引用本文： 陈崇诚, 温月, 刘霞, 刁永书. 内瘘切口脂肪液化致内瘘破裂出血、瘘闭一例. 华西医学, 2015, 30(3): 597-598. doi: 10.7507/1002-0179.20150173 复制
1 病例介绍
患者 男，56岁。因“眼睑、颜面部、双下肢水肿1+年，肌酐进行性增高1+年”于2013年3月6日入住我院。自诉平时血压波动在140～160/80～100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），长期服用降压药物。入院后查血红蛋白88 g/L，血小板、白细胞计数正常；尿蛋白+++，隐血++；肌酐905 μmol/L；凝血时间正常；自身免疫性抗体（-）。腹部彩色多普勒超声提示双肾实质回声稍强声像图，考虑肾实质损害。确诊为：慢性肾功能不全，尿毒症期，慢性肾脏病5期，高血压；拟行中心静脉置管建立临时透析通路，择期手术建立长期血液透析通路，首选自体动静脉内瘘手术。入院后经右侧颈内静脉置管血液透析并完善相关术前准备，患者在局部浸润麻醉下行左前臂动静脉内瘘术为血液透析建立永久性血管通路。手术顺利，术后密切观察患者生命体征，局部渗液、岀血，瘘口局部震颤及杂音变化等情况，护士并就术后如何促进内瘘成熟的功能强化训练等注意事项予以健康宣教。术后前臂肿胀，切口周围皮肤红肿、压痛，少量液性分泌物，考虑系脂肪液化，予每日换药后逐渐好转但未完全愈合，于2013年3月21日出院，医生交代出院后仍需于正规医院处理伤口以促进愈合。
出院后患者未到门诊随访，自行在家予聚维酮碘溶液（商品名：艾利克）消毒、换药处理，由于伤口长时间未愈合自行用聚维酮碘溶液直接在吻合口处消毒造成黏膜变薄。术后1+个月（2013年4月3日），手术伤口有少量渗血，未入院就诊。3 d后，患者透析后左上肢内瘘处伤口敷料渗血较多，未就诊，家属自行揭开伤口敷料时突然出现内瘘切口处喷射状出血，出血量600～1 000 mL，家属立即予按压，毛巾紧压包扎止血，患者出现头昏、乏力、心悸不适等症状，于2013年4月6日急诊入院。体格检查：脉搏127次/min，血压90/60 mm Hg；实验室检查：凝血酶原时间19.0 s，活化部分凝血活酶时间140.8 s，血红蛋白43 g/L，肌酐537 μmol/L；触诊：动静脉内瘘伤口局部皮温较高，左上肢肿胀明显，内瘘处未闻及血流杂音，未扪及血管震颤。内瘘吻合处可见一大小约1.0 cm×1.5 cm皮肤破损，周围皮肤发黑。诊断为：内瘘吻合口处皮肤坏死，内瘘吻合口破裂出血，内瘘闭塞。急诊科予压迫止血、扩张血容量、输血等治疗后出血好转转入肾内科。入院后患者连续3 d出现发热，体温波动在38.4～39.0℃，左前臂瘘口处约2.5 cm×3.0 cm皮肤发黑，皮下有波动感，周围皮肤红肿，皮肤温度较高，压痛明显。诊断为：内瘘吻合口处皮肤坏死、皮下感染伴脓肿形成。局部伤口处理及全身处理予排除大量脓性分泌物，行细菌培养提示为金黄色葡萄球菌感染。予无菌敷料包扎并定时换药。患者体温逐渐恢复正常，左上肢皮肤温度逐渐下降，肿胀消退，患者左上肢动静脉内瘘震颤及杂音消失。患者于2014年5月23日出院，出院后随访恢复情况良好，体温正常，内瘘吻合口处皮肤分泌物已明显减少，溃疡逐渐愈合。
2 讨论
本例患者内瘘吻合处破裂出血与内瘘切口处脂肪液化，伤口长时间愈合不佳有关。手术切口脂肪液化主要与患者皮下脂肪较厚及手术操作损伤过多皮下组织有关。所继发的切口感染原因考虑与患者内瘘破裂出血后伤口污染及尿毒症导致患者抵抗力较低有关。
手术伤口脂肪液化在手术切口中并不少见，对伤口的愈合有一定影响，但多数经正规伤口处理后能痊愈。因伤口脂肪液化进而导致内瘘血管破裂出血尚未见报道。本例患者在内瘘切口脂肪液化的基础上，因依从性不够，出院后未能按时就医换药，自行在家换药，无菌观念不够强，操作不规范，加之本身血压控制不理想，透析后凝血时间延长等因素，导致内瘘破裂，出血不止。而医生及护士对术后健康宣教的重视不够在一定程度上影响了患者依从性。由此可见，医护人员对肾功能衰竭的患者内瘘术后行健康宣教的重要性。健康宣教中应注意强调动静脉内瘘术后患者加强功能锻炼、门诊复查及动静脉内瘘保护的重要性，以增强患者的遵医行为，使其按时复诊，定期到医院规范化换药。
内瘘破裂大出血，如不能及时有效处理，会导致患者发生失血性休克甚至死亡。当患者发生失血性休克时，应迅速建立静脉通道补液、输血，进行抗休克治疗并尽快通过局部压迫或血压计充气等方法止血，同时仔细观察伤口渗血、患肢血循环和肿胀及内瘘通畅等情况[1]。切口感染发生后，要积极抗感染，通畅引流，以控制感染的扩散[2]。动静脉内瘘发生堵塞的原因较多，主要包括以下几方面：血液高凝状态、血流不畅、血流减慢、血栓形成等[3]。包扎过紧，伤口感染及血肿压迫是本例患者内瘘闭锁的重要原因。总结本例患者诊治经验，如遇类似情况，一定要特别注意包扎压迫的力度、时间和位置。加压力度以不渗血及能扪及震颤和听到血管杂音为宜[4]，同时针对感染予以积极处理、引流。要在患者使用内瘘前做好宣教工作，向患者讲明内瘘的重要性，告诉患者如何保护，遇到异常情况如何处理[5]。
综上所述，对动静脉内瘘患者做好健康知识宣教，加强其自我保护意识，增强依从性，极为重要。换药时应严格无菌操作，防止感染发生，如有不适及时就诊，不能拖延，教会患者紧急情况下的自我处理方法。控制好血压，坚持服用降压药物。指导患者加强营养，同时尽量避免术区受外力碰撞，如发生内瘘破裂大出血，应及时入院，并行抗休克、止血处理，处理后严密观察瘘口局部情况。
1 病例介绍
患者 男，56岁。因“眼睑、颜面部、双下肢水肿1+年，肌酐进行性增高1+年”于2013年3月6日入住我院。自诉平时血压波动在140～160/80～100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），长期服用降压药物。入院后查血红蛋白88 g/L，血小板、白细胞计数正常；尿蛋白+++，隐血++；肌酐905 μmol/L；凝血时间正常；自身免疫性抗体（-）。腹部彩色多普勒超声提示双肾实质回声稍强声像图，考虑肾实质损害。确诊为：慢性肾功能不全，尿毒症期，慢性肾脏病5期，高血压；拟行中心静脉置管建立临时透析通路，择期手术建立长期血液透析通路，首选自体动静脉内瘘手术。入院后经右侧颈内静脉置管血液透析并完善相关术前准备，患者在局部浸润麻醉下行左前臂动静脉内瘘术为血液透析建立永久性血管通路。手术顺利，术后密切观察患者生命体征，局部渗液、岀血，瘘口局部震颤及杂音变化等情况，护士并就术后如何促进内瘘成熟的功能强化训练等注意事项予以健康宣教。术后前臂肿胀，切口周围皮肤红肿、压痛，少量液性分泌物，考虑系脂肪液化，予每日换药后逐渐好转但未完全愈合，于2013年3月21日出院，医生交代出院后仍需于正规医院处理伤口以促进愈合。
出院后患者未到门诊随访，自行在家予聚维酮碘溶液（商品名：艾利克）消毒、换药处理，由于伤口长时间未愈合自行用聚维酮碘溶液直接在吻合口处消毒造成黏膜变薄。术后1+个月（2013年4月3日），手术伤口有少量渗血，未入院就诊。3 d后，患者透析后左上肢内瘘处伤口敷料渗血较多，未就诊，家属自行揭开伤口敷料时突然出现内瘘切口处喷射状出血，出血量600～1 000 mL，家属立即予按压，毛巾紧压包扎止血，患者出现头昏、乏力、心悸不适等症状，于2013年4月6日急诊入院。体格检查：脉搏127次/min，血压90/60 mm Hg；实验室检查：凝血酶原时间19.0 s，活化部分凝血活酶时间140.8 s，血红蛋白43 g/L，肌酐537 μmol/L；触诊：动静脉内瘘伤口局部皮温较高，左上肢肿胀明显，内瘘处未闻及血流杂音，未扪及血管震颤。内瘘吻合处可见一大小约1.0 cm×1.5 cm皮肤破损，周围皮肤发黑。诊断为：内瘘吻合口处皮肤坏死，内瘘吻合口破裂出血，内瘘闭塞。急诊科予压迫止血、扩张血容量、输血等治疗后出血好转转入肾内科。入院后患者连续3 d出现发热，体温波动在38.4～39.0℃，左前臂瘘口处约2.5 cm×3.0 cm皮肤发黑，皮下有波动感，周围皮肤红肿，皮肤温度较高，压痛明显。诊断为：内瘘吻合口处皮肤坏死、皮下感染伴脓肿形成。局部伤口处理及全身处理予排除大量脓性分泌物，行细菌培养提示为金黄色葡萄球菌感染。予无菌敷料包扎并定时换药。患者体温逐渐恢复正常，左上肢皮肤温度逐渐下降，肿胀消退，患者左上肢动静脉内瘘震颤及杂音消失。患者于2014年5月23日出院，出院后随访恢复情况良好，体温正常，内瘘吻合口处皮肤分泌物已明显减少，溃疡逐渐愈合。
2 讨论
本例患者内瘘吻合处破裂出血与内瘘切口处脂肪液化，伤口长时间愈合不佳有关。手术切口脂肪液化主要与患者皮下脂肪较厚及手术操作损伤过多皮下组织有关。所继发的切口感染原因考虑与患者内瘘破裂出血后伤口污染及尿毒症导致患者抵抗力较低有关。
手术伤口脂肪液化在手术切口中并不少见，对伤口的愈合有一定影响，但多数经正规伤口处理后能痊愈。因伤口脂肪液化进而导致内瘘血管破裂出血尚未见报道。本例患者在内瘘切口脂肪液化的基础上，因依从性不够，出院后未能按时就医换药，自行在家换药，无菌观念不够强，操作不规范，加之本身血压控制不理想，透析后凝血时间延长等因素，导致内瘘破裂，出血不止。而医生及护士对术后健康宣教的重视不够在一定程度上影响了患者依从性。由此可见，医护人员对肾功能衰竭的患者内瘘术后行健康宣教的重要性。健康宣教中应注意强调动静脉内瘘术后患者加强功能锻炼、门诊复查及动静脉内瘘保护的重要性，以增强患者的遵医行为，使其按时复诊，定期到医院规范化换药。
内瘘破裂大出血，如不能及时有效处理，会导致患者发生失血性休克甚至死亡。当患者发生失血性休克时，应迅速建立静脉通道补液、输血，进行抗休克治疗并尽快通过局部压迫或血压计充气等方法止血，同时仔细观察伤口渗血、患肢血循环和肿胀及内瘘通畅等情况[1]。切口感染发生后，要积极抗感染，通畅引流，以控制感染的扩散[2]。动静脉内瘘发生堵塞的原因较多，主要包括以下几方面：血液高凝状态、血流不畅、血流减慢、血栓形成等[3]。包扎过紧，伤口感染及血肿压迫是本例患者内瘘闭锁的重要原因。总结本例患者诊治经验，如遇类似情况，一定要特别注意包扎压迫的力度、时间和位置。加压力度以不渗血及能扪及震颤和听到血管杂音为宜[4]，同时针对感染予以积极处理、引流。要在患者使用内瘘前做好宣教工作，向患者讲明内瘘的重要性，告诉患者如何保护，遇到异常情况如何处理[5]。
综上所述，对动静脉内瘘患者做好健康知识宣教，加强其自我保护意识，增强依从性，极为重要。换药时应严格无菌操作，防止感染发生，如有不适及时就诊，不能拖延，教会患者紧急情况下的自我处理方法。控制好血压，坚持服用降压药物。指导患者加强营养，同时尽量避免术区受外力碰撞，如发生内瘘破裂大出血，应及时入院，并行抗休克、止血处理，处理后严密观察瘘口局部情况。