引用本文： 蒲芳芳, 李雪梅, 王亚娟, 石磊, 李晶晶, 胡雯. 益生菌预防老年抗生素相关性腹泻的Meta分析. 华西医学, 2015, 30(5): 899-904. doi: 10.7507/1002-0179.20150257 复制
抗生素相关性腹泻（AAD）是指伴随抗生素使用而无法用其他原因解释的腹泻[1]。目前世界范围内的抗生素滥用现象十分普遍，AAD发生率可高达39%[2-4]。其发生的主要机制是抗生素杀灭肠道菌群，使有益菌群减少，条件致病菌过度繁殖，致使肠道菌群失衡[5]。AAD会使患者死亡风险增加、住院时间延长并增加住院费用。
益生菌是有益于人体健康的活的微生物[6]，可调节肠道内“有益”与“有害”细菌的比例，改善肠道内菌群失调。其主要机制为：通过竞争受体、养分，抑制病原体黏附肠道上皮及黏膜；调节结肠pH值有利于非致病性物种的生长；刺激肠道免疫活性；或产生抗菌物质[7-8]。因此，人们认为在抗生素使用期间或之后，使用益生菌可能会维持或恢复肠道微生态系统，有益于预防或改善AAD[9]。导致AAD发生的危险因素包括：患者年龄、健康状况、抗生素使用种类及周期等[2]。因此老年人群罹患AAD的风险高。同时，老年人处于一个特殊的生理状态，更常使用抗生素，发生AAD概率更高[2]。益生菌对于成人及儿童AAD的预防效果已逐渐明确[10-11]。但益生菌对于老年人AAD的预防效果还存在很大分歧。有些研究认为益生菌对老年人AAD有效[12-13]，而另有研究则认为益生菌对预防老年人AAD无效[14-16]。因此，有必要全面对益生菌预防老年人AAD的研究进行Meta分析，评价其对老年人AAD是否有效。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
① 研究类型：国内外公开发表并提供原始数据的关于益生菌预防AAD效果的随机对照试验（RCT）；② 所纳入研究对象≥65岁或者平均年龄≥65岁，所有研究对象均不受种族限制；③ 干预措施：治疗组干预措施为益生菌制剂，并设立了有别于治疗组治疗方法的对照组；④ 结局指标：AAD发生率，存在综合的统计指标如相对危险度（RR）、比值比（OR）、95%置信区间（CI）或者拥有可以计算上述统计指标的原始数据；⑤ 研究质量：Jadad评分[17]＞3分；⑥ 发表语种：限制为中文、英文。
1.1.2 排除标准
① 未提供原始数据；② 无统一结局指标；③ 重复报告或资料雷同、质量较差等无法利用的文献；④ 综述及摘要。
1.2 检索策略
计算机检索PubMed、EMbase、Web of Science、Cochrane系统评价数据库、Cochrane临床对照试验对照库、中国知网、维普和万方。同时检索新近发表的综述、已经发表的系统评价及纳入研究的参考文献。检索范围为1966年1月－2014年4月公开发表的研究。
检索中英文关键词包括：① 抗生素相关性腹泻（AAD/antibiotic-associated diarrhea）；② 益生菌（probiotics/micro preparation/bifidobacter*/lactobacill*/streptococc*/enterococc*/lactococc*/saccharomyces*/blongum*/Saccharomyces boularidii）；③ 老年人（aged/older/old*/ elderly/elderly*）。由2名评价员按照纳入排除标准独立筛选文献，对上述检索词进行不同的排列组合，检索策略灵活。如检索PubMed使用检索式之一：（antibiotic-associated diarrhea） AND（probiotics or micro preparation）AND（aged or elderly）。
1.3 文献筛选及资料提取
由2名评价员按照纳入排除标准独立筛选文献、提取资料，内容主要包括：① 一般资料：即题目、作者、发表日期；② 研究特征：各组患者的基本资料，即样本量、患者年龄、性别、抗生素使用情况、益生菌使用情况、AAD发生情况等。
1.4 方法学质量评价
采用Jadad法[17]对各独立研究进行质量评估与计分，0～3分为低质量研究，4～7分为高质量研究。由2名评价员进行评估，意见不一致时通过讨论解决，必要时交由第三方评判。
1.5 统计学方法
采用RevMan 5.2软件进行数据分析。益生菌组和对照组的比较以RR为效应指标。异质性检验采用χ2检验。若各研究间不存在统计学异质性（P＞0.10，I2＜50%），采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究间存在统计学异质性（P≤0.10，I2≥50%），则采用随机效应模型进行分析。数据的合并方法采取Z检验，按α=0.05标准，计算合并的RR值及95% CI。采用漏斗图检验发表偏倚。异质性较大时对异质性来源进行描述性分析。
2 结果
2.1 检索结果
通过数据库检索出文章2 121篇，经逐层筛选后，最终纳入8个RCT研究[12-16, 18-20]，均为英文文献，共包含3 680例研究对象（益生菌组1 843例，对照组1 837例）。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程图
2.2 纳入研究的基本特征和质量评价
各纳入研究均未提及抗生素种类，纳入研究基本特征见表 1。其质量评价按照Jadad评分，分别按随机序列的产生、随机化隐藏、盲法、撤出或退出进行评分，见表 2。
表1
纳入文献的基本资料
表2
方法学质量评价结果
2.3 Meta分析
2.3.1 AAD发生率
异质性检验发现各研究间有统计学异质性（P=0.04，I2=53%），因此采用随机效应模型合并数据。结果显示益生菌不能降低老年人使用抗生素后发生AAD的几率，益生菌组与对照组AAD发生率差异无统计学意义[RR=0.76，95%CI（0.51，1.13），P=0.17]。亚组分析结果显示，不管是单一菌株（属）还是混合菌株，益生菌组和对照组AAD发生率差异均无统计学意义[乳杆菌属：RR=0.59，95%CI（0.31，1.13），P=0.11；酵母菌属：RR=1.24，95%CI（0.70，2.19），P=0.46；多种益生菌联合：RR=0.58，95%CI（0.24，1.41），P=0.23]。见图 2。
图2
益生菌组与对照组AAD发生率的Meta分析森林图
2.3.2 不良反应
在纳入的8个RCT中，针对常见不良反应（如恶心、呕吐、腹胀、腹痛、皮疹等），Allen等[14]、Pozzoni等[16]与Beausoleil等[13]的研究发现益生菌组与对照组组间不良反应发生差异无统计学意义（P＞0.05）；Lewis等[18]、Safdar等[20]及Hickson等[12]的研究表明未有不良反应发生；Wright等[15]与Plummer等[19]的研究未作相关报道。针对严重不良反应（如中毒、严重感染、死亡等），8个RCT均未作报道。
2.4 发表偏倚
漏斗图显示4个RCT位于左侧，4个位于右侧，但是对称性较差，故本Meta分析存在一定程度的发表偏倚，见图 3。
图3
益生菌预防老年人AAD的漏斗图
3 讨论
随着年龄的增长，人体的肠道菌群会发生改变[21]。与中青年相比，老年人肠道中厌氧菌和双歧杆菌明显降低，肠杆菌明显增多[22]；类杆菌菌株多样性升高，双歧杆菌菌株多样性降低[23]。这些改变可能会增加老年人在应用抗生素时发生AAD的风险。而McFarland[24]发现在住院成年患者中，AAD患者的平均年龄较非AAD患者高。因此，探讨益生菌对老年人AAD具有一定的临床价值。既往Meta分析的研究对象多为成人和（或）儿童[25-27]，而老年人全都被归入成人Meta分析里作为亚组分析[27]，或者在RCT的讨论部分放入益生菌预防老年人AAD的Meta分析[14]，并且也是仅对涉及乳酸杆菌与双歧杆菌的研究进行了Meta分析。目前几乎无公开发表的单独针对老年人的Meta分析，上述这些Meta分析纳入排除标准也不是专门针对老年人，故其分析结果并不全面，且质量有待商榷。因此，进行针对老年人的Meta分析是非常有必要的。
在文献筛检过程中，我们发现个别研究的年龄纳入标准不一致。如，Pozzoni等[16]、Hickson等[12]将老年人定义为≥50岁；Plummer等[19]只在文中表明研究对象是老年人，并未详细给出患者年龄及老年人年龄判断标准；Beausoleil等[13]虽未强调研究对象为老年人，但是其两组对象平均年龄均＞65岁，研究对象中以老年人居多。因此为了减少不同年龄标准带来的分歧，保持人群一致，我们将年龄纳入标准定为年龄≥65岁或平均年龄≥65岁。
本研究结果显示使用抗生素的同时服用益生菌不能降低老年人AAD的发生率，这一结论与Hempel 等[27]的结果相似[RR=0.81，95%CI（0.40，1.63），P=0.55；I2=65%]。由于本次研究具有较高的异质性，我们作了亚组分析来进一步探讨益生菌预防AAD的效果。结果发现无论是单一菌株、还是多种益生菌联合，两组间差异均无统计学意义，说明益生菌的菌株特异性并不影响Meta分析结果。另外，在各个纳入的RCT中，患者的基础疾病、抗生素的使用种类及其疗程均无明显描述，较高的异质性可能与这些因素有关。相较于其他研究，Allen等[14]的研究样本量非常大，可能会对整体Meta分析产生较大影响。同时，Hempel等[27]在进行Meta分析时发现大量益生菌针对AAD的研究包含了≥2个年龄组，真正只应用于老年人的RCT只有3篇。因此，这说明未来还需要更多应用于老年人这一群体的大样本、多中心、高质量的研究。
在本次Meta分析中，我们制定了严密的检索策略以及极其严格的纳入排除标准。我们只纳入Jadad评分＞3分的研究，故纳入研究均为随机、双盲或三盲、安慰剂对照研究。因此所有初步符合条件的中文文献均因为文献质量问题而被排除。然而，我们的分析还有以下的局限性：只检索了中英文文献，而其他语言的文献没有检索；各个研究的老年人年龄界定标准不尽一致；益生菌及抗生素的种类均存在差异；各个研究中益生菌的活菌量不同；部分RCT中未阐明益生菌的具体干预周期[12-13, 16, 18, 20]，只表明伴随抗生素疗程使用，而抗生素的具体使用周期未提及；部分RCT没有随访周期[15, 18-20]；8个RCT研究中提到的腹泻诊断标准不统一，会影响阳性事件判断率。
由于漏斗图提示本次分析存在一定发表偏倚，并且所纳入研究使用的益生菌种类较少，因此本Meta分析中得出的结论未必适用于所有的益生菌。未来需要更多高质量、大样本、专门针对老年人设计的RCT研究，从而更加准确地分析益生菌预防老年人AAD的有效性和安全性。
抗生素相关性腹泻（AAD）是指伴随抗生素使用而无法用其他原因解释的腹泻[1]。目前世界范围内的抗生素滥用现象十分普遍，AAD发生率可高达39%[2-4]。其发生的主要机制是抗生素杀灭肠道菌群，使有益菌群减少，条件致病菌过度繁殖，致使肠道菌群失衡[5]。AAD会使患者死亡风险增加、住院时间延长并增加住院费用。
益生菌是有益于人体健康的活的微生物[6]，可调节肠道内“有益”与“有害”细菌的比例，改善肠道内菌群失调。其主要机制为：通过竞争受体、养分，抑制病原体黏附肠道上皮及黏膜；调节结肠pH值有利于非致病性物种的生长；刺激肠道免疫活性；或产生抗菌物质[7-8]。因此，人们认为在抗生素使用期间或之后，使用益生菌可能会维持或恢复肠道微生态系统，有益于预防或改善AAD[9]。导致AAD发生的危险因素包括：患者年龄、健康状况、抗生素使用种类及周期等[2]。因此老年人群罹患AAD的风险高。同时，老年人处于一个特殊的生理状态，更常使用抗生素，发生AAD概率更高[2]。益生菌对于成人及儿童AAD的预防效果已逐渐明确[10-11]。但益生菌对于老年人AAD的预防效果还存在很大分歧。有些研究认为益生菌对老年人AAD有效[12-13]，而另有研究则认为益生菌对预防老年人AAD无效[14-16]。因此，有必要全面对益生菌预防老年人AAD的研究进行Meta分析，评价其对老年人AAD是否有效。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
① 研究类型：国内外公开发表并提供原始数据的关于益生菌预防AAD效果的随机对照试验（RCT）；② 所纳入研究对象≥65岁或者平均年龄≥65岁，所有研究对象均不受种族限制；③ 干预措施：治疗组干预措施为益生菌制剂，并设立了有别于治疗组治疗方法的对照组；④ 结局指标：AAD发生率，存在综合的统计指标如相对危险度（RR）、比值比（OR）、95%置信区间（CI）或者拥有可以计算上述统计指标的原始数据；⑤ 研究质量：Jadad评分[17]＞3分；⑥ 发表语种：限制为中文、英文。
1.1.2 排除标准
① 未提供原始数据；② 无统一结局指标；③ 重复报告或资料雷同、质量较差等无法利用的文献；④ 综述及摘要。
1.2 检索策略
计算机检索PubMed、EMbase、Web of Science、Cochrane系统评价数据库、Cochrane临床对照试验对照库、中国知网、维普和万方。同时检索新近发表的综述、已经发表的系统评价及纳入研究的参考文献。检索范围为1966年1月－2014年4月公开发表的研究。
检索中英文关键词包括：① 抗生素相关性腹泻（AAD/antibiotic-associated diarrhea）；② 益生菌（probiotics/micro preparation/bifidobacter*/lactobacill*/streptococc*/enterococc*/lactococc*/saccharomyces*/blongum*/Saccharomyces boularidii）；③ 老年人（aged/older/old*/ elderly/elderly*）。由2名评价员按照纳入排除标准独立筛选文献，对上述检索词进行不同的排列组合，检索策略灵活。如检索PubMed使用检索式之一：（antibiotic-associated diarrhea） AND（probiotics or micro preparation）AND（aged or elderly）。
1.3 文献筛选及资料提取
由2名评价员按照纳入排除标准独立筛选文献、提取资料，内容主要包括：① 一般资料：即题目、作者、发表日期；② 研究特征：各组患者的基本资料，即样本量、患者年龄、性别、抗生素使用情况、益生菌使用情况、AAD发生情况等。
1.4 方法学质量评价
采用Jadad法[17]对各独立研究进行质量评估与计分，0～3分为低质量研究，4～7分为高质量研究。由2名评价员进行评估，意见不一致时通过讨论解决，必要时交由第三方评判。
1.5 统计学方法
采用RevMan 5.2软件进行数据分析。益生菌组和对照组的比较以RR为效应指标。异质性检验采用χ2检验。若各研究间不存在统计学异质性（P＞0.10，I2＜50%），采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究间存在统计学异质性（P≤0.10，I2≥50%），则采用随机效应模型进行分析。数据的合并方法采取Z检验，按α=0.05标准，计算合并的RR值及95% CI。采用漏斗图检验发表偏倚。异质性较大时对异质性来源进行描述性分析。
2 结果
2.1 检索结果
通过数据库检索出文章2 121篇，经逐层筛选后，最终纳入8个RCT研究[12-16, 18-20]，均为英文文献，共包含3 680例研究对象（益生菌组1 843例，对照组1 837例）。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程图
2.2 纳入研究的基本特征和质量评价
各纳入研究均未提及抗生素种类，纳入研究基本特征见表 1。其质量评价按照Jadad评分，分别按随机序列的产生、随机化隐藏、盲法、撤出或退出进行评分，见表 2。
表1
纳入文献的基本资料
表2
方法学质量评价结果
2.3 Meta分析
2.3.1 AAD发生率
异质性检验发现各研究间有统计学异质性（P=0.04，I2=53%），因此采用随机效应模型合并数据。结果显示益生菌不能降低老年人使用抗生素后发生AAD的几率，益生菌组与对照组AAD发生率差异无统计学意义[RR=0.76，95%CI（0.51，1.13），P=0.17]。亚组分析结果显示，不管是单一菌株（属）还是混合菌株，益生菌组和对照组AAD发生率差异均无统计学意义[乳杆菌属：RR=0.59，95%CI（0.31，1.13），P=0.11；酵母菌属：RR=1.24，95%CI（0.70，2.19），P=0.46；多种益生菌联合：RR=0.58，95%CI（0.24，1.41），P=0.23]。见图 2。
图2
益生菌组与对照组AAD发生率的Meta分析森林图
2.3.2 不良反应
在纳入的8个RCT中，针对常见不良反应（如恶心、呕吐、腹胀、腹痛、皮疹等），Allen等[14]、Pozzoni等[16]与Beausoleil等[13]的研究发现益生菌组与对照组组间不良反应发生差异无统计学意义（P＞0.05）；Lewis等[18]、Safdar等[20]及Hickson等[12]的研究表明未有不良反应发生；Wright等[15]与Plummer等[19]的研究未作相关报道。针对严重不良反应（如中毒、严重感染、死亡等），8个RCT均未作报道。
2.4 发表偏倚
漏斗图显示4个RCT位于左侧，4个位于右侧，但是对称性较差，故本Meta分析存在一定程度的发表偏倚，见图 3。
图3
益生菌预防老年人AAD的漏斗图
3 讨论
随着年龄的增长，人体的肠道菌群会发生改变[21]。与中青年相比，老年人肠道中厌氧菌和双歧杆菌明显降低，肠杆菌明显增多[22]；类杆菌菌株多样性升高，双歧杆菌菌株多样性降低[23]。这些改变可能会增加老年人在应用抗生素时发生AAD的风险。而McFarland[24]发现在住院成年患者中，AAD患者的平均年龄较非AAD患者高。因此，探讨益生菌对老年人AAD具有一定的临床价值。既往Meta分析的研究对象多为成人和（或）儿童[25-27]，而老年人全都被归入成人Meta分析里作为亚组分析[27]，或者在RCT的讨论部分放入益生菌预防老年人AAD的Meta分析[14]，并且也是仅对涉及乳酸杆菌与双歧杆菌的研究进行了Meta分析。目前几乎无公开发表的单独针对老年人的Meta分析，上述这些Meta分析纳入排除标准也不是专门针对老年人，故其分析结果并不全面，且质量有待商榷。因此，进行针对老年人的Meta分析是非常有必要的。
在文献筛检过程中，我们发现个别研究的年龄纳入标准不一致。如，Pozzoni等[16]、Hickson等[12]将老年人定义为≥50岁；Plummer等[19]只在文中表明研究对象是老年人，并未详细给出患者年龄及老年人年龄判断标准；Beausoleil等[13]虽未强调研究对象为老年人，但是其两组对象平均年龄均＞65岁，研究对象中以老年人居多。因此为了减少不同年龄标准带来的分歧，保持人群一致，我们将年龄纳入标准定为年龄≥65岁或平均年龄≥65岁。
本研究结果显示使用抗生素的同时服用益生菌不能降低老年人AAD的发生率，这一结论与Hempel 等[27]的结果相似[RR=0.81，95%CI（0.40，1.63），P=0.55；I2=65%]。由于本次研究具有较高的异质性，我们作了亚组分析来进一步探讨益生菌预防AAD的效果。结果发现无论是单一菌株、还是多种益生菌联合，两组间差异均无统计学意义，说明益生菌的菌株特异性并不影响Meta分析结果。另外，在各个纳入的RCT中，患者的基础疾病、抗生素的使用种类及其疗程均无明显描述，较高的异质性可能与这些因素有关。相较于其他研究，Allen等[14]的研究样本量非常大，可能会对整体Meta分析产生较大影响。同时，Hempel等[27]在进行Meta分析时发现大量益生菌针对AAD的研究包含了≥2个年龄组，真正只应用于老年人的RCT只有3篇。因此，这说明未来还需要更多应用于老年人这一群体的大样本、多中心、高质量的研究。
在本次Meta分析中，我们制定了严密的检索策略以及极其严格的纳入排除标准。我们只纳入Jadad评分＞3分的研究，故纳入研究均为随机、双盲或三盲、安慰剂对照研究。因此所有初步符合条件的中文文献均因为文献质量问题而被排除。然而，我们的分析还有以下的局限性：只检索了中英文文献，而其他语言的文献没有检索；各个研究的老年人年龄界定标准不尽一致；益生菌及抗生素的种类均存在差异；各个研究中益生菌的活菌量不同；部分RCT中未阐明益生菌的具体干预周期[12-13, 16, 18, 20]，只表明伴随抗生素疗程使用，而抗生素的具体使用周期未提及；部分RCT没有随访周期[15, 18-20]；8个RCT研究中提到的腹泻诊断标准不统一，会影响阳性事件判断率。
由于漏斗图提示本次分析存在一定发表偏倚，并且所纳入研究使用的益生菌种类较少，因此本Meta分析中得出的结论未必适用于所有的益生菌。未来需要更多高质量、大样本、专门针对老年人设计的RCT研究，从而更加准确地分析益生菌预防老年人AAD的有效性和安全性。
