引用本文： 汪建, 朱姝姮, 曹钰, 卿平, 唐时元. 急诊医师沟通能力现状调查及培训效果评价. 华西医学, 2015, 30(3): 551-554. doi: 10.7507/1002-0179.20150159 复制
在当今社会中，医患关系已成为各种社会关系的重要组成部分，因不重视医患关系的处理而导致的各种医疗纠纷报道常见于诸报端，给医疗单位带来一定的社会舆论压力和经济负担，甚至因矛盾激化引起伤医事件[1-2]。当下现代医学正处于传统医学模式向医学-心理-社会医学模式转变，国外较早就开展了对医学生在医患沟通方面的培训[3]，国际医学教育组织也将医学沟通能力定义为“全球医学教育最基本要求之一[4]，同时也把医患关系的处理能力作为医生临床工作能力的考核指标之一，而目前我国对医学本科生的医患沟通教育相对欠缺[5]。急诊科是医院急危重症患者救治的地方，也是最需要进行医患沟通的场所[6]。因此急诊医师在医患沟通方面的继续教育显得更为重要。目前，在政府主管部门支持下开展的“医患沟通能力培训与研讨班”继续教育项目，旨在培养广大基层临床医师对沟通技能的认识并提升沟通技巧。为了更好地进行培训工作，了解一线临床医师对沟通能力的基本认识、需求以及学习效果，我们对2010年－2013年参加急诊医师医患沟通能力培训班的学员进行了现状调查，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年－2013年先后参加“急诊沟通能力培训”3期共66名学员为对象，其中男42名，女24名；年龄 23～42岁，平均（30.3±4.3）岁；工作年限：≤5年34名，6～9年23名，≥10年9名；文化程度：博士2名，硕士11名，本科53名；技术职称：副主任医师11名，主治医师21名，住院医师34名。
1.2 方法
1.2.1 研究方法
① 问卷调查：采用自制的匿名调查表，分别对学员的急诊沟通能力培训了解程度、工作中对沟通技能培训的重视程度以及运用能力等进行调查，见表 1。共发放调查表66份，回收66份，回收率100%。
表1
学员培训前调查表
② 沟通能力评价：所有参加培训的学员在培训前进行情景模拟角色扮演，由3名专家分别依据沟通能力检查表针对不同项目（准备工作、非语言性交流、倾听、语言交流、明确障碍、核对）对学员的沟通能力进行评分并计算平均值[7]；培训结束再次进行情景模拟角色扮演，由相同的专家对学员的沟通能力再次进行评分并计算平均值。
1.2.2 培训方式
培训师资均为中国医师协会医患沟通培训讲师，培训内容：① 如何建立良好的医患关系。教学要点包括医患关系建立的准备及必要性，有效的非言语性交流（友好的声调、目光接触、身体姿势等）方式，如何探究、证实、肯定对方的感受（移情）。② 人性化的病史采集。教学要点包括言语性与非言语性问候、确定就诊原因、问明患者的需求，询问病史的方法、澄清患者的主诉及核对陈述（确认自己理解的与患者所说的一致性）。③ 病情告知技巧及规范。教学要点包括氛围营造（相对安静、有隐私）、前兆铺垫（让对方有心理准备），告知病情（尽量使用通俗的言语解释专业术语）、获取亲属支持体系，并在真实告知的基础上给予希望、决策及后期的随访。④ 团队建设。医生与医生、医生与护士横向沟通，其教学要点包括了从早期到后期的沟通程序，了解对方需求，告知己方的需求，达成共同协议等。⑤ 医患纠纷的解决技巧。教学要点包括早期评价患者的出发点及解释模型（对某一事件对方的认识），将整体事件分解为小组块进行解释、避免使用医学术语、提供疾病相关的信息、使用标志性言语、回应患者的非言语暗示、总结、给患者提问的机会、就纠纷的不同理解进行商谈、核实对方的态度等。每一版块均先进行专题讲座，然后进行情景模拟、角色扮演，让学员分别扮演“患者”或“医生”进行沟通，现场DV录像及回放对照，使学员有机会观察他人和自己的行为，并加以教师点评内容[8-9]。2010年－2013年共培训3期，每期学员培训总计30学时。
1.3 沟通能力评价标准
沟通能力的专家评价标准采用专用的沟通能力检查表，本表是根据每一版块不同的培训要点来进行记分，总分为10分制，在情景模拟中根据其中要点的完成情况进行客观评分。
1.4 统计学方法
收集的调查表由专人负责录入Excel表格，采用SPSS 13.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分比表示。培训前后学员沟通能力的比较采用配对t检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 学员对沟通培训的认识
调查结果显示，78.8%的学员在本次培训之前未参加过医患沟通能力培训，68.2%的学员在参加本次培训之前不曾了解过本类培训；而51.5%的学员认为沟通能力的提高需要通过长期临床经验的积累。
2.2 学员沟通技巧的自我评价
调查学员沟通技巧的自我评价，其结果显示，认为自己在临床工作中沟通技巧很好和较好的学员分别为4人（6.1%）、12人（18.2%）；认为自己的沟通技巧较差和很差的分别为14人（21.2%）、8人（12.1%），而28人（42.4%）对自己沟通能力的评价为一般。
调查学员在过去的1年内临床工作中出现医患沟通障碍（在调查表中将其定义为出现医患矛盾需要同事或上级协调处理）情况的次数，其结果显示自我评价每年发生医患沟通障碍≤1次的学员仅5人（7.6%）；每年发生医患沟通障碍次数为2、3、4次的学员分别为7人（10.6%）、15人（22.7%）、16人（24.2%）；每年发生医患沟通障碍次数≥5次学员为23人（34.8%）。
2.3 学员培训前后沟通能力评价的比较
参加培训的学员在进行培训前其得分为（5.374±0.686）分，培训结束后其得分为（6.717±0.517）分，培训前后比较差异有统计学意义（P=0.024) 。
3 讨论
3.1 在基层急诊临床医师中开展沟通技巧培训的必要性
本调查表明，参加培训的基层急诊临床医师大多数未经历过正规的沟通技能培训，甚至部分人员在此之前都未曾听说过有此类针对沟通能力的培训。而在现实的医疗环境下，沟通能力是医疗从业者必须掌握的技能。据中国医师协会的调查发现，在各种医疗纠纷案中，因医生技术原因引起的不到20%，80%缘于医生的服务态度、语言沟通和医德医风等问题[10]。中华医院管理学会对326所医疗机构的调查表明，当今医疗纠纷的80%不是医疗技术引起，49.5%是因服务不到位所致[11]。根据中国医院协会研究显示，医院、医务人员、患者间发生的伤医事件原因为沟通不足所导致的分别占94.8%、72.1%、65.8%，为所有原因的第2位[2]。作为窗口的急诊科往往是医院危急重症患者最集中、病种涉及最多的科室，其患者来源于社会的不同层次，人员复杂，更容易与医护人员产生矛盾。
由结果可知，有51.5%的学员认为通过不断积累临床经验，就能提高医患沟通能力，然而职业性的沟通与社会性的交流存在着较大的不同，寄希望于基层临床医师的医患沟通能力随着工作年限的增加而提升是不现实的。国外研究显示，医学院校临近毕业的学生与高年资医生沟通行为有显著相似性，即在面谈或模拟患者学习过程中几乎无接受沟通技能培训的体现。很多重要职业所需的基本交流技能如未经过专门的训练，即便经过10年的临床工作也学不到[12-15]。
学员自我评价其沟通能力显示，75.7%的学员不认为自己沟通能力好或较好，可能与来参加培训的学员已认识到自身在沟通能力方面的不足有关，而在现实中认识到自身沟通能力不足的比例可能低于此数据；根据统计学员在过去1年发生医患沟通障碍的情况，可以看出92.4%的学员发生次数≥2次，其中34.8%的学员发生了次数≥5次，可见在临床工作中确实存在沟通能力提高的必要性。
近年来，国内医学教育者也已经意识到医学沟通的重要性，认为有必要将医学沟通作为一门专门的课程进行教育[16-18]。可见，在我国的行业现状中沟通能力的提升与基层临床医师对沟通技巧的掌握已成为必然的矛盾，亟需解决。
3.2 医患沟通培训的方法与成效
在本次培训中，参加培训的学员在进行培训前由专家组对其在情景演练中沟通能力评分为（5.374±0.686）分，经过采用专题讲座、情景模拟、角色扮演、录像回放相结合的方式进行培训，取得了良好的教学效果，培训结束后学员由专家组情景演练中为其沟通能力评分为（6.717±0.517）分，培训前后比较差异有统计学意义（P=0.024) 。
特别是情景模拟由学员自己扮演“医生”或“患者”的方法，基本还原了医疗过程中的真实场景。采用情景模拟的方式进行实战演练，让学员通过实践将理论知识用于医患沟通的实战，按照理论知识所学的步骤进行沟通，有助于加深对于技能的掌握；同时本次培训没有采用类似“标准化病人”（SP）作为情景演练的对象，而是直接让学员自己扮演患者或家属，所有学员均已参加临床工作，对于临床中所见的沟通矛盾有着各自的认识，为情景演练中医生的扮演者带来许多突发情况，以提高医生扮演者的沟通技能。
采用录像回放老师点评的方式，培训前的情景演练可以让学员通过旁观者的视角了解在情景演练的现场自己的言行，发现自己在沟通过程中的问题；而培训后的情景演练让学员在观看自己的言行后结合所学习的沟通理论知识，发现自己的进步，树立自信心，同时也寻找不足之处，加以改进。
3.3 本研究的不足之处
在本次调查中，学员沟通能力自我评价的调查表设计相对简单，未涉及被调查者对自己沟通障碍产生的根因分析，缺少相应的调查数据以及对改进培训方式的依据。
在本次调查中将专家的评价表作为培训效果的指标，尽管采用了标准化的情景模板、3名专家分别评分并取平均值的计分方法，但其成绩尚有偏倚的可能性。扮演“患者”的学员因其生活经历不同而产生的效果不同，如果采用SP/家属进行培训是目前国际公认的进行沟通技能培训的好方法[19]。因此在今后培训中，培训方应训练用于沟通技能的SP，在情景模拟中让学员更多地与SP进行沟通练习，以期获得更好的效果。
在本次培训中对受训者收益的评价采用了专家评价法，专家评价法是由沟通领域的专家通过观察，对医护人员的沟通表现进行评价。在沟通技能的评价中，以专家的评价内容作为对沟通行为的分析，被认为是沟通技能评价中最重要的方法。但是如果可以结合包括Calgary-Cambridge观察指南、Kalamazoo 沟通要素评价表等相关量表来对学员的培训效果进行分析，可能会有更好的效果[20-21]，在今后的研究中监测学员在培训后临床工作中对医患沟通技能的实践表现或许更具有价值。
在当今社会中，医患关系已成为各种社会关系的重要组成部分，因不重视医患关系的处理而导致的各种医疗纠纷报道常见于诸报端，给医疗单位带来一定的社会舆论压力和经济负担，甚至因矛盾激化引起伤医事件[1-2]。当下现代医学正处于传统医学模式向医学-心理-社会医学模式转变，国外较早就开展了对医学生在医患沟通方面的培训[3]，国际医学教育组织也将医学沟通能力定义为“全球医学教育最基本要求之一[4]，同时也把医患关系的处理能力作为医生临床工作能力的考核指标之一，而目前我国对医学本科生的医患沟通教育相对欠缺[5]。急诊科是医院急危重症患者救治的地方，也是最需要进行医患沟通的场所[6]。因此急诊医师在医患沟通方面的继续教育显得更为重要。目前，在政府主管部门支持下开展的“医患沟通能力培训与研讨班”继续教育项目，旨在培养广大基层临床医师对沟通技能的认识并提升沟通技巧。为了更好地进行培训工作，了解一线临床医师对沟通能力的基本认识、需求以及学习效果，我们对2010年－2013年参加急诊医师医患沟通能力培训班的学员进行了现状调查，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年－2013年先后参加“急诊沟通能力培训”3期共66名学员为对象，其中男42名，女24名；年龄 23～42岁，平均（30.3±4.3）岁；工作年限：≤5年34名，6～9年23名，≥10年9名；文化程度：博士2名，硕士11名，本科53名；技术职称：副主任医师11名，主治医师21名，住院医师34名。
1.2 方法
1.2.1 研究方法
① 问卷调查：采用自制的匿名调查表，分别对学员的急诊沟通能力培训了解程度、工作中对沟通技能培训的重视程度以及运用能力等进行调查，见表 1。共发放调查表66份，回收66份，回收率100%。
表1
学员培训前调查表
② 沟通能力评价：所有参加培训的学员在培训前进行情景模拟角色扮演，由3名专家分别依据沟通能力检查表针对不同项目（准备工作、非语言性交流、倾听、语言交流、明确障碍、核对）对学员的沟通能力进行评分并计算平均值[7]；培训结束再次进行情景模拟角色扮演，由相同的专家对学员的沟通能力再次进行评分并计算平均值。
1.2.2 培训方式
培训师资均为中国医师协会医患沟通培训讲师，培训内容：① 如何建立良好的医患关系。教学要点包括医患关系建立的准备及必要性，有效的非言语性交流（友好的声调、目光接触、身体姿势等）方式，如何探究、证实、肯定对方的感受（移情）。② 人性化的病史采集。教学要点包括言语性与非言语性问候、确定就诊原因、问明患者的需求，询问病史的方法、澄清患者的主诉及核对陈述（确认自己理解的与患者所说的一致性）。③ 病情告知技巧及规范。教学要点包括氛围营造（相对安静、有隐私）、前兆铺垫（让对方有心理准备），告知病情（尽量使用通俗的言语解释专业术语）、获取亲属支持体系，并在真实告知的基础上给予希望、决策及后期的随访。④ 团队建设。医生与医生、医生与护士横向沟通，其教学要点包括了从早期到后期的沟通程序，了解对方需求，告知己方的需求，达成共同协议等。⑤ 医患纠纷的解决技巧。教学要点包括早期评价患者的出发点及解释模型（对某一事件对方的认识），将整体事件分解为小组块进行解释、避免使用医学术语、提供疾病相关的信息、使用标志性言语、回应患者的非言语暗示、总结、给患者提问的机会、就纠纷的不同理解进行商谈、核实对方的态度等。每一版块均先进行专题讲座，然后进行情景模拟、角色扮演，让学员分别扮演“患者”或“医生”进行沟通，现场DV录像及回放对照，使学员有机会观察他人和自己的行为，并加以教师点评内容[8-9]。2010年－2013年共培训3期，每期学员培训总计30学时。
1.3 沟通能力评价标准
沟通能力的专家评价标准采用专用的沟通能力检查表，本表是根据每一版块不同的培训要点来进行记分，总分为10分制，在情景模拟中根据其中要点的完成情况进行客观评分。
1.4 统计学方法
收集的调查表由专人负责录入Excel表格，采用SPSS 13.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分比表示。培训前后学员沟通能力的比较采用配对t检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 学员对沟通培训的认识
调查结果显示，78.8%的学员在本次培训之前未参加过医患沟通能力培训，68.2%的学员在参加本次培训之前不曾了解过本类培训；而51.5%的学员认为沟通能力的提高需要通过长期临床经验的积累。
2.2 学员沟通技巧的自我评价
调查学员沟通技巧的自我评价，其结果显示，认为自己在临床工作中沟通技巧很好和较好的学员分别为4人（6.1%）、12人（18.2%）；认为自己的沟通技巧较差和很差的分别为14人（21.2%）、8人（12.1%），而28人（42.4%）对自己沟通能力的评价为一般。
调查学员在过去的1年内临床工作中出现医患沟通障碍（在调查表中将其定义为出现医患矛盾需要同事或上级协调处理）情况的次数，其结果显示自我评价每年发生医患沟通障碍≤1次的学员仅5人（7.6%）；每年发生医患沟通障碍次数为2、3、4次的学员分别为7人（10.6%）、15人（22.7%）、16人（24.2%）；每年发生医患沟通障碍次数≥5次学员为23人（34.8%）。
2.3 学员培训前后沟通能力评价的比较
参加培训的学员在进行培训前其得分为（5.374±0.686）分，培训结束后其得分为（6.717±0.517）分，培训前后比较差异有统计学意义（P=0.024) 。
3 讨论
3.1 在基层急诊临床医师中开展沟通技巧培训的必要性
本调查表明，参加培训的基层急诊临床医师大多数未经历过正规的沟通技能培训，甚至部分人员在此之前都未曾听说过有此类针对沟通能力的培训。而在现实的医疗环境下，沟通能力是医疗从业者必须掌握的技能。据中国医师协会的调查发现，在各种医疗纠纷案中，因医生技术原因引起的不到20%，80%缘于医生的服务态度、语言沟通和医德医风等问题[10]。中华医院管理学会对326所医疗机构的调查表明，当今医疗纠纷的80%不是医疗技术引起，49.5%是因服务不到位所致[11]。根据中国医院协会研究显示，医院、医务人员、患者间发生的伤医事件原因为沟通不足所导致的分别占94.8%、72.1%、65.8%，为所有原因的第2位[2]。作为窗口的急诊科往往是医院危急重症患者最集中、病种涉及最多的科室，其患者来源于社会的不同层次，人员复杂，更容易与医护人员产生矛盾。
由结果可知，有51.5%的学员认为通过不断积累临床经验，就能提高医患沟通能力，然而职业性的沟通与社会性的交流存在着较大的不同，寄希望于基层临床医师的医患沟通能力随着工作年限的增加而提升是不现实的。国外研究显示，医学院校临近毕业的学生与高年资医生沟通行为有显著相似性，即在面谈或模拟患者学习过程中几乎无接受沟通技能培训的体现。很多重要职业所需的基本交流技能如未经过专门的训练，即便经过10年的临床工作也学不到[12-15]。
学员自我评价其沟通能力显示，75.7%的学员不认为自己沟通能力好或较好，可能与来参加培训的学员已认识到自身在沟通能力方面的不足有关，而在现实中认识到自身沟通能力不足的比例可能低于此数据；根据统计学员在过去1年发生医患沟通障碍的情况，可以看出92.4%的学员发生次数≥2次，其中34.8%的学员发生了次数≥5次，可见在临床工作中确实存在沟通能力提高的必要性。
近年来，国内医学教育者也已经意识到医学沟通的重要性，认为有必要将医学沟通作为一门专门的课程进行教育[16-18]。可见，在我国的行业现状中沟通能力的提升与基层临床医师对沟通技巧的掌握已成为必然的矛盾，亟需解决。
3.2 医患沟通培训的方法与成效
在本次培训中，参加培训的学员在进行培训前由专家组对其在情景演练中沟通能力评分为（5.374±0.686）分，经过采用专题讲座、情景模拟、角色扮演、录像回放相结合的方式进行培训，取得了良好的教学效果，培训结束后学员由专家组情景演练中为其沟通能力评分为（6.717±0.517）分，培训前后比较差异有统计学意义（P=0.024) 。
特别是情景模拟由学员自己扮演“医生”或“患者”的方法，基本还原了医疗过程中的真实场景。采用情景模拟的方式进行实战演练，让学员通过实践将理论知识用于医患沟通的实战，按照理论知识所学的步骤进行沟通，有助于加深对于技能的掌握；同时本次培训没有采用类似“标准化病人”（SP）作为情景演练的对象，而是直接让学员自己扮演患者或家属，所有学员均已参加临床工作，对于临床中所见的沟通矛盾有着各自的认识，为情景演练中医生的扮演者带来许多突发情况，以提高医生扮演者的沟通技能。
采用录像回放老师点评的方式，培训前的情景演练可以让学员通过旁观者的视角了解在情景演练的现场自己的言行，发现自己在沟通过程中的问题；而培训后的情景演练让学员在观看自己的言行后结合所学习的沟通理论知识，发现自己的进步，树立自信心，同时也寻找不足之处，加以改进。
3.3 本研究的不足之处
在本次调查中，学员沟通能力自我评价的调查表设计相对简单，未涉及被调查者对自己沟通障碍产生的根因分析，缺少相应的调查数据以及对改进培训方式的依据。
在本次调查中将专家的评价表作为培训效果的指标，尽管采用了标准化的情景模板、3名专家分别评分并取平均值的计分方法，但其成绩尚有偏倚的可能性。扮演“患者”的学员因其生活经历不同而产生的效果不同，如果采用SP/家属进行培训是目前国际公认的进行沟通技能培训的好方法[19]。因此在今后培训中，培训方应训练用于沟通技能的SP，在情景模拟中让学员更多地与SP进行沟通练习，以期获得更好的效果。
在本次培训中对受训者收益的评价采用了专家评价法，专家评价法是由沟通领域的专家通过观察，对医护人员的沟通表现进行评价。在沟通技能的评价中，以专家的评价内容作为对沟通行为的分析，被认为是沟通技能评价中最重要的方法。但是如果可以结合包括Calgary-Cambridge观察指南、Kalamazoo 沟通要素评价表等相关量表来对学员的培训效果进行分析，可能会有更好的效果[20-21]，在今后的研究中监测学员在培训后临床工作中对医患沟通技能的实践表现或许更具有价值。
