引用本文： 谷波, 谭其玲, 胡艳, 成翼娟. 肾脏部分切除术患者快速康复护理与传统护理的对照研究. 华西医学, 2015, 30(4): 747-749. doi: 10.7507/1002-0179.20150213 复制
近年快速康复外科（FTS）成为国内外研究热点，指在围手术期应用一系列已证实有效的方法缓解手术应激，减少并发症，加速患者术后康复，缩短其住院时间[1-2]。FTS的运用使许多疾病的临床治疗模式发生了很大变化，为探索其具体效果，我们于2010年1月－2013年7月对75例肾脏部分切除手术患者实施快速康复护理，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年1月－2013年7月在我院泌尿外科接受肾脏部分切除的患者。纳入标准：因罹患肾肿瘤、囊肿、结石等肾脏疾病、拟行肾脏部分切除术。排除标准：年龄＜14岁；伴有其他系统严重疾病；有精神、行为障碍；同时接受泌尿系统其他部位手术者；不同意接受快速康复措施。
符合纳入标准并知情同意的患者共144例，根据住院号尾数的奇偶分为快速康复组（75例）和传统护理组（69例）。快速康复组男30例，女45例；平均年龄（48.77±12.36）岁；肾脏恶性肿瘤37例，肾脏良性肿瘤14例，肾脏异位瘤18例，肾脏囊肿2例，肾结石2例，肾血管脂肪瘤1例，先天肾脏畸形1例；行腹腔镜手术者24例（32.0%）。传统护理组男35例，女34例；平均年龄（45.69±16.05）岁；其中肾脏恶性肿瘤36例，肾脏良性肿瘤12例，肾错构瘤9例，肾脏囊肿3例，肾脏结石3例，肾血管瘤3例，先天肾脏畸形3例；行腹腔镜手术21例（30.43%）。两组患者在性别、病种、手术方式上差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 护理措施
两组患者按计划分别实施快速康复护理措施及传统护理，并对相关指标进行前瞻性观察及评估。
传统护理组按照传统规范进行围手术期护理，如术前禁食12 h、禁饮8 h，术后肛门排气后方可进食，术后绝对卧床2周等。快速康复组根据快速康复理念，缩短术前禁食禁饮时间，早期进食、早期下床活动、早期拔管等护理措施，两种护理具体方案见表 1。
表1
两组患者围手术期护理措施的比较
1.3 观察指标
两组患者主诉口渴饥饿及术前补液的例数；麻醉过程中发生误吸的例数；患者术后首次肛门排气排便时间；主观腹胀发生率；平均住院时间、平均术后住院时间；围手术期及出院2个月内手术部位出血、肺部感染、切口感染、尿潴留等并发症发生情况。
1.4 统计学方法
所有数据用SPSS 18.0 软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差表示，两组患者年龄、引流管留置时间、术后首次排气、排便时间等采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准a=0.05。
2 结果
2.1 不同术前禁食时间对患者的影响
术前禁食期间内，快速康复组1例患者主诉有明显饥饿感。传统护理组6例主诉有明显的饥饿和口渴，需要给予补液。两组均无患者发生吸入性肺炎。
2.2 两组患者术后恢复情况
快速康复组留置引流管和尿管时间分别为（1.60±0.64）、（1.24±0.46）d，而传统护理组则为（2.86±0.66）、（2.97±0.89）d。两组间比较，快速康复组优于传统护理组，差异有统计学意义（P＜0.05）。反映术后胃肠功能恢复状况的首次排气和排便时间，快速康复组早于传统护理组。此外，快速康复组平均住院时间及平均术后住院时间分别为（12.51±2.99）、（7.63±2.02）d，均短于传统护理组的（14.59±5.69）、（9.20±5.07）d，且差异有统计学意义（P＜0.05）。术后患者腹胀发生率，快速康复组为13.3%，传统护理组为14.5%，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。
表2
两组患者术后恢复情况
2.3 并发症发生情况
两组共9例患者发生并发症：术后出血1例、肺部感染2例、切口感染2例、拔除尿管后尿潴留需重置尿管4例。快速康复组患者早期下床活动，并未增加术后出血的发生。两组并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。
表3
两组术后并发症发生情况[例（%）]
3 讨论
3.1 缩短术前禁食时间可减少患者不适及麻醉误吸率
为避免麻醉误吸，我国择期手术常规要求患者术前禁食8～12 h、禁饮6～8 h。但有研究发现该措施缺乏科学依据[3]。在国外的FTS流程中，只需禁食6 h，并主张术前2 h饮用200～400 mL碳水化合物饮料[4]，以缓解患者术前的口渴及饥饿感，提高手术耐受力[5]。本研究中快速康复组患者禁食8 h，禁水4 h，主诉明显饥饿、口渴的例数低于传统护理组，且无患者发生麻醉中误吸。可见将患者术前禁食、禁饮时间缩短为6、2 h，以减少禁食、禁饮对营养摄入的影响，提高患者手术耐受力，促进术后康复。
3.2 术后早期进食可有利于患者胃肠功能恢复
由于传统观点认为腹膜后手术时会对患者的肠道有干扰，术后胃肠道可能会出现短暂麻痹，因此需术后禁食。但目前尚未见证据说明该方式可降低术后胃肠道并发症的发生，禁食可使患者不适，甚至导致营养状态降低造成术后恢复减慢、延长住院时间等[6]。早期经口进食不仅可增加机体对能量及蛋白的摄入，还能降低手术对机体新陈代谢的影响[7]，减轻体质量和肌肉功能的下降，利于胃肠道功能恢复[8]。本研究中快速康复组患者首次肛门排气时间、大便时间均比传统护理组早，且主观腹胀不适的发生率与传统护理组也无差异，可见早期由口进食利于肾脏部分切除术后患者胃肠道功能的恢复。
3.3 术后早期活动不增加肾脏部分切除术后出血的危险
在传统护理观念中，由于肾脏组织的特殊性，如血管丰富、质地脆嫩，行部分切除术后需绝对卧床至少2周，要求抬高床头不超过45°。该观点源于保守治疗的肾损伤患者需绝对卧床4周之依据，事实上随着手术及缝合技术的提高，肾部分切除术中已将肾脏创面进行了满意的止血及缝合，这与未经过外科修复的肾脏损伤有本质的不同。并无明确证据证明，肾脏部分切除术后早期活动会增加出血的危险。相反，长期卧床会导致肌肉萎缩、退化，削弱肺功能，诱发静脉血流淤滞和血栓形成等一系列的并发症[9]。早期活动在外科术后康复中的益处是不言而喻的。Chughtai等[10]报道，肾脏部分切除术患者在术后第1天即下床活动4次，手术相关并发症与对照组无明显差异。由于国人体质及医护传统观点的影响，国内绝大多数医生还是要求患者术后卧床2周。虽然由于文化、观念等干扰因素使我们未能像预期那样让快速康复组的每例患者术后第1天就下床活动，但下床活动时间还是明显早于传统护理组，也未因早期下床而并发出血，提示肾脏部分切除术后的国内患者早期下床活动是可行的。另外，由于样本量有限的缘故，未发现两组患者肺部感染及静脉血栓等并发症发生率的差别，但早期下床活动在预防卧床相关并发症上仍有意义。
3.4 术后早期拔除尿管不增加尿潴留发生率
缩短尿管留置时间是预防导尿管相关尿路感染的重要措施[11]。有结肠癌术后快速康复研究提示，术后24 h拔除尿管不增加尿潴留风险[4, 12]。刘玲等[13]研究指出，后腹腔镜术后24 h内拔除尿管是可行的。早期拔除尿管将有利于患者的早期活动，并在很大程度上防止泌尿系统感染的发生。本研究结果显示早期拔除尿管未增加肾脏部分切除术后尿潴留风险。同时，由于快速康复组的患者可以下床排尿，从而因体位因素导致尿潴留的风险下降。
3.5 术后早期拔除引流管不增加伤口感染率
已有随机对照研究和系统评价指出，腹部手术后放置引流管并未降低并发症的发生，反而增加腹腔积液、感染和瘘的风险[14-15]。本研究中，快速康复组患者在术后24～48 h即拔除引流管，不仅利于其早期活动，而伤口感染率与传统护理组相比也无差异。
3.6 快速康复措施有助于缩短术后平均住院时间
本研究中快速康复组的术后平均住院时间短于传统护理组（P＜0.05），可见术后早期由口进食、早期下床活动、早期拔除引流管等措施可促进患者早期康复。事实上手术技术的成熟及微创手术的开展与快速康复护理的一系列措施是一体的，快速康复的各类新观点和措施，不仅可为患者提供更好且有效的医疗[5]，也可有效控制或减轻患者围手术期的病理生理反应，促进其术后康复、缩短住院时间、减少住院费用，这是围手术期快速康复护理的本质。
综上，在肾脏部分切除手术技术成熟进步的基础上，快速康复护理措施可有效改善患者舒适度，促进患者胃肠功能、体能及活动的恢复，加速患者术后康复，且不增加术后并发症，值得推广应用。
近年快速康复外科（FTS）成为国内外研究热点，指在围手术期应用一系列已证实有效的方法缓解手术应激，减少并发症，加速患者术后康复，缩短其住院时间[1-2]。FTS的运用使许多疾病的临床治疗模式发生了很大变化，为探索其具体效果，我们于2010年1月－2013年7月对75例肾脏部分切除手术患者实施快速康复护理，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年1月－2013年7月在我院泌尿外科接受肾脏部分切除的患者。纳入标准：因罹患肾肿瘤、囊肿、结石等肾脏疾病、拟行肾脏部分切除术。排除标准：年龄＜14岁；伴有其他系统严重疾病；有精神、行为障碍；同时接受泌尿系统其他部位手术者；不同意接受快速康复措施。
符合纳入标准并知情同意的患者共144例，根据住院号尾数的奇偶分为快速康复组（75例）和传统护理组（69例）。快速康复组男30例，女45例；平均年龄（48.77±12.36）岁；肾脏恶性肿瘤37例，肾脏良性肿瘤14例，肾脏异位瘤18例，肾脏囊肿2例，肾结石2例，肾血管脂肪瘤1例，先天肾脏畸形1例；行腹腔镜手术者24例（32.0%）。传统护理组男35例，女34例；平均年龄（45.69±16.05）岁；其中肾脏恶性肿瘤36例，肾脏良性肿瘤12例，肾错构瘤9例，肾脏囊肿3例，肾脏结石3例，肾血管瘤3例，先天肾脏畸形3例；行腹腔镜手术21例（30.43%）。两组患者在性别、病种、手术方式上差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 护理措施
两组患者按计划分别实施快速康复护理措施及传统护理，并对相关指标进行前瞻性观察及评估。
传统护理组按照传统规范进行围手术期护理，如术前禁食12 h、禁饮8 h，术后肛门排气后方可进食，术后绝对卧床2周等。快速康复组根据快速康复理念，缩短术前禁食禁饮时间，早期进食、早期下床活动、早期拔管等护理措施，两种护理具体方案见表 1。
表1
两组患者围手术期护理措施的比较
1.3 观察指标
两组患者主诉口渴饥饿及术前补液的例数；麻醉过程中发生误吸的例数；患者术后首次肛门排气排便时间；主观腹胀发生率；平均住院时间、平均术后住院时间；围手术期及出院2个月内手术部位出血、肺部感染、切口感染、尿潴留等并发症发生情况。
1.4 统计学方法
所有数据用SPSS 18.0 软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差表示，两组患者年龄、引流管留置时间、术后首次排气、排便时间等采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准a=0.05。
2 结果
2.1 不同术前禁食时间对患者的影响
术前禁食期间内，快速康复组1例患者主诉有明显饥饿感。传统护理组6例主诉有明显的饥饿和口渴，需要给予补液。两组均无患者发生吸入性肺炎。
2.2 两组患者术后恢复情况
快速康复组留置引流管和尿管时间分别为（1.60±0.64）、（1.24±0.46）d，而传统护理组则为（2.86±0.66）、（2.97±0.89）d。两组间比较，快速康复组优于传统护理组，差异有统计学意义（P＜0.05）。反映术后胃肠功能恢复状况的首次排气和排便时间，快速康复组早于传统护理组。此外，快速康复组平均住院时间及平均术后住院时间分别为（12.51±2.99）、（7.63±2.02）d，均短于传统护理组的（14.59±5.69）、（9.20±5.07）d，且差异有统计学意义（P＜0.05）。术后患者腹胀发生率，快速康复组为13.3%，传统护理组为14.5%，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。
表2
两组患者术后恢复情况
2.3 并发症发生情况
两组共9例患者发生并发症：术后出血1例、肺部感染2例、切口感染2例、拔除尿管后尿潴留需重置尿管4例。快速康复组患者早期下床活动，并未增加术后出血的发生。两组并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。
表3
两组术后并发症发生情况[例（%）]
3 讨论
3.1 缩短术前禁食时间可减少患者不适及麻醉误吸率
为避免麻醉误吸，我国择期手术常规要求患者术前禁食8～12 h、禁饮6～8 h。但有研究发现该措施缺乏科学依据[3]。在国外的FTS流程中，只需禁食6 h，并主张术前2 h饮用200～400 mL碳水化合物饮料[4]，以缓解患者术前的口渴及饥饿感，提高手术耐受力[5]。本研究中快速康复组患者禁食8 h，禁水4 h，主诉明显饥饿、口渴的例数低于传统护理组，且无患者发生麻醉中误吸。可见将患者术前禁食、禁饮时间缩短为6、2 h，以减少禁食、禁饮对营养摄入的影响，提高患者手术耐受力，促进术后康复。
3.2 术后早期进食可有利于患者胃肠功能恢复
由于传统观点认为腹膜后手术时会对患者的肠道有干扰，术后胃肠道可能会出现短暂麻痹，因此需术后禁食。但目前尚未见证据说明该方式可降低术后胃肠道并发症的发生，禁食可使患者不适，甚至导致营养状态降低造成术后恢复减慢、延长住院时间等[6]。早期经口进食不仅可增加机体对能量及蛋白的摄入，还能降低手术对机体新陈代谢的影响[7]，减轻体质量和肌肉功能的下降，利于胃肠道功能恢复[8]。本研究中快速康复组患者首次肛门排气时间、大便时间均比传统护理组早，且主观腹胀不适的发生率与传统护理组也无差异，可见早期由口进食利于肾脏部分切除术后患者胃肠道功能的恢复。
3.3 术后早期活动不增加肾脏部分切除术后出血的危险
在传统护理观念中，由于肾脏组织的特殊性，如血管丰富、质地脆嫩，行部分切除术后需绝对卧床至少2周，要求抬高床头不超过45°。该观点源于保守治疗的肾损伤患者需绝对卧床4周之依据，事实上随着手术及缝合技术的提高，肾部分切除术中已将肾脏创面进行了满意的止血及缝合，这与未经过外科修复的肾脏损伤有本质的不同。并无明确证据证明，肾脏部分切除术后早期活动会增加出血的危险。相反，长期卧床会导致肌肉萎缩、退化，削弱肺功能，诱发静脉血流淤滞和血栓形成等一系列的并发症[9]。早期活动在外科术后康复中的益处是不言而喻的。Chughtai等[10]报道，肾脏部分切除术患者在术后第1天即下床活动4次，手术相关并发症与对照组无明显差异。由于国人体质及医护传统观点的影响，国内绝大多数医生还是要求患者术后卧床2周。虽然由于文化、观念等干扰因素使我们未能像预期那样让快速康复组的每例患者术后第1天就下床活动，但下床活动时间还是明显早于传统护理组，也未因早期下床而并发出血，提示肾脏部分切除术后的国内患者早期下床活动是可行的。另外，由于样本量有限的缘故，未发现两组患者肺部感染及静脉血栓等并发症发生率的差别，但早期下床活动在预防卧床相关并发症上仍有意义。
3.4 术后早期拔除尿管不增加尿潴留发生率
缩短尿管留置时间是预防导尿管相关尿路感染的重要措施[11]。有结肠癌术后快速康复研究提示，术后24 h拔除尿管不增加尿潴留风险[4, 12]。刘玲等[13]研究指出，后腹腔镜术后24 h内拔除尿管是可行的。早期拔除尿管将有利于患者的早期活动，并在很大程度上防止泌尿系统感染的发生。本研究结果显示早期拔除尿管未增加肾脏部分切除术后尿潴留风险。同时，由于快速康复组的患者可以下床排尿，从而因体位因素导致尿潴留的风险下降。
3.5 术后早期拔除引流管不增加伤口感染率
已有随机对照研究和系统评价指出，腹部手术后放置引流管并未降低并发症的发生，反而增加腹腔积液、感染和瘘的风险[14-15]。本研究中，快速康复组患者在术后24～48 h即拔除引流管，不仅利于其早期活动，而伤口感染率与传统护理组相比也无差异。
3.6 快速康复措施有助于缩短术后平均住院时间
本研究中快速康复组的术后平均住院时间短于传统护理组（P＜0.05），可见术后早期由口进食、早期下床活动、早期拔除引流管等措施可促进患者早期康复。事实上手术技术的成熟及微创手术的开展与快速康复护理的一系列措施是一体的，快速康复的各类新观点和措施，不仅可为患者提供更好且有效的医疗[5]，也可有效控制或减轻患者围手术期的病理生理反应，促进其术后康复、缩短住院时间、减少住院费用，这是围手术期快速康复护理的本质。
综上，在肾脏部分切除手术技术成熟进步的基础上，快速康复护理措施可有效改善患者舒适度，促进患者胃肠功能、体能及活动的恢复，加速患者术后康复，且不增加术后并发症，值得推广应用。
