引用本文： 安晶晶, 牛玲, 张倩, 帅文彬. 联合管理模式对提高日间手术管理效率的探讨. 华西医学, 2015, 30(5): 839-841. doi: 10.7507/1002-0179.20150242 复制
2003年国际日间手术协会将日间手术定义为：患者入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术，除外在医师诊所和医院开展的门诊手术[1]。自上世纪70年代以来，日间手术模式在欧美等发达国家得到广泛开展，通过这一模式开展的择期手术占80%以上[2]。近年来，日间手术引起了国内医学界的广泛关注，各大医院纷纷开展了日间手术模式。我院自2009年10月28日率先在西部地区成立了日间手术中心，开展了包括腹腔镜胆囊切除术、无张力疝修补术、大隐静脉高位剥脱术等适合日间模式开展的术式，大大缩短了患者术前等待时间，提高了病床周转率，收到了良好的效果。但随着临床业务量的增加，加之部分专科手术受设备、空间、时间的影响，单纯依靠独立的日间手术中心已远远不能满足临床需要，我院摸索出一套联合管理的模式，收到良好效果，现报告如下。
1 病房管理方法
1.1 集中收治，集中管理
我院拥有开放床位4 800张，共有70个手术间，年手术量接近9万台次。为缓解日益增长的临床需要，加快床位周转，缩短患者术前等待时间，我院从2009年10月28日起，成立了日间手术服务中心。该中心包括24张病床，6个专用手术间和1个麻醉复苏室。
在空间上，病房与手术部通过廊桥相连，最大限度减少患者转运、人员沟通的环节及时间消耗。因涉及的专业多、范围广，日间手术中心在人员配备上，抽调全院具有丰富临床经验、又富有创新挑战精神的全科医生、护士、医技人员迅速组成全新团队，力争为患者提供优质的全科医疗服务。在专业上，每日均有各专科教授进行术前术后查房，结合本病房主治医生进行联合管理。在运作模式上，将原来单一的一个“外科医疗单元”对应一个“护理单元”改变成多个医疗单元对应一个护理单元的综合病房，彻底实现了医疗指标和业务收入回归科室，提高了科室效率，同时极大地提高了手术医生开展日间手术的积极性。
在日间手术的质量和安全管理上，医院制订和完善了日间手术种类准入制度、医生准入制度、患者准入制度、工作流程、手术患者随访制度、应急预案、医院感染监控、相关工作规范。尤其注重临床路径的建立和实施，每种住院手术进入日间病房必须建立临床路径。组成日间手术麻醉小组，优化麻醉方法，术中快速麻醉，术后快速复苏；建立快速康复团队，医、护、麻三方共同协作，帮助患者快速康复[3]。
在手术流程上，外科医生在门诊给患者开具日间手术中心入院证以及专科相关术前检查，患者持检查结果到日间手术服务中心进行验证，若术前检查结果正常，指导患者进行麻醉门诊的审核。最后返回日间手术服务中心进行手术预约登记及术前宣教，患者于预约当日晨8点到日间手术服务中心登记入院，等待手术，术后第2天办理出院手续。
1.2 分散收治，分散管理
随着日益增长的手术需求和临床压力，原有的6个手术间已远远不能满足临床的需要，一方面手术技术的娴熟和手术方式的改进大大缩短了手术时间，另一方面社区延续医疗水平的不断进步令更多的择期手术采用日间手术模式成为可能。因此，对于需要特殊专科仪器及手术空间的手术类型，病房开始尝试进行日间手术患者和择期手术患者共同管理。我院率先从眼科、泌尿外科、耳鼻喉科、小儿外科等科室开展这种联合管理模式。
1.2.1 空间管理优化
病房从空间上进行调整，将日间手术患者安置在专门的病室集中收治，在病室门口张贴醒目标识，并将日间手术医疗文书与择期手术患者的文书分别放置，以方便医生快速寻找，按照临床路径进行工作[4]。
1.2.2 服务流程优化
科室抽调专人进行日间手术的预约和患者管理。预约护士主要针对病种分类进行信息系统登记，按照病情的轻重缓急、就医顺序和亚专业手术安排情况通知患者入院。术前向患者进行专科健康宣教，检查术前资料，提供术后随访及健康咨询。科室成立医护一体日间手术患者治疗小组。住院医生相对固定，减少轮转频次。主管护士根据患者集中出、入院时间及流程进行排班。小组定期根据病种收治的情况开展业务学习和操作演练。
1.2.3 错峰管理
由于日间手术患者执行预约制，因此在手术前1 d治疗小组成员就能够根据当天出入院及手术情况做好后1 d的准备。日间手术患者均于当天早上08：00办理入院手续，这比择期手术患者办理时间提前了1 h，避免了人流量高峰，也错开病房治疗护理的高峰时间，办理效率大大提高，患者满意度也得到极大提升。
2 手术室排程方案
2.1 日间手术中心排程
日间手术中心的预约护士会根据手术时间长短合理预约手术患者，并于前1 d 16：00之前将预约情况上报手术调度中心。手术调度人员则根据外科医生手术轮次、手术间的开放情况安排手术间和手术顺序，排程结果于手术当日早晨返回日间手术病房，便于病房护士进行术前准备[5]。
2.2 手术联合排程
所有分散收治的日间手术患者术前均由病房预约护士电话确认赴约情况，并在手术前1 d将手术信息进行电子排程，注明“ DS ”即Day surgery（日间手术）提交手术室调度中心。每日可在10：00和16：00进行2次提交，便于确认日间手术患者信息 [6]。手术调度中心连同第2天的择期手术一起，根据手术类型、所需专科仪器设备、外科医生手术轮次、择期手术时间长短合理安排第2天手术间及手术顺序。由于手术室早上09：00已经开始第1台手术，日间手术患者均是当天早上08：00办理入院手续，故日间手术大都安排在早上10：00以后，以便病房做好术前准备。
3 实施效果
2014年1月－12月我院完成的日间手术共18 013台次，比上年同期增长4.59%。其中集中收治模式的日间手术9 361台次，占10.50%，分散收治的日间手术8 652台次，占9.70%，日间手术占手术总量的20.20%。手术科室涉及小儿外科、泌尿外科、眼科、耳鼻喉科、胃肠外科、乳腺外科等多个外科科室，日间手术种类包括小儿睾丸固定下降术、经输尿管镜钬激光碎石取石术、白内障超声乳化吸出及人工晶状体植入术、无张力疝修补术、大隐静脉高位剥脱术等20余个手术术式。手术间的平均开放时间从2013年的（10.96±0.27）h，增加到2014年的（11.25±0.31）h。
4 讨论
日间手术模式能够在一定程度上简化中间流程，缩短患者术前等待时间，缩短平均住院时间，加快床位周转，降低手术费用[7]，因此自上世纪90年代传入我国以来就受到广泛关注。目前，全国各级医疗单位纷纷效仿国外管理模式，结合本土特色，力争提高日间手术比例。集中化的管理模式虽然在时间、空间上整合、协调，便于管理，但是并非所有医院都有条件构建独立的日间手术中心，这意味着增加新的设备、空间及人力的投入，尤其对于手术量并不饱和的医院，盲目采取这种模式，无疑会造成资源浪费。而分散式管理模式不但能成为集中管理模式的有益补充，最大限度地利用手术资源，更能够单独成为日间手术管理模式，使医院日间手术管理更有效率也更加灵活多变。特别是在原有择期手术管理模式下，不增加人力及仪器设备成本，加快病床周转，增加经济和社会效益。2014年我院分散管理模式的日间手术占日间手术总数的48.03%，在未来手术间无法短期扩张的前提下，这个比例还将继续增加。
择期手术病程相对较长，病情较重，而日间手术往往病情相对较轻。在分散式管理模式中，日间手术与择期手术并行，这就要求病房、手术室、麻醉科和其他相关部门制定更周密的计划。对于病情变化，需要转入院治疗的患者，主刀医生能第一时间作出判断，改变治疗方案，保证患者安全。
对于手术室而言，手术联合排程要求手术调度人员根据每日手术种类、耗时长短、物资需求情况、手术间占用情况合理穿插日间手术，既要完成手术安排，又要顾忌工作人员的劳动强度，从一定程度上推动和促进了模块化手术信息排程系统的建立。因日间手术患者要在24 h内完成入院、手术、出院等程序，因此手术室应开启绿色通道，最大限度保证当天日间手术的完成，如有手术空间，应优先将日间手术转台，保证患者及时出院。
综上所述，随着新的医药卫生体制改革不断深入，医疗资源的匮乏与人民群众日益增长的医疗需求之间产生了巨大矛盾，日间手术模式在缩短术前等待时间、缩短平均住院时间、减少住院费用等方面提供了良好的解决方案。日间手术可以降低手术的直接和间接成本，还可以让更多的贫困患者有机会去做手术，有利于促进提高全覆盖下的公平性、可及性。但提高日间手术的覆盖面，优化医疗流程、加强医护麻一体化团队协作，保障医疗质量和安全是关注的重心。为达到这一目标，各级医疗机构需结合自身条件，选择适合自身发展的、规范化的日间手术模式。
2003年国际日间手术协会将日间手术定义为：患者入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术，除外在医师诊所和医院开展的门诊手术[1]。自上世纪70年代以来，日间手术模式在欧美等发达国家得到广泛开展，通过这一模式开展的择期手术占80%以上[2]。近年来，日间手术引起了国内医学界的广泛关注，各大医院纷纷开展了日间手术模式。我院自2009年10月28日率先在西部地区成立了日间手术中心，开展了包括腹腔镜胆囊切除术、无张力疝修补术、大隐静脉高位剥脱术等适合日间模式开展的术式，大大缩短了患者术前等待时间，提高了病床周转率，收到了良好的效果。但随着临床业务量的增加，加之部分专科手术受设备、空间、时间的影响，单纯依靠独立的日间手术中心已远远不能满足临床需要，我院摸索出一套联合管理的模式，收到良好效果，现报告如下。
1 病房管理方法
1.1 集中收治，集中管理
我院拥有开放床位4 800张，共有70个手术间，年手术量接近9万台次。为缓解日益增长的临床需要，加快床位周转，缩短患者术前等待时间，我院从2009年10月28日起，成立了日间手术服务中心。该中心包括24张病床，6个专用手术间和1个麻醉复苏室。
在空间上，病房与手术部通过廊桥相连，最大限度减少患者转运、人员沟通的环节及时间消耗。因涉及的专业多、范围广，日间手术中心在人员配备上，抽调全院具有丰富临床经验、又富有创新挑战精神的全科医生、护士、医技人员迅速组成全新团队，力争为患者提供优质的全科医疗服务。在专业上，每日均有各专科教授进行术前术后查房，结合本病房主治医生进行联合管理。在运作模式上，将原来单一的一个“外科医疗单元”对应一个“护理单元”改变成多个医疗单元对应一个护理单元的综合病房，彻底实现了医疗指标和业务收入回归科室，提高了科室效率，同时极大地提高了手术医生开展日间手术的积极性。
在日间手术的质量和安全管理上，医院制订和完善了日间手术种类准入制度、医生准入制度、患者准入制度、工作流程、手术患者随访制度、应急预案、医院感染监控、相关工作规范。尤其注重临床路径的建立和实施，每种住院手术进入日间病房必须建立临床路径。组成日间手术麻醉小组，优化麻醉方法，术中快速麻醉，术后快速复苏；建立快速康复团队，医、护、麻三方共同协作，帮助患者快速康复[3]。
在手术流程上，外科医生在门诊给患者开具日间手术中心入院证以及专科相关术前检查，患者持检查结果到日间手术服务中心进行验证，若术前检查结果正常，指导患者进行麻醉门诊的审核。最后返回日间手术服务中心进行手术预约登记及术前宣教，患者于预约当日晨8点到日间手术服务中心登记入院，等待手术，术后第2天办理出院手续。
1.2 分散收治，分散管理
随着日益增长的手术需求和临床压力，原有的6个手术间已远远不能满足临床的需要，一方面手术技术的娴熟和手术方式的改进大大缩短了手术时间，另一方面社区延续医疗水平的不断进步令更多的择期手术采用日间手术模式成为可能。因此，对于需要特殊专科仪器及手术空间的手术类型，病房开始尝试进行日间手术患者和择期手术患者共同管理。我院率先从眼科、泌尿外科、耳鼻喉科、小儿外科等科室开展这种联合管理模式。
1.2.1 空间管理优化
病房从空间上进行调整，将日间手术患者安置在专门的病室集中收治，在病室门口张贴醒目标识，并将日间手术医疗文书与择期手术患者的文书分别放置，以方便医生快速寻找，按照临床路径进行工作[4]。
1.2.2 服务流程优化
科室抽调专人进行日间手术的预约和患者管理。预约护士主要针对病种分类进行信息系统登记，按照病情的轻重缓急、就医顺序和亚专业手术安排情况通知患者入院。术前向患者进行专科健康宣教，检查术前资料，提供术后随访及健康咨询。科室成立医护一体日间手术患者治疗小组。住院医生相对固定，减少轮转频次。主管护士根据患者集中出、入院时间及流程进行排班。小组定期根据病种收治的情况开展业务学习和操作演练。
1.2.3 错峰管理
由于日间手术患者执行预约制，因此在手术前1 d治疗小组成员就能够根据当天出入院及手术情况做好后1 d的准备。日间手术患者均于当天早上08：00办理入院手续，这比择期手术患者办理时间提前了1 h，避免了人流量高峰，也错开病房治疗护理的高峰时间，办理效率大大提高，患者满意度也得到极大提升。
2 手术室排程方案
2.1 日间手术中心排程
日间手术中心的预约护士会根据手术时间长短合理预约手术患者，并于前1 d 16：00之前将预约情况上报手术调度中心。手术调度人员则根据外科医生手术轮次、手术间的开放情况安排手术间和手术顺序，排程结果于手术当日早晨返回日间手术病房，便于病房护士进行术前准备[5]。
2.2 手术联合排程
所有分散收治的日间手术患者术前均由病房预约护士电话确认赴约情况，并在手术前1 d将手术信息进行电子排程，注明“ DS ”即Day surgery（日间手术）提交手术室调度中心。每日可在10：00和16：00进行2次提交，便于确认日间手术患者信息 [6]。手术调度中心连同第2天的择期手术一起，根据手术类型、所需专科仪器设备、外科医生手术轮次、择期手术时间长短合理安排第2天手术间及手术顺序。由于手术室早上09：00已经开始第1台手术，日间手术患者均是当天早上08：00办理入院手续，故日间手术大都安排在早上10：00以后，以便病房做好术前准备。
3 实施效果
2014年1月－12月我院完成的日间手术共18 013台次，比上年同期增长4.59%。其中集中收治模式的日间手术9 361台次，占10.50%，分散收治的日间手术8 652台次，占9.70%，日间手术占手术总量的20.20%。手术科室涉及小儿外科、泌尿外科、眼科、耳鼻喉科、胃肠外科、乳腺外科等多个外科科室，日间手术种类包括小儿睾丸固定下降术、经输尿管镜钬激光碎石取石术、白内障超声乳化吸出及人工晶状体植入术、无张力疝修补术、大隐静脉高位剥脱术等20余个手术术式。手术间的平均开放时间从2013年的（10.96±0.27）h，增加到2014年的（11.25±0.31）h。
4 讨论
日间手术模式能够在一定程度上简化中间流程，缩短患者术前等待时间，缩短平均住院时间，加快床位周转，降低手术费用[7]，因此自上世纪90年代传入我国以来就受到广泛关注。目前，全国各级医疗单位纷纷效仿国外管理模式，结合本土特色，力争提高日间手术比例。集中化的管理模式虽然在时间、空间上整合、协调，便于管理，但是并非所有医院都有条件构建独立的日间手术中心，这意味着增加新的设备、空间及人力的投入，尤其对于手术量并不饱和的医院，盲目采取这种模式，无疑会造成资源浪费。而分散式管理模式不但能成为集中管理模式的有益补充，最大限度地利用手术资源，更能够单独成为日间手术管理模式，使医院日间手术管理更有效率也更加灵活多变。特别是在原有择期手术管理模式下，不增加人力及仪器设备成本，加快病床周转，增加经济和社会效益。2014年我院分散管理模式的日间手术占日间手术总数的48.03%，在未来手术间无法短期扩张的前提下，这个比例还将继续增加。
择期手术病程相对较长，病情较重，而日间手术往往病情相对较轻。在分散式管理模式中，日间手术与择期手术并行，这就要求病房、手术室、麻醉科和其他相关部门制定更周密的计划。对于病情变化，需要转入院治疗的患者，主刀医生能第一时间作出判断，改变治疗方案，保证患者安全。
对于手术室而言，手术联合排程要求手术调度人员根据每日手术种类、耗时长短、物资需求情况、手术间占用情况合理穿插日间手术，既要完成手术安排，又要顾忌工作人员的劳动强度，从一定程度上推动和促进了模块化手术信息排程系统的建立。因日间手术患者要在24 h内完成入院、手术、出院等程序，因此手术室应开启绿色通道，最大限度保证当天日间手术的完成，如有手术空间，应优先将日间手术转台，保证患者及时出院。
综上所述，随着新的医药卫生体制改革不断深入，医疗资源的匮乏与人民群众日益增长的医疗需求之间产生了巨大矛盾，日间手术模式在缩短术前等待时间、缩短平均住院时间、减少住院费用等方面提供了良好的解决方案。日间手术可以降低手术的直接和间接成本，还可以让更多的贫困患者有机会去做手术，有利于促进提高全覆盖下的公平性、可及性。但提高日间手术的覆盖面，优化医疗流程、加强医护麻一体化团队协作，保障医疗质量和安全是关注的重心。为达到这一目标，各级医疗机构需结合自身条件，选择适合自身发展的、规范化的日间手术模式。