引用本文： 李慧, 杜雨涵. 优质护理对哮喘患者疾病治疗和控制的影响. 华西医学, 2015, 30(3): 515-518. doi: 10.7507/1002-0179.20150147 复制
支气管哮喘（哮喘）是临床常见的慢性呼吸道疾病之一。近年来，其患病率在全球范围内呈逐年增加的趋势。全球哮喘防治创议（GINA）估计世界范围约有3亿哮喘患者[1]。国外机构预测截至2025年，哮喘患者数量将增加至4亿[2]。我国哮喘每年以＞2%的发病率逐年增加，即每年增加近200万哮喘患者[3]。哮喘的发生不仅严重影响患者的日常生活、工作、学习，而且反复的急性发作，导致肺功能不断损害，治疗成本增加，造成社会生产能力降低和严重的社会经济负担[4]。2011年亚太地区哮喘控制调查报告显示，69.5%的患者感到哮喘限制其日常活动，其中51.8%的患者运动和反应受限，46.8%的患者正常生理活动受限，28.0%的患者工作或职业选择受限（成人）；38.2%的患者社交活动受限[5]。根据GINA指南调查报告显示，我国与哮喘相关的死亡率约为37.6/10 000，在世界范围属于哮喘死亡率高发的国家之一[2]。尽管哮喘属于长期、慢性持续性呼吸道疾病之一，尚不能根治，但通过有效的药物治疗和哮喘管理，通常可实现哮喘控制。自2007年起，世界哮喘日主题都以“哮喘是可控的”强调哮喘的可控性，但目前哮喘的控制仍不很理想。欧洲2006、2008、2010年的哮喘控制现状调查研究显示，未达到哮喘部分控制及哮喘控制测试的患者超过50%[6]。
因此，从目前哮喘诊治策略来讲，哮喘的预防比治疗更为重要，但由于哮喘的致病因素和诱发因素都非常复杂，各种因素常相互交错，而且往往是多重性的，再加上绝大多数患者还未建立“预防为主”的坚定信念，导致预防措施难以起到主导作用。2012年6月－2013年7月，我们对收治的哮喘患者坚持“防中有治，治中有防”的原则，在日常治疗和护理工作中，通过对患者进行哮喘预防教育及病情日常自行评估等方法，增加患者对自身疾病的认知和预防，疾病状况得到相应的缓解和控制，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择2012年6月－2013年7月在呼吸科治疗的成人哮喘病患者。纳入标准为：① 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。② 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。③ 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。④ 排除其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。⑤ 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：A. 支气管激发试验或运动激发试验阳性；B. 支气管舒张试验阳性，第1秒用力呼气容积（FEV1）增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200 mL；C. 最大呼气流量（PEF）峰值日内（或2周）变异率≥20%。当患者符合①～④ 条或④、⑤ 条者，可建立诊断依据。
共入选患者100例，其中男59例，女41例；年龄21～88岁，平均（55.9±15.8）岁；平均病程（17.8±9.9）年；且诊断均符合2008年《中国支气管哮喘防治指南》提出的诊断标准[7]。其中重度哮喘5例，中度哮喘95例。100例患者按非盲、随机、对照分为试验组和对照组各50例，且两组患者均知情后，同意参加该研究。两组患者在性别、年龄、病程、严重程度等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法
两组患者均按病情程度及特点给予相关药物治疗。主要药物为：通常选择布地奈德160 μg，4吸/d；或福莫特罗4.5 μg，4吸/d，对于重症哮喘患者联合治疗的同时口服小剂量的泼尼松5～10 mg，疗程5～7 d。
1.2.2 对照组常规护理方案
① 注重患者治疗环境的选择：将患者安置在洁静的病房，注意避免各种诱发哮喘加重的因素以及刺激性的物品、气体，病室和物体表面消毒避免用刺激性气味强的消毒液，保证患者在良好的环境下接受治疗。
② 加强临床监护及护理：定期（每日）对患者进行PEF监测，并制作相关症状及峰流速值记录表进行记载。对患者神志、血压、动脉血氧饱和度（SpO2）、肺部体征、心率变化等临床症状进行持续观察，若出现神志恍惚、反应迟钝或意识丧失、心率＞130次/min或＜60次/min、SpO2＜90%、血压下降、肺部哮鸣音及呼吸音消失等，应立即通知医生进行处理。
③ 开展患者心理护理：哮喘患者因病情经常反复或加重，常表现出各种焦虑消极情绪。对此，护理人员通过主动与患者沟通，倾听患者心声，讲解治疗效果等抚慰、缓解患者的紧张、恐惧心理，使其以积极的心态接受治疗，提高疗效。此外，还在病房播放舒缓音乐进行心理干预。对部分需要接受无创性正压通气（NPPV）的患者，尤其是首次接受NPPV者出现的紧张、恐惧心理，或不能耐受面罩的压迫、口鼻干燥、胃胀气等患者，耐心讲解治疗目的和疗效，并采用心理放松疗法，由护理人员先给予语言指导，患者再自行想象各种舒适、温暖、平静的情境，如在沙滩、小湖边，从而减轻患者心理负担。
1.2.3 试验组优质护理方案
在对照组常规护理基础上，增加以下措施：① 通过开展哮喘知识宣传教育，帮助患者建立“预防为主”的观念。A. 使患者及家属了解哮喘触（诱）发因素，结合个人具体情况，找出各自可能的触（诱）发因素，注意其在日常生活中的生活习惯、饮食、卫生情况，避免接触哮喘的诱发因素，以降低哮喘急性加重的发生次数；B. 指导患者掌握吸入器、雾化器的使用方法；C. 向患者及家属介绍可能发生的突发事件，了解和掌握哮喘发作的先兆、哮喘发作的表现，哮喘急性加重的症状，缓解方法等；D. 尊重患者习惯，掌握发作特点及规律，协助医生建立良好的医患关系；E. 对有关护理治疗的方式、目的予以针对性的宣传解释。
② 评估和监测患者病情，并教育患者进行自我病情评估。A. 通过每周对患者发放简易哮喘控制调查问卷（ACQ-5），逐渐使患者自我进行病情评估，提高患者对自身病情变化的关注度；B. 教育患者如何根据病情变化，判断哮喘先兆、哮喘发作征象以及相应的自我处理方法，如何、何时就医等方法，帮助患者在最短的时间内将病情予以控制。
1.3 观察指标及评价标准
观察比较两组患者入院后的PEF、FEV1数据；两组患者入院后48 h内按需使用短效β2受体激动剂的次数；两组患者入院后治疗护理48 h哮喘缓解情况；两组患者住院时间。
哮喘缓解评价标准：症状消失，听诊哮鸣音消失，肺功能指标上升20%以上等。
哮喘控制评价标准：简易哮喘控制调查问卷（ACQ-5）评分＜0.75分为完全控制，评分为0.75～1.50分为良好控制，评分＞1.50分为哮喘未控制。见表 1。
表1
简易哮喘控制调查问卷（ACQ-5）
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件对数据进行统计学处理。其中计量资料用均数±标准差表示，两组比较采用t检验；计数资料组间对比使用χ2检验；等级资料组间比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组患者入院后48 h肺功能比较
患者入院后经48 h治疗及护理，两组患者的FEV1（%）和PEF都明显提高，试验组明显优于对照组，见表 2。
表2
两组患者入院后48 h肺功能指标比较（n=50，2.2 两组入院后48 h内使用短效β2受体激动剂的次数比较
试验组和对照组使用短效β2受体激动剂的次数≥8次的比例分别为12.0%（6/50）、22.0%（11/50），差异无统计学意义（χ2=1.772，P=0.183）。
2.3 两组入院后48 h哮喘缓解情况比较
试验组和对照组患者病情缓解的比例分别为86.0%（43/50）、64.0%（32/50），两组比较差异有统计学意义（χ2=6.453，P=0.011）。
2.4 两组患者哮喘控制比较
试验组46例患者完成ACQ-5评分，哮喘完全控制者为34.8%（16/46），控制良好者为50.0%（23/46），未控制者为15.2%（7/46）；对照组48例患者完成ACQ-5评分，哮喘完全控制者为18.8%（9/48），控制良好者为43.8%（21/48），未控制者为37.5%（18/48）。两组间比较差异有统计学意义（Z=-2.533，P=0.011）。
2.5 患者平均住院时间比较
试验组与对照组住院时间＜10 d的患者比例分别为82.0%（41/50）、32.0%（16/50），两组差异有统计学意义（χ2=25.500，P＜0.001）。试验组和对照组患者平均住院时间分别为11.24、12.16 d。
3 讨论
哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病。气道炎症是所有类型哮喘的共同病理、症状和气道高反应的基础，可存在于哮喘的所有时段。虽然目前尚无根治办法，但以抑制气道炎症为主的适当治疗通常可使病情得到控制。有效的药物治疗和哮喘管理，通常可实现哮喘控制。成功的哮喘管理目标是：① 达到并维持症状的控制；② 维持正常活动，包括运动能力；③ 维持肺功能尽量接近正常；④ 预防哮喘急性加重；⑤ 避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；⑥ 预防哮喘导致的死亡[8-9]。
本研究方案基于2011年“优质护理服务示范工程”活动中强调的关于促进护理工作贴近患者、贴近临床、贴近社会的服务内涵要求，对哮喘患者护理服务内涵和外延问题进行探讨，侧重研究预防教育对哮喘患者病情控制的重要作用[10]。结果表明，哮喘治疗方案应把预防工作放在首位，建立预防为主的防治观念有利于疾病的缓解和控制；对哮喘患者进行疾病防治教育是优质护理工作的重要内容。
由于哮喘具有长期性、反复性、可逆性的特点，多数患者症状发作有明显的变应原接触史，有明显的刺激性诱因及季节性和周期性。这些特点患者了如指掌，而临床医师或护士往往不了解。所以临床上建立与患者之间的合作关系是实现哮喘有效管理的首要措施。2012年欧洲相关研究指出：目前哮喘管理过程中明显存在“管理鸿沟”，其中包括医生和患者两大原因。医生方面的原因有对指南的认可和执行度不高，不能提供长期的治疗和管理方案等；而患者方面主要包括对治疗的认知不足，依从性差，不能进行有效的自我管理等[11]。因此，让患者知道如何进行自我管理，并对治疗目标达成共识，同时通过制定个体化的书面管理计划，包括自我监测，对治疗方案和哮喘控制水平周期性评估、在症状和（或）PEF提示下，及时调整治疗以达到哮喘的控制。因此，医师、护士需把相关知识和经验直接传授给患者，教会患者如何掌握自己疾病的规律，如何合理使用药物，这对于哮喘的预防和及早治疗都是极为重要且有效的[12]。
在管理方面，让患者养成记哮喘周记是非常有意义的。首先，医师、护士和患者都可自行整理患者哮喘周记表。可采用简单易行的ACQ-5评估工具，即可综合判定、评估患者病情控制情况（完全控制、良好控制、未控制3个级别），并不需要患者检查肺功能。ACQ-5评估工具不仅适合在基层医疗机构应用，还适用于患者自我评估之用，患者可在家庭或医院，就诊前或就诊期间完成哮喘控制水平的自我评估。定期对患者进行ACQ-5评估，一方面有助于改进哮喘控制的评估方法，增加医师、护士对患者临床症状、诱发因素及控制水平的了解，为治疗药物的增减和调整提供客观依据；另一方面可强化患者疾病判断和防范意识，患者可根据评估结果，判断自身病情的变化，及时识别哮喘先兆、哮喘发作征象并做出相应的自我处理，不仅可及时控制疾病的发生发展，还可提高其治疗的效果。
支气管哮喘（哮喘）是临床常见的慢性呼吸道疾病之一。近年来，其患病率在全球范围内呈逐年增加的趋势。全球哮喘防治创议（GINA）估计世界范围约有3亿哮喘患者[1]。国外机构预测截至2025年，哮喘患者数量将增加至4亿[2]。我国哮喘每年以＞2%的发病率逐年增加，即每年增加近200万哮喘患者[3]。哮喘的发生不仅严重影响患者的日常生活、工作、学习，而且反复的急性发作，导致肺功能不断损害，治疗成本增加，造成社会生产能力降低和严重的社会经济负担[4]。2011年亚太地区哮喘控制调查报告显示，69.5%的患者感到哮喘限制其日常活动，其中51.8%的患者运动和反应受限，46.8%的患者正常生理活动受限，28.0%的患者工作或职业选择受限（成人）；38.2%的患者社交活动受限[5]。根据GINA指南调查报告显示，我国与哮喘相关的死亡率约为37.6/10 000，在世界范围属于哮喘死亡率高发的国家之一[2]。尽管哮喘属于长期、慢性持续性呼吸道疾病之一，尚不能根治，但通过有效的药物治疗和哮喘管理，通常可实现哮喘控制。自2007年起，世界哮喘日主题都以“哮喘是可控的”强调哮喘的可控性，但目前哮喘的控制仍不很理想。欧洲2006、2008、2010年的哮喘控制现状调查研究显示，未达到哮喘部分控制及哮喘控制测试的患者超过50%[6]。
因此，从目前哮喘诊治策略来讲，哮喘的预防比治疗更为重要，但由于哮喘的致病因素和诱发因素都非常复杂，各种因素常相互交错，而且往往是多重性的，再加上绝大多数患者还未建立“预防为主”的坚定信念，导致预防措施难以起到主导作用。2012年6月－2013年7月，我们对收治的哮喘患者坚持“防中有治，治中有防”的原则，在日常治疗和护理工作中，通过对患者进行哮喘预防教育及病情日常自行评估等方法，增加患者对自身疾病的认知和预防，疾病状况得到相应的缓解和控制，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择2012年6月－2013年7月在呼吸科治疗的成人哮喘病患者。纳入标准为：① 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。② 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。③ 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。④ 排除其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。⑤ 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：A. 支气管激发试验或运动激发试验阳性；B. 支气管舒张试验阳性，第1秒用力呼气容积（FEV1）增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200 mL；C. 最大呼气流量（PEF）峰值日内（或2周）变异率≥20%。当患者符合①～④ 条或④、⑤ 条者，可建立诊断依据。
共入选患者100例，其中男59例，女41例；年龄21～88岁，平均（55.9±15.8）岁；平均病程（17.8±9.9）年；且诊断均符合2008年《中国支气管哮喘防治指南》提出的诊断标准[7]。其中重度哮喘5例，中度哮喘95例。100例患者按非盲、随机、对照分为试验组和对照组各50例，且两组患者均知情后，同意参加该研究。两组患者在性别、年龄、病程、严重程度等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法
两组患者均按病情程度及特点给予相关药物治疗。主要药物为：通常选择布地奈德160 μg，4吸/d；或福莫特罗4.5 μg，4吸/d，对于重症哮喘患者联合治疗的同时口服小剂量的泼尼松5～10 mg，疗程5～7 d。
1.2.2 对照组常规护理方案
① 注重患者治疗环境的选择：将患者安置在洁静的病房，注意避免各种诱发哮喘加重的因素以及刺激性的物品、气体，病室和物体表面消毒避免用刺激性气味强的消毒液，保证患者在良好的环境下接受治疗。
② 加强临床监护及护理：定期（每日）对患者进行PEF监测，并制作相关症状及峰流速值记录表进行记载。对患者神志、血压、动脉血氧饱和度（SpO2）、肺部体征、心率变化等临床症状进行持续观察，若出现神志恍惚、反应迟钝或意识丧失、心率＞130次/min或＜60次/min、SpO2＜90%、血压下降、肺部哮鸣音及呼吸音消失等，应立即通知医生进行处理。
③ 开展患者心理护理：哮喘患者因病情经常反复或加重，常表现出各种焦虑消极情绪。对此，护理人员通过主动与患者沟通，倾听患者心声，讲解治疗效果等抚慰、缓解患者的紧张、恐惧心理，使其以积极的心态接受治疗，提高疗效。此外，还在病房播放舒缓音乐进行心理干预。对部分需要接受无创性正压通气（NPPV）的患者，尤其是首次接受NPPV者出现的紧张、恐惧心理，或不能耐受面罩的压迫、口鼻干燥、胃胀气等患者，耐心讲解治疗目的和疗效，并采用心理放松疗法，由护理人员先给予语言指导，患者再自行想象各种舒适、温暖、平静的情境，如在沙滩、小湖边，从而减轻患者心理负担。
1.2.3 试验组优质护理方案
在对照组常规护理基础上，增加以下措施：① 通过开展哮喘知识宣传教育，帮助患者建立“预防为主”的观念。A. 使患者及家属了解哮喘触（诱）发因素，结合个人具体情况，找出各自可能的触（诱）发因素，注意其在日常生活中的生活习惯、饮食、卫生情况，避免接触哮喘的诱发因素，以降低哮喘急性加重的发生次数；B. 指导患者掌握吸入器、雾化器的使用方法；C. 向患者及家属介绍可能发生的突发事件，了解和掌握哮喘发作的先兆、哮喘发作的表现，哮喘急性加重的症状，缓解方法等；D. 尊重患者习惯，掌握发作特点及规律，协助医生建立良好的医患关系；E. 对有关护理治疗的方式、目的予以针对性的宣传解释。
② 评估和监测患者病情，并教育患者进行自我病情评估。A. 通过每周对患者发放简易哮喘控制调查问卷（ACQ-5），逐渐使患者自我进行病情评估，提高患者对自身病情变化的关注度；B. 教育患者如何根据病情变化，判断哮喘先兆、哮喘发作征象以及相应的自我处理方法，如何、何时就医等方法，帮助患者在最短的时间内将病情予以控制。
1.3 观察指标及评价标准
观察比较两组患者入院后的PEF、FEV1数据；两组患者入院后48 h内按需使用短效β2受体激动剂的次数；两组患者入院后治疗护理48 h哮喘缓解情况；两组患者住院时间。
哮喘缓解评价标准：症状消失，听诊哮鸣音消失，肺功能指标上升20%以上等。
哮喘控制评价标准：简易哮喘控制调查问卷（ACQ-5）评分＜0.75分为完全控制，评分为0.75～1.50分为良好控制，评分＞1.50分为哮喘未控制。见表 1。
表1
简易哮喘控制调查问卷（ACQ-5）
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件对数据进行统计学处理。其中计量资料用均数±标准差表示，两组比较采用t检验；计数资料组间对比使用χ2检验；等级资料组间比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组患者入院后48 h肺功能比较
患者入院后经48 h治疗及护理，两组患者的FEV1（%）和PEF都明显提高，试验组明显优于对照组，见表 2。
表2
两组患者入院后48 h肺功能指标比较（n=50，2.2 两组入院后48 h内使用短效β2受体激动剂的次数比较
试验组和对照组使用短效β2受体激动剂的次数≥8次的比例分别为12.0%（6/50）、22.0%（11/50），差异无统计学意义（χ2=1.772，P=0.183）。
2.3 两组入院后48 h哮喘缓解情况比较
试验组和对照组患者病情缓解的比例分别为86.0%（43/50）、64.0%（32/50），两组比较差异有统计学意义（χ2=6.453，P=0.011）。
2.4 两组患者哮喘控制比较
试验组46例患者完成ACQ-5评分，哮喘完全控制者为34.8%（16/46），控制良好者为50.0%（23/46），未控制者为15.2%（7/46）；对照组48例患者完成ACQ-5评分，哮喘完全控制者为18.8%（9/48），控制良好者为43.8%（21/48），未控制者为37.5%（18/48）。两组间比较差异有统计学意义（Z=-2.533，P=0.011）。
2.5 患者平均住院时间比较
试验组与对照组住院时间＜10 d的患者比例分别为82.0%（41/50）、32.0%（16/50），两组差异有统计学意义（χ2=25.500，P＜0.001）。试验组和对照组患者平均住院时间分别为11.24、12.16 d。
3 讨论
哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病。气道炎症是所有类型哮喘的共同病理、症状和气道高反应的基础，可存在于哮喘的所有时段。虽然目前尚无根治办法，但以抑制气道炎症为主的适当治疗通常可使病情得到控制。有效的药物治疗和哮喘管理，通常可实现哮喘控制。成功的哮喘管理目标是：① 达到并维持症状的控制；② 维持正常活动，包括运动能力；③ 维持肺功能尽量接近正常；④ 预防哮喘急性加重；⑤ 避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；⑥ 预防哮喘导致的死亡[8-9]。
本研究方案基于2011年“优质护理服务示范工程”活动中强调的关于促进护理工作贴近患者、贴近临床、贴近社会的服务内涵要求，对哮喘患者护理服务内涵和外延问题进行探讨，侧重研究预防教育对哮喘患者病情控制的重要作用[10]。结果表明，哮喘治疗方案应把预防工作放在首位，建立预防为主的防治观念有利于疾病的缓解和控制；对哮喘患者进行疾病防治教育是优质护理工作的重要内容。
由于哮喘具有长期性、反复性、可逆性的特点，多数患者症状发作有明显的变应原接触史，有明显的刺激性诱因及季节性和周期性。这些特点患者了如指掌，而临床医师或护士往往不了解。所以临床上建立与患者之间的合作关系是实现哮喘有效管理的首要措施。2012年欧洲相关研究指出：目前哮喘管理过程中明显存在“管理鸿沟”，其中包括医生和患者两大原因。医生方面的原因有对指南的认可和执行度不高，不能提供长期的治疗和管理方案等；而患者方面主要包括对治疗的认知不足，依从性差，不能进行有效的自我管理等[11]。因此，让患者知道如何进行自我管理，并对治疗目标达成共识，同时通过制定个体化的书面管理计划，包括自我监测，对治疗方案和哮喘控制水平周期性评估、在症状和（或）PEF提示下，及时调整治疗以达到哮喘的控制。因此，医师、护士需把相关知识和经验直接传授给患者，教会患者如何掌握自己疾病的规律，如何合理使用药物，这对于哮喘的预防和及早治疗都是极为重要且有效的[12]。
在管理方面，让患者养成记哮喘周记是非常有意义的。首先，医师、护士和患者都可自行整理患者哮喘周记表。可采用简单易行的ACQ-5评估工具，即可综合判定、评估患者病情控制情况（完全控制、良好控制、未控制3个级别），并不需要患者检查肺功能。ACQ-5评估工具不仅适合在基层医疗机构应用，还适用于患者自我评估之用，患者可在家庭或医院，就诊前或就诊期间完成哮喘控制水平的自我评估。定期对患者进行ACQ-5评估，一方面有助于改进哮喘控制的评估方法，增加医师、护士对患者临床症状、诱发因素及控制水平的了解，为治疗药物的增减和调整提供客观依据；另一方面可强化患者疾病判断和防范意识，患者可根据评估结果，判断自身病情的变化，及时识别哮喘先兆、哮喘发作征象并做出相应的自我处理，不仅可及时控制疾病的发生发展，还可提高其治疗的效果。
