引用本文： 李斌, 方略, 赵泽宇. 椎管内不同麻醉方式对剖宫产产妇血流动力学的影响. 华西医学, 2015, 30(4): 677-680. doi: 10.7507/1002-0179.20150194 复制
椎管内麻醉是剖宫产手术常规选择的麻醉方式，因为与全身麻醉（全麻）相比可降低产妇误吸及袪除胎儿暴露在全麻药物中对脑细胞造成伤害的风险[1]，全麻药或麻醉性镇痛药都有不同程度的中枢抑制作用，且均有一定数量通过胎盘进入胎血循环，因此在用药时必须慎重考虑用药方式、剂量、用药时间及胎儿和母体的全身情况，为此，多数麻醉学者从母子安全角度考虑都愿意选择椎管内麻醉[2-3]。但不同的椎管内麻醉所产生的麻醉效能及不良反应的严重程度也各不相同。本研究拟评价蛛网膜下隙阻滞麻醉（SA）、硬脊膜外隙阻滞麻醉（EA）与经蛛网膜下隙与硬脊膜外隙联合阻滞（CSEA）3种麻醉方式在剖宫产手术中的麻醉效能及对产妇血流动力学的影响，为临床提供参考。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年1月－12月在广元市中心医院拟行剖宫产的足月单胎初产妇180例，其中择期手术68例，急诊手术112例。年龄20～35岁，美国麻醉医师协会分级[4]Ⅰ～Ⅱ级，体质量55～95 kg，身高均＞150 cm；采用随机数字表法将患者分为3组，每组60例。所有产妇无椎管内麻醉禁忌。本研究经过医院伦理委员会同意，患者或家属签署麻醉知情同意书。
1.2 麻醉方法
术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥钠100 mg。入手术室后建立静脉通道，快速输注6%羟乙基淀粉5～8 mL/kg，采用迈瑞T8监护仪（深圳迈端生物医疗电子股份有限公司）行常规心电监测，测血压、心率、脉搏血氧饱和度（SpO2）。产妇取左侧卧位，EA组选腰1～腰2间隙穿刺，首次共用1.73%碳酸利多卡因12～15 mL。SA组及CSEA组穿刺点为腰2～腰3或腰3～腰4间隙，所用药物参照文献[5]实施；SA组0.75%布比卡因1.2 mL+10%葡萄糖注射液1 mL；CSEA组0.5%布比卡因1.4 mL+10%葡萄糖注射液0.8 mL。CSEA组注药完毕退出蛛网膜下隙穿刺针，向头侧置入硬膜外导管3～4 cm，并根据阻滞平面及麻醉平面消退情况行硬膜外补充用药。麻醉期间血压低于基础值的20%并有恶心呕吐倾向者使用去氧肾上腺素50～100 μg提升血压，心度减慢者静脉推注阿托品0.3～0.5 mg。EA组及CSEA组产妇术毕常规作硬膜外术后镇痛（PCEA），配方为1.2%罗哌卡因15 mL+舒芬太尼50 μg+托烷司琼2 mg+生理盐水至100 mL，PCEA设置：负荷量5 mL，持续速度2 mL/h，患者自控镇痛剂量0.5 mL/次，锁定时间15 min。
1.3 监测指标
监测并记录基础血压（麻醉开始前测得的血压）、基础心率（麻醉开始前测得的心率）和SpO2，围麻醉期最低血压[麻醉后血压降到最低时的数值，以收缩压（SBP）表示]和最低心率（麻醉后心率降到最低时的数值）、脐静脉血血气分析以及麻醉起效时间、麻醉诱导时间（麻醉开始至平面固定后所需时间）及麻醉最高阻滞平面（胸椎用T表示，如胸8水平表示为T8）。
1.4 统计学方法
使用SPSS 13.3软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，组内两两比较采用SNK-q检验；计数资料按例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，α’=0.02。
2 结果
2.1 各组产妇一般情况比较
3组产妇一般情况相当，其年龄、体质量、身高和孕周等一般情况比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。且在手术时机的选择上，从择期与急诊的例数来看，3组比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。
表1
各组产妇基本情况（2.2 各组产妇麻醉起效时间和诱导时间比较
CSEA组60例产妇中，有2例因SA后硬膜外置管受阻而放弃。3组产妇麻醉起效时间比较差异有统计学意义（F=24.642，P＜0.001），其中SA、CSEA组麻醉起效时间显著低于EA组（P＜0.05），SA组麻醉诱导时间显著低于EA、CSEA组（P＜0.05）。麻醉平面固定后3组产妇的麻醉阻滞平面分别达到胸椎（8.12±1.22）、（8.36±1.88）、（8.52±1.92）水平，麻醉阻滞平面比较，差异无统计学意义（F=0.081，P=0.923）。见表 2。
表2
各组产妇麻醉效能的比较（2.3 各组产妇血流动力学指标比较
SA、CSEA组最低血压及最低心率显著低于自身组内基础值（P＜0.05），SA组最低血压及最低心率显著低于EA组（P＜0.01），SA、CSEA组低血压及心动过缓的发生情况显著高于EA组（P＜0.05）。3组产妇SpO2比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。
表3
各组产妇血流动力学指标比较（2.4 各组胎儿脐静脉血气分析比较
3组胎儿脐静脉血气分析的主要参数中分析，pH值、PaO2、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、剩余碱（BE）、全血缓冲碱（BB）、动脉血氧饱和度（SaO2）等参数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 4。
表4
各组胎儿脐静脉血血气分析（3 讨论
产科麻醉关系到母体和胎儿的安全，风险相对较大。作为麻醉科医师，除了要掌握麻醉方面的专业知识和技能外，还应该掌握孕妇妊娠期的生理改变、病理产科以及麻醉方法和药物对母体、胎儿的影响等方面的知识，积极预防，尽最大所能保障母婴的安全[6-7]。众所周知，虽然全麻中神经肌肉阻滞药，包括去极化和非去极化肌松药，都因低脂溶性和高离解度而不易通过胎盘，对胎儿影响不大，但几乎所有的麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘，而引起新生儿的呼吸、循环抑制[8-9]，因此，许多麻醉学者在产科的麻醉选择上多以椎管内麻醉为主。
评价剖宫产椎管内麻醉“最佳”技术的标准包括麻醉效果和麻醉安全性这两个方面，前者主要包括麻醉药物起效要快、维持时间足够及扩散范围应最大限度地满足手术要求；后者包括麻醉药物或麻醉方法尽可能减少对母体和胎儿的危害，包括呼吸和循环、中枢神经系统等功能的稳定，以及降低并发症的发生[10]。从药物代谢动力学角度看，利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等酰胺类药作用相对稳定，不被胎盘分解，渗透性强，作用时间较长，不良反应少，被产科麻醉普遍应用[11]。有报道，0.75%布比卡因1.4～1.6 mL抽入脑脊液0.4～0.6 mL直接注入蛛网膜下隙，结合床左倾、左推子宫、快速扩容，预防剖宫产产妇仰卧位低血压综合征有效[12]。众所周知，SA的优点是麻醉起效快和扩散范围受体位影响较大，这给胎儿宫内窒息的产妇提供了宝贵的抢救时机，但同时由于其广泛和深度的交感神经阻滞，导致许多产妇在麻醉后发生血流动力学的剧烈波动和呼吸肌麻痹而引起严重的低血压、心动过缓和呼吸无力，母体表现为恶心呕吐，呼吸减慢，甚至意识消失，新生儿也会受到胎盘低灌注的不利影响，在选择此类麻醉时往往先要静脉预充一定量的液体，子宫左移以及准备麻黄碱等措施来预防，同时选择SA也不利于作术后PCEA。为此，众多学者考虑通过调整局部麻醉药的剂量或选择局部麻醉、EA、CSEA等方式来降低低血压的发生程度[13-15]。
本研究显示，低剂量的布比卡因作CSEA在不影响其麻醉效果的同时确能降低低血压的发生率，但并未达到EA所带来血流动力学的稳定程度。蒋卫清等[3]报道，胶体液的预扩容联合小剂量的血管活性药预注减少了低血压和恶心呕吐的发生率，积极有效地防治剖宫产术CSEA中所致的低血压。但由于CSEA操作的特殊性，存在蛛网膜于下隙注药完毕而置管不顺利的可能性，这样由于体位的关系影响了局部麻醉药的扩散时机，增加了CSEA的失败率，这不但影响了麻醉效果，也影响了手术的进程，加重了胎儿宫内窘迫的程度，因此，许多学者在具体实施中仍首选血流动力学相对稳定的EA[16-17]。
近年来，1.73%碳酸利多卡因广泛用于EA的诱导，弥补了盐酸利多卡因起效慢的不足[18]。由于碳酸利多卡因是普通利多卡因的碱化药液，在EA中具有起效快、阻滞完全、肌肉松弛好的优点，对需麻醉起效快的剖宫产手术而言，不失为一种良好的药物选择[19]。本组研究中，用碳酸利多卡因用于EA，起效时间约3 min、诱导时间10 min左右，较普通利多卡因的诱导时间提前，与王小芬等[20]的研究结果相符，也能维持血流动力学的相对稳定。因此，1.73%碳酸利多卡因用于剖宫产EA能在麻醉效能和血流动力学稳定方面建立一个新的平衡。
综上所述，在剖宫产手术椎管内麻醉方式选择上，CSEA和EA优于单纯SA，而1.73%碳酸利多卡因用于EA剖宫产更能维持产妇血流动力学的相对稳定。
椎管内麻醉是剖宫产手术常规选择的麻醉方式，因为与全身麻醉（全麻）相比可降低产妇误吸及袪除胎儿暴露在全麻药物中对脑细胞造成伤害的风险[1]，全麻药或麻醉性镇痛药都有不同程度的中枢抑制作用，且均有一定数量通过胎盘进入胎血循环，因此在用药时必须慎重考虑用药方式、剂量、用药时间及胎儿和母体的全身情况，为此，多数麻醉学者从母子安全角度考虑都愿意选择椎管内麻醉[2-3]。但不同的椎管内麻醉所产生的麻醉效能及不良反应的严重程度也各不相同。本研究拟评价蛛网膜下隙阻滞麻醉（SA）、硬脊膜外隙阻滞麻醉（EA）与经蛛网膜下隙与硬脊膜外隙联合阻滞（CSEA）3种麻醉方式在剖宫产手术中的麻醉效能及对产妇血流动力学的影响，为临床提供参考。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年1月－12月在广元市中心医院拟行剖宫产的足月单胎初产妇180例，其中择期手术68例，急诊手术112例。年龄20～35岁，美国麻醉医师协会分级[4]Ⅰ～Ⅱ级，体质量55～95 kg，身高均＞150 cm；采用随机数字表法将患者分为3组，每组60例。所有产妇无椎管内麻醉禁忌。本研究经过医院伦理委员会同意，患者或家属签署麻醉知情同意书。
1.2 麻醉方法
术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥钠100 mg。入手术室后建立静脉通道，快速输注6%羟乙基淀粉5～8 mL/kg，采用迈瑞T8监护仪（深圳迈端生物医疗电子股份有限公司）行常规心电监测，测血压、心率、脉搏血氧饱和度（SpO2）。产妇取左侧卧位，EA组选腰1～腰2间隙穿刺，首次共用1.73%碳酸利多卡因12～15 mL。SA组及CSEA组穿刺点为腰2～腰3或腰3～腰4间隙，所用药物参照文献[5]实施；SA组0.75%布比卡因1.2 mL+10%葡萄糖注射液1 mL；CSEA组0.5%布比卡因1.4 mL+10%葡萄糖注射液0.8 mL。CSEA组注药完毕退出蛛网膜下隙穿刺针，向头侧置入硬膜外导管3～4 cm，并根据阻滞平面及麻醉平面消退情况行硬膜外补充用药。麻醉期间血压低于基础值的20%并有恶心呕吐倾向者使用去氧肾上腺素50～100 μg提升血压，心度减慢者静脉推注阿托品0.3～0.5 mg。EA组及CSEA组产妇术毕常规作硬膜外术后镇痛（PCEA），配方为1.2%罗哌卡因15 mL+舒芬太尼50 μg+托烷司琼2 mg+生理盐水至100 mL，PCEA设置：负荷量5 mL，持续速度2 mL/h，患者自控镇痛剂量0.5 mL/次，锁定时间15 min。
1.3 监测指标
监测并记录基础血压（麻醉开始前测得的血压）、基础心率（麻醉开始前测得的心率）和SpO2，围麻醉期最低血压[麻醉后血压降到最低时的数值，以收缩压（SBP）表示]和最低心率（麻醉后心率降到最低时的数值）、脐静脉血血气分析以及麻醉起效时间、麻醉诱导时间（麻醉开始至平面固定后所需时间）及麻醉最高阻滞平面（胸椎用T表示，如胸8水平表示为T8）。
1.4 统计学方法
使用SPSS 13.3软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，组内两两比较采用SNK-q检验；计数资料按例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，α’=0.02。
2 结果
2.1 各组产妇一般情况比较
3组产妇一般情况相当，其年龄、体质量、身高和孕周等一般情况比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。且在手术时机的选择上，从择期与急诊的例数来看，3组比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。
表1
各组产妇基本情况（2.2 各组产妇麻醉起效时间和诱导时间比较
CSEA组60例产妇中，有2例因SA后硬膜外置管受阻而放弃。3组产妇麻醉起效时间比较差异有统计学意义（F=24.642，P＜0.001），其中SA、CSEA组麻醉起效时间显著低于EA组（P＜0.05），SA组麻醉诱导时间显著低于EA、CSEA组（P＜0.05）。麻醉平面固定后3组产妇的麻醉阻滞平面分别达到胸椎（8.12±1.22）、（8.36±1.88）、（8.52±1.92）水平，麻醉阻滞平面比较，差异无统计学意义（F=0.081，P=0.923）。见表 2。
表2
各组产妇麻醉效能的比较（2.3 各组产妇血流动力学指标比较
SA、CSEA组最低血压及最低心率显著低于自身组内基础值（P＜0.05），SA组最低血压及最低心率显著低于EA组（P＜0.01），SA、CSEA组低血压及心动过缓的发生情况显著高于EA组（P＜0.05）。3组产妇SpO2比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。
表3
各组产妇血流动力学指标比较（2.4 各组胎儿脐静脉血气分析比较
3组胎儿脐静脉血气分析的主要参数中分析，pH值、PaO2、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、剩余碱（BE）、全血缓冲碱（BB）、动脉血氧饱和度（SaO2）等参数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 4。
表4
各组胎儿脐静脉血血气分析（3 讨论
产科麻醉关系到母体和胎儿的安全，风险相对较大。作为麻醉科医师，除了要掌握麻醉方面的专业知识和技能外，还应该掌握孕妇妊娠期的生理改变、病理产科以及麻醉方法和药物对母体、胎儿的影响等方面的知识，积极预防，尽最大所能保障母婴的安全[6-7]。众所周知，虽然全麻中神经肌肉阻滞药，包括去极化和非去极化肌松药，都因低脂溶性和高离解度而不易通过胎盘，对胎儿影响不大，但几乎所有的麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘，而引起新生儿的呼吸、循环抑制[8-9]，因此，许多麻醉学者在产科的麻醉选择上多以椎管内麻醉为主。
评价剖宫产椎管内麻醉“最佳”技术的标准包括麻醉效果和麻醉安全性这两个方面，前者主要包括麻醉药物起效要快、维持时间足够及扩散范围应最大限度地满足手术要求；后者包括麻醉药物或麻醉方法尽可能减少对母体和胎儿的危害，包括呼吸和循环、中枢神经系统等功能的稳定，以及降低并发症的发生[10]。从药物代谢动力学角度看，利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等酰胺类药作用相对稳定，不被胎盘分解，渗透性强，作用时间较长，不良反应少，被产科麻醉普遍应用[11]。有报道，0.75%布比卡因1.4～1.6 mL抽入脑脊液0.4～0.6 mL直接注入蛛网膜下隙，结合床左倾、左推子宫、快速扩容，预防剖宫产产妇仰卧位低血压综合征有效[12]。众所周知，SA的优点是麻醉起效快和扩散范围受体位影响较大，这给胎儿宫内窒息的产妇提供了宝贵的抢救时机，但同时由于其广泛和深度的交感神经阻滞，导致许多产妇在麻醉后发生血流动力学的剧烈波动和呼吸肌麻痹而引起严重的低血压、心动过缓和呼吸无力，母体表现为恶心呕吐，呼吸减慢，甚至意识消失，新生儿也会受到胎盘低灌注的不利影响，在选择此类麻醉时往往先要静脉预充一定量的液体，子宫左移以及准备麻黄碱等措施来预防，同时选择SA也不利于作术后PCEA。为此，众多学者考虑通过调整局部麻醉药的剂量或选择局部麻醉、EA、CSEA等方式来降低低血压的发生程度[13-15]。
本研究显示，低剂量的布比卡因作CSEA在不影响其麻醉效果的同时确能降低低血压的发生率，但并未达到EA所带来血流动力学的稳定程度。蒋卫清等[3]报道，胶体液的预扩容联合小剂量的血管活性药预注减少了低血压和恶心呕吐的发生率，积极有效地防治剖宫产术CSEA中所致的低血压。但由于CSEA操作的特殊性，存在蛛网膜于下隙注药完毕而置管不顺利的可能性，这样由于体位的关系影响了局部麻醉药的扩散时机，增加了CSEA的失败率，这不但影响了麻醉效果，也影响了手术的进程，加重了胎儿宫内窘迫的程度，因此，许多学者在具体实施中仍首选血流动力学相对稳定的EA[16-17]。
近年来，1.73%碳酸利多卡因广泛用于EA的诱导，弥补了盐酸利多卡因起效慢的不足[18]。由于碳酸利多卡因是普通利多卡因的碱化药液，在EA中具有起效快、阻滞完全、肌肉松弛好的优点，对需麻醉起效快的剖宫产手术而言，不失为一种良好的药物选择[19]。本组研究中，用碳酸利多卡因用于EA，起效时间约3 min、诱导时间10 min左右，较普通利多卡因的诱导时间提前，与王小芬等[20]的研究结果相符，也能维持血流动力学的相对稳定。因此，1.73%碳酸利多卡因用于剖宫产EA能在麻醉效能和血流动力学稳定方面建立一个新的平衡。
综上所述，在剖宫产手术椎管内麻醉方式选择上，CSEA和EA优于单纯SA，而1.73%碳酸利多卡因用于EA剖宫产更能维持产妇血流动力学的相对稳定。
