引用本文： 龚华渠, 林露, 代雪梅, 叶占勇, 周乐顺. 右美托咪啶复合局部麻醉在喉癌切除术前气管造口术中的应用. 华西医学, 2015, 30(3): 507-509. doi: 10.7507/1002-0179.20150144 复制
过去本院行全喉切除术或喉部分切除+喉功能重建术术前气管切开时均是在局部麻醉下完成，但单纯局部麻醉存在着不同程度的阻滞不全，患者都存在不同程度的焦虑、紧张，在置入气管导管几乎都会引起患者剧烈不适，严重者影响到置管顺利进行，甚至引起心脑血管并发症。右美托咪啶是一种新型高选择α2肾上腺素能受体激动剂，它可产生剂量依赖性镇静、抗焦虑和止痛作用。本研究运用右美托咪啶复合局部麻醉为在喉癌切除术术前气管造口术提供了良好的麻醉效果，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究经成都军区总医院伦理学会批准，并征得患者及家属同意，选择本院2009年1月－2011年12月40例行全喉切除或喉部分切除+喉功能重建术患者，男29例，女11例；年龄45～72岁，平均53.7岁；体质量45～73 kg；术前美国麻醉医师协会分级均为Ⅰ～Ⅲ级，其中术前合并有高血压者5例，肺功能障碍者4例。随机分为局部麻醉组（对照组），右美托咪啶复合局部麻醉组（研究组），每组20例。两组患者性别、年龄、体质量差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 麻醉方法
患者禁食、禁水8 h，术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1 g。入室后常规监测心率、平均动脉压（MAP）、氧饱和度（SpO2），常规鼻导管吸氧5 L/min（平卧有舌后坠患者）置入鼻咽通气导管。开放上肢静脉，研究组局部麻醉前经静脉匀速泵注右美托咪啶1 μg/kg（200 μg+生理盐水50 mL稀释成4 μg/mL），10～15 min泵注完毕，对照组泵注同等剂量的生理盐水；两组均用1%利多卡因行局部浸润麻醉下行气管切开，接近造口快成功时，1%利多卡因2 mL注入气管内，经造口处置入加强型气管导管，与麻醉回路相接。观察两组气管造口术前、术中、术后MAP、心率、SpO2，术中采用Ramsay镇静评分观察镇静情况，以评分在2～4分为麻醉满意度优。静脉诱导：均为咪达唑仑2 mg，丙泊酚1～2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg，顺式阿曲库胺2 mg/kg，套囊充气，听诊检查导管深浅适度，然后固定，清理气道，行机械通气，术中瑞芬太尼、七氟醚吸入-静吸复合全身麻醉，间断推注顺式阿曲库胺。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示，组间各时间点两两比较采用t检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
气管切开后研究组较对照组MAP、心率明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；整个过程SpO2均无明显波动，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组术中发生屏气20例，呛咳19例，烦躁挣扎16例；研究组发生屏气5例，呛咳6例，烦躁挣扎4例；两组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。研究组外科医生对麻醉满意度评优数为17例，而对照组外科医生仅对4例满意度为优，研究组麻醉满意度明显高于对照组（P＜0.01）。见表 1、2。
表1
两组患者MAP、心率、SpO2的变化（n=20，
表2
两组患者不良反应及麻醉满意度[n=20，例（%）]
3 讨论
过去本院行全喉切除术或喉部分切除+喉功能重建术术前气管切开时均是在局部麻醉下完成，但单纯局部麻醉存在着不同程度的阻滞不全，而且患者都存在不同程度的焦虑、紧张和不适。另外，气管受丰富的迷走神经支配，在置入气管导管几乎都会引起患者痛苦、呛咳或挣扎，模糊术野、增加手术出血，使置管不顺，以及血液循环的不稳定甚至引起心脑血管并发症，为减少这种应激反应临床也常用一些镇静药、镇痛药如安定以及芬太尼等[1]，但此类药对患者都有不程度的剂量依赖性的呼吸抑制作用，其运用剂量及速度很难很好地把握，给麻醉医生带来诸多不便与风险。
右美托咪啶是一种高效、高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，作用于脑干蓝斑区域，静脉注射后很快从中央室再分布至外周；具有剂量依赖性的抑制交感神经、很强的镇静、镇痛及抗焦虑效应，镇静效果类似于自然睡眠，可以唤醒；且没有明显的呼吸抑制作用，气道反射保持完整[2-4]。其广泛用于临床，安全范围较宽，临床应用剂量为0.1～6.0 μg/（kg·h）。持续泵注右美托咪啶，用于重症监护病房（ICU）带气管导管患者镇静，镇痛、镇静效果好，可以明显减少患者带管时间以及在ICU内停留时间[5-7]。而用于小儿气管异物取出术，为患儿提供完善的镇痛、镇静的同时，减少丙泊酚诱导量和维持量，患儿呼吸平稳，SpO2保持良好使气道管理更加容易，麻醉风险大大降低，手术得以顺利进行[8-9]。田刚等[10]在癫痫手术中发现，右美托咪啶负荷剂量输注完毕及静脉维持期间，镇静效应明显，警觉/镇静评分明显降低，Ramsay镇静评分明显升高。所有患者无明显呼吸抑制，未见严重不良事件发生，具有良好的安全性和有效性。李锋等[11]在胸科手术中发现，全身麻醉诱导气管后静脉泵注右美托咪啶在拔管期MAP、心率均明显低于对照组，躁动和呛咳、发生率低，清醒度、镇痛程度、镇痛度明显优于对照组。而右美托咪啶复合芬太尼或瑞切太尼用于清醒气管插管可以有效抑制气管插管应激反应[12-14]，而且效果明显优于咪达唑伦组[12]。
本研究表明，通过一次性给予右美托咪啶负荷量（1 μg/kg），减轻患者焦虑，取得合作，有效抑制单纯局部麻醉后的镇痛、镇静不完善而导致屏气、呛咳、挣扎以及血压、心率升高，且与局部麻醉组比较SpO2没有明显的差异。大多患者安静合作，外科医生对麻醉满意。右美托咪啶对心血管系统具有双相调节功能，先引起心动过缓和高血压[15]，所以在运用右美托嘧啶时，尽量做到匀速缓慢泵注，以免引起血压、心率的剧烈改变。本研究无患者发生严重的心率失常以及血压降低。
总之，适当的麻醉方法、合理的用药能够在一定程度上减轻机体的神经内分泌和代谢反应。右美托咪啶强化麻醉，操作简便，麻醉中生命体征平稳，患者安静合作，气管造口术顺利，有效提高了手术医生和患者对麻醉的满意度。
过去本院行全喉切除术或喉部分切除+喉功能重建术术前气管切开时均是在局部麻醉下完成，但单纯局部麻醉存在着不同程度的阻滞不全，患者都存在不同程度的焦虑、紧张，在置入气管导管几乎都会引起患者剧烈不适，严重者影响到置管顺利进行，甚至引起心脑血管并发症。右美托咪啶是一种新型高选择α2肾上腺素能受体激动剂，它可产生剂量依赖性镇静、抗焦虑和止痛作用。本研究运用右美托咪啶复合局部麻醉为在喉癌切除术术前气管造口术提供了良好的麻醉效果，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究经成都军区总医院伦理学会批准，并征得患者及家属同意，选择本院2009年1月－2011年12月40例行全喉切除或喉部分切除+喉功能重建术患者，男29例，女11例；年龄45～72岁，平均53.7岁；体质量45～73 kg；术前美国麻醉医师协会分级均为Ⅰ～Ⅲ级，其中术前合并有高血压者5例，肺功能障碍者4例。随机分为局部麻醉组（对照组），右美托咪啶复合局部麻醉组（研究组），每组20例。两组患者性别、年龄、体质量差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 麻醉方法
患者禁食、禁水8 h，术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1 g。入室后常规监测心率、平均动脉压（MAP）、氧饱和度（SpO2），常规鼻导管吸氧5 L/min（平卧有舌后坠患者）置入鼻咽通气导管。开放上肢静脉，研究组局部麻醉前经静脉匀速泵注右美托咪啶1 μg/kg（200 μg+生理盐水50 mL稀释成4 μg/mL），10～15 min泵注完毕，对照组泵注同等剂量的生理盐水；两组均用1%利多卡因行局部浸润麻醉下行气管切开，接近造口快成功时，1%利多卡因2 mL注入气管内，经造口处置入加强型气管导管，与麻醉回路相接。观察两组气管造口术前、术中、术后MAP、心率、SpO2，术中采用Ramsay镇静评分观察镇静情况，以评分在2～4分为麻醉满意度优。静脉诱导：均为咪达唑仑2 mg，丙泊酚1～2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg，顺式阿曲库胺2 mg/kg，套囊充气，听诊检查导管深浅适度，然后固定，清理气道，行机械通气，术中瑞芬太尼、七氟醚吸入-静吸复合全身麻醉，间断推注顺式阿曲库胺。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示，组间各时间点两两比较采用t检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
气管切开后研究组较对照组MAP、心率明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；整个过程SpO2均无明显波动，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组术中发生屏气20例，呛咳19例，烦躁挣扎16例；研究组发生屏气5例，呛咳6例，烦躁挣扎4例；两组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。研究组外科医生对麻醉满意度评优数为17例，而对照组外科医生仅对4例满意度为优，研究组麻醉满意度明显高于对照组（P＜0.01）。见表 1、2。
表1
两组患者MAP、心率、SpO2的变化（n=20，
表2
两组患者不良反应及麻醉满意度[n=20，例（%）]
3 讨论
过去本院行全喉切除术或喉部分切除+喉功能重建术术前气管切开时均是在局部麻醉下完成，但单纯局部麻醉存在着不同程度的阻滞不全，而且患者都存在不同程度的焦虑、紧张和不适。另外，气管受丰富的迷走神经支配，在置入气管导管几乎都会引起患者痛苦、呛咳或挣扎，模糊术野、增加手术出血，使置管不顺，以及血液循环的不稳定甚至引起心脑血管并发症，为减少这种应激反应临床也常用一些镇静药、镇痛药如安定以及芬太尼等[1]，但此类药对患者都有不程度的剂量依赖性的呼吸抑制作用，其运用剂量及速度很难很好地把握，给麻醉医生带来诸多不便与风险。
右美托咪啶是一种高效、高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，作用于脑干蓝斑区域，静脉注射后很快从中央室再分布至外周；具有剂量依赖性的抑制交感神经、很强的镇静、镇痛及抗焦虑效应，镇静效果类似于自然睡眠，可以唤醒；且没有明显的呼吸抑制作用，气道反射保持完整[2-4]。其广泛用于临床，安全范围较宽，临床应用剂量为0.1～6.0 μg/（kg·h）。持续泵注右美托咪啶，用于重症监护病房（ICU）带气管导管患者镇静，镇痛、镇静效果好，可以明显减少患者带管时间以及在ICU内停留时间[5-7]。而用于小儿气管异物取出术，为患儿提供完善的镇痛、镇静的同时，减少丙泊酚诱导量和维持量，患儿呼吸平稳，SpO2保持良好使气道管理更加容易，麻醉风险大大降低，手术得以顺利进行[8-9]。田刚等[10]在癫痫手术中发现，右美托咪啶负荷剂量输注完毕及静脉维持期间，镇静效应明显，警觉/镇静评分明显降低，Ramsay镇静评分明显升高。所有患者无明显呼吸抑制，未见严重不良事件发生，具有良好的安全性和有效性。李锋等[11]在胸科手术中发现，全身麻醉诱导气管后静脉泵注右美托咪啶在拔管期MAP、心率均明显低于对照组，躁动和呛咳、发生率低，清醒度、镇痛程度、镇痛度明显优于对照组。而右美托咪啶复合芬太尼或瑞切太尼用于清醒气管插管可以有效抑制气管插管应激反应[12-14]，而且效果明显优于咪达唑伦组[12]。
本研究表明，通过一次性给予右美托咪啶负荷量（1 μg/kg），减轻患者焦虑，取得合作，有效抑制单纯局部麻醉后的镇痛、镇静不完善而导致屏气、呛咳、挣扎以及血压、心率升高，且与局部麻醉组比较SpO2没有明显的差异。大多患者安静合作，外科医生对麻醉满意。右美托咪啶对心血管系统具有双相调节功能，先引起心动过缓和高血压[15]，所以在运用右美托嘧啶时，尽量做到匀速缓慢泵注，以免引起血压、心率的剧烈改变。本研究无患者发生严重的心率失常以及血压降低。
总之，适当的麻醉方法、合理的用药能够在一定程度上减轻机体的神经内分泌和代谢反应。右美托咪啶强化麻醉，操作简便，麻醉中生命体征平稳，患者安静合作，气管造口术顺利，有效提高了手术医生和患者对麻醉的满意度。
