引用本文： 刘诗燕, 蒋婷, 袁丽萍, 汪君如, 李慧兰. 三磷酸腺苷负荷试验致过敏反应一例. 华西医学, 2015, 30(5): 994-995. doi: 10.7507/1002-0179.20150283 复制
1 病例介绍
患者 男，60岁。反复胸闷、左胸痛6+年，每次发作持续时间约24 h，与活动无关，同时伴左肩、左上肢放射痛，不作处理症状能自行缓解。患者既往有高血压史10+年，服用倍他乐克、阿司匹林、单硝酸异山梨酯控制血压，效果好。无哮喘史、糖尿病史，不吸烟，偶尔饮酒，血脂正常。心电图示：窦性心律，心率65次/min，电轴不偏。超声心动图示：左心室内径47 mm，左心房内径35 mm，右心室内径21 mm，右心房内径40 mm，左心室舒张末期容积100 mL，左心室收缩末期容积27 mL，左心室射血分数74%。临床怀疑冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），为进一步明确诊断，于2014年1月23日在核医学科行负荷心肌灌注显像。检查前医生详细询问患者病史，无药物过敏史，测量体质量，选择与适应证相符合的检查药物，并签署三磷酸腺苷负荷试验知情同意书。护士准备试验药物、急救药物、氧气、除颤器等急救设备。患者仰卧在检查床上，护士建立通畅的静脉注射通道。试验时，医师在场，负责测量患者血压，连接心电监护仪，观察心电图变化并记录血压、心率及症状。三磷酸腺苷以0.16 mg/（kg·min）的速度用微量泵缓慢静脉注射，共持续5 min。于第3分钟时开始注射99mTc-MIBI，注射后继续注射三磷酸腺苷2 min后停药，观察1 min。患者在检查开始前测量血压143/84 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率88次/min，血氧饱和度99%。检查开始后第3分钟测量血压127/84 mm Hg，心率115次/min，血氧饱和度99%。检查开始后第4分钟时，患者自诉“双下肢胀痛，气紧，胸痛，头胀痛，心累，嘴唇颤抖”，测量血压142/98 mm Hg，心率107次/min，血氧饱和度93%。考虑患者自诉症状中除嘴唇颤抖外，其余症状均属于三磷酸腺苷的常见不良反应，暂未作特殊处理，继续静脉注射三磷酸腺苷20 s后，患者其余症状有所缓解，嘴唇仍颤抖伴嘴唇发紫，测量血压123/85 mm Hg，心率95次/min，呼吸13次/min，血氧饱和度90%。医师考虑患者三磷酸腺苷过敏，立即停止注射三磷酸腺苷，患者平卧位休息，保暖，保持呼吸道通畅，低流量吸氧2 L/min，遵医嘱静脉注射地塞米松10 mg，肾上腺素1 mg，密切观察病情及生命体征变化并做好记录。1 min 20 s后患者其余症状完全缓解，嘴唇仍颤抖伴嘴唇发紫，测量血压119/87 mm Hg，心率90次/min，呼吸16次/min，血氧饱和度92%，持续低流量吸氧2 L/min，继续观察患者病情。4 min后患者嘴唇停止颤抖，嘴唇颜色恢复红润。测量血压133/89 mm Hg，心率83次/min，呼吸17次/min，血氧饱和度96%。
2 讨论
三磷酸腺苷特别是其代谢产物腺苷是一种内源性核苷酸，具有很强的心脏电生理作用。静脉推注三磷酸腺苷对心脏传导系统的作用机制主要为对窦房结有负性频率作用，对房室结有负性传导作用，能减慢窦性心律；同时三磷酸腺苷具有强烈而短暂的迷走神经兴奋作用，因而能高效快速地用于终止房室结参与折返的室上性心动过速。它的优势是起效快，转复率高，无负性肌力作用，可用于器质性心脏病患者[1]。三磷酸腺苷负荷心肌血流显像用于诊断成人冠心病心肌缺血的灵敏度、特异度较高，三磷酸腺苷负荷心肌灌注显像诊断冠心病已被国际公认并纳入使用指南[2]。其原理为通过外源性腺苷浓度增加，从而使血管扩张，正常冠状动脉血流量增加4～5倍，进而造成正常冠状动脉供血区与狭窄动脉供血区心肌内的血流灌注量差异增大，此外由于正常冠状动脉的扩张，血管内阻力降低，这使处于高阻力下的侧支循环的血流转向正常心肌内，导致病变心肌缺血加重，使正常冠状动脉供血区与狭窄动脉供血区心肌内显像剂分布差异加大，而有利于病变的检出[3]。三磷酸腺苷在体内代谢迅速，作用时间短、半衰期短于6 s[4]，对血压和心率无明显不良反应。有文献报道三磷酸腺苷干预心肌灌注显像可增加存活心肌的检出，准确性高、安全性好[5]。不同程度的不良反应发生率约70%，但大多数人反应轻微，主要包括：① 面红，呼吸急促，咽喉、颈部、胃肠道、上肢不适，头晕；② 房室传导阻滞，低血压，心律失常；③ 神经过敏，无力。严重的不良反应发生率为0.7%，包括：① 三度房室传导阻滞，窦性停搏；② 曾有引起心搏骤停、持续室性心动过速、非致命性心肌梗死的报道，尤其是不稳定性心绞痛患者；③ 超敏反应；④ 其他无法预料或难以防范的不良后果。
而此患者在试验开始后第4分钟出现“双下肢胀痛，气紧，胸痛，头胀痛，心累，嘴唇颤抖”等症状，除嘴唇颤抖伴嘴唇发紫外，其余症状均属于三磷酸腺苷的常见不良反应，一般是轻微、一过性的，无需处理，而观察中未发生严重的心动过缓及房室传导阻滞或窦性停搏。医生第一时间作出正确判断，患者为三磷酸腺苷过敏反应，医护分工立即进行急救处理，患者得以妥善处置，顺利结束检查。
临床上三磷酸腺苷负荷试验中出现三磷酸腺苷过敏反应极少，通过对我科出现的1例三磷酸腺苷过敏反应治疗体会，提醒医护人员，应用三磷酸腺苷作负荷试验并非绝对安全，切不可掉以轻心，一定要规范化，注意监护[6]，严格掌握三磷酸腺苷的药理机制、用药速度、剂量及适应证。及时准确发现问题，有效处理问题，可提高检查安全性[7]，减少或避免不良反应的发生。遇有以下情况如病窦综合征、窦房结和（或）房室传导功能障碍者、二度及以上房室传导阻滞、哮喘病史、三磷酸腺苷过敏者应属禁忌。
1 病例介绍
患者 男，60岁。反复胸闷、左胸痛6+年，每次发作持续时间约24 h，与活动无关，同时伴左肩、左上肢放射痛，不作处理症状能自行缓解。患者既往有高血压史10+年，服用倍他乐克、阿司匹林、单硝酸异山梨酯控制血压，效果好。无哮喘史、糖尿病史，不吸烟，偶尔饮酒，血脂正常。心电图示：窦性心律，心率65次/min，电轴不偏。超声心动图示：左心室内径47 mm，左心房内径35 mm，右心室内径21 mm，右心房内径40 mm，左心室舒张末期容积100 mL，左心室收缩末期容积27 mL，左心室射血分数74%。临床怀疑冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），为进一步明确诊断，于2014年1月23日在核医学科行负荷心肌灌注显像。检查前医生详细询问患者病史，无药物过敏史，测量体质量，选择与适应证相符合的检查药物，并签署三磷酸腺苷负荷试验知情同意书。护士准备试验药物、急救药物、氧气、除颤器等急救设备。患者仰卧在检查床上，护士建立通畅的静脉注射通道。试验时，医师在场，负责测量患者血压，连接心电监护仪，观察心电图变化并记录血压、心率及症状。三磷酸腺苷以0.16 mg/（kg·min）的速度用微量泵缓慢静脉注射，共持续5 min。于第3分钟时开始注射99mTc-MIBI，注射后继续注射三磷酸腺苷2 min后停药，观察1 min。患者在检查开始前测量血压143/84 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率88次/min，血氧饱和度99%。检查开始后第3分钟测量血压127/84 mm Hg，心率115次/min，血氧饱和度99%。检查开始后第4分钟时，患者自诉“双下肢胀痛，气紧，胸痛，头胀痛，心累，嘴唇颤抖”，测量血压142/98 mm Hg，心率107次/min，血氧饱和度93%。考虑患者自诉症状中除嘴唇颤抖外，其余症状均属于三磷酸腺苷的常见不良反应，暂未作特殊处理，继续静脉注射三磷酸腺苷20 s后，患者其余症状有所缓解，嘴唇仍颤抖伴嘴唇发紫，测量血压123/85 mm Hg，心率95次/min，呼吸13次/min，血氧饱和度90%。医师考虑患者三磷酸腺苷过敏，立即停止注射三磷酸腺苷，患者平卧位休息，保暖，保持呼吸道通畅，低流量吸氧2 L/min，遵医嘱静脉注射地塞米松10 mg，肾上腺素1 mg，密切观察病情及生命体征变化并做好记录。1 min 20 s后患者其余症状完全缓解，嘴唇仍颤抖伴嘴唇发紫，测量血压119/87 mm Hg，心率90次/min，呼吸16次/min，血氧饱和度92%，持续低流量吸氧2 L/min，继续观察患者病情。4 min后患者嘴唇停止颤抖，嘴唇颜色恢复红润。测量血压133/89 mm Hg，心率83次/min，呼吸17次/min，血氧饱和度96%。
2 讨论
三磷酸腺苷特别是其代谢产物腺苷是一种内源性核苷酸，具有很强的心脏电生理作用。静脉推注三磷酸腺苷对心脏传导系统的作用机制主要为对窦房结有负性频率作用，对房室结有负性传导作用，能减慢窦性心律；同时三磷酸腺苷具有强烈而短暂的迷走神经兴奋作用，因而能高效快速地用于终止房室结参与折返的室上性心动过速。它的优势是起效快，转复率高，无负性肌力作用，可用于器质性心脏病患者[1]。三磷酸腺苷负荷心肌血流显像用于诊断成人冠心病心肌缺血的灵敏度、特异度较高，三磷酸腺苷负荷心肌灌注显像诊断冠心病已被国际公认并纳入使用指南[2]。其原理为通过外源性腺苷浓度增加，从而使血管扩张，正常冠状动脉血流量增加4～5倍，进而造成正常冠状动脉供血区与狭窄动脉供血区心肌内的血流灌注量差异增大，此外由于正常冠状动脉的扩张，血管内阻力降低，这使处于高阻力下的侧支循环的血流转向正常心肌内，导致病变心肌缺血加重，使正常冠状动脉供血区与狭窄动脉供血区心肌内显像剂分布差异加大，而有利于病变的检出[3]。三磷酸腺苷在体内代谢迅速，作用时间短、半衰期短于6 s[4]，对血压和心率无明显不良反应。有文献报道三磷酸腺苷干预心肌灌注显像可增加存活心肌的检出，准确性高、安全性好[5]。不同程度的不良反应发生率约70%，但大多数人反应轻微，主要包括：① 面红，呼吸急促，咽喉、颈部、胃肠道、上肢不适，头晕；② 房室传导阻滞，低血压，心律失常；③ 神经过敏，无力。严重的不良反应发生率为0.7%，包括：① 三度房室传导阻滞，窦性停搏；② 曾有引起心搏骤停、持续室性心动过速、非致命性心肌梗死的报道，尤其是不稳定性心绞痛患者；③ 超敏反应；④ 其他无法预料或难以防范的不良后果。
而此患者在试验开始后第4分钟出现“双下肢胀痛，气紧，胸痛，头胀痛，心累，嘴唇颤抖”等症状，除嘴唇颤抖伴嘴唇发紫外，其余症状均属于三磷酸腺苷的常见不良反应，一般是轻微、一过性的，无需处理，而观察中未发生严重的心动过缓及房室传导阻滞或窦性停搏。医生第一时间作出正确判断，患者为三磷酸腺苷过敏反应，医护分工立即进行急救处理，患者得以妥善处置，顺利结束检查。
临床上三磷酸腺苷负荷试验中出现三磷酸腺苷过敏反应极少，通过对我科出现的1例三磷酸腺苷过敏反应治疗体会，提醒医护人员，应用三磷酸腺苷作负荷试验并非绝对安全，切不可掉以轻心，一定要规范化，注意监护[6]，严格掌握三磷酸腺苷的药理机制、用药速度、剂量及适应证。及时准确发现问题，有效处理问题，可提高检查安全性[7]，减少或避免不良反应的发生。遇有以下情况如病窦综合征、窦房结和（或）房室传导功能障碍者、二度及以上房室传导阻滞、哮喘病史、三磷酸腺苷过敏者应属禁忌。