002-0179.20150138 复制
尺骨撞击综合征是由于尺骨远端、三角纤维软骨复合体（TFCC）、月骨及三角骨发生慢性撞击而引起腕部尺侧疼痛及功能障碍的一组综合征，常致月骨尺侧、三角骨桡侧缺血性坏死[1]。尺侧腕疼是本病首发症状，早期X线及CT检查常无阳性征象，临床常由于认识不足极易误诊为软组织或三角纤维软骨损伤[2]，从而延误患者诊治，造成月骨、三角骨不可逆性坏死。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2010年1月－2013年6月符合临床诊断标准[3]及影像学诊断依据[4]的18例尺骨撞击综合征患者的X线平片、CT、MRI资料。男14例，女4例；年龄25～62岁，平均44.5岁；左腕6例，右腕12例。患者均有程度不等的腕关节尺侧局限性疼痛病史，尺偏位疼痛加剧，腕部屈伸、旋转受限，握力下降等。
1.2 检查方法
所有患者均进行了X线平片、CT和MRI检查。X线检查使用德国西门子公司DR-Somatom（AristosFX-Flus）摄影系统，行腕部常规后前位摄片，1例加摄腕关节动力位。CT检查采用美国GE公司16层螺旋CT（BrightSpeed Elite Select）摄影装置进行常规扫描，并在工作站对源数据行三维后处理。MRI检查使用德国西门子公司0.35 Ｔ永磁MRI（MAGNETOM C！）扫描装置，腕关节专用线圈，冠状位及横断面扫描。自旋回波序列T1加权像：重复时间（TR）395 ms，回波时间（TE）16 ms；T2加权像：TR 3 400 ms，TE 76 ms；脂肪抑制序列：TR 1 590 ms，TE 15 ms。层厚3.5 mm，间距0.35 mm，矩阵256×256。
1.3 图像分析
在标准后前位X线平片测量尺骨变异情况，该测量采用Gelberman等[5]的平行线法（尺骨头关节面的平行线与乙状切迹最远端关节面的平行线之间的位置距离差）：尺骨头长于桡骨为阳性变异，短于桡骨为阴性变异，两者相等为中性变异。CT图像观察月骨、三角骨近端关节面及骨质密度变化。MRI图像重点分析月骨、三角骨有无骨髓异常以及异常信号的位置、形态和信号特征。
2 结果
尺骨阳性变异17例（94.6%），变异范围1.5～3.8 mm，平均2.6 mm；尺骨中性变异1例，但在腕关节动力位片显示为尺骨阳性变异。平片示14例月骨密度稍高，近端关节面下小囊变5例，12例三角骨桡侧硬化、关节面致密，尺骨头异常致密3例，月骨、三角骨及尺骨头密度同时异常2例（图 1a）。CT示16例月骨异常，6例伴缺血性坏死，三角骨坏死4例，月骨和三角骨同时坏死3例。所有患者MRI均表现为月骨尺侧面的近端、三角骨桡侧面的近端不同程度水肿、坏死，关节软骨及三角纤维软骨盘（TFC）不同程度损伤、退变（图 1b），发生率分别是：月骨尺侧面18例（图 2），三角骨桡侧面17例，尺骨头关节面12例，TFC损伤15例，病变早期骨髓不同程度水肿，随后呈大小不一囊变样，晚期关节面塌陷。
图1
同一患者右腕部X线片及MRI冠状压脂像 1a. X线平片示尺骨阳性变异，尺骨头高于桡骨乙状切迹3.79 mm；月骨、三角骨及尺骨头密度不均，内见大小不一囊性低密度灶 1b. MRI示月骨、三角骨、尺骨头缺血性坏死，月骨、三角骨近端桡侧及尺骨头部份呈斑片状混杂高信号（黑箭），钩状骨近端受累 图 2腕关节冠状位T1加权像 可见尺骨阳性变异，月骨近端尺侧呈斑片状长T1信号，以关节面下为甚（黑箭）
3 讨论
尺骨撞击综合征是腕尺侧疼痛的主要原因，常导致腕关节不稳。由于过多负载持续作用于尺腕关节面，造成尺骨远端、三角纤维软骨、月骨与三角骨发生慢性撞击，并长期压迫引起月骨尺侧部份缺血性坏死。如尺骨阳性变异＞2 mm，可致三角骨桡侧部份的缺血性坏死[6]，其首发症状是腕关节尺侧疼痛。由于腕关节长期受力、挤压、撞击，尺骨小头与月骨、三角骨相互撞击，三角纤维软骨可发生退变、坏死、囊变及穿孔，继而影响月骨和三角骨的软骨，导致软骨下骨质侵蚀、硬化及囊变。尺骨短缩术后，腕关节屈伸活动度、握力、疼痛程度以及腕关节功能均有不同程度改善，故尺骨短缩术能够有效地提高腕部力量，减轻疼痛[7]。
正常情况下，尺桡骨远端基本处于同一平面。无论先天抑或后天原因造成的尺骨阳性变异（即尺骨较桡骨长出2 mm及以上），均会使原来尺桡骨按正常比例分担的腕部力量过分集中于尺骨，运动时尺骨头与月骨更易发生撞击形成桥连状态而产生持久性压迫，从而使腕尺侧软组织的血供发生障碍，韧带及三角纤维软骨易于磨损，腕尺侧的骨质及软组织更易退变。因此，尺骨阳性变异的病例中月骨坏死发病率明显大于三角骨，当外伤力度和腕尺偏增大时，尤其尺骨阳性变异＞2 mm，尺骨远端会进而压迫三角骨，同时引起月骨和三角骨局限性坏死[8]。本研究与上述理论基本相符，尺骨阳性变异患者中，月骨坏死率明显高于三角骨，而月骨和三角骨同时坏死仅3例。厚的TFCC反映出腕关节阴性变异，可以更有效地传导应力至尺骨；尺骨阳性变异者的TFCC发育更加薄弱、更加脆弱[9]，因而薄的TFCC导致尺骨远端对月骨、三角骨的撞击更加直接，造成腕部的疼痛及相关结构的退变，同时引起尺骨头、月骨近端尺侧缘、三角骨、月三角骨间韧带的病理改变[10]。
本组18例中17例为阳性变异，1例于标准后前位平片显示为中性变异，但在腕关节动力位显示为阳性变异。正常情况下，尺腕关节承受腕关节18%的应力[11]，尺骨阳性变异者尺腕关节会承受更大的应力，特别是旋转应力。本组尺骨中性变异者在腕关节动力位时产生动态的尺骨阳性变异，从而导致腕关节尺侧应力增加。有研究认为，对于尺骨中性变异者，如果尺骨的长度增加2.5 mm，尺腕关节的应力相应增加42%[12-13]。而部份尺骨阳性变异患者中，腕关节应力位会导致尺骨头向背侧半脱位，反而使得尺腕关节应力减低。由于尺骨远端对月骨、三角骨的长期撞击、压迫，逐步出现腕骨（月骨为主）、尺桡骨远端及TFCC退行性改变，甚至伴有TFCC中央穿孔，月三角韧带撕裂或尺腕关节软骨软化[1]。影像特点除尺骨阳性变异外，月骨、三角骨软骨磨损、软骨下骨性关节面致密、软骨下骨质侵蚀、水肿、硬化甚至囊变、坏死，病变主要位于月骨尺侧和三角骨腰部；尺骨小头相对关节面下致密或小囊变。因尺骨头与月骨解剖位置邻近，易发生撞击形成桥连状态并产生持久性压迫，故而尺骨阳性变异患者中月骨发生率明显大于三角骨。
MRI对骨髓变化敏感，可做到尺骨撞击综合征的早期诊断[14-15]。在X线平片及CT检查显示骨质密度无明显异常时，高分辨的MRI对于腕关节成像很有必要[16]。通常尺骨撞击综合征的MRI表现为相应腕骨及TFCC的软骨化，以月骨的硬化或囊性变最为常见[17]。早期即可显示受累腕骨骨髓水肿的典型长T1长T2信号，随压迫时间延长，其长T2信号逐渐增强，并形成透镜样改变，晚期呈现“双线”征或“双环”征，提示坏死区内新骨形成或瘢痕组织形成。文献报道，由尺骨中性变异、阳性变异引起的骨坏死是可逆的，当变异被纠正后骨坏死还可以转化为正常骨结构[18]。
综上所述，尺骨阳性变异对尺骨撞击综合征的诊断具有重要的参考价值。影像学检查可为本病的早期诊治提供理论依据，尤其MRI可准确、全面显示尺骨撞击综合征早期改变，从而为临床诊治提供可靠的决策依据；同时，MRI还可作为疗效监测的动态观察手段，当骨髓水肿明显加重时，提示临床应早期解除压迫，进而防止或减少月骨、三角骨坏死的发生率；当骨髓水肿变化减轻或消失时，提示治疗有效。
尺骨撞击综合征是由于尺骨远端、三角纤维软骨复合体（TFCC）、月骨及三角骨发生慢性撞击而引起腕部尺侧疼痛及功能障碍的一组综合征，常致月骨尺侧、三角骨桡侧缺血性坏死[1]。尺侧腕疼是本病首发症状，早期X线及CT检查常无阳性征象，临床常由于认识不足极易误诊为软组织或三角纤维软骨损伤[2]，从而延误患者诊治，造成月骨、三角骨不可逆性坏死。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2010年1月－2013年6月符合临床诊断标准[3]及影像学诊断依据[4]的18例尺骨撞击综合征患者的X线平片、CT、MRI资料。男14例，女4例；年龄25～62岁，平均44.5岁；左腕6例，右腕12例。患者均有程度不等的腕关节尺侧局限性疼痛病史，尺偏位疼痛加剧，腕部屈伸、旋转受限，握力下降等。
1.2 检查方法
所有患者均进行了X线平片、CT和MRI检查。X线检查使用德国西门子公司DR-Somatom（AristosFX-Flus）摄影系统，行腕部常规后前位摄片，1例加摄腕关节动力位。CT检查采用美国GE公司16层螺旋CT（BrightSpeed Elite Select）摄影装置进行常规扫描，并在工作站对源数据行三维后处理。MRI检查使用德国西门子公司0.35 Ｔ永磁MRI（MAGNETOM C！）扫描装置，腕关节专用线圈，冠状位及横断面扫描。自旋回波序列T1加权像：重复时间（TR）395 ms，回波时间（TE）16 ms；T2加权像：TR 3 400 ms，TE 76 ms；脂肪抑制序列：TR 1 590 ms，TE 15 ms。层厚3.5 mm，间距0.35 mm，矩阵256×256。
1.3 图像分析
在标准后前位X线平片测量尺骨变异情况，该测量采用Gelberman等[5]的平行线法（尺骨头关节面的平行线与乙状切迹最远端关节面的平行线之间的位置距离差）：尺骨头长于桡骨为阳性变异，短于桡骨为阴性变异，两者相等为中性变异。CT图像观察月骨、三角骨近端关节面及骨质密度变化。MRI图像重点分析月骨、三角骨有无骨髓异常以及异常信号的位置、形态和信号特征。
2 结果
尺骨阳性变异17例（94.6%），变异范围1.5～3.8 mm，平均2.6 mm；尺骨中性变异1例，但在腕关节动力位片显示为尺骨阳性变异。平片示14例月骨密度稍高，近端关节面下小囊变5例，12例三角骨桡侧硬化、关节面致密，尺骨头异常致密3例，月骨、三角骨及尺骨头密度同时异常2例（图 1a）。CT示16例月骨异常，6例伴缺血性坏死，三角骨坏死4例，月骨和三角骨同时坏死3例。所有患者MRI均表现为月骨尺侧面的近端、三角骨桡侧面的近端不同程度水肿、坏死，关节软骨及三角纤维软骨盘（TFC）不同程度损伤、退变（图 1b），发生率分别是：月骨尺侧面18例（图 2），三角骨桡侧面17例，尺骨头关节面12例，TFC损伤15例，病变早期骨髓不同程度水肿，随后呈大小不一囊变样，晚期关节面塌陷。
图1
同一患者右腕部X线片及MRI冠状压脂像 1a. X线平片示尺骨阳性变异，尺骨头高于桡骨乙状切迹3.79 mm；月骨、三角骨及尺骨头密度不均，内见大小不一囊性低密度灶 1b. MRI示月骨、三角骨、尺骨头缺血性坏死，月骨、三角骨近端桡侧及尺骨头部份呈斑片状混杂高信号（黑箭），钩状骨近端受累 图 2腕关节冠状位T1加权像 可见尺骨阳性变异，月骨近端尺侧呈斑片状长T1信号，以关节面下为甚（黑箭）
3 讨论
尺骨撞击综合征是腕尺侧疼痛的主要原因，常导致腕关节不稳。由于过多负载持续作用于尺腕关节面，造成尺骨远端、三角纤维软骨、月骨与三角骨发生慢性撞击，并长期压迫引起月骨尺侧部份缺血性坏死。如尺骨阳性变异＞2 mm，可致三角骨桡侧部份的缺血性坏死[6]，其首发症状是腕关节尺侧疼痛。由于腕关节长期受力、挤压、撞击，尺骨小头与月骨、三角骨相互撞击，三角纤维软骨可发生退变、坏死、囊变及穿孔，继而影响月骨和三角骨的软骨，导致软骨下骨质侵蚀、硬化及囊变。尺骨短缩术后，腕关节屈伸活动度、握力、疼痛程度以及腕关节功能均有不同程度改善，故尺骨短缩术能够有效地提高腕部力量，减轻疼痛[7]。
正常情况下，尺桡骨远端基本处于同一平面。无论先天抑或后天原因造成的尺骨阳性变异（即尺骨较桡骨长出2 mm及以上），均会使原来尺桡骨按正常比例分担的腕部力量过分集中于尺骨，运动时尺骨头与月骨更易发生撞击形成桥连状态而产生持久性压迫，从而使腕尺侧软组织的血供发生障碍，韧带及三角纤维软骨易于磨损，腕尺侧的骨质及软组织更易退变。因此，尺骨阳性变异的病例中月骨坏死发病率明显大于三角骨，当外伤力度和腕尺偏增大时，尤其尺骨阳性变异＞2 mm，尺骨远端会进而压迫三角骨，同时引起月骨和三角骨局限性坏死[8]。本研究与上述理论基本相符，尺骨阳性变异患者中，月骨坏死率明显高于三角骨，而月骨和三角骨同时坏死仅3例。厚的TFCC反映出腕关节阴性变异，可以更有效地传导应力至尺骨；尺骨阳性变异者的TFCC发育更加薄弱、更加脆弱[9]，因而薄的TFCC导致尺骨远端对月骨、三角骨的撞击更加直接，造成腕部的疼痛及相关结构的退变，同时引起尺骨头、月骨近端尺侧缘、三角骨、月三角骨间韧带的病理改变[10]。
本组18例中17例为阳性变异，1例于标准后前位平片显示为中性变异，但在腕关节动力位显示为阳性变异。正常情况下，尺腕关节承受腕关节18%的应力[11]，尺骨阳性变异者尺腕关节会承受更大的应力，特别是旋转应力。本组尺骨中性变异者在腕关节动力位时产生动态的尺骨阳性变异，从而导致腕关节尺侧应力增加。有研究认为，对于尺骨中性变异者，如果尺骨的长度增加2.5 mm，尺腕关节的应力相应增加42%[12-13]。而部份尺骨阳性变异患者中，腕关节应力位会导致尺骨头向背侧半脱位，反而使得尺腕关节应力减低。由于尺骨远端对月骨、三角骨的长期撞击、压迫，逐步出现腕骨（月骨为主）、尺桡骨远端及TFCC退行性改变，甚至伴有TFCC中央穿孔，月三角韧带撕裂或尺腕关节软骨软化[1]。影像特点除尺骨阳性变异外，月骨、三角骨软骨磨损、软骨下骨性关节面致密、软骨下骨质侵蚀、水肿、硬化甚至囊变、坏死，病变主要位于月骨尺侧和三角骨腰部；尺骨小头相对关节面下致密或小囊变。因尺骨头与月骨解剖位置邻近，易发生撞击形成桥连状态并产生持久性压迫，故而尺骨阳性变异患者中月骨发生率明显大于三角骨。
MRI对骨髓变化敏感，可做到尺骨撞击综合征的早期诊断[14-15]。在X线平片及CT检查显示骨质密度无明显异常时，高分辨的MRI对于腕关节成像很有必要[16]。通常尺骨撞击综合征的MRI表现为相应腕骨及TFCC的软骨化，以月骨的硬化或囊性变最为常见[17]。早期即可显示受累腕骨骨髓水肿的典型长T1长T2信号，随压迫时间延长，其长T2信号逐渐增强，并形成透镜样改变，晚期呈现“双线”征或“双环”征，提示坏死区内新骨形成或瘢痕组织形成。文献报道，由尺骨中性变异、阳性变异引起的骨坏死是可逆的，当变异被纠正后骨坏死还可以转化为正常骨结构[18]。
综上所述，尺骨阳性变异对尺骨撞击综合征的诊断具有重要的参考价值。影像学检查可为本病的早期诊治提供理论依据，尤其MRI可准确、全面显示尺骨撞击综合征早期改变，从而为临床诊治提供可靠的决策依据；同时，MRI还可作为疗效监测的动态观察手段，当骨髓水肿明显加重时，提示临床应早期解除压迫，进而防止或减少月骨、三角骨坏死的发生率；当骨髓水肿变化减轻或消失时，提示治疗有效。
