病例介绍　患者，女，33 岁。因“反复心悸、出汗、乏力 1 年余，加重 2 个月”于 2014 年 7 月 28 日入住我院内分泌科。患者曾在当地多家医院辗转就医，症状发作时多次查血糖均低于 2.8 mmol/L，最低达 1.19 mmol/L，病因诊断不清，治疗效果差。曾晕厥 1 次，静脉推注 50% 葡萄糖液后好转。本次入院后检查血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、血电解质、甲状腺功能、皮质醇节律、促肾上腺皮质激素、生长激素、甲状旁腺素、性激素、肿瘤标志物、胰岛素抗体检查等均未见异常。胰岛素释放试验组合结果显示 0 h 血糖 4.8 mmol/L，胰岛素 15.6 μU/mL，C 肽 2.01 ng/mL；30 min 血糖 4.6 mmol/L，胰岛素 105.9 μU/mL；2 h 血糖 7.4 mmol/L，胰岛素 141.8 μU/mL，C 肽 11.32 ng/mL；3 h 血糖 4.5 mmol/L，胰岛素 100.0 μU/mL，糖化血红蛋白 4.6%。住院期间患者多次出现头昏、心悸、冷汗等低血糖症状，在低血糖发作时同步检测血糖和胰岛素水平：血糖低至 0.32 mmol/L，胰岛素 43.08 μU/mL，胰岛素/葡萄糖值（葡萄糖的单位换算为 mg/dL）达 7.48。不同时间点检测的血糖、胰岛素、C 肽结果见表 1。临床高度怀疑胰岛β细胞瘤或胰岛β细胞增生。腹部彩色多普勒超声、增强 CT 及胰腺动态增强 MRI 检查均提示胰腺未见确切异常，胰岛β细胞瘤或胰岛β细胞增生的定位诊断极为困难。

与患者及其家属充分沟通同意检查后，与介入中心合作，行分段胰腺动脉插管钙刺激肝静脉采血术（artery stimulation vein sampling，ASVS）。具体方法为：行右肝静脉插管+选择性腹腔动脉插管，分别至胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉、脾动脉近端及脾动脉远端，分别快速静脉推注 10% 葡萄糖酸钙 3 mL+生理盐水 2 mL，于 0、30、60、90、120、150、180 s 在右肝静脉插管处取血 2 mL，检查胰岛素水平，每次推药至少间隔 15 min^[1-3]。计算每次激发后不同时间点胰岛素峰值与激发前基础值的比值。比值最高者为峰比值，峰比值> 2 才有意义。将峰比值最高的动脉所供应的胰腺区域认定为胰岛β细胞瘤或胰岛β细胞增生所在区域^[1-3]。结果显示胃十二指肠动脉及肠系膜上动脉钙刺激后胰岛素呈高分泌（表 2），提示胰头和（或）钩突部位占位可能性大。于 2014 年 8 月 12 日行剖腹探查术，术中超声检查胰腺未见确切包块，行部分胰头及胰腺体尾部切除术，手术顺利。术后血糖及胰岛素基本恢复正常，低血糖发作缓解，取得了良好的治疗效果。术后病理检查提示胰岛数量增加，部分胰岛体积增大，未见肿瘤性及炎性改变，考虑为胰岛β细胞增生。术后出现胰瘘，经引流等对症治疗后痊愈。术后 1、3 及 6 个月电话随访患者，无明显低血糖症状发作，检测血糖水平正常。

表1 不同时间点检测的血糖、胰岛素、C 肽结果

表选项

下载CSV

表2 ASVS 后不同时间点检测的胰岛素结果（μU/mL）

表选项

下载CSV

讨论　胰岛素瘤又称胰岛β细胞瘤，是最常见的胰腺神经内分泌肿瘤。80% 的胰岛β细胞瘤<2 cm，影像学检查对于<1 cm 的小腺瘤及隐匿部位的胰岛β细胞瘤定位困难，胰岛β细胞增生所致低血糖，胰腺影像学检查亦呈阴性，故术前鉴别诊断较为困难，且不能排除异位胰岛素分泌可能^[2]。文献报道，经验性胰腺体尾部切除术，成功率仅 58%，盲目行剖腹探查术风险高，导致很多患者失去了手术治疗的机会^[4-5]。开展 ASVS，可以从肿瘤的功能着手，对肿瘤或增生做出区域性定位，针对性地对该区域进行详尽探查，局限了手术操作范围，对提高手术成功率，减少手术创伤，缩短手术时间具有很大的临床价值^[4]。目前国内仅在上海交通大学医学院附属瑞金医院、北京协和医院等少数几家单位开展此项技术。

本例患者有典型 Whipple 三联征（心悸、冷汗等低血糖症状；发作时血糖低于 2.8 mmol/L；口服或静脉注射葡萄糖后症状很快缓解），低血糖发作时有高胰岛素分泌，胰岛素/葡萄糖值显著升高，胰岛β细胞瘤或胰岛β细胞增生定性诊断较为明确^[5]。但是随后进行的影像学检查，包括腹部彩色多普勒超声、增强 CT 以及胰腺动态增强 MRI 均未见胰腺占位病变，如何对患者进行诊断？是隐匿部位胰岛β细胞瘤？是胰岛β细胞增生？还是异位胰岛素分泌？查阅文献，并结合本院介入中心多年的临床插管经验，对患者行 ASVS，结合葡萄糖酸钙刺激试验，钙剂用量参考宋琦等^[3] 的报道，发现肠系膜上动脉及胃十二指肠动脉刺激后存在胰岛素高分泌，根据胰腺动脉供血区域分布特点^[1-3]，初步定位于胰头和（或）钩突部占位病变可能。随后对患者行剖腹探查术，术中超声仍未见明确胰腺占位，根据介入检查结果，行部分胰头及胰腺体尾部切除术，术后低血糖症状缓解，血胰岛素水平恢复正常，取得了较好的效果。术后病理检查提示胰岛β细胞增生。本例患者的胰腺病变较广泛，弥漫性分布于胰头及钩突部，术前及术中影像学检查均为阴性，如果采用常规手术方法难以彻底切除病灶，在 ASVS 结果的帮助下，进行了较大范围的胰腺切除，才取得了满意的疗效。

目前用于胰岛β细胞瘤或胰岛β细胞增生术前定位诊断的方法很多，可分为形态学定位和功能性定位两大类。各家报道的准确性有差异，其中腹部彩色多普勒超声、CT 或 MRI 检查阳性率约 30%；内镜超声或术中超声阳性率可达 80%～100%，但技术复杂；选择性血管造影阳性率多在 50%～60%；多排螺旋 CT 胰腺灌注扫描阳性率可达 92.7%^[5]，但国内开展此项检查的医院极少；而 ASVS 阳性率也可达 90.0% 以上，借助医院的介入中心，有较多的医院能开展此项检查，因而受到学者们的推崇^[6]。上述影像学检查方法应从易到难，先行非侵入性的腹部彩色多普勒超声、CT 或 MRI 检查，有条件者可行内镜超声检查，如仍为阴性，则考虑 ASVS，最后为手术探查及术中超声检查^[7]。

手术是胰岛β细胞瘤的主要治疗方式^{[5, 8]}，对于考虑良性胰岛β细胞瘤、一般情况差、不能耐受手术者，超声内镜引导下无水乙醇注射治疗也可取得较好疗效^[9-10]。

ASVS 的主要优势在于以下几点：① 适用于诊断和定位困难的患者。ASVS 从肿瘤功能入手，其定位准确率高于其他影像学检查，尤其对于其他检查方法呈阴性结果或者不同检查方法的诊断差异较大患者。② 适用于评估肿瘤分泌功能。上海交通大学医学院附属瑞金医院曾经报道 1 例胰岛β细胞瘤合并胃泌素瘤伴肝脏转移的患者，第 1 次手术切除十二指肠胃泌素瘤，术后反复出现低血糖症状，腹部 CT 检查可见胰头钩突占位和肝内多发占位。再次入院后行 ASVS 检查，肠系膜上动脉钙激发后出现峰值，提示胰头钩突胰岛β细胞瘤；肝总动脉钙激发后未出现峰值，提示肝内病灶为胃泌素瘤转移，而非来源于胰岛β细胞瘤转移^[7]。对于此类病情复杂的患者，采用 ASVS 能同时获得形态学数据和功能性数据，临床意义尤为明显^[2]。但是 ASVS 为有创检查，技术要求较高，目前国内仅有少数医院能开展此项检查，且费用较昂贵，造影剂使用时存在过敏反应、肾损害等风险，所以需要谨慎选择合适的患者。我院成功开展了此项技术，对于临床高度怀疑胰岛β细胞瘤或胰岛β细胞增生的低血糖症患者采用 ASVS 定位可极大提高诊断水平，为患者带来福音。

病例介绍　患者，女，33 岁。因“反复心悸、出汗、乏力 1 年余，加重 2 个月”于 2014 年 7 月 28 日入住我院内分泌科。患者曾在当地多家医院辗转就医，症状发作时多次查血糖均低于 2.8 mmol/L，最低达 1.19 mmol/L，病因诊断不清，治疗效果差。曾晕厥 1 次，静脉推注 50% 葡萄糖液后好转。本次入院后检查血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、血电解质、甲状腺功能、皮质醇节律、促肾上腺皮质激素、生长激素、甲状旁腺素、性激素、肿瘤标志物、胰岛素抗体检查等均未见异常。胰岛素释放试验组合结果显示 0 h 血糖 4.8 mmol/L，胰岛素 15.6 μU/mL，C 肽 2.01 ng/mL；30 min 血糖 4.6 mmol/L，胰岛素 105.9 μU/mL；2 h 血糖 7.4 mmol/L，胰岛素 141.8 μU/mL，C 肽 11.32 ng/mL；3 h 血糖 4.5 mmol/L，胰岛素 100.0 μU/mL，糖化血红蛋白 4.6%。住院期间患者多次出现头昏、心悸、冷汗等低血糖症状，在低血糖发作时同步检测血糖和胰岛素水平：血糖低至 0.32 mmol/L，胰岛素 43.08 μU/mL，胰岛素/葡萄糖值（葡萄糖的单位换算为 mg/dL）达 7.48。不同时间点检测的血糖、胰岛素、C 肽结果见表 1。临床高度怀疑胰岛β细胞瘤或胰岛β细胞增生。腹部彩色多普勒超声、增强 CT 及胰腺动态增强 MRI 检查均提示胰腺未见确切异常，胰岛β细胞瘤或胰岛β细胞增生的定位诊断极为困难。

与患者及其家属充分沟通同意检查后，与介入中心合作，行分段胰腺动脉插管钙刺激肝静脉采血术（artery stimulation vein sampling，ASVS）。具体方法为：行右肝静脉插管+选择性腹腔动脉插管，分别至胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉、脾动脉近端及脾动脉远端，分别快速静脉推注 10% 葡萄糖酸钙 3 mL+生理盐水 2 mL，于 0、30、60、90、120、150、180 s 在右肝静脉插管处取血 2 mL，检查胰岛素水平，每次推药至少间隔 15 min^[1-3]。计算每次激发后不同时间点胰岛素峰值与激发前基础值的比值。比值最高者为峰比值，峰比值> 2 才有意义。将峰比值最高的动脉所供应的胰腺区域认定为胰岛β细胞瘤或胰岛β细胞增生所在区域^[1-3]。结果显示胃十二指肠动脉及肠系膜上动脉钙刺激后胰岛素呈高分泌（表 2），提示胰头和（或）钩突部位占位可能性大。于 2014 年 8 月 12 日行剖腹探查术，术中超声检查胰腺未见确切包块，行部分胰头及胰腺体尾部切除术，手术顺利。术后血糖及胰岛素基本恢复正常，低血糖发作缓解，取得了良好的治疗效果。术后病理检查提示胰岛数量增加，部分胰岛体积增大，未见肿瘤性及炎性改变，考虑为胰岛β细胞增生。术后出现胰瘘，经引流等对症治疗后痊愈。术后 1、3 及 6 个月电话随访患者，无明显低血糖症状发作，检测血糖水平正常。

表1 不同时间点检测的血糖、胰岛素、C 肽结果

表选项

下载CSV

表2 ASVS 后不同时间点检测的胰岛素结果（μU/mL）

表选项

下载CSV

讨论　胰岛素瘤又称胰岛β细胞瘤，是最常见的胰腺神经内分泌肿瘤。80% 的胰岛β细胞瘤<2 cm，影像学检查对于<1 cm 的小腺瘤及隐匿部位的胰岛β细胞瘤定位困难，胰岛β细胞增生所致低血糖，胰腺影像学检查亦呈阴性，故术前鉴别诊断较为困难，且不能排除异位胰岛素分泌可能^[2]。文献报道，经验性胰腺体尾部切除术，成功率仅 58%，盲目行剖腹探查术风险高，导致很多患者失去了手术治疗的机会^[4-5]。开展 ASVS，可以从肿瘤的功能着手，对肿瘤或增生做出区域性定位，针对性地对该区域进行详尽探查，局限了手术操作范围，对提高手术成功率，减少手术创伤，缩短手术时间具有很大的临床价值^[4]。目前国内仅在上海交通大学医学院附属瑞金医院、北京协和医院等少数几家单位开展此项技术。

本例患者有典型 Whipple 三联征（心悸、冷汗等低血糖症状；发作时血糖低于 2.8 mmol/L；口服或静脉注射葡萄糖后症状很快缓解），低血糖发作时有高胰岛素分泌，胰岛素/葡萄糖值显著升高，胰岛β细胞瘤或胰岛β细胞增生定性诊断较为明确^[5]。但是随后进行的影像学检查，包括腹部彩色多普勒超声、增强 CT 以及胰腺动态增强 MRI 均未见胰腺占位病变，如何对患者进行诊断？是隐匿部位胰岛β细胞瘤？是胰岛β细胞增生？还是异位胰岛素分泌？查阅文献，并结合本院介入中心多年的临床插管经验，对患者行 ASVS，结合葡萄糖酸钙刺激试验，钙剂用量参考宋琦等^[3] 的报道，发现肠系膜上动脉及胃十二指肠动脉刺激后存在胰岛素高分泌，根据胰腺动脉供血区域分布特点^[1-3]，初步定位于胰头和（或）钩突部占位病变可能。随后对患者行剖腹探查术，术中超声仍未见明确胰腺占位，根据介入检查结果，行部分胰头及胰腺体尾部切除术，术后低血糖症状缓解，血胰岛素水平恢复正常，取得了较好的效果。术后病理检查提示胰岛β细胞增生。本例患者的胰腺病变较广泛，弥漫性分布于胰头及钩突部，术前及术中影像学检查均为阴性，如果采用常规手术方法难以彻底切除病灶，在 ASVS 结果的帮助下，进行了较大范围的胰腺切除，才取得了满意的疗效。

目前用于胰岛β细胞瘤或胰岛β细胞增生术前定位诊断的方法很多，可分为形态学定位和功能性定位两大类。各家报道的准确性有差异，其中腹部彩色多普勒超声、CT 或 MRI 检查阳性率约 30%；内镜超声或术中超声阳性率可达 80%～100%，但技术复杂；选择性血管造影阳性率多在 50%～60%；多排螺旋 CT 胰腺灌注扫描阳性率可达 92.7%^[5]，但国内开展此项检查的医院极少；而 ASVS 阳性率也可达 90.0% 以上，借助医院的介入中心，有较多的医院能开展此项检查，因而受到学者们的推崇^[6]。上述影像学检查方法应从易到难，先行非侵入性的腹部彩色多普勒超声、CT 或 MRI 检查，有条件者可行内镜超声检查，如仍为阴性，则考虑 ASVS，最后为手术探查及术中超声检查^[7]。

手术是胰岛β细胞瘤的主要治疗方式^{[5, 8]}，对于考虑良性胰岛β细胞瘤、一般情况差、不能耐受手术者，超声内镜引导下无水乙醇注射治疗也可取得较好疗效^[9-10]。

ASVS 的主要优势在于以下几点：① 适用于诊断和定位困难的患者。ASVS 从肿瘤功能入手，其定位准确率高于其他影像学检查，尤其对于其他检查方法呈阴性结果或者不同检查方法的诊断差异较大患者。② 适用于评估肿瘤分泌功能。上海交通大学医学院附属瑞金医院曾经报道 1 例胰岛β细胞瘤合并胃泌素瘤伴肝脏转移的患者，第 1 次手术切除十二指肠胃泌素瘤，术后反复出现低血糖症状，腹部 CT 检查可见胰头钩突占位和肝内多发占位。再次入院后行 ASVS 检查，肠系膜上动脉钙激发后出现峰值，提示胰头钩突胰岛β细胞瘤；肝总动脉钙激发后未出现峰值，提示肝内病灶为胃泌素瘤转移，而非来源于胰岛β细胞瘤转移^[7]。对于此类病情复杂的患者，采用 ASVS 能同时获得形态学数据和功能性数据，临床意义尤为明显^[2]。但是 ASVS 为有创检查，技术要求较高，目前国内仅有少数医院能开展此项检查，且费用较昂贵，造影剂使用时存在过敏反应、肾损害等风险，所以需要谨慎选择合适的患者。我院成功开展了此项技术，对于临床高度怀疑胰岛β细胞瘤或胰岛β细胞增生的低血糖症患者采用 ASVS 定位可极大提高诊断水平，为患者带来福音。