引用本文： 肖庆旺, 秦彩娟, 宋慧芳, 徐凯智. 瑞芬太尼复合丙泊酚用于老年患者清醒状态下肩关节脱位手法复位的研究. 华西医学, 2015, 30(4): 673-676. doi: 10.7507/1002-0179.20150193 复制
肩关节脱位一般多见于青壮年，而随着社会的老龄化，老年患者肩关节脱位近年来呈增加趋势。老年患者常常合并高血压、动脉硬化等疾病[1]，如果在麻醉不完善的条件下进行复位可能会导致心脑血管意外的发生。徐艳群[2]曾报道1例老年患者肩关节脱位复位术中并发脑血管意外。臂丛神经阻滞在肩关节脱位复位术中广泛应用，但其存在不足之处，如局部麻醉药中毒、误入硬膜外间隙、穿刺针穿破胸膜造成医源性血气胸、皮下血肿、Honer综合征、膈神经与喉返神经阻滞等并发症[3]。对于老年患者来说，上述并发症的发生较之青壮年而言则更加危险，同时，由于年龄原因，常存在体态偏胖，颈部肌肉松弛，使肌间沟解剖定位相对困难，且老年人理解能力及语言沟通能力差，向患者解释穿刺过程时，其往往理解困难，穿刺出现异感时描述不清，从而给麻醉医生工作带来困难。自2011年8月－2013年12月，我院麻醉科医生将瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因复合液应用于老年患者清醒状态下实施肩关节脱位手法复位术，收到较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级，肩关节脱位需手法复位老年患者70例，采用随机排列表法，将所有入组患者分为A、B两组。A组35例，其中男16例，女14例；年龄57～80岁，平均（65±7）岁；体质量51～80 kg，平均（63±6）kg。B组35例，其中男15例，女15例；年龄56～81岁，平均（65±6）岁；体质量52～79 kg，平均（63±5）kg。两组患者均排除严重撕脱骨折、严重外伤和后脱位病例，排除精神异常、不能正常交流患者，经医院伦理委员会同意，患者及其家属均签署书面同意书。两组患者性别、年龄、体质量等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 麻醉方法
患者入室后入室后开放肘正中静脉，输注乳酸钠林格液5 mL/（kg·h）。常规监测患者血压、心率、血氧饱和度（SpO2）、心电图，面罩吸氧4 L/min。A组患者行肌间沟臂丛神经阻滞。患者头偏向健侧，常规消毒，以7号注射针在前中斜角肌间沟处寻找异感，找到异感后注入1%利多卡因10～15 mL（利多卡因3～4 mg/kg）。以针刺法结合抬臂试验判定麻醉效果，当臂丛效果良好后开始复位。B组患者于120～180 s内缓慢静脉滴注瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因复合液[瑞芬太尼1 mg，溶入丙泊酚20 mL（200 mg）+2%利多卡因5 mL（100 mg）复合液中，共计25 mL。瑞芬太尼浓度为0.004%，即4 mg/100 mL 1～2 mL，继而维持瑞芬太尼2～4 μg/（kg·h）-丙泊酚0.4～0.8 mg/（kg·h）-利多卡因1～2 mg/（kg·h）复合液缓慢静脉泵注，使患者保持清醒状态，当首次剂量注药完成后，观察35～60 s后，即可开始复位手术。如患者用药过程中出现呼吸遗忘，麻醉医生应及时呼唤患者作深呼吸，以对抗低氧血症的发生。两组患者麻醉完善后均由骨科医生采用Hippocrates法进行复位，复位成功后用肩肘固定带将患肢上臂内旋固定于胸壁3周。
1.3 复位过程中及复位后监测指标
观察两组患者血压、脉搏、SpO2变化，记录麻醉阻滞/诱导时间、复位时间、离室时间、复位成功后让患者对镇痛舒适度进行视觉模拟评分（VAS）[4]：0分为无痛，1～3分为有轻微的疼痛，能忍受；4～6分为患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分为患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。同时评价复位过程是否满意，以及对复位过程的记忆情况。臂丛阻滞时间指从常规消毒行神经阻滞起，至手法复位开始止。麻醉诱导时间B组指从静脉滴注瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因复合液起，至手法复位开始止。复位操作时间指从开始手法牵引起，至复位完成止。离室时间指从完成手法复位起，至患者在医护陪同下离开手术室止。VAS评分：0分为无痛，10分为剧烈疼痛。术后第1天对患者随访，进行术后满意度调查，患者对复位过程表示满意为设定为优，比较满意设定为良，表示不满意设定为差。术中记忆情况指复位完成后，患者对复位操作过程，以及操作过程中与医生对话内容的记忆。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组患者复位过程中生命体征变化比较
两组患者阻滞∕给药后、复位即刻、复位成功后心率、血压较术前基础值均有所下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。B组患者阻滞∕给药后、复位即刻心率均低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组患者复位即刻血压明显低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术中SpO2 比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
表1
两组患者术中生命体征变化（n=35，2.2 两组患者阻滞/诱导时间、复位时间、离室时间以及术后VAS评分比较
B组患者诱导时间、复位时间均明显短于A组（P＜0.05）；A组患者VAS评分高于B组患者（P＜0.05）。A、B两组患者离室时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。
表2
两组患者阻滞/诱导时间、复位时间、离室时间及术后VAS 评分比较（n=35，2.3 两组患者复位过程中麻醉效果比较
B组18例（51.4%）患者存在呼吸遗忘发生，A组患者无此现象发生，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。A组术后满意度调查中优22例，良9例，差4例；B组术后满意度调查中优33例，良2例；两组患者相比较差异有统计学意义（P＜0.05）。A组患者均能够记住手术过程，术中记忆率为100.0%；B组7例患者能够回忆起手术过程，术中记忆率20.0%，两组患者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。
表3
两组患者复位过程中麻醉效果比较[n=35，例（%）]
3 讨论
肩关节脱位是临床常见疾病，臂丛阻滞是肩关节脱位手法复位中主要的麻醉方式，但有3%～35%阻滞不全[5]，其操作较为复杂，对麻醉医生的技术水平要求较高，其阻滞效果在很大程度上与麻醉医生的个人技术能力相关。尤其对于老年患者，由于年龄因素，部分老年患者沟通能力理解能力不足，肌间沟解剖标志不清晰，给麻醉医生进行良好的神经阻滞操作带来困难，此类患者多为门诊患者，合并心脑血管疾病者较多，当阻滞效果差或阻滞不全时，在手法复位过程中给患者带来痛苦的同时，多会伴有血流动力学的较大变化，加之肌间沟阻滞其他并发症的潜在发生，往往会给患者带来不可预知的风险。
丙泊酚镇静及催眠作用迅速，体内无蓄积，毒性小，但镇痛作用较弱，剂量偏大或注射过快易抑制呼吸和循环系统[6]，其作用时间短，体内消除快，对中枢作用主要是催眠镇静与遗忘[2 mg/（kg·h）]即有遗忘作用]，手术操作时必须用很快的滴注速度才能避免觉醒。注射痛是丙泊酚常见的不良反应，其发生机制尚不明确，有报道其注射痛的发生率是25%～100%，在缓解丙泊酚注射痛的方法中最常用的是静脉注射利多卡因[7]，本研究中B组患者未见注射痛发生，考虑与静脉注射利多卡因相关。
瑞芬太尼是人工合成的超短效阿片μ受体激动药，静脉注射起效快[8]，作用时间短[9-10]，长时间输注不影响其输注半衰期[11]。其比芬太尼的起效时间、降解时间更短，其独特的药物代谢动力学特性使之更适用于日间手术和门诊的镇静、镇痛[12-13]。
老年患者关节盂松弛，手法复位并不困难，即使在不用麻醉的条件下，亦能完成复位，但复位过程中强烈的血流动力学变化会给患者带来巨大风险。究其原因，除患者高龄、存在基础疾病及自身调节能力差外，心理紧张与疼痛刺激是2个主要因素，而丙泊酚良好的镇静作用以及瑞芬太尼的强效镇痛作用能够较好地对抗上述问题，它们在药物效应动力学和药物代谢动力学上具有协同作用，复合使用比单独应用效果更佳[14]，能够最大程度地减轻患者痛苦，提高了麻醉安全性。本研究表明B组患者血流动力学明显较A组稳定，VAS评分明显低于A组。到目前为止，任何一种静脉麻醉药均会对患者呼吸或意识造成不同程度的影响，传统的静脉给药方法大多为一次性静脉推注用药模式，但此种方法存在一些不足，麻醉医生给患者用药时，大多是以理论为依据的前提下，凭借个人临床经验对患者进行“个性化”用药，但医生的临床经验存在不同，不同医生予以相同患者或一般情况相似患者的用药剂量、用药方法难免存在偏差，加之患者本身个体差异性的存在，使得麻醉医生用于患者的药物剂量与患者实际所需要的药物剂量的差异更加显著，而此种差异的存在，往往会给患者带来一些不必要的麻醉风险。在B组的研究中，我科医生采用静脉缓慢滴注瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因复合液的方法，能够使患者术中保持患者意识清楚，给麻醉医生提供了足够的时间来观察患者反应，进而调整用药速度和用药剂量，改变了传统的一次性静脉推注用药这种存在一定盲目性的给药模式，从而使患者的个体化用药方法更加“精准”，在一定程度上提高了麻醉安全性。本研究表明，B组患者麻醉诱导时间、手法复位时间均明显短于A组，血流动力学变化明显优于A组，应与丙泊酚瑞芬太尼独特的药物代谢动力学作用以及缓慢静脉滴注的用药模式相关。
值得注意的是，在两组患者的研究中，我们发现B组18例患者有呼吸遗忘的现象发生，占患者总数的51.4%，此种情况的发生，是本研究方法的不足之处和局限性所在，目前考虑与瑞芬太尼用量较大有关，尚有待进一步研究。由于患者意识清楚，我们可提醒患者作深呼吸，从而能较好避免术中低氧血症发生，但麻醉医生应予以足够重视，规避麻醉风险。
总之，缓慢静脉滴注瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因复合液用于肩关节手法复位术的用药模式，具有安全性高、可控性强、镇痛完全、血流动力学稳定及患者术中意识清楚等优点，为麻醉科医生参与到门诊一系列有创性操作的过程中提供了有益的探索。
肩关节脱位一般多见于青壮年，而随着社会的老龄化，老年患者肩关节脱位近年来呈增加趋势。老年患者常常合并高血压、动脉硬化等疾病[1]，如果在麻醉不完善的条件下进行复位可能会导致心脑血管意外的发生。徐艳群[2]曾报道1例老年患者肩关节脱位复位术中并发脑血管意外。臂丛神经阻滞在肩关节脱位复位术中广泛应用，但其存在不足之处，如局部麻醉药中毒、误入硬膜外间隙、穿刺针穿破胸膜造成医源性血气胸、皮下血肿、Honer综合征、膈神经与喉返神经阻滞等并发症[3]。对于老年患者来说，上述并发症的发生较之青壮年而言则更加危险，同时，由于年龄原因，常存在体态偏胖，颈部肌肉松弛，使肌间沟解剖定位相对困难，且老年人理解能力及语言沟通能力差，向患者解释穿刺过程时，其往往理解困难，穿刺出现异感时描述不清，从而给麻醉医生工作带来困难。自2011年8月－2013年12月，我院麻醉科医生将瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因复合液应用于老年患者清醒状态下实施肩关节脱位手法复位术，收到较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级，肩关节脱位需手法复位老年患者70例，采用随机排列表法，将所有入组患者分为A、B两组。A组35例，其中男16例，女14例；年龄57～80岁，平均（65±7）岁；体质量51～80 kg，平均（63±6）kg。B组35例，其中男15例，女15例；年龄56～81岁，平均（65±6）岁；体质量52～79 kg，平均（63±5）kg。两组患者均排除严重撕脱骨折、严重外伤和后脱位病例，排除精神异常、不能正常交流患者，经医院伦理委员会同意，患者及其家属均签署书面同意书。两组患者性别、年龄、体质量等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 麻醉方法
患者入室后入室后开放肘正中静脉，输注乳酸钠林格液5 mL/（kg·h）。常规监测患者血压、心率、血氧饱和度（SpO2）、心电图，面罩吸氧4 L/min。A组患者行肌间沟臂丛神经阻滞。患者头偏向健侧，常规消毒，以7号注射针在前中斜角肌间沟处寻找异感，找到异感后注入1%利多卡因10～15 mL（利多卡因3～4 mg/kg）。以针刺法结合抬臂试验判定麻醉效果，当臂丛效果良好后开始复位。B组患者于120～180 s内缓慢静脉滴注瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因复合液[瑞芬太尼1 mg，溶入丙泊酚20 mL（200 mg）+2%利多卡因5 mL（100 mg）复合液中，共计25 mL。瑞芬太尼浓度为0.004%，即4 mg/100 mL 1～2 mL，继而维持瑞芬太尼2～4 μg/（kg·h）-丙泊酚0.4～0.8 mg/（kg·h）-利多卡因1～2 mg/（kg·h）复合液缓慢静脉泵注，使患者保持清醒状态，当首次剂量注药完成后，观察35～60 s后，即可开始复位手术。如患者用药过程中出现呼吸遗忘，麻醉医生应及时呼唤患者作深呼吸，以对抗低氧血症的发生。两组患者麻醉完善后均由骨科医生采用Hippocrates法进行复位，复位成功后用肩肘固定带将患肢上臂内旋固定于胸壁3周。
1.3 复位过程中及复位后监测指标
观察两组患者血压、脉搏、SpO2变化，记录麻醉阻滞/诱导时间、复位时间、离室时间、复位成功后让患者对镇痛舒适度进行视觉模拟评分（VAS）[4]：0分为无痛，1～3分为有轻微的疼痛，能忍受；4～6分为患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分为患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。同时评价复位过程是否满意，以及对复位过程的记忆情况。臂丛阻滞时间指从常规消毒行神经阻滞起，至手法复位开始止。麻醉诱导时间B组指从静脉滴注瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因复合液起，至手法复位开始止。复位操作时间指从开始手法牵引起，至复位完成止。离室时间指从完成手法复位起，至患者在医护陪同下离开手术室止。VAS评分：0分为无痛，10分为剧烈疼痛。术后第1天对患者随访，进行术后满意度调查，患者对复位过程表示满意为设定为优，比较满意设定为良，表示不满意设定为差。术中记忆情况指复位完成后，患者对复位操作过程，以及操作过程中与医生对话内容的记忆。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组患者复位过程中生命体征变化比较
两组患者阻滞∕给药后、复位即刻、复位成功后心率、血压较术前基础值均有所下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。B组患者阻滞∕给药后、复位即刻心率均低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组患者复位即刻血压明显低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术中SpO2 比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
表1
两组患者术中生命体征变化（n=35，2.2 两组患者阻滞/诱导时间、复位时间、离室时间以及术后VAS评分比较
B组患者诱导时间、复位时间均明显短于A组（P＜0.05）；A组患者VAS评分高于B组患者（P＜0.05）。A、B两组患者离室时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。
表2
两组患者阻滞/诱导时间、复位时间、离室时间及术后VAS 评分比较（n=35，2.3 两组患者复位过程中麻醉效果比较
B组18例（51.4%）患者存在呼吸遗忘发生，A组患者无此现象发生，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。A组术后满意度调查中优22例，良9例，差4例；B组术后满意度调查中优33例，良2例；两组患者相比较差异有统计学意义（P＜0.05）。A组患者均能够记住手术过程，术中记忆率为100.0%；B组7例患者能够回忆起手术过程，术中记忆率20.0%，两组患者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。
表3
两组患者复位过程中麻醉效果比较[n=35，例（%）]
3 讨论
肩关节脱位是临床常见疾病，臂丛阻滞是肩关节脱位手法复位中主要的麻醉方式，但有3%～35%阻滞不全[5]，其操作较为复杂，对麻醉医生的技术水平要求较高，其阻滞效果在很大程度上与麻醉医生的个人技术能力相关。尤其对于老年患者，由于年龄因素，部分老年患者沟通能力理解能力不足，肌间沟解剖标志不清晰，给麻醉医生进行良好的神经阻滞操作带来困难，此类患者多为门诊患者，合并心脑血管疾病者较多，当阻滞效果差或阻滞不全时，在手法复位过程中给患者带来痛苦的同时，多会伴有血流动力学的较大变化，加之肌间沟阻滞其他并发症的潜在发生，往往会给患者带来不可预知的风险。
丙泊酚镇静及催眠作用迅速，体内无蓄积，毒性小，但镇痛作用较弱，剂量偏大或注射过快易抑制呼吸和循环系统[6]，其作用时间短，体内消除快，对中枢作用主要是催眠镇静与遗忘[2 mg/（kg·h）]即有遗忘作用]，手术操作时必须用很快的滴注速度才能避免觉醒。注射痛是丙泊酚常见的不良反应，其发生机制尚不明确，有报道其注射痛的发生率是25%～100%，在缓解丙泊酚注射痛的方法中最常用的是静脉注射利多卡因[7]，本研究中B组患者未见注射痛发生，考虑与静脉注射利多卡因相关。
瑞芬太尼是人工合成的超短效阿片μ受体激动药，静脉注射起效快[8]，作用时间短[9-10]，长时间输注不影响其输注半衰期[11]。其比芬太尼的起效时间、降解时间更短，其独特的药物代谢动力学特性使之更适用于日间手术和门诊的镇静、镇痛[12-13]。
老年患者关节盂松弛，手法复位并不困难，即使在不用麻醉的条件下，亦能完成复位，但复位过程中强烈的血流动力学变化会给患者带来巨大风险。究其原因，除患者高龄、存在基础疾病及自身调节能力差外，心理紧张与疼痛刺激是2个主要因素，而丙泊酚良好的镇静作用以及瑞芬太尼的强效镇痛作用能够较好地对抗上述问题，它们在药物效应动力学和药物代谢动力学上具有协同作用，复合使用比单独应用效果更佳[14]，能够最大程度地减轻患者痛苦，提高了麻醉安全性。本研究表明B组患者血流动力学明显较A组稳定，VAS评分明显低于A组。到目前为止，任何一种静脉麻醉药均会对患者呼吸或意识造成不同程度的影响，传统的静脉给药方法大多为一次性静脉推注用药模式，但此种方法存在一些不足，麻醉医生给患者用药时，大多是以理论为依据的前提下，凭借个人临床经验对患者进行“个性化”用药，但医生的临床经验存在不同，不同医生予以相同患者或一般情况相似患者的用药剂量、用药方法难免存在偏差，加之患者本身个体差异性的存在，使得麻醉医生用于患者的药物剂量与患者实际所需要的药物剂量的差异更加显著，而此种差异的存在，往往会给患者带来一些不必要的麻醉风险。在B组的研究中，我科医生采用静脉缓慢滴注瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因复合液的方法，能够使患者术中保持患者意识清楚，给麻醉医生提供了足够的时间来观察患者反应，进而调整用药速度和用药剂量，改变了传统的一次性静脉推注用药这种存在一定盲目性的给药模式，从而使患者的个体化用药方法更加“精准”，在一定程度上提高了麻醉安全性。本研究表明，B组患者麻醉诱导时间、手法复位时间均明显短于A组，血流动力学变化明显优于A组，应与丙泊酚瑞芬太尼独特的药物代谢动力学作用以及缓慢静脉滴注的用药模式相关。
值得注意的是，在两组患者的研究中，我们发现B组18例患者有呼吸遗忘的现象发生，占患者总数的51.4%，此种情况的发生，是本研究方法的不足之处和局限性所在，目前考虑与瑞芬太尼用量较大有关，尚有待进一步研究。由于患者意识清楚，我们可提醒患者作深呼吸，从而能较好避免术中低氧血症发生，但麻醉医生应予以足够重视，规避麻醉风险。
总之，缓慢静脉滴注瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因复合液用于肩关节手法复位术的用药模式，具有安全性高、可控性强、镇痛完全、血流动力学稳定及患者术中意识清楚等优点，为麻醉科医生参与到门诊一系列有创性操作的过程中提供了有益的探索。
