引用本文： 刘春娟, 印义琼, 覃清梅, 文曰, 宁宁. 改良自制便携负压封闭引流装置应用于肠外瘘患者漏液管理及皮肤护理的效果评价. 华西医学, 2015, 30(4): 740-742. doi: 10.7507/1002-0179.20150211 复制
肠外瘘患者的治疗原则是早期引流、控制感染、改善局部血供及营养。如何有效控制和收集流出的肠液，使瘘口和周围皮肤不受污染、刺激，是临床处理肠外瘘的关键[1]。近年，采用封闭粘贴式恒力负压吸引，可有效避免漏出液对瘘口周围皮肤的刺激[2]，也可运用双套管持续负压冲洗取得促进肠瘘愈合的效果[3-4]，还有利用造口袋和吸痰管自制负压吸引装置保护瘘口周围的皮肤[5]。在综合各种肠外瘘处理方法基础上，结合局部负压在多种急、慢性创面治疗中已取得的良好效果[6-7]，我们改良自制了便携式低负压封闭引流装置，对肠外瘘患者渗液进行管理，不仅充分引流肠液还能有效保护瘘口周围皮肤，且利于患者下床活动，效果较好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年1月－2013年9月收治的肠外瘘患者。排除标准：合并有其他瘘管者，伤口有重要脏器及血管暴露，伴随出血性疾病，生命体征不稳定，有感染性休克等重症感染迹象者。共纳入患者18例，其中男10例，女8例；年龄16～63岁，平均（58.2±15.8）岁；高位肠外瘘14例，低位肠外瘘4例。2012年7月前收治的12例患者为传统治疗组，采用传统的中心负压吸引开放式收集肠液，周围皮肤涂擦氧化锌软膏；2012年7月以后收治的6例患者为便携负压封闭治疗组，采用改良自制便携负压封闭引流装置收集肠液，周围皮肤外涂皮肤保护膜。
1.2 方法
1.2.1 传统治疗组的中心负压开放引流法
采用开放肠瘘创面并持续低负压吸引，采用吸引管接通墙式中心负压装置，调整负压至-120～-80 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），保持充分腹腔引流、减少肠液漏出对皮肤的损伤，外露所侵犯的皮肤及时用温水清洗，并涂以氧化锌软膏保护，对瘘口采取勤换敷料、定期消毒的方式，防止感染发生[8-10]。见图 1。
图1
中心负压开放引流法 图 2便携式负压封闭引流法
1.2.2 便携负压封闭治疗组的负压封闭引流法
① 改良便携负压封闭引流装置的制作：选择亲水纤维银离子抗菌敷料（德国保赫曼公司，根据肠瘘创面选择不同规格），防漏条（丹麦康乐保公司），皮肤保护膜、透明敷贴2张（美国3M公司），吸痰管（中国日月星塑胶公司），输液器（中国事丰公司），便携式防反流负压引流瓶（中国康丽公司）。
② 改良便携负压封闭引流装置的制作步骤及应用： A.清洁创面：选用生理盐水或无菌注射用水清洁肠瘘瘘口及周围皮肤。B.选择抗菌敷料控制感染:根据瘘口创面大小将亲水纤维银离子抗菌敷料剪裁合适并紧贴创面。C.沿肠瘘创面纵轴分别在12点钟方向放置剪去头皮针后的静脉输液管（局部冲洗用），6点钟方向放置负压吸痰管（引流用），确定好安置位置后填塞湿纱布进行固定。D.在瘘口周围皮肤上喷涂皮肤保护膜后用防漏条环绕一圈，并将2张透明敷贴剪一“ Y ”字形口后交叉贴于瘘口，轻轻按压使之紧贴于皮肤和创面。E.待粘贴紧密后将便携式防反流负压引流瓶与吸痰管连接，并保持低负压状态。F.遇到吸引不畅时可以选择生理盐水连接12点钟方向安置的输液管路进行冲洗。见图 2。
1.3 观察指标
比较两组患者在整个负压引流治疗期间皮肤保护及肠瘘渗液管理的疗效。
在肠液引流通畅的前提下观察患者肠外瘘口周围皮肤有无红肿、浸渍、破溃等并发症并记录瘘口周围缺损组织愈合时间。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，行t'检验比较；计数资料因样本量小于χ2检验最小样本量标准，故采用直接描述法。检验水准α=0.05。
2 结果
两组肠外瘘患者之间肠瘘愈合时间差异有统计学意义（t'=4.661，P＜0.001），便携负压封闭治疗组患者周围皮肤发生红肿、浸渍、破溃均低于传统治疗组，见表 1。
表1
两组不同负压治疗肠外瘘患者瘘口周围皮肤并发症情况比较
3 讨论
长期以来，肠瘘患者的治疗和局部创面处理困扰着临床，在肠外瘘的保守治疗中，有效的消化液引流和瘘口周围皮肤的处理是一个极大挑战[2]。肠外瘘产生大量刺激性的消化液、脓液、粪渣需要及时引流，临床上常采用中心负压进行开放式吸引，需要24 h持续引流，不仅耗费大量的人力且患者活动受限，只能卧床休息无法下床活动，还常出现瘘口周围皮肤红肿、浸渍、破溃等刺激性皮炎症状。
若在引流过程中使用双套管引流瘘液[4]，虽较开放式中心负压吸引管固定效果有所改进，但仍存在发生移位的风险，且不能控制肠液渗漏的问题，不仅污染患者被服降低生活质量，具有腐蚀性的消化液长期接触瘘口周围皮肤还易导致局部皮肤浸渍、破溃经久不愈等缺点。虽有报道将造口袋外套于负压吸痰管周边收集渗漏肠液[5]，但却无负压封闭引流起到的减轻组织水肿，使局部毛细血管的后负荷减轻，从而增加局部的血流及组织灌注，提升组织内氧张力，直接抑制细菌定植[11]和利于内皮细胞的快速迁移并激发更高的血管化反应[12] 、内皮细胞的迁移及增生表型的转化，达到一种通过加速血管化来促进创面愈合重要机制[13]的良好效果。
本研究表明，运用改良自制便携负压封闭引流装置对肠外瘘患者进行漏液管理，不仅有效降低传统中心负压引流创面开放、肠液浸渍周围皮肤的风险，而且也解决患者下床活动受限问题，同时也弥补了双套管负压引流管腔狭小影响引流效果的缺陷。患者肠瘘愈合时间明显缩短（P＜0.05），瘘口周围皮肤发生红肿、浸渍、破溃等刺激性皮炎症状显著降低。虽然本研究病例样本数量有限，但为将来进行大样本前瞻性研究奠定了一定基础。
改良自制便携负压封闭引流装置的应用，弥补了近年肠外瘘临床护理方案[1-5]的各种不足，不仅取材容易，较之进口负压封闭装置价廉实惠，易于患者接受；且便携性大大增加，改良后的自制负压封闭引流固定稳妥、小巧便携，不影响患者活动，减轻肠瘘患者持续中心负压吸引只能长期卧床的不便；负压引流瓶压力范围在0～90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）安全[14]；负压引流在降低肠液渗漏风险的同时，不仅可保持患者局部的清洁卫生，减少异味带来的不良感受，更重要的是改善了肠瘘创面血流微循环，为促进其愈合带来了契机；且应用亲水纤维银离子敷料可长时间保持抗菌效果控制感染，解决局部使用抗生素冲洗导致内环境紊乱、菌群失调、多重耐药的临床难题。但应注意及时观察患者局部创面敷料有无渗漏，如有肠液外渗或防漏条已变白发泡则应及时更换，防止周围皮肤浸渍；观察封闭负压引流效果，及时倾倒引流瓶内液体，引流不畅时进行冲洗；若透明敷贴破损漏气应及时更换加固，确保负压引流效果；每次局部进行负压封闭治疗不应超过7 d，尤应严格遵照亲水纤维银离子敷料的最长使用期和创面清洁液和冲洗液要求，以免影响抗菌效果。
肠外瘘患者的治疗原则是早期引流、控制感染、改善局部血供及营养。如何有效控制和收集流出的肠液，使瘘口和周围皮肤不受污染、刺激，是临床处理肠外瘘的关键[1]。近年，采用封闭粘贴式恒力负压吸引，可有效避免漏出液对瘘口周围皮肤的刺激[2]，也可运用双套管持续负压冲洗取得促进肠瘘愈合的效果[3-4]，还有利用造口袋和吸痰管自制负压吸引装置保护瘘口周围的皮肤[5]。在综合各种肠外瘘处理方法基础上，结合局部负压在多种急、慢性创面治疗中已取得的良好效果[6-7]，我们改良自制了便携式低负压封闭引流装置，对肠外瘘患者渗液进行管理，不仅充分引流肠液还能有效保护瘘口周围皮肤，且利于患者下床活动，效果较好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年1月－2013年9月收治的肠外瘘患者。排除标准：合并有其他瘘管者，伤口有重要脏器及血管暴露，伴随出血性疾病，生命体征不稳定，有感染性休克等重症感染迹象者。共纳入患者18例，其中男10例，女8例；年龄16～63岁，平均（58.2±15.8）岁；高位肠外瘘14例，低位肠外瘘4例。2012年7月前收治的12例患者为传统治疗组，采用传统的中心负压吸引开放式收集肠液，周围皮肤涂擦氧化锌软膏；2012年7月以后收治的6例患者为便携负压封闭治疗组，采用改良自制便携负压封闭引流装置收集肠液，周围皮肤外涂皮肤保护膜。
1.2 方法
1.2.1 传统治疗组的中心负压开放引流法
采用开放肠瘘创面并持续低负压吸引，采用吸引管接通墙式中心负压装置，调整负压至-120～-80 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），保持充分腹腔引流、减少肠液漏出对皮肤的损伤，外露所侵犯的皮肤及时用温水清洗，并涂以氧化锌软膏保护，对瘘口采取勤换敷料、定期消毒的方式，防止感染发生[8-10]。见图 1。
图1
中心负压开放引流法 图 2便携式负压封闭引流法
1.2.2 便携负压封闭治疗组的负压封闭引流法
① 改良便携负压封闭引流装置的制作：选择亲水纤维银离子抗菌敷料（德国保赫曼公司，根据肠瘘创面选择不同规格），防漏条（丹麦康乐保公司），皮肤保护膜、透明敷贴2张（美国3M公司），吸痰管（中国日月星塑胶公司），输液器（中国事丰公司），便携式防反流负压引流瓶（中国康丽公司）。
② 改良便携负压封闭引流装置的制作步骤及应用： A.清洁创面：选用生理盐水或无菌注射用水清洁肠瘘瘘口及周围皮肤。B.选择抗菌敷料控制感染:根据瘘口创面大小将亲水纤维银离子抗菌敷料剪裁合适并紧贴创面。C.沿肠瘘创面纵轴分别在12点钟方向放置剪去头皮针后的静脉输液管（局部冲洗用），6点钟方向放置负压吸痰管（引流用），确定好安置位置后填塞湿纱布进行固定。D.在瘘口周围皮肤上喷涂皮肤保护膜后用防漏条环绕一圈，并将2张透明敷贴剪一“ Y ”字形口后交叉贴于瘘口，轻轻按压使之紧贴于皮肤和创面。E.待粘贴紧密后将便携式防反流负压引流瓶与吸痰管连接，并保持低负压状态。F.遇到吸引不畅时可以选择生理盐水连接12点钟方向安置的输液管路进行冲洗。见图 2。
1.3 观察指标
比较两组患者在整个负压引流治疗期间皮肤保护及肠瘘渗液管理的疗效。
在肠液引流通畅的前提下观察患者肠外瘘口周围皮肤有无红肿、浸渍、破溃等并发症并记录瘘口周围缺损组织愈合时间。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，行t'检验比较；计数资料因样本量小于χ2检验最小样本量标准，故采用直接描述法。检验水准α=0.05。
2 结果
两组肠外瘘患者之间肠瘘愈合时间差异有统计学意义（t'=4.661，P＜0.001），便携负压封闭治疗组患者周围皮肤发生红肿、浸渍、破溃均低于传统治疗组，见表 1。
表1
两组不同负压治疗肠外瘘患者瘘口周围皮肤并发症情况比较
3 讨论
长期以来，肠瘘患者的治疗和局部创面处理困扰着临床，在肠外瘘的保守治疗中，有效的消化液引流和瘘口周围皮肤的处理是一个极大挑战[2]。肠外瘘产生大量刺激性的消化液、脓液、粪渣需要及时引流，临床上常采用中心负压进行开放式吸引，需要24 h持续引流，不仅耗费大量的人力且患者活动受限，只能卧床休息无法下床活动，还常出现瘘口周围皮肤红肿、浸渍、破溃等刺激性皮炎症状。
若在引流过程中使用双套管引流瘘液[4]，虽较开放式中心负压吸引管固定效果有所改进，但仍存在发生移位的风险，且不能控制肠液渗漏的问题，不仅污染患者被服降低生活质量，具有腐蚀性的消化液长期接触瘘口周围皮肤还易导致局部皮肤浸渍、破溃经久不愈等缺点。虽有报道将造口袋外套于负压吸痰管周边收集渗漏肠液[5]，但却无负压封闭引流起到的减轻组织水肿，使局部毛细血管的后负荷减轻，从而增加局部的血流及组织灌注，提升组织内氧张力，直接抑制细菌定植[11]和利于内皮细胞的快速迁移并激发更高的血管化反应[12] 、内皮细胞的迁移及增生表型的转化，达到一种通过加速血管化来促进创面愈合重要机制[13]的良好效果。
本研究表明，运用改良自制便携负压封闭引流装置对肠外瘘患者进行漏液管理，不仅有效降低传统中心负压引流创面开放、肠液浸渍周围皮肤的风险，而且也解决患者下床活动受限问题，同时也弥补了双套管负压引流管腔狭小影响引流效果的缺陷。患者肠瘘愈合时间明显缩短（P＜0.05），瘘口周围皮肤发生红肿、浸渍、破溃等刺激性皮炎症状显著降低。虽然本研究病例样本数量有限，但为将来进行大样本前瞻性研究奠定了一定基础。
改良自制便携负压封闭引流装置的应用，弥补了近年肠外瘘临床护理方案[1-5]的各种不足，不仅取材容易，较之进口负压封闭装置价廉实惠，易于患者接受；且便携性大大增加，改良后的自制负压封闭引流固定稳妥、小巧便携，不影响患者活动，减轻肠瘘患者持续中心负压吸引只能长期卧床的不便；负压引流瓶压力范围在0～90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）安全[14]；负压引流在降低肠液渗漏风险的同时，不仅可保持患者局部的清洁卫生，减少异味带来的不良感受，更重要的是改善了肠瘘创面血流微循环，为促进其愈合带来了契机；且应用亲水纤维银离子敷料可长时间保持抗菌效果控制感染，解决局部使用抗生素冲洗导致内环境紊乱、菌群失调、多重耐药的临床难题。但应注意及时观察患者局部创面敷料有无渗漏，如有肠液外渗或防漏条已变白发泡则应及时更换，防止周围皮肤浸渍；观察封闭负压引流效果，及时倾倒引流瓶内液体，引流不畅时进行冲洗；若透明敷贴破损漏气应及时更换加固，确保负压引流效果；每次局部进行负压封闭治疗不应超过7 d，尤应严格遵照亲水纤维银离子敷料的最长使用期和创面清洁液和冲洗液要求，以免影响抗菌效果。
