中国日间手术在概念界定、发展模式及管理流程等方面均与国外日间手术存在差异，在中国国内不同区域内日间手术管理模式亦体现出差异化,在国外日间手术服务流程及管理模式基础上结合中国医疗环境特点，探索日间手术模式，再造、优化现有的日间手术管理模式，为日间手术的高效、安全运行提供科学的管理流程，并对不同管理模式下的日间手术效益及效率进行对比研究并提供决策支持，从而为日间手术管理模式提供决策参考。
引用本文： 白雪, 马洪升, 戴燕. 日间手术流程再造及管理模式优化研究. 华西医学, 2015, 30(5): 842-845. doi: 10.7507/1002-0179.20150243 复制
在世界范围内医疗机构面临提高效率、加强管理、增强自身竞争力的压力下，日间手术以其低费用、高效率的创新模式赢得了相当高的患者满意度，也因此在欧美国家得到迅猛发展。中国日间手术仍处于起步阶段，与发达国家有较大差距，且因中国医疗环境与国外迥异，导致中国日间手术在概念界定、发展模式及管理流程等方面均与国外日间手术存在差异。即使在中国，不同区域内日间手术管理模式亦体现出差异化；对于日间手术流程再造、管理模式优化及研究仍处于空白。本研究在国外日间手术服务流程及管理模式基础上结合中国乃至四川省的医疗环境特点，探索日间手术模式，再造、优化现有的日间手术管理模式，为日间手术的高效、安全运行提供科学的管理流程，并对不同管理模式下的日间手术效益及效率进行对比研究并提供决策支持，从而为日间手术管理模式提供决策参考。
1 国内外日间手术发展研究现状
日间手术概念由英国儿外科Nicoll[1]医生于1909年首次提出，但因受到医学界质疑一直发展缓慢。近20年来，随着快速麻醉、疼痛管理及外科手术技术的进步，人们认识的提高，日间手术模式以其明显的社会效益及经济效益，在欧美发达国家取得了迅猛发展。1995年由12个国家和地区的日间手术协会共同组建的国际日间手术协会（IAAS）[2]进一步推进了日间手术在各国的发展。2006年Toftgaard 等[3]调查表明美国及加拿大等国的日间手术量已占到总手术量的90%，在丹麦、西班牙、瑞典等国家分别达到89%、87%和80%。
随着日间手术的发展，日间手术从开展范围、涉及手术种类、开展量等方面都有了突破性进展。近5年来，微创技术进步及疼痛控制进展推进了各国日间手术高速发展。为了解各国开展日间手术的情况及特点，国际日间手术协会于2011年开展了一项新的调查[4]，13个国家及1个地区参与了此次调查，调查结果将各国提供的2009年数据及2007年数据进行了对比，给出了各国开展各类日间手术的比例对比分析，结合各国发展特点总结了日间手术的管理组织方式、开展病种、日间手术所占比重、质量控制等。这对于日间手术较为成熟的国家持续发展日间手术及借鉴其他国家发展经验具有实际意义，另外对于处于日间手术发展初期的国家，如中国，可以起到指导作用[5]。
目前在我国，尚无日间手术相关的政策或界定，这给日间手术的实施及管理带来一些困惑。不同的管理模式下日间手术为患者、社会及医院所带来的影响会有差异，这也是中国在发展日间手术过程中呈现出来与国外发展模式的差异化。对比不同模式下日间手术的经济效益和社会效益，以及对医院运营效率产生的影响，是必要的。建立日间手术规范化的服务流程，优化再造现有的日间手术流程，为日间手术管理提供科学的决策支持，保证日间手术规范发展是当务之急。
2 日间手术服务流程对比分析
目前国外采用的3种日间手术运营模式，主要为医院内的日间手术中心、独立的日间手术中心、诊所的手术室[6]。我国目前主要采用的为医院内的日间手术中心。医院内的日间手术中心依据其功能需求不同，其管理模式分为集中管理的日间手术中心、分散布局的日间手术模式及集中与分散管理并行的管理模式。“集中管理”模式下多以建立日间手术中心作为集中管理平台，多科患者汇集到日间手术中心，以集中收入院、集中安排手术及集中随访的一体化管理模式运行[5]；“分散管理”模式则是由科室自行管理日间手术的模式，其管理流程倾向于择期手术流程但会设立单独的科室日间预约及随访点进行流程整合；“集中与分散管理并行”则是介于前两者之间的一种新型模式，对于大型医疗机构，集中式日间资源在不能满足日间发展的情况下，需要充分调动科室的医疗资源，形成新模式，该模式下日间手术流程的预约及随访会由日间服务点统一管理，但患者会被分配到日间手术中心及科室的日间病房，实现医院整体床位资源的利用及日间手术流程再造，但提升了日间管理的难度，患者的分配和日间手术排程都对医院管理提出了挑战。
为进一步了解日间手术服务流程及其各类管理模式，通过集中日间手术模式、病房日间手术模式及再造优化后的集中与分散并行式的服务流程图进行对比（图 1～3），可知集中式的日间手术服务模式整体服务效率高，采用流水式作业，由预约、手术、病房、随访等各个环节高效率的组合，形成日间手术服务流程，具有日间患者统一管理，质量控制等优势，但集中式日间手术中心的组织，需要耗费大量的医疗服务资源，如专门的医生、护理人员、管理人员、甚至需要独立的日间手术室，而且日间手术中心床位亦不能无限扩大。中国部分医院在初期采用了分散式的日间手术模式，即分出现有病房的一部分床位来按照日间服务流程提供医疗服务。该种模式具有易于实施，便于专科管理，转住院便利等优势。
图1
集中式日间手术服务模式
图2
分散式（病房）日间手术服务模式
图3
集中与分散并行的日间手术服务模式
在前2种模式的基础上，通过服务流程再造及优化，出现了第3种日间服务模式，即集中与分散并行的日间手术服务模式。该模式既具有第1种模式的一体化服务效率，有统一的预约及随访平台，便于日间患者的统一管理、日间数据的收集，同时可以避免日间手术中心床位数量不能无限扩大的弊端，专科病房可以拿出一定床位开展日间手术，但由日间手术中心统一预约随访，前端的预约随访及后端的健康宣教由日间手术中心统一管理，患者可由日间中心及病房两个途径就诊，通过构建统一的日间手术中心社区一体化服务体系[7]，患者术后可到社区进行观察、换药等。这既保证了医疗服务质量及患者满意度，又节约了各科室用于专科日间患者的预约及随访的护理人员，实现了对医疗服务资源有效利用。这种模式目前在一些大型综合医院已开始实行，并取得了不错的成效。
3 日间手术服务价值流分析
日间手术以其高效率的组织管理模式，相比择期手术在经济效益及社会效益方面均凸显其优势，为对比日间手术服务模式与传统择期手术的经济效益及社会效益，这里以具有代表性的日间手术病种“腹腔镜胆囊切除术”为例，并以某大型公立医院2013年的数据分析患者在接受医疗服务全流程中以日间手术及择期手术两种不同的服务模式所耗用的大致时间、医疗资源情况，分析其带来的经济效益及社会效益差异。
基于择期患者服务流程及数据分析可知，择期患者平均住院时间为4.1 d，其中术前等待时间占用59%，术后时间约占用39%，术前等待时间长主要是各类术前检查在入院后完成。而因入院后各类检查占用床位资源其实是对床位资源的一种低效率使用。从患者角度来看，住院时间长就意味着医疗费用的增加及个人耗用资源、家庭投入资源的增长，因陪伴时间加长、休假未创造劳动价值导致了平均机会成本上升。
日间管理模式下，患者的术前检查及术后随访均在院外完成，住院时间仅为1 d。将手术的前端准备及后端的康复随访工作进行了前移后延，节约了病房医疗资源，因此病房资源周转率较择期手术患者增加明显。从患者角度分析，住院时间变短意味着患者及家属的就医费用降低，机会成本亦会有明显下降。
通过对择期手术和日间手术患者价值流对比可知，日间手术服务模式可以有效降低患者诊疗成本并提高医院资源使用效率。3种日间手术管理模式均较择期手术有明显的优势，而其中集中与分散并行模式下日间手术模式则综合了前2两种日间服务模式的优势，规模效应更为显著。
4 结语
通过分析日间服务中心现有流程及管理模式，日间手术服务模式在提高医院资源使用效率，降低患者诊疗费用、提高患者满意度，在经济效益及社会效益方面均有显著成效。随着日间手术种类及数量不断增加，出现了集中管理及分散管理模式，为了降低医院管理成本及提高规范性，出现了更为优化的第3种服务模式，该服务流程改进促进了各科室日间手术管理统一性及规范性，对于日间手术规范化发展、质量控制、服务流程优化及患者一体化管理具有重要意义。
在世界范围内医疗机构面临提高效率、加强管理、增强自身竞争力的压力下，日间手术以其低费用、高效率的创新模式赢得了相当高的患者满意度，也因此在欧美国家得到迅猛发展。中国日间手术仍处于起步阶段，与发达国家有较大差距，且因中国医疗环境与国外迥异，导致中国日间手术在概念界定、发展模式及管理流程等方面均与国外日间手术存在差异。即使在中国，不同区域内日间手术管理模式亦体现出差异化；对于日间手术流程再造、管理模式优化及研究仍处于空白。本研究在国外日间手术服务流程及管理模式基础上结合中国乃至四川省的医疗环境特点，探索日间手术模式，再造、优化现有的日间手术管理模式，为日间手术的高效、安全运行提供科学的管理流程，并对不同管理模式下的日间手术效益及效率进行对比研究并提供决策支持，从而为日间手术管理模式提供决策参考。
1 国内外日间手术发展研究现状
日间手术概念由英国儿外科Nicoll[1]医生于1909年首次提出，但因受到医学界质疑一直发展缓慢。近20年来，随着快速麻醉、疼痛管理及外科手术技术的进步，人们认识的提高，日间手术模式以其明显的社会效益及经济效益，在欧美发达国家取得了迅猛发展。1995年由12个国家和地区的日间手术协会共同组建的国际日间手术协会（IAAS）[2]进一步推进了日间手术在各国的发展。2006年Toftgaard 等[3]调查表明美国及加拿大等国的日间手术量已占到总手术量的90%，在丹麦、西班牙、瑞典等国家分别达到89%、87%和80%。
随着日间手术的发展，日间手术从开展范围、涉及手术种类、开展量等方面都有了突破性进展。近5年来，微创技术进步及疼痛控制进展推进了各国日间手术高速发展。为了解各国开展日间手术的情况及特点，国际日间手术协会于2011年开展了一项新的调查[4]，13个国家及1个地区参与了此次调查，调查结果将各国提供的2009年数据及2007年数据进行了对比，给出了各国开展各类日间手术的比例对比分析，结合各国发展特点总结了日间手术的管理组织方式、开展病种、日间手术所占比重、质量控制等。这对于日间手术较为成熟的国家持续发展日间手术及借鉴其他国家发展经验具有实际意义，另外对于处于日间手术发展初期的国家，如中国，可以起到指导作用[5]。
目前在我国，尚无日间手术相关的政策或界定，这给日间手术的实施及管理带来一些困惑。不同的管理模式下日间手术为患者、社会及医院所带来的影响会有差异，这也是中国在发展日间手术过程中呈现出来与国外发展模式的差异化。对比不同模式下日间手术的经济效益和社会效益，以及对医院运营效率产生的影响，是必要的。建立日间手术规范化的服务流程，优化再造现有的日间手术流程，为日间手术管理提供科学的决策支持，保证日间手术规范发展是当务之急。
2 日间手术服务流程对比分析
目前国外采用的3种日间手术运营模式，主要为医院内的日间手术中心、独立的日间手术中心、诊所的手术室[6]。我国目前主要采用的为医院内的日间手术中心。医院内的日间手术中心依据其功能需求不同，其管理模式分为集中管理的日间手术中心、分散布局的日间手术模式及集中与分散管理并行的管理模式。“集中管理”模式下多以建立日间手术中心作为集中管理平台，多科患者汇集到日间手术中心，以集中收入院、集中安排手术及集中随访的一体化管理模式运行[5]；“分散管理”模式则是由科室自行管理日间手术的模式，其管理流程倾向于择期手术流程但会设立单独的科室日间预约及随访点进行流程整合；“集中与分散管理并行”则是介于前两者之间的一种新型模式，对于大型医疗机构，集中式日间资源在不能满足日间发展的情况下，需要充分调动科室的医疗资源，形成新模式，该模式下日间手术流程的预约及随访会由日间服务点统一管理，但患者会被分配到日间手术中心及科室的日间病房，实现医院整体床位资源的利用及日间手术流程再造，但提升了日间管理的难度，患者的分配和日间手术排程都对医院管理提出了挑战。
为进一步了解日间手术服务流程及其各类管理模式，通过集中日间手术模式、病房日间手术模式及再造优化后的集中与分散并行式的服务流程图进行对比（图 1～3），可知集中式的日间手术服务模式整体服务效率高，采用流水式作业，由预约、手术、病房、随访等各个环节高效率的组合，形成日间手术服务流程，具有日间患者统一管理，质量控制等优势，但集中式日间手术中心的组织，需要耗费大量的医疗服务资源，如专门的医生、护理人员、管理人员、甚至需要独立的日间手术室，而且日间手术中心床位亦不能无限扩大。中国部分医院在初期采用了分散式的日间手术模式，即分出现有病房的一部分床位来按照日间服务流程提供医疗服务。该种模式具有易于实施，便于专科管理，转住院便利等优势。
图1
集中式日间手术服务模式
图2
分散式（病房）日间手术服务模式
图3
集中与分散并行的日间手术服务模式
在前2种模式的基础上，通过服务流程再造及优化，出现了第3种日间服务模式，即集中与分散并行的日间手术服务模式。该模式既具有第1种模式的一体化服务效率，有统一的预约及随访平台，便于日间患者的统一管理、日间数据的收集，同时可以避免日间手术中心床位数量不能无限扩大的弊端，专科病房可以拿出一定床位开展日间手术，但由日间手术中心统一预约随访，前端的预约随访及后端的健康宣教由日间手术中心统一管理，患者可由日间中心及病房两个途径就诊，通过构建统一的日间手术中心社区一体化服务体系[7]，患者术后可到社区进行观察、换药等。这既保证了医疗服务质量及患者满意度，又节约了各科室用于专科日间患者的预约及随访的护理人员，实现了对医疗服务资源有效利用。这种模式目前在一些大型综合医院已开始实行，并取得了不错的成效。
3 日间手术服务价值流分析
日间手术以其高效率的组织管理模式，相比择期手术在经济效益及社会效益方面均凸显其优势，为对比日间手术服务模式与传统择期手术的经济效益及社会效益，这里以具有代表性的日间手术病种“腹腔镜胆囊切除术”为例，并以某大型公立医院2013年的数据分析患者在接受医疗服务全流程中以日间手术及择期手术两种不同的服务模式所耗用的大致时间、医疗资源情况，分析其带来的经济效益及社会效益差异。
基于择期患者服务流程及数据分析可知，择期患者平均住院时间为4.1 d，其中术前等待时间占用59%，术后时间约占用39%，术前等待时间长主要是各类术前检查在入院后完成。而因入院后各类检查占用床位资源其实是对床位资源的一种低效率使用。从患者角度来看，住院时间长就意味着医疗费用的增加及个人耗用资源、家庭投入资源的增长，因陪伴时间加长、休假未创造劳动价值导致了平均机会成本上升。
日间管理模式下，患者的术前检查及术后随访均在院外完成，住院时间仅为1 d。将手术的前端准备及后端的康复随访工作进行了前移后延，节约了病房医疗资源，因此病房资源周转率较择期手术患者增加明显。从患者角度分析，住院时间变短意味着患者及家属的就医费用降低，机会成本亦会有明显下降。
通过对择期手术和日间手术患者价值流对比可知，日间手术服务模式可以有效降低患者诊疗成本并提高医院资源使用效率。3种日间手术管理模式均较择期手术有明显的优势，而其中集中与分散并行模式下日间手术模式则综合了前2两种日间服务模式的优势，规模效应更为显著。
4 结语
通过分析日间服务中心现有流程及管理模式，日间手术服务模式在提高医院资源使用效率，降低患者诊疗费用、提高患者满意度，在经济效益及社会效益方面均有显著成效。随着日间手术种类及数量不断增加，出现了集中管理及分散管理模式，为了降低医院管理成本及提高规范性，出现了更为优化的第3种服务模式，该服务流程改进促进了各科室日间手术管理统一性及规范性，对于日间手术规范化发展、质量控制、服务流程优化及患者一体化管理具有重要意义。
