引用本文： 周莉, 赵振兴, 刘慧, 杨邦祥. 带状疱疹后腹部膨隆一例. 华西医学, 2015, 30(5): 923-924. doi: 10.7507/1002-0179.20150262 复制
1 病例介绍
患者 女，55岁，因“左上腹部膨隆3+个月”入院。3+个月前自诉无明显诱因出现左侧中上腹部膨隆，无腹痛、恶心呕吐等胃肠症状。查体发现：腹部双侧不对称，左中上腹部膨出，T9-11区域一斜行条带状膨隆，隆起部分色泽正常，触之边界不清，柔软，无触痛；站立时明显，卧位时消失。左侧腹壁膨隆区域感觉减退，腹壁反射消失（图 1）。既往史：发现腹部膨隆约2个月前该区域曾因皮疹以带状疱疹在外院治疗后皮疹消失。入院后腹部B型超声、CT检查均无明显异常（图 2）。诊断为：带状疱疹后腹部膨隆。给予星状神经节阻滞8次，T9-10硬膜外阻滞2次（每次阻滞液为2%利多卡因3 mL+复方倍他米松7 mg+弥可保1 mg+生理盐水稀释到15 mL）治疗后患者腹部膨隆减小不明显出院。出院后维持弥可保0.5 mg，3次/d，配合针灸等治疗，电话随访3个月后膨隆略有改善，1年后大致恢复正常。
图1
患者皮损彩色像 图 2患者腹部冠状位CT像结果未见异常
2 讨论
本病例在排除腹部占位性病变后，结合近期患者带状疱疹史，诊断为带状疱疹后运动神经损伤后腹部膨隆。
带状疱疹感染后最常见的并发症是感觉神经受累，而运动神经受累的发生率仅为5%左右[1]，其中以颅内运动神经受累多见，如面瘫、Hunter综合征，其次是上肢运动神经，而躯干运动神经受损则非常罕见[2]。
由于躯干部位受神经的重叠支配，大多数皮区和肌肉是由3～4个神经节共同支配[3]，一旦出现躯干部的肌肉麻痹则考虑带状疱疹病毒侵犯的范围较广，提示预后较差[4]。Santiago-Perez等[5]通过对带状疱疹躯干部运动神经麻痹的患者行肌电图检查进一步证实病变区存在运动纤维轴突的急性损伤。其机制可能是：① 直接侵犯：水痘带状疱疹感染后潜伏于脊髓后根，被再次激活后通过相应的感觉神经轴突运输，直接侵犯脊髓前根或前角细胞，可能出现较皮疹区域范围更广的运动麻痹。当临床中出现皮疹区与运动神经受侵范围不一致时，也要警惕该病的可能。② 炎症扩散：目前大多数学者认为带状疱疹主要引起脊髓前根或后根炎症而发病。Umehara[6]通过研究带状疱疹合并运动麻痹患者的MRI推测背根神经节潜伏的病毒可以直接扩散到脊髓后角，而前角的损伤可能是由于自身免疫炎症反应或者血管炎所导致。Yoshioka [7]通过对比患者MRI认为带状疱疹病毒的传播是通过直接或者间接通过脑脊液（而非脊髓炎）从脊髓后根扩散到脊髓前根。而神经根症状的出现多是由于病毒的直接激活或者联合炎症反应刺激神经根导致的。
本病例主要表现为躯干部带状疱疹后运动神经功能损害，皮损和疼痛恢复较快，病变区域感觉减退。躯干部运动神经功能损害后导致腹肌麻痹，在站立时腹腔内容物外坠导致腹部膨隆，状如包块。由于其皮损及疼痛消失较快且完全，较易发生误诊。结合患者带状疱疹病史和影像学排除腹部占位后才做出正确的临床诊断，提示类似腹部包块而无局部占位证据时，应考虑到运动神经元损害的可能。如果能结合腹壁肌电图、胸椎增强磁共振检查，排除脊髓神经元病变及肿瘤等，则诊断更为准确。
尽管带状疱疹后运动神经功能损害发病率低，临床却非少见，能给患者造成严重影响，降低患者生活质量，因此值得我们进一步的关注和研究。
1 病例介绍
患者 女，55岁，因“左上腹部膨隆3+个月”入院。3+个月前自诉无明显诱因出现左侧中上腹部膨隆，无腹痛、恶心呕吐等胃肠症状。查体发现：腹部双侧不对称，左中上腹部膨出，T9-11区域一斜行条带状膨隆，隆起部分色泽正常，触之边界不清，柔软，无触痛；站立时明显，卧位时消失。左侧腹壁膨隆区域感觉减退，腹壁反射消失（图 1）。既往史：发现腹部膨隆约2个月前该区域曾因皮疹以带状疱疹在外院治疗后皮疹消失。入院后腹部B型超声、CT检查均无明显异常（图 2）。诊断为：带状疱疹后腹部膨隆。给予星状神经节阻滞8次，T9-10硬膜外阻滞2次（每次阻滞液为2%利多卡因3 mL+复方倍他米松7 mg+弥可保1 mg+生理盐水稀释到15 mL）治疗后患者腹部膨隆减小不明显出院。出院后维持弥可保0.5 mg，3次/d，配合针灸等治疗，电话随访3个月后膨隆略有改善，1年后大致恢复正常。
图1
患者皮损彩色像 图 2患者腹部冠状位CT像结果未见异常
2 讨论
本病例在排除腹部占位性病变后，结合近期患者带状疱疹史，诊断为带状疱疹后运动神经损伤后腹部膨隆。
带状疱疹感染后最常见的并发症是感觉神经受累，而运动神经受累的发生率仅为5%左右[1]，其中以颅内运动神经受累多见，如面瘫、Hunter综合征，其次是上肢运动神经，而躯干运动神经受损则非常罕见[2]。
由于躯干部位受神经的重叠支配，大多数皮区和肌肉是由3～4个神经节共同支配[3]，一旦出现躯干部的肌肉麻痹则考虑带状疱疹病毒侵犯的范围较广，提示预后较差[4]。Santiago-Perez等[5]通过对带状疱疹躯干部运动神经麻痹的患者行肌电图检查进一步证实病变区存在运动纤维轴突的急性损伤。其机制可能是：① 直接侵犯：水痘带状疱疹感染后潜伏于脊髓后根，被再次激活后通过相应的感觉神经轴突运输，直接侵犯脊髓前根或前角细胞，可能出现较皮疹区域范围更广的运动麻痹。当临床中出现皮疹区与运动神经受侵范围不一致时，也要警惕该病的可能。② 炎症扩散：目前大多数学者认为带状疱疹主要引起脊髓前根或后根炎症而发病。Umehara[6]通过研究带状疱疹合并运动麻痹患者的MRI推测背根神经节潜伏的病毒可以直接扩散到脊髓后角，而前角的损伤可能是由于自身免疫炎症反应或者血管炎所导致。Yoshioka [7]通过对比患者MRI认为带状疱疹病毒的传播是通过直接或者间接通过脑脊液（而非脊髓炎）从脊髓后根扩散到脊髓前根。而神经根症状的出现多是由于病毒的直接激活或者联合炎症反应刺激神经根导致的。
本病例主要表现为躯干部带状疱疹后运动神经功能损害，皮损和疼痛恢复较快，病变区域感觉减退。躯干部运动神经功能损害后导致腹肌麻痹，在站立时腹腔内容物外坠导致腹部膨隆，状如包块。由于其皮损及疼痛消失较快且完全，较易发生误诊。结合患者带状疱疹病史和影像学排除腹部占位后才做出正确的临床诊断，提示类似腹部包块而无局部占位证据时，应考虑到运动神经元损害的可能。如果能结合腹壁肌电图、胸椎增强磁共振检查，排除脊髓神经元病变及肿瘤等，则诊断更为准确。
尽管带状疱疹后运动神经功能损害发病率低，临床却非少见，能给患者造成严重影响，降低患者生活质量，因此值得我们进一步的关注和研究。
