子痫前期是一种妊娠期特发性疾病，是导致孕产妇和围产儿患病率及和死亡率升高的主要原因之一。恰当的麻醉监护与处理，可以预防一些并发症的发生，改善子痫前期患者的预后。现就子痫前期患者在围麻醉期的血压控制、液体管理、分娩镇痛、剖宫产麻醉、术后镇痛以及超声应用新进展作一综述，为麻醉管理提供新的临床依据。
引用本文： 顾娟, 周容, 罗东. 子痫前期患者麻醉管理新进展. 华西医学, 2015, 30(5): 963-966. doi: 10.7507/1002-0179.20150275 复制
子痫前期是一种妊娠期特发性疾病，在美国发病率约占妊娠的6%～8%[1]，在我国的发病率约占妊娠的9.4%～10.4%[2]。以孕20周以后新出现的高血压和蛋白尿为疾病特点，严重时可影响多个器官系统，包括凝血系统、肝肾功能异常以及引发抽搐等，约25%的患者在没有确诊或未经治疗的情况下可发展成重度子痫前期或子痫[3]。这是导致孕产妇和围产儿患病率及死亡率升高的主要原因之一[4]，10%～15%的孕产妇死亡与子痫前期和子痫直接相关[5]，死亡的主要原因包括颅内出血、脑梗死、急性肺水肿、呼吸衰竭、肝衰竭或肝破裂等[6]。麻醉医生在子痫前期患者的管理中起着举足轻重的作用。恰当的麻醉监护与处理，可以预防并发症的发生，改善子痫前期患者的预后，降低母婴病死率。本文就子痫前期患者麻醉管理的新进展进行综述，包括血压控制、液体管理、分娩镇痛、剖宫产麻醉、术后镇痛以及超声辅助应用等进行综述，为麻醉管理提供新的临床依据。
1 子痫前期患者的血压控制
严重高血压的子痫前期患者，即收缩压≥160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒张压≥110 mm Hg时，应严格控制血压。尤其是当血压≥180 mm Hg时，容易出现高血压危象，必须立即降低血压，减少脑内出血，降低产妇死亡的风险[7-8]。应根据临床医生的经验选择能安全用于子痫前期患者的降压药物，包括拉贝洛尔、尼非地平、肼苯哒嗪 [9]。目前尚无有力的证据显示这3种药物中哪种更具优势，但有研究显示尼非地平能降低母婴并发症的发生[10-11]。要避免应用大剂量二氮嗪、酮色林、尼莫地平、硫酸镁降压[9]。当子痫前期患者出现急性肺水肿时，可用硝酸甘油降压，以5 μg/min逐渐增至最大剂量100 μg/min。在降压过程中应避免血压的骤降和过度降低，应以每10～20分钟降低10～20 mm Hg的速度为宜，将目标血压控制在140～150 mm Hg/80～100 mm Hg。降压过程中应持续进行胎儿监测直至血压平稳。
对于轻度高血压患者，即收缩压140～159 mm Hg或舒张压90～109 mm Hg，目前尚无明确证据支持降压处理或药物应用。但为减少颅内出血的发生，一些指南建议控制血压在140～150 mm Hg/ 90～100 mm Hg[12]水平。
2 液体管理
无论是分娩镇痛，还是剖宫产术实施麻醉，均涉及到患者的液体和容量管理问题。由于子痫前期患者常常存在有效循环血容量不足，使用晶体或胶体来补充容量不足，会带来心血管参数的一过性改善，然而大样本的临床研究及系统评价均未发现容量扩张具有优势[13] 。相反，大量的晶体液会加重组织水肿，甚至导致肺水肿、脑水肿等严重并发症的发生[14]。因此，对子痫前期患者不主张通过静脉内液体负荷来进行容量扩张，而要采取液体控制方式来进行液体管理。没有出血的情况下，液体输注速度应限制在80～100 mL/h[15] 。
在区域阻滞麻醉中，不同于健康产妇，液体负荷并不改善子痫前期患者与胎儿的结局，相反会增加患者产后肺水肿的风险[16] 。因此，子痫前期患者在区域阻滞麻醉之前不实施液体负荷，如果液体负荷被认为很必要，也最好推迟到麻醉实施后来进行，以避免液体负荷过重的风险。在分娩镇痛中，由于使用较低浓度局部麻醉药并控制麻醉平面在胸10以下，交感神经阻滞范围有限，对循环影响小，一般不进行容量负荷。
3 分娩镇痛
进行分娩镇痛有助于避免子痫前期产妇因血压高、儿茶酚胺释放等出现的心脑血管并发症，并有效减轻疼痛，有利于母婴安全。无凝血功能障碍和血小板严重降低的情况下，椎管内麻醉是分娩镇痛的优先选择。硬膜外镇痛可以减轻产妇的疼痛，改善产妇的心、肺功能和新生儿的结局。硬膜外持续自控镇痛的应用更是提高了产妇的满意度和安全性。对于子痫前期患者，早期凝血功能正常时放置硬膜外导管，可以避免随后在子痫前期患者病情发展中容易出现的血小板下降而造成硬膜外穿刺风险增加的困境[17]。Abramovici等[18]近来的一篇研究显示硬膜外镇痛会增加绒毛膜羊膜炎的临床诊断率，子痫前期却会降低这种风险，其原因不明，有待进一步研究。当存在椎管内镇痛禁忌证时，可采用阿片类药物行静脉镇痛[19]。
4 剖宫产的麻醉与术后镇痛
无禁忌证的情况下，椎管内麻醉是子痫前期患者行剖宫产手术的首要选择，与全身麻醉相比，降低了反流误吸和困难气道的风险。在椎管内麻醉中，子痫前期患者低血压的发生率和血管活性药物的需求量低于正常产妇。3～5 mg麻黄碱或50～100 μg 去氧肾上腺素可纠正子痫前期患者的低血压[20]。
存在椎管内禁忌和紧急情况下，全身麻醉成为唯一选择。一项纳入8 567例子痫前期患者的人口学调查中发现，全身麻醉下剖宫产的脑卒中发生率高于椎管内麻醉者[21]。因此，麻醉诱导时麻醉医生应选择一些药物减轻插管时的血流动力学变化，如艾司洛尔、芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、利多卡因。其中瑞芬太尼是较好的选择，近来一篇关于瑞芬太尼减轻子痫前期患者气管插管反应剂量效应的研究显示：瑞芬太尼减轻子痫前期患者气管插管血压增高反应的95%有效药物剂量为1.34 μg/kg[22]。
有效的术后镇痛有助于子痫前期患者的早期康复、有效减少并发症的发生，除传统的硬膜外及静脉术后镇痛外，腹横肌平面（TAP）阻滞是剖宫产后多模式镇痛的一部分，它可以减轻术后疼痛和阿片类药物用量。TAP阻滞通过阻断胸6～腰1减轻下腹部疼痛。一项随机对照研究发现，用1.5 mg/kg的罗哌卡因进行双侧TAP阻滞能明显减少产妇术后48 h 吗啡用量[（66±26）、（18±14）mg，P＜0.001][23]。一篇纳入524 名产妇的Meta分析显示TAP阻滞可明显改善术后切开疼痛[24]。
5 多普勒超声在子痫前期患者麻醉管理中的应用
5.1 多普勒超声在子痫前期患者麻醉相关监测中的应用
子痫前期患者的血流动力学变化较大，随着病情的进展影响全身多个器官、系统功能，围麻醉期严密的监测有助于全面评估病情发展，实时调整治疗措施，改善母婴结局。常规监测包括血压、心率、氧饱和度、尿量、胎儿宫内状况的监测等。有创动脉监测可以准确检测血压和治疗后的血压变化、并检测血气。多普勒超声是一种无创的监测途径，目前超声多普勒在先兆子痫患者中的应用得到了广泛关注。
经胸心脏超声可以观察心脏的结构和功能，以及对各种治疗措施的反应[12]。普通的经胸心脏超声可以发现子痫前期患者的心包积液、舒张功能障碍以及收缩功能的增强和减弱[25]。有指南推荐应用心脏超声评估重度子痫前期患者的心脏功能[26]。除经胸心脏超声外，在一些紧急情况下，食道超声能为临床诊断提供依据，为临床治疗提供信息反馈[27]。
肺部超声有助于发现肺水肿和心脏衰竭[28]。肺水肿在子痫前期患者中发生率高达2.9%，严重影响产妇预后[29]。因此，预防肺水肿的发生，早期发现肺水肿并进行有效处理，对于改善子痫前期患者预后很重要。肺水肿在超声中的主要征象为“B线”或“叫彗尾征”[30]。B线是一种离散的激光样强回声影，垂直于胸膜，向平面远处延伸，无衰减，随呼吸移动[30]。多条B线间隔7 mm提示间质水肿引起小叶间隔增厚，若间隔≤3 mm提示肺泡水肿引起毛玻璃样改变[31]。通过不同的肺部划分方法可以对肺水肿进行定性和定量分析，如8节段法、回声彗星评分等[31-33]。肺部间质水肿是肺泡水肿的前期变化[34]。Zieleskiewiczyan等[35]发现肺部超声能探测到重度子痫前期患者的肺间质水肿和左心室舒张末压的增加。在该项研究中，重度子痫前期患者在出现肺水肿症状前可监测到B线，此时动脉血氧饱和度只有轻度下降且容易处理。因此，肺部超声能在动脉血氧饱和度下降前早期发现肺水肿，这也为优化液体管理提供了依据。当观察到肺部B线时，应限制液体输入，预防肺水肿发生。另外，肺部超声还可以监测其他一些肺部并发症，如胸膜腔积液和肺部实变等。
因此，对于不易行胸部X线片或CT的子痫前期患者来说，肺部超声是一种可取的无创实时监测手段。
5.2 超声在子痫前期患者椎管内麻醉中的应用
椎管内麻醉常常通过解剖标志进行定位穿刺，子痫前期患者由于水肿和肥胖使这些解剖标志不易触及，增加了椎管内麻醉的难度。应用超声可以帮助定位和探测穿刺深度。
一些前瞻性研究发现，在腰部硬膜外穿刺前用超声能准确定位穿刺深度和硬膜外腔[36]。一项纳入300 名分娩镇痛产妇的随机对照研究发现，穿刺前用超声定位可以减少穿刺次数，降低穿破蛛网膜下隙、术后头痛和进去血管的概率[37]。穿刺过程中进行实时超声监测更能进一步增加穿刺的准确性[38]。因此，应用超声引导子痫前期患者椎管内麻醉能提高准确性和成功率，减少穿刺并发症的发生。
6 结语
在围麻醉期间，适当控制患者血压、严格液体管理、行分娩镇痛、根据患者的具体情况选择恰当的麻醉方法，应用超声实时监护都将有助于改善子痫前期患者预后，降低母婴发病率和病死率。但是，子痫前期患者麻醉管理中还有一些难点问题，如实施椎管内麻醉的血小板阈值等，有待进一步的研究。
子痫前期是一种妊娠期特发性疾病，在美国发病率约占妊娠的6%～8%[1]，在我国的发病率约占妊娠的9.4%～10.4%[2]。以孕20周以后新出现的高血压和蛋白尿为疾病特点，严重时可影响多个器官系统，包括凝血系统、肝肾功能异常以及引发抽搐等，约25%的患者在没有确诊或未经治疗的情况下可发展成重度子痫前期或子痫[3]。这是导致孕产妇和围产儿患病率及死亡率升高的主要原因之一[4]，10%～15%的孕产妇死亡与子痫前期和子痫直接相关[5]，死亡的主要原因包括颅内出血、脑梗死、急性肺水肿、呼吸衰竭、肝衰竭或肝破裂等[6]。麻醉医生在子痫前期患者的管理中起着举足轻重的作用。恰当的麻醉监护与处理，可以预防并发症的发生，改善子痫前期患者的预后，降低母婴病死率。本文就子痫前期患者麻醉管理的新进展进行综述，包括血压控制、液体管理、分娩镇痛、剖宫产麻醉、术后镇痛以及超声辅助应用等进行综述，为麻醉管理提供新的临床依据。
1 子痫前期患者的血压控制
严重高血压的子痫前期患者，即收缩压≥160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒张压≥110 mm Hg时，应严格控制血压。尤其是当血压≥180 mm Hg时，容易出现高血压危象，必须立即降低血压，减少脑内出血，降低产妇死亡的风险[7-8]。应根据临床医生的经验选择能安全用于子痫前期患者的降压药物，包括拉贝洛尔、尼非地平、肼苯哒嗪 [9]。目前尚无有力的证据显示这3种药物中哪种更具优势，但有研究显示尼非地平能降低母婴并发症的发生[10-11]。要避免应用大剂量二氮嗪、酮色林、尼莫地平、硫酸镁降压[9]。当子痫前期患者出现急性肺水肿时，可用硝酸甘油降压，以5 μg/min逐渐增至最大剂量100 μg/min。在降压过程中应避免血压的骤降和过度降低，应以每10～20分钟降低10～20 mm Hg的速度为宜，将目标血压控制在140～150 mm Hg/80～100 mm Hg。降压过程中应持续进行胎儿监测直至血压平稳。
对于轻度高血压患者，即收缩压140～159 mm Hg或舒张压90～109 mm Hg，目前尚无明确证据支持降压处理或药物应用。但为减少颅内出血的发生，一些指南建议控制血压在140～150 mm Hg/ 90～100 mm Hg[12]水平。
2 液体管理
无论是分娩镇痛，还是剖宫产术实施麻醉，均涉及到患者的液体和容量管理问题。由于子痫前期患者常常存在有效循环血容量不足，使用晶体或胶体来补充容量不足，会带来心血管参数的一过性改善，然而大样本的临床研究及系统评价均未发现容量扩张具有优势[13] 。相反，大量的晶体液会加重组织水肿，甚至导致肺水肿、脑水肿等严重并发症的发生[14]。因此，对子痫前期患者不主张通过静脉内液体负荷来进行容量扩张，而要采取液体控制方式来进行液体管理。没有出血的情况下，液体输注速度应限制在80～100 mL/h[15] 。
在区域阻滞麻醉中，不同于健康产妇，液体负荷并不改善子痫前期患者与胎儿的结局，相反会增加患者产后肺水肿的风险[16] 。因此，子痫前期患者在区域阻滞麻醉之前不实施液体负荷，如果液体负荷被认为很必要，也最好推迟到麻醉实施后来进行，以避免液体负荷过重的风险。在分娩镇痛中，由于使用较低浓度局部麻醉药并控制麻醉平面在胸10以下，交感神经阻滞范围有限，对循环影响小，一般不进行容量负荷。
3 分娩镇痛
进行分娩镇痛有助于避免子痫前期产妇因血压高、儿茶酚胺释放等出现的心脑血管并发症，并有效减轻疼痛，有利于母婴安全。无凝血功能障碍和血小板严重降低的情况下，椎管内麻醉是分娩镇痛的优先选择。硬膜外镇痛可以减轻产妇的疼痛，改善产妇的心、肺功能和新生儿的结局。硬膜外持续自控镇痛的应用更是提高了产妇的满意度和安全性。对于子痫前期患者，早期凝血功能正常时放置硬膜外导管，可以避免随后在子痫前期患者病情发展中容易出现的血小板下降而造成硬膜外穿刺风险增加的困境[17]。Abramovici等[18]近来的一篇研究显示硬膜外镇痛会增加绒毛膜羊膜炎的临床诊断率，子痫前期却会降低这种风险，其原因不明，有待进一步研究。当存在椎管内镇痛禁忌证时，可采用阿片类药物行静脉镇痛[19]。
4 剖宫产的麻醉与术后镇痛
无禁忌证的情况下，椎管内麻醉是子痫前期患者行剖宫产手术的首要选择，与全身麻醉相比，降低了反流误吸和困难气道的风险。在椎管内麻醉中，子痫前期患者低血压的发生率和血管活性药物的需求量低于正常产妇。3～5 mg麻黄碱或50～100 μg 去氧肾上腺素可纠正子痫前期患者的低血压[20]。
存在椎管内禁忌和紧急情况下，全身麻醉成为唯一选择。一项纳入8 567例子痫前期患者的人口学调查中发现，全身麻醉下剖宫产的脑卒中发生率高于椎管内麻醉者[21]。因此，麻醉诱导时麻醉医生应选择一些药物减轻插管时的血流动力学变化，如艾司洛尔、芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、利多卡因。其中瑞芬太尼是较好的选择，近来一篇关于瑞芬太尼减轻子痫前期患者气管插管反应剂量效应的研究显示：瑞芬太尼减轻子痫前期患者气管插管血压增高反应的95%有效药物剂量为1.34 μg/kg[22]。
有效的术后镇痛有助于子痫前期患者的早期康复、有效减少并发症的发生，除传统的硬膜外及静脉术后镇痛外，腹横肌平面（TAP）阻滞是剖宫产后多模式镇痛的一部分，它可以减轻术后疼痛和阿片类药物用量。TAP阻滞通过阻断胸6～腰1减轻下腹部疼痛。一项随机对照研究发现，用1.5 mg/kg的罗哌卡因进行双侧TAP阻滞能明显减少产妇术后48 h 吗啡用量[（66±26）、（18±14）mg，P＜0.001][23]。一篇纳入524 名产妇的Meta分析显示TAP阻滞可明显改善术后切开疼痛[24]。
5 多普勒超声在子痫前期患者麻醉管理中的应用
5.1 多普勒超声在子痫前期患者麻醉相关监测中的应用
子痫前期患者的血流动力学变化较大，随着病情的进展影响全身多个器官、系统功能，围麻醉期严密的监测有助于全面评估病情发展，实时调整治疗措施，改善母婴结局。常规监测包括血压、心率、氧饱和度、尿量、胎儿宫内状况的监测等。有创动脉监测可以准确检测血压和治疗后的血压变化、并检测血气。多普勒超声是一种无创的监测途径，目前超声多普勒在先兆子痫患者中的应用得到了广泛关注。
经胸心脏超声可以观察心脏的结构和功能，以及对各种治疗措施的反应[12]。普通的经胸心脏超声可以发现子痫前期患者的心包积液、舒张功能障碍以及收缩功能的增强和减弱[25]。有指南推荐应用心脏超声评估重度子痫前期患者的心脏功能[26]。除经胸心脏超声外，在一些紧急情况下，食道超声能为临床诊断提供依据，为临床治疗提供信息反馈[27]。
肺部超声有助于发现肺水肿和心脏衰竭[28]。肺水肿在子痫前期患者中发生率高达2.9%，严重影响产妇预后[29]。因此，预防肺水肿的发生，早期发现肺水肿并进行有效处理，对于改善子痫前期患者预后很重要。肺水肿在超声中的主要征象为“B线”或“叫彗尾征”[30]。B线是一种离散的激光样强回声影，垂直于胸膜，向平面远处延伸，无衰减，随呼吸移动[30]。多条B线间隔7 mm提示间质水肿引起小叶间隔增厚，若间隔≤3 mm提示肺泡水肿引起毛玻璃样改变[31]。通过不同的肺部划分方法可以对肺水肿进行定性和定量分析，如8节段法、回声彗星评分等[31-33]。肺部间质水肿是肺泡水肿的前期变化[34]。Zieleskiewiczyan等[35]发现肺部超声能探测到重度子痫前期患者的肺间质水肿和左心室舒张末压的增加。在该项研究中，重度子痫前期患者在出现肺水肿症状前可监测到B线，此时动脉血氧饱和度只有轻度下降且容易处理。因此，肺部超声能在动脉血氧饱和度下降前早期发现肺水肿，这也为优化液体管理提供了依据。当观察到肺部B线时，应限制液体输入，预防肺水肿发生。另外，肺部超声还可以监测其他一些肺部并发症，如胸膜腔积液和肺部实变等。
因此，对于不易行胸部X线片或CT的子痫前期患者来说，肺部超声是一种可取的无创实时监测手段。
5.2 超声在子痫前期患者椎管内麻醉中的应用
椎管内麻醉常常通过解剖标志进行定位穿刺，子痫前期患者由于水肿和肥胖使这些解剖标志不易触及，增加了椎管内麻醉的难度。应用超声可以帮助定位和探测穿刺深度。
一些前瞻性研究发现，在腰部硬膜外穿刺前用超声能准确定位穿刺深度和硬膜外腔[36]。一项纳入300 名分娩镇痛产妇的随机对照研究发现，穿刺前用超声定位可以减少穿刺次数，降低穿破蛛网膜下隙、术后头痛和进去血管的概率[37]。穿刺过程中进行实时超声监测更能进一步增加穿刺的准确性[38]。因此，应用超声引导子痫前期患者椎管内麻醉能提高准确性和成功率，减少穿刺并发症的发生。
6 结语
在围麻醉期间，适当控制患者血压、严格液体管理、行分娩镇痛、根据患者的具体情况选择恰当的麻醉方法，应用超声实时监护都将有助于改善子痫前期患者预后，降低母婴发病率和病死率。但是，子痫前期患者麻醉管理中还有一些难点问题，如实施椎管内麻醉的血小板阈值等，有待进一步的研究。