引用本文： 张倬秋, 江葳, 左小凤. 精神障碍患者跌倒危险因素评估及早期干预. 华西医学, 2015, 30(3): 527-530. doi: 10.7507/1002-0179.20150150 复制
患者安全一直是医院管理的重点，2005年在全国开展的医院管理年活动就把患者安全放在首位[1]。有文献报道，在医院发生的不良事件中，跌倒占38%[2]。2008年，中国医院协会制定的患者安全十大目标中，特别强调了防范与减少患者跌倒、坠床等意外的发生[3-4]。评估住院患者跌倒的危险性是预防跌倒的有效对策。如何进行跌倒风险评估全国尚无统一的评价标准，我院不断地对其进行探索，于2009年制定了全院统一规范的跌倒评估量表和跌倒防范管理制度，2013年再次修订、完善。精神障碍患者由于疾病的特殊性，可能存在行为紊乱、不配合等情况，我科根据医院要求采用全院统一的跌倒评估量表对患者进行评估，对高危患者立即进行标准化干预。本次研究回顾性分析了2012年1月1日－2013年12月31日在精神障碍病房出院的所有患者，比较2012年和2013年跌倒评分高危患者的差异，分析修订前后的量表筛选效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采用整群抽样、回顾性研究的方法，将2012年1月1日－2013年12月31日在四川大学华西医院心理卫生中心精神障碍病房住院治疗康复的患者全部纳入研究，以国际疾病分类（第10版）为诊断标准。2012年出院患者共1 149例，其中男499例（43.43%），女650例（56.57%）；年龄（28.12±8.39）岁，≥65岁者24例；中位住院时间21.60 d。2013年出院患者1 060例，其中男466例（43.96%），女594例（56.04%）；年龄（29.51±9.02）岁，≥65岁者18例；中位住院时间23.43 d。两组患者的年龄、性别、中位住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 研究方法
1.2.1 评估及干预方法
所有患者入院后1 h内由责任护士采用我院自制的跌倒危险因素评估量表进行跌倒风险评估，根据评估结果，存在跌倒风险的患者，立即进行标准化干预措施。干预措施包括常规措施和针对性措施2个方面。常规措施包括：① 向患者和家属进行跌倒预防的安全教育；② 保持病房地面清洁干燥；③ 清除床旁走道障碍物；④ 将患者常用物品放置于便于患者放取处；⑤ 指导呼叫器的使用。针对性措施包括：① 指导患者渐进活动，必要时使用辅助工具；② 要求家属陪伴在旁，需要离开时需告知值班护士，注意轮椅及便盆座椅的固定；③ 指导床上使用便器，使用床档保护或使用约束带保护。在健康教育后请患者和家属签字，以增强患者和家属的危险意识；在患者床头和腕带上作标记，以提醒各班护士做好指导和护理，每天交接班。同时，加强追踪评估，2次/周，直至风险因素解除。
1.2.2 评估工具
采用四川大学华西医院设计的“住院患者跌倒危险因素评估及护理措施表”，2012年的评估表包括：一般资料、年龄、认知、走动能力、自理程度、住院前1年跌倒/坠床史、目前使用镇静/止痛/安眠/利尿/泻药/降血压/降血糖药物情况、其他因素，该量表年龄6～65岁为0分，＜6岁或＞65岁为1分；认知、走动能力、自理程度为反向评分，“否”为1分，“是”为0分；后2项为正向评分，“否”为0分，“是”为1分；总分≥4分，提示患者有“跌倒/坠床”风险。2013年量表进行修订，增加了3个项目，内容包括：双眼视力障碍、依从性低或沟通障碍、躁动不安，3个项目为正向评分，“否”为0分，“是”为1分；修改了年龄的评分标准，6～64岁为0分、＜6岁或65～75岁为1分、76～80岁为2分、＞80岁为3分；总分≥4分，提示患者有“跌倒/坠床”风险。
1.3 统计学方法
将2012年和2013年出院的2 209例患者的跌倒评估量表资料采用SPSS 20.0统计软件处理，采用χ2检验比较量表修订前后跌倒总分≥4分的患者总数及分布情况，采取早期干预措施的效果，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 患者住院诊断分布情况
2012年出院的1 149例患者，精神分裂症788例（68.9%），急性精神分裂症样精神病性障碍95例（8.3%），双相情感障碍66例（5.6%），抑郁症59例（5.1%），器质性精神障碍45例（3.9%），精神活性物质所致精神障碍36例（3.1%），焦虑障碍17例（1.5%），其他43例（3.6%）。2013年出院的1 060例患者中，精神分裂症754例（71.1%），急性精神分裂症样精神病性障碍81例（7.7%），双相情感障碍59例（5.6%），抑郁症63例（5.9%），器质性精神障碍38例（3.6%），精神活性物质所致精神障碍14例（1.3%），焦虑障碍14例（1.3%），其他37例（3.5%）。两组患者病种分布比较差异无统计学意义（χ2=9.827，P=0.199）。
2.2 评估结果
2012年出院的1 149例患者中，跌倒危险因素评分≥4分的患者共52例（4.5%）；2013年出院的1 060例患者中，跌倒危险因素评分≥4分的患者共154例（14.5%）；2013年跌倒危险因素评分≥4分的患者多于2012年，差异有统计学意义（χ2=65.243，P＜0.001）。采用不同的评估工具，跌倒危险因素评分≥4分的患者性别构成差异无统计学意义（P＞0.05），均为女性多于男性，但2013年存在跌倒风险的年轻患者和精神分裂症患者增加，见表 1。
表1
2012年和2013年跌倒危险因素评分≥4分的患者比较
2.3 临床干预结果
通过评估，筛选出高危患者，采取标准化的干预措施，加强监护和对家属的指导，2012年发生跌倒2例（此2例患者跌倒评分＜4分），2013年无跌倒事件发生。
2.4 跌倒发生情况及原因分析
2012年发生跌倒的2例患者均为女性，其中1例32岁精神分裂症患者，因兴奋、不合作，在卫生间跌倒，造成右手掌部撕裂伤；1例52岁脑器质性精神障碍患者在床边活动时因乏力跌倒，造成腿部小面积软组织损伤。
3 讨论
3.1 认知障碍、依从性低和躁动不安是精神病患者跌倒的高危因素
精神障碍患者常有认知功能的损害，表现为注意、记忆的障碍，对外界刺激敏感性下降，运动协调性的障碍；由于精神症状的影响，自知力的缺失，患者常出现兴奋、躁动不安，拒绝治疗；精神药物的使用可能出现过度镇静、共济失调、体位性低血压等副作用，患者常表现为步态不稳[5-7]。施巧完等[8]对护患双方对跌倒预防的认知调查发现，护士对患者跌倒危险因素评估不够准确，对跌倒危险因素不重视，跌倒防范措施缺乏专科化；患者高估自己的能力，造成对跌倒防范依从性低。还有学者对精神障碍患者预见性地采取跌倒预防和心理护理，有效改善了病情，减少了跌倒的发生[9-11]。本研究回顾性分析了2个版本的跌倒危险因素评估表，2013年版将依从性低和躁动不安纳入危险因素，结果显示2013年高危人群的纳入比2012年大幅度增加，且年轻患者和精神分裂症患者增加，可能与年轻的精神分裂症患者多为急性期患者、常表现兴奋冲动及依从性低有关。通过干预，2013年无患者发生跌倒，提醒护士和患者家属增强对年轻患者、不合作患者跌倒防范的意识，及早采取干预措施，预防跌倒事件的发生。
3.2 正确评估、早期干预能有效预防跌到的发生
跌倒是指无论可否避免，在平地行走或从稍高处摔倒在地并造成伤害。傅慕君等[12]回顾2006年－2010年发生的跌倒事件，跌倒后主要的损伤为骨折。盛梅青等[13]的调查发现：年龄大、女性、服用抗精神病药物、服用苯二氮䓬类药物、上厕所可能是精神障碍患者跌倒损伤的危险因素。跌倒事件的发生，不但增加患者的痛苦，加重经济负担，也还可能引发医患纠纷。原卫生部将防范患者跌倒作为评价医院安全和护理质量的重要指标，各家医院积极探索评估方法，采取针对性措施，取得了较好的效果[14-17]。我科十分重视跌倒的防范，在病区走廊张贴明显的警示标识，在病房内张贴预防跌倒的健康教育手册，对所有的住院患者入院时均进行跌倒风险评估，对评分≥4分的患者，立即纳入风险管理，除常规的安全指导，环境清洁干燥、清除病房障碍物，注意床档的保护外，还在患者床头、腕带作标记，以提醒护士加强照顾，患者和家属增强自我保护意识。规范化的评估工具，使护士评估更准确，避免了主观臆断，但评估工具的不同、评估内容的差异，可能有不同的结果。2012年发生的2例跌倒患者，跌倒评分均＜4分，护士的关注和对其家属的指导较薄弱。2例患者中1例精神分裂症患者存在沟通障碍、兴奋不合作的情况，1例脑器质性精神障碍患者存在沟通障碍的情况，若按照2013年的跌倒评分标准，跌倒评分均＞4分。因此，2013年改版后的评估量表，使精神症状带来的风险有了客观的测量标准，提高评估的准确性，对精神科的护理更有指导意义。1年的实践表明：该量表能有效识别精神障碍患者跌倒的风险，及早、规范的干预能有效减少跌倒事件的发生。
综上所述，跌倒的危险性评估是预防跌倒的有效对策，本次回顾性调查显示，认知障碍、依从性低、沟通障碍和躁动不安是精神障碍患者跌倒的高危因素；正确评估，早期干预能有效预防跌到的发生。
患者安全一直是医院管理的重点，2005年在全国开展的医院管理年活动就把患者安全放在首位[1]。有文献报道，在医院发生的不良事件中，跌倒占38%[2]。2008年，中国医院协会制定的患者安全十大目标中，特别强调了防范与减少患者跌倒、坠床等意外的发生[3-4]。评估住院患者跌倒的危险性是预防跌倒的有效对策。如何进行跌倒风险评估全国尚无统一的评价标准，我院不断地对其进行探索，于2009年制定了全院统一规范的跌倒评估量表和跌倒防范管理制度，2013年再次修订、完善。精神障碍患者由于疾病的特殊性，可能存在行为紊乱、不配合等情况，我科根据医院要求采用全院统一的跌倒评估量表对患者进行评估，对高危患者立即进行标准化干预。本次研究回顾性分析了2012年1月1日－2013年12月31日在精神障碍病房出院的所有患者，比较2012年和2013年跌倒评分高危患者的差异，分析修订前后的量表筛选效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采用整群抽样、回顾性研究的方法，将2012年1月1日－2013年12月31日在四川大学华西医院心理卫生中心精神障碍病房住院治疗康复的患者全部纳入研究，以国际疾病分类（第10版）为诊断标准。2012年出院患者共1 149例，其中男499例（43.43%），女650例（56.57%）；年龄（28.12±8.39）岁，≥65岁者24例；中位住院时间21.60 d。2013年出院患者1 060例，其中男466例（43.96%），女594例（56.04%）；年龄（29.51±9.02）岁，≥65岁者18例；中位住院时间23.43 d。两组患者的年龄、性别、中位住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 研究方法
1.2.1 评估及干预方法
所有患者入院后1 h内由责任护士采用我院自制的跌倒危险因素评估量表进行跌倒风险评估，根据评估结果，存在跌倒风险的患者，立即进行标准化干预措施。干预措施包括常规措施和针对性措施2个方面。常规措施包括：① 向患者和家属进行跌倒预防的安全教育；② 保持病房地面清洁干燥；③ 清除床旁走道障碍物；④ 将患者常用物品放置于便于患者放取处；⑤ 指导呼叫器的使用。针对性措施包括：① 指导患者渐进活动，必要时使用辅助工具；② 要求家属陪伴在旁，需要离开时需告知值班护士，注意轮椅及便盆座椅的固定；③ 指导床上使用便器，使用床档保护或使用约束带保护。在健康教育后请患者和家属签字，以增强患者和家属的危险意识；在患者床头和腕带上作标记，以提醒各班护士做好指导和护理，每天交接班。同时，加强追踪评估，2次/周，直至风险因素解除。
1.2.2 评估工具
采用四川大学华西医院设计的“住院患者跌倒危险因素评估及护理措施表”，2012年的评估表包括：一般资料、年龄、认知、走动能力、自理程度、住院前1年跌倒/坠床史、目前使用镇静/止痛/安眠/利尿/泻药/降血压/降血糖药物情况、其他因素，该量表年龄6～65岁为0分，＜6岁或＞65岁为1分；认知、走动能力、自理程度为反向评分，“否”为1分，“是”为0分；后2项为正向评分，“否”为0分，“是”为1分；总分≥4分，提示患者有“跌倒/坠床”风险。2013年量表进行修订，增加了3个项目，内容包括：双眼视力障碍、依从性低或沟通障碍、躁动不安，3个项目为正向评分，“否”为0分，“是”为1分；修改了年龄的评分标准，6～64岁为0分、＜6岁或65～75岁为1分、76～80岁为2分、＞80岁为3分；总分≥4分，提示患者有“跌倒/坠床”风险。
1.3 统计学方法
将2012年和2013年出院的2 209例患者的跌倒评估量表资料采用SPSS 20.0统计软件处理，采用χ2检验比较量表修订前后跌倒总分≥4分的患者总数及分布情况，采取早期干预措施的效果，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 患者住院诊断分布情况
2012年出院的1 149例患者，精神分裂症788例（68.9%），急性精神分裂症样精神病性障碍95例（8.3%），双相情感障碍66例（5.6%），抑郁症59例（5.1%），器质性精神障碍45例（3.9%），精神活性物质所致精神障碍36例（3.1%），焦虑障碍17例（1.5%），其他43例（3.6%）。2013年出院的1 060例患者中，精神分裂症754例（71.1%），急性精神分裂症样精神病性障碍81例（7.7%），双相情感障碍59例（5.6%），抑郁症63例（5.9%），器质性精神障碍38例（3.6%），精神活性物质所致精神障碍14例（1.3%），焦虑障碍14例（1.3%），其他37例（3.5%）。两组患者病种分布比较差异无统计学意义（χ2=9.827，P=0.199）。
2.2 评估结果
2012年出院的1 149例患者中，跌倒危险因素评分≥4分的患者共52例（4.5%）；2013年出院的1 060例患者中，跌倒危险因素评分≥4分的患者共154例（14.5%）；2013年跌倒危险因素评分≥4分的患者多于2012年，差异有统计学意义（χ2=65.243，P＜0.001）。采用不同的评估工具，跌倒危险因素评分≥4分的患者性别构成差异无统计学意义（P＞0.05），均为女性多于男性，但2013年存在跌倒风险的年轻患者和精神分裂症患者增加，见表 1。
表1
2012年和2013年跌倒危险因素评分≥4分的患者比较
2.3 临床干预结果
通过评估，筛选出高危患者，采取标准化的干预措施，加强监护和对家属的指导，2012年发生跌倒2例（此2例患者跌倒评分＜4分），2013年无跌倒事件发生。
2.4 跌倒发生情况及原因分析
2012年发生跌倒的2例患者均为女性，其中1例32岁精神分裂症患者，因兴奋、不合作，在卫生间跌倒，造成右手掌部撕裂伤；1例52岁脑器质性精神障碍患者在床边活动时因乏力跌倒，造成腿部小面积软组织损伤。
3 讨论
3.1 认知障碍、依从性低和躁动不安是精神病患者跌倒的高危因素
精神障碍患者常有认知功能的损害，表现为注意、记忆的障碍，对外界刺激敏感性下降，运动协调性的障碍；由于精神症状的影响，自知力的缺失，患者常出现兴奋、躁动不安，拒绝治疗；精神药物的使用可能出现过度镇静、共济失调、体位性低血压等副作用，患者常表现为步态不稳[5-7]。施巧完等[8]对护患双方对跌倒预防的认知调查发现，护士对患者跌倒危险因素评估不够准确，对跌倒危险因素不重视，跌倒防范措施缺乏专科化；患者高估自己的能力，造成对跌倒防范依从性低。还有学者对精神障碍患者预见性地采取跌倒预防和心理护理，有效改善了病情，减少了跌倒的发生[9-11]。本研究回顾性分析了2个版本的跌倒危险因素评估表，2013年版将依从性低和躁动不安纳入危险因素，结果显示2013年高危人群的纳入比2012年大幅度增加，且年轻患者和精神分裂症患者增加，可能与年轻的精神分裂症患者多为急性期患者、常表现兴奋冲动及依从性低有关。通过干预，2013年无患者发生跌倒，提醒护士和患者家属增强对年轻患者、不合作患者跌倒防范的意识，及早采取干预措施，预防跌倒事件的发生。
3.2 正确评估、早期干预能有效预防跌到的发生
跌倒是指无论可否避免，在平地行走或从稍高处摔倒在地并造成伤害。傅慕君等[12]回顾2006年－2010年发生的跌倒事件，跌倒后主要的损伤为骨折。盛梅青等[13]的调查发现：年龄大、女性、服用抗精神病药物、服用苯二氮䓬类药物、上厕所可能是精神障碍患者跌倒损伤的危险因素。跌倒事件的发生，不但增加患者的痛苦，加重经济负担，也还可能引发医患纠纷。原卫生部将防范患者跌倒作为评价医院安全和护理质量的重要指标，各家医院积极探索评估方法，采取针对性措施，取得了较好的效果[14-17]。我科十分重视跌倒的防范，在病区走廊张贴明显的警示标识，在病房内张贴预防跌倒的健康教育手册，对所有的住院患者入院时均进行跌倒风险评估，对评分≥4分的患者，立即纳入风险管理，除常规的安全指导，环境清洁干燥、清除病房障碍物，注意床档的保护外，还在患者床头、腕带作标记，以提醒护士加强照顾，患者和家属增强自我保护意识。规范化的评估工具，使护士评估更准确，避免了主观臆断，但评估工具的不同、评估内容的差异，可能有不同的结果。2012年发生的2例跌倒患者，跌倒评分均＜4分，护士的关注和对其家属的指导较薄弱。2例患者中1例精神分裂症患者存在沟通障碍、兴奋不合作的情况，1例脑器质性精神障碍患者存在沟通障碍的情况，若按照2013年的跌倒评分标准，跌倒评分均＞4分。因此，2013年改版后的评估量表，使精神症状带来的风险有了客观的测量标准，提高评估的准确性，对精神科的护理更有指导意义。1年的实践表明：该量表能有效识别精神障碍患者跌倒的风险，及早、规范的干预能有效减少跌倒事件的发生。
综上所述，跌倒的危险性评估是预防跌倒的有效对策，本次回顾性调查显示，认知障碍、依从性低、沟通障碍和躁动不安是精神障碍患者跌倒的高危因素；正确评估，早期干预能有效预防跌到的发生。
