引用本文： 谭其玲, 谷波, 宋凃润, 刘瑾. 肾移植患者门诊随访依从性调查分析. 华西医学, 2015, 30(3): 535-537. doi: 10.7507/1002-0179.20150153 复制
随着肾移植技术的提高和高效免疫抑制剂的使用，肾移植技术成为解决终末期肾病患者的最重要治疗方案[1]。而移植手术的成功并不代表治疗的终结，手术后会面临器官的排斥反应、免疫抑制剂的毒副反应以及移植后多种并发症，因此需要肾移植患者终身定期门诊随访进行监测。术后监测至关重要，能成功确保肾移植患者和移植肾的长期存活，同时也能将相关合并症的风险降至最低[2]。我们通过调查我院移植中心近3年门诊随访现状，了解患者门诊随访的依从性，分析影响因素，并讨论其对策。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年1月－2012年12月，我院移植中心共行肾移植手术619例，其中男458例，女161例；年龄12～66岁，平均33.0岁；移植肾来源：亲属供肾534例，尸体供肾82例，心脑死亡供肾3例。移植手术后死亡2例，移植肾功能丧失2例，移植肾切除1例。614例患者人/肾存活康复出院。
1.2 护理方法
国际肾移植临床实践指南明确规定门诊随访间隔时间和次数：随访的次数视术后时间长短而定，先密后疏，终身随访。一般情况下，手术后2～4周需要每周复查1～2次，2～3个月内每周随访1次，4～6个月每2～3周随访1次，7～12个月每月随访1次，1年后每季度随访1次，5年后每年随访1～2次，病情不稳定者随时随访[3-4]。根据我院肾移植患者门诊随访登记表，结合中国肾移植科学登记系统网页上的肾移植患者随访次数，统计肾移植患者定期门诊随访率。
2 结果
614例肾移植患者中，3例（0.5%）患者出院后从未到门诊随访；611例（99.5%）患者1年之内能按时随访；587例（95.6%）患者1～2年内能按时随访；573例（93.3%）患者2～3年内能按时随访。有3例亲属供肾患者3～8个月内未按时门诊随访，导致移植肾功能丧失、心力衰竭，其中1例死亡，另2例长期血液透析治疗。
3 讨论
阎成美等[5]研究发现通过全程健康教育，肾移植患者术后1年内门诊随访率为98.44%，1～2年为93.76%，2～3年为92.87%。相比之下，我院移植中心患者的门诊随访依从性较高，主要是近年来医护人员不断加强健康教育指导，重视门诊随访。但由于受多种因素影响，仍存在失访或未按时随访现象，主要与以下原因有关。
首先，我院移植中心的患者除本地的以外，还有许多来自甘孜、阿坝、凉山等省内其他地市州及西藏、贵州、云南等周边自治区及省份的移植患者。这些患者长期居住地与我院距离相隔遥远，来我院随访1次耗时长，经济及精力付出较多，每次随访花费时间至少需要3～5 d，经济支出2 000～5 000元不等，对患者定期随访有较大影响。同时，近年来随着社会的发展，人口流动性大，术后患者会前往全国各地工作和生活，因此会有失访或未按时随访的现象，患者可能在当地医院就近随访。
其次，经济因素是影响患者定期随访主要因素之一。肾移植患者主要是青壮年，在家庭中是顶梁柱，但由于身体原因，有的患者术后在家休息或长期无固定工作，经济收入受到很大的影响，会导致其家庭经济窘迫，为了节约开支，只有在身体状况出现异常时，才会到医院随访和检查治疗。我院3例未按时随访导致移植肾功能丧失的患者，均是20多岁的青壮年，3～8个月未按时随访，未作肾功能监测，同时未按时按量服用药物，导致移植肾功能完全丧失，与其经济窘迫有很大关系。
其次，移植时间也是重要的影响因素。患者的依从性是动态变化的，许多研究都得出了一致的结论，随着移植术后时间的延长，患者的依从性也随之降低[6]。随着移植时间延长，患者移植肾功能良好，对移植肾的新奇感和注意力逐渐下降，其警惕性和自觉性降低。患者自觉身体状态良好，认为到医院随访麻烦，不愿意定期随访。我科曾收治1例肾移植术后15年的患者，该患者从未进行过一次定期随访，这次是因为身体出现异常才来医院检查。
再次，社会支持利用度也产生着重要作用。来自社会各方面的包括家庭、朋友及其他人的精神上和物质上的帮助与支援被称为社会支持[7]。研究发现，肾移植术后患者得到了来自家庭、社会大量的物质及精神支持，只有当患者愿意而且能够利用其支持资源时，随访依从性才会提高[8]。但是随着社会的发展和变革，许多年轻人会离开家人，一个人在外工作和生活，尽管有来自于社会、家庭的精神支持，但可能其行为上缺乏监督和约束，意志力薄弱，自律性较差，对社会支持的利用度较低，未定期门诊随访。我院3例未按时随访的患者，除了经济因素的原因外，还有个人的原因，如自律性较、存在侥幸心理。
全程健康教育体系的健康教育方法为全程、全方位、多途径、双向、以人性化服务为主的立体综合模式[6]。因此在患者肾移植围手术期及出院前后，医护人员应该向患者和家属做好全程健康教育，指导患者做好随访监测日记[9]，让患者充分认识到随访的重要性，才能养成定期随访的意识和行为。
首先，建立多渠道的随访体系。随着现代科技的发展，社会已进入信息化时代，我院移植中心医务人员建立多渠道的随访体系，如门诊、电话、短信、微信、QQ、微博等，这些方式可让患者与医务人员进行便捷的信息互动，医务人员可以为患者解难答惑，对患者进行健康指导，同时敦促患者定期随访。患者可以根据自身具体情况采取合适的方式进行随访，不但可以减少患者精力、经济的付出，同时可以减轻移植医师大量患者集中门诊随访的劳累。同时应致力于改善医疗的各个环节，简化就诊、复诊手续，提供方便的就医方式。
其次，建立全民医疗保险（医保）政策。董静静等[10]调查发现随访依从性的影响因素有付费方式和移植类型，自费患者随访依从性差于医保患者，亲属肾移植随访依从性好于尸体肾移植。根据我院移植中心肾移植患者家庭经济情况看，肾移植患者家庭经济收入普遍偏低，因此经济其实对定期随访有很大的影响。根据国家的全民医保政策，建议患者可根据自身情况办理社会保险、特殊门诊医保和新型农村合作医保，减轻家庭经济负担。有了一定的就医保障，移植患者的依从性才会提高。
再次，发挥社会家庭支持系统的作用，提高社会支持利用度。家庭成员随时关心患者的生活和工作，从心理上、精神上给予支持和帮助，特别是对离开家庭在外工作的年轻的移植患者，家属要做好监督管理。建议社会尽可能给移植患者提供合适的工作机会，让他们回归社会，认识到自身的社会价值，获得经济上的支持和精神上的愉悦。同时移植患者要充分利用社会支持度，加强自我监管和约束，按时服药、定期随访。
最后，建立肾移植专科-社区管理模式，培养社区医师对器官移植患者的诊治能力。由于当前我国移植中心数量有限且集中在大城市，基层医院缺乏相应的专科知识和技能，调查发现由于缺乏信任等原因只有38.89%的肾移植康复期患者愿意到基层医院诊治常见并发症，如果基层医院接受该省级移植中心的培训和指导，其比例提高到64.82%[11]。因此我院移植中心一直希望与基层医院建立规范的合作模式，培训和指导基层医院医护人员的器官移植相关专业知识，提高他们的诊治能力，充分利用当地的医疗资源，有助于提高其地域肾移植患者的生存质量，造福广大的移植患者。
在肾移植患者中，不依从性显示是除排斥和感染外移植物丢失的第三大原因，能降低患者5年生存率[12]。患者定期随访依从性的好坏，直接影响其生存质量和人/肾存活时间。而其随访的依从性，受多方面因素的影响。如何改善和提高患者随访的依从性，需要医护人员和患者及其家属的共同努力。
随着肾移植技术的提高和高效免疫抑制剂的使用，肾移植技术成为解决终末期肾病患者的最重要治疗方案[1]。而移植手术的成功并不代表治疗的终结，手术后会面临器官的排斥反应、免疫抑制剂的毒副反应以及移植后多种并发症，因此需要肾移植患者终身定期门诊随访进行监测。术后监测至关重要，能成功确保肾移植患者和移植肾的长期存活，同时也能将相关合并症的风险降至最低[2]。我们通过调查我院移植中心近3年门诊随访现状，了解患者门诊随访的依从性，分析影响因素，并讨论其对策。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年1月－2012年12月，我院移植中心共行肾移植手术619例，其中男458例，女161例；年龄12～66岁，平均33.0岁；移植肾来源：亲属供肾534例，尸体供肾82例，心脑死亡供肾3例。移植手术后死亡2例，移植肾功能丧失2例，移植肾切除1例。614例患者人/肾存活康复出院。
1.2 护理方法
国际肾移植临床实践指南明确规定门诊随访间隔时间和次数：随访的次数视术后时间长短而定，先密后疏，终身随访。一般情况下，手术后2～4周需要每周复查1～2次，2～3个月内每周随访1次，4～6个月每2～3周随访1次，7～12个月每月随访1次，1年后每季度随访1次，5年后每年随访1～2次，病情不稳定者随时随访[3-4]。根据我院肾移植患者门诊随访登记表，结合中国肾移植科学登记系统网页上的肾移植患者随访次数，统计肾移植患者定期门诊随访率。
2 结果
614例肾移植患者中，3例（0.5%）患者出院后从未到门诊随访；611例（99.5%）患者1年之内能按时随访；587例（95.6%）患者1～2年内能按时随访；573例（93.3%）患者2～3年内能按时随访。有3例亲属供肾患者3～8个月内未按时门诊随访，导致移植肾功能丧失、心力衰竭，其中1例死亡，另2例长期血液透析治疗。
3 讨论
阎成美等[5]研究发现通过全程健康教育，肾移植患者术后1年内门诊随访率为98.44%，1～2年为93.76%，2～3年为92.87%。相比之下，我院移植中心患者的门诊随访依从性较高，主要是近年来医护人员不断加强健康教育指导，重视门诊随访。但由于受多种因素影响，仍存在失访或未按时随访现象，主要与以下原因有关。
首先，我院移植中心的患者除本地的以外，还有许多来自甘孜、阿坝、凉山等省内其他地市州及西藏、贵州、云南等周边自治区及省份的移植患者。这些患者长期居住地与我院距离相隔遥远，来我院随访1次耗时长，经济及精力付出较多，每次随访花费时间至少需要3～5 d，经济支出2 000～5 000元不等，对患者定期随访有较大影响。同时，近年来随着社会的发展，人口流动性大，术后患者会前往全国各地工作和生活，因此会有失访或未按时随访的现象，患者可能在当地医院就近随访。
其次，经济因素是影响患者定期随访主要因素之一。肾移植患者主要是青壮年，在家庭中是顶梁柱，但由于身体原因，有的患者术后在家休息或长期无固定工作，经济收入受到很大的影响，会导致其家庭经济窘迫，为了节约开支，只有在身体状况出现异常时，才会到医院随访和检查治疗。我院3例未按时随访导致移植肾功能丧失的患者，均是20多岁的青壮年，3～8个月未按时随访，未作肾功能监测，同时未按时按量服用药物，导致移植肾功能完全丧失，与其经济窘迫有很大关系。
其次，移植时间也是重要的影响因素。患者的依从性是动态变化的，许多研究都得出了一致的结论，随着移植术后时间的延长，患者的依从性也随之降低[6]。随着移植时间延长，患者移植肾功能良好，对移植肾的新奇感和注意力逐渐下降，其警惕性和自觉性降低。患者自觉身体状态良好，认为到医院随访麻烦，不愿意定期随访。我科曾收治1例肾移植术后15年的患者，该患者从未进行过一次定期随访，这次是因为身体出现异常才来医院检查。
再次，社会支持利用度也产生着重要作用。来自社会各方面的包括家庭、朋友及其他人的精神上和物质上的帮助与支援被称为社会支持[7]。研究发现，肾移植术后患者得到了来自家庭、社会大量的物质及精神支持，只有当患者愿意而且能够利用其支持资源时，随访依从性才会提高[8]。但是随着社会的发展和变革，许多年轻人会离开家人，一个人在外工作和生活，尽管有来自于社会、家庭的精神支持，但可能其行为上缺乏监督和约束，意志力薄弱，自律性较差，对社会支持的利用度较低，未定期门诊随访。我院3例未按时随访的患者，除了经济因素的原因外，还有个人的原因，如自律性较、存在侥幸心理。
全程健康教育体系的健康教育方法为全程、全方位、多途径、双向、以人性化服务为主的立体综合模式[6]。因此在患者肾移植围手术期及出院前后，医护人员应该向患者和家属做好全程健康教育，指导患者做好随访监测日记[9]，让患者充分认识到随访的重要性，才能养成定期随访的意识和行为。
首先，建立多渠道的随访体系。随着现代科技的发展，社会已进入信息化时代，我院移植中心医务人员建立多渠道的随访体系，如门诊、电话、短信、微信、QQ、微博等，这些方式可让患者与医务人员进行便捷的信息互动，医务人员可以为患者解难答惑，对患者进行健康指导，同时敦促患者定期随访。患者可以根据自身具体情况采取合适的方式进行随访，不但可以减少患者精力、经济的付出，同时可以减轻移植医师大量患者集中门诊随访的劳累。同时应致力于改善医疗的各个环节，简化就诊、复诊手续，提供方便的就医方式。
其次，建立全民医疗保险（医保）政策。董静静等[10]调查发现随访依从性的影响因素有付费方式和移植类型，自费患者随访依从性差于医保患者，亲属肾移植随访依从性好于尸体肾移植。根据我院移植中心肾移植患者家庭经济情况看，肾移植患者家庭经济收入普遍偏低，因此经济其实对定期随访有很大的影响。根据国家的全民医保政策，建议患者可根据自身情况办理社会保险、特殊门诊医保和新型农村合作医保，减轻家庭经济负担。有了一定的就医保障，移植患者的依从性才会提高。
再次，发挥社会家庭支持系统的作用，提高社会支持利用度。家庭成员随时关心患者的生活和工作，从心理上、精神上给予支持和帮助，特别是对离开家庭在外工作的年轻的移植患者，家属要做好监督管理。建议社会尽可能给移植患者提供合适的工作机会，让他们回归社会，认识到自身的社会价值，获得经济上的支持和精神上的愉悦。同时移植患者要充分利用社会支持度，加强自我监管和约束，按时服药、定期随访。
最后，建立肾移植专科-社区管理模式，培养社区医师对器官移植患者的诊治能力。由于当前我国移植中心数量有限且集中在大城市，基层医院缺乏相应的专科知识和技能，调查发现由于缺乏信任等原因只有38.89%的肾移植康复期患者愿意到基层医院诊治常见并发症，如果基层医院接受该省级移植中心的培训和指导，其比例提高到64.82%[11]。因此我院移植中心一直希望与基层医院建立规范的合作模式，培训和指导基层医院医护人员的器官移植相关专业知识，提高他们的诊治能力，充分利用当地的医疗资源，有助于提高其地域肾移植患者的生存质量，造福广大的移植患者。
在肾移植患者中，不依从性显示是除排斥和感染外移植物丢失的第三大原因，能降低患者5年生存率[12]。患者定期随访依从性的好坏，直接影响其生存质量和人/肾存活时间。而其随访的依从性，受多方面因素的影响。如何改善和提高患者随访的依从性，需要医护人员和患者及其家属的共同努力。