引用本文： 袁丽萍, 汪君如, 刘诗燕, 黄蕤. 碘131治疗儿童甲状腺乳头状癌伴颈部淋巴结转移的护理一例. 华西医学, 2015, 30(5): 996-997. doi: 10.7507/1002-0179.20150284 复制
1 病例介绍
患儿 女，6岁4个月。因“体检发现颈部包块5个月，甲状腺乳头状癌术后4个月”于2014年3月25日入本院核医学科。患儿曾于4个月前在本院肿瘤外科行全身麻醉下“甲状腺全切+双侧中央区淋巴结清扫+双颈侧区淋巴结清扫术”，术后病理提示：（甲状腺右叶峡部及左叶）均查见乳头状癌，侵出甲状腺左叶被膜，累及周围纤维脂肪。术后患者一直给予口服右甲状腺素50 μg/d治疗（除外每周三、四采用62.5 μg/d的剂量），复查甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）3.38 mU/L，游离三碘甲腺原氨酸（FT3）5.59 pmol/L，游离甲状腺素（FT4）26.78 pmol/L，甲状腺球蛋白（HTG）0.1 μg/L，甲状腺球蛋白抗体（TgAb）886.7 U/mL。停服右甲状腺素21 d后患儿来我科行首次碘131（131I）治疗。治疗前完善常规检查均无明显异常，无131Ⅰ治疗的禁忌证，于2014年3月26日给予131Ⅰ 2.22 GBq治疗。给药前静脉滴注奥美拉唑、地塞米松，给药后口服醋酸泼尼松片及埃索美拉唑镁肠溶片以减轻不良反应，并于131Ⅰ治疗后第3天开始口服右甲状腺素（50 μg/d），同时在治疗过程中配以精心护理，患儿未出现明显不良反应，131Ⅰ治疗后第5天，治疗剂量显像：甲状舌管显影及右颈部见浅淡反射性浓聚，其余部位未见转移征象。患儿住院6 d，未出现特殊不适，病情好转于2014年3月31日出院。
2 护理
2.1 心理护理
为提高131Ⅰ的疗效，甲状腺乳头状癌转移灶患者行131Ⅰ治疗前需停服甲状腺激素4～6 周，会导致体内甲状腺激素系统失衡，从而使甲状腺功能减退。研究表明，甲状腺功能减退症患者可出现明显的焦虑、抑郁、恐惧等情绪反应及认知歪曲[1]。且接受131Ⅰ治疗的患者需住进防辐射的隔离病房，期间多数时间通过话筒与医务人员沟通，医务人员则通过监视系统观察患者的病情。初次行131Ⅰ治疗的患者对被隔离、陌生环境的不适应及恐惧表现得更明显[2]。尤其儿童患者，对医疗行为的配合性差，甲状腺激素水平失衡导致的焦虑，对隔离病房产生恐惧及孤独感，以及对核素治疗缺乏认识。针对这些心理因素的出现，需要医护人员及家属在严密监视下进行这种特殊治疗，且在治疗前反复向患儿交代治疗流程及治疗注意事项，耐心解释核素治疗的相关知识，鼓励患儿，增强自信心，以良好的精神状态积极配合治疗护理，避免治疗过程中心理应激的产生，从而影响治疗效果。
2.2 饮食护理
行131Ⅰ治疗前在饮食上注意，患者应多食用高热量、高维生素的食物，建议患者多饮水，忌进食含碘丰富的食物如海带、紫菜等，忌浓茶、咖啡等刺激性饮料，少食多餐，特别应注意多食新鲜蔬菜和水果[3]。服用131Ⅰ时，嘱患者2 h后方可进食，注意多饮水，食谱与服药前相似，同时忌碘4周。由于儿童患者大多存在偏食或厌食等现象，喜食肉类食物，不喜欢新鲜蔬菜及某些水果，医护人员及家属可鼓励患儿多食蔬菜及新鲜水果，需耐心及细心讲解，家属可采用变换菜式及种类的方法，尽量让患儿形成良好的饮食习惯。
2.3 辐射防护护理
接受131Ⅰ治疗后，除甲状腺及转移灶摄碘外，其余碘将随唾液、汗液、尿液等分泌物排泄，此时患者已成为一个强大的开放性放射源，应住入防辐射的隔离病房，待体内残留131Ⅰ的剂量≤1.11 GBq时，患者才可出院[4]。指导患者生活注意事项，减少其自身对周围环境的辐射，尽量减少探视时间及探视次数。服药期间教育患儿不随地吐痰、大小便入池，便后及时冲洗厕所，养成良好的生活习惯，勤洗手，可有效减少皮肤污染[5]。对患者的衣服及一切用物均应视为染物，需严格按照放射性废物处理原则处理[6]。服用131Ⅰ后2 h建议多饮水，24 h后咀嚼酸性食物，如话梅、维生素C或嚼口香糖，以预防或减轻辐射对唾液腺的损伤。儿童患者辐射防护意识差，自觉性欠佳，辐射防护宣教工作开展较成年人相对困难，可在治疗前让患儿在家属陪同下反复观看相关动画视频，必要时可给患儿耐心而完整地示范每一个注意事项，监测系统下严密监测患儿的一举一动，医护人员及家属多与患儿沟通，教会其树立一定的辐射防护意识。
2.4 药物治疗护理
甲状腺乳头状癌的治疗是一个长期的过程，131Ⅰ治疗甲状腺乳头状癌其实是去除残留的甲状腺组织，最终破坏并彻底摧毁功能性甲状腺组织[7]，从而减少甲状腺乳头状癌复发和转移的几率，但患者必然会出现永久性甲状腺功能减退，因此需终身服用甲状腺激素制剂进行替代治疗[8]。患儿出院后需告知患者家属需服用左甲状腺素50 μg/d，1周内有2 d 口服62.5 μg/d的剂量。特别对于儿童患者，若甲状腺激素缺乏将严重影响生长发育以及中枢神经系统的发育，从而导致智力低下，甚至发生呆小症。
2.5 出院指导
告知患者家属出院后6周（不需停药及禁碘饮食）来门诊复查甲状腺功能（包括TSH、FT3、FT4、HTG）和血脂指标；半年后（需停药3周）来门诊复查甲状腺功能、血常规、肝肾功能、颈部彩色多普勒超声以及0.185 GBq 131Ⅰ全身显像。
3 讨论
甲状腺乳头状癌是甲状腺肿瘤中最常见的一种，恶性程度低，约占甲状腺癌的50%，多见于年轻的女性患者[9]。其肿瘤生长缓慢，可在甲状腺内局限数年，病灶可通过腺内淋巴管从原发部位转移至腺体的其他部位和局部淋巴结，最常见的是颈部淋巴结的转移[10]。临床上症状不典型，除扪及甲状腺结节或局部淋巴结肿大外，其他表现较少，故易被忽视。甲状腺乳头状癌的治疗方式一般采用手术切除，术后给予放射治疗，同时辅以相关辅助治疗。本例患儿经131Ⅰ的治疗及精心的护理后，病情恢复，好转出院。
对甲状腺乳头状癌伴颈部淋巴结转移的患者行131Ⅰ治疗是必不可少的一种治疗方法，若一次未愈可再次服药，经手术尽量切除原发及转移病灶后，服用131Ⅰ可增加疗效，改善近期及远期预后，延缓生存期。临床上采用131Ⅰ治疗甲状腺乳头状癌的以年轻女性患者居多，儿童尚少见，该例患儿年龄小，心理素质尚未健全，医疗行为配合性差，辐射防护意识缺乏，甲状腺替代治疗关键又特殊，与成年人相比，护理相对困难，因此要求医护人员在131Ⅰ的治疗下配以精心护理，治疗过程中需严密监测患者病情变化，及早发现问题解决问题，建立一套别出心裁的适合儿童的131Ⅰ治疗甲状腺乳头状癌的护理方案，确保安全，增强甲状腺乳头状癌伴转移灶术后的疗效。
1 病例介绍
患儿 女，6岁4个月。因“体检发现颈部包块5个月，甲状腺乳头状癌术后4个月”于2014年3月25日入本院核医学科。患儿曾于4个月前在本院肿瘤外科行全身麻醉下“甲状腺全切+双侧中央区淋巴结清扫+双颈侧区淋巴结清扫术”，术后病理提示：（甲状腺右叶峡部及左叶）均查见乳头状癌，侵出甲状腺左叶被膜，累及周围纤维脂肪。术后患者一直给予口服右甲状腺素50 μg/d治疗（除外每周三、四采用62.5 μg/d的剂量），复查甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）3.38 mU/L，游离三碘甲腺原氨酸（FT3）5.59 pmol/L，游离甲状腺素（FT4）26.78 pmol/L，甲状腺球蛋白（HTG）0.1 μg/L，甲状腺球蛋白抗体（TgAb）886.7 U/mL。停服右甲状腺素21 d后患儿来我科行首次碘131（131I）治疗。治疗前完善常规检查均无明显异常，无131Ⅰ治疗的禁忌证，于2014年3月26日给予131Ⅰ 2.22 GBq治疗。给药前静脉滴注奥美拉唑、地塞米松，给药后口服醋酸泼尼松片及埃索美拉唑镁肠溶片以减轻不良反应，并于131Ⅰ治疗后第3天开始口服右甲状腺素（50 μg/d），同时在治疗过程中配以精心护理，患儿未出现明显不良反应，131Ⅰ治疗后第5天，治疗剂量显像：甲状舌管显影及右颈部见浅淡反射性浓聚，其余部位未见转移征象。患儿住院6 d，未出现特殊不适，病情好转于2014年3月31日出院。
2 护理
2.1 心理护理
为提高131Ⅰ的疗效，甲状腺乳头状癌转移灶患者行131Ⅰ治疗前需停服甲状腺激素4～6 周，会导致体内甲状腺激素系统失衡，从而使甲状腺功能减退。研究表明，甲状腺功能减退症患者可出现明显的焦虑、抑郁、恐惧等情绪反应及认知歪曲[1]。且接受131Ⅰ治疗的患者需住进防辐射的隔离病房，期间多数时间通过话筒与医务人员沟通，医务人员则通过监视系统观察患者的病情。初次行131Ⅰ治疗的患者对被隔离、陌生环境的不适应及恐惧表现得更明显[2]。尤其儿童患者，对医疗行为的配合性差，甲状腺激素水平失衡导致的焦虑，对隔离病房产生恐惧及孤独感，以及对核素治疗缺乏认识。针对这些心理因素的出现，需要医护人员及家属在严密监视下进行这种特殊治疗，且在治疗前反复向患儿交代治疗流程及治疗注意事项，耐心解释核素治疗的相关知识，鼓励患儿，增强自信心，以良好的精神状态积极配合治疗护理，避免治疗过程中心理应激的产生，从而影响治疗效果。
2.2 饮食护理
行131Ⅰ治疗前在饮食上注意，患者应多食用高热量、高维生素的食物，建议患者多饮水，忌进食含碘丰富的食物如海带、紫菜等，忌浓茶、咖啡等刺激性饮料，少食多餐，特别应注意多食新鲜蔬菜和水果[3]。服用131Ⅰ时，嘱患者2 h后方可进食，注意多饮水，食谱与服药前相似，同时忌碘4周。由于儿童患者大多存在偏食或厌食等现象，喜食肉类食物，不喜欢新鲜蔬菜及某些水果，医护人员及家属可鼓励患儿多食蔬菜及新鲜水果，需耐心及细心讲解，家属可采用变换菜式及种类的方法，尽量让患儿形成良好的饮食习惯。
2.3 辐射防护护理
接受131Ⅰ治疗后，除甲状腺及转移灶摄碘外，其余碘将随唾液、汗液、尿液等分泌物排泄，此时患者已成为一个强大的开放性放射源，应住入防辐射的隔离病房，待体内残留131Ⅰ的剂量≤1.11 GBq时，患者才可出院[4]。指导患者生活注意事项，减少其自身对周围环境的辐射，尽量减少探视时间及探视次数。服药期间教育患儿不随地吐痰、大小便入池，便后及时冲洗厕所，养成良好的生活习惯，勤洗手，可有效减少皮肤污染[5]。对患者的衣服及一切用物均应视为染物，需严格按照放射性废物处理原则处理[6]。服用131Ⅰ后2 h建议多饮水，24 h后咀嚼酸性食物，如话梅、维生素C或嚼口香糖，以预防或减轻辐射对唾液腺的损伤。儿童患者辐射防护意识差，自觉性欠佳，辐射防护宣教工作开展较成年人相对困难，可在治疗前让患儿在家属陪同下反复观看相关动画视频，必要时可给患儿耐心而完整地示范每一个注意事项，监测系统下严密监测患儿的一举一动，医护人员及家属多与患儿沟通，教会其树立一定的辐射防护意识。
2.4 药物治疗护理
甲状腺乳头状癌的治疗是一个长期的过程，131Ⅰ治疗甲状腺乳头状癌其实是去除残留的甲状腺组织，最终破坏并彻底摧毁功能性甲状腺组织[7]，从而减少甲状腺乳头状癌复发和转移的几率，但患者必然会出现永久性甲状腺功能减退，因此需终身服用甲状腺激素制剂进行替代治疗[8]。患儿出院后需告知患者家属需服用左甲状腺素50 μg/d，1周内有2 d 口服62.5 μg/d的剂量。特别对于儿童患者，若甲状腺激素缺乏将严重影响生长发育以及中枢神经系统的发育，从而导致智力低下，甚至发生呆小症。
2.5 出院指导
告知患者家属出院后6周（不需停药及禁碘饮食）来门诊复查甲状腺功能（包括TSH、FT3、FT4、HTG）和血脂指标；半年后（需停药3周）来门诊复查甲状腺功能、血常规、肝肾功能、颈部彩色多普勒超声以及0.185 GBq 131Ⅰ全身显像。
3 讨论
甲状腺乳头状癌是甲状腺肿瘤中最常见的一种，恶性程度低，约占甲状腺癌的50%，多见于年轻的女性患者[9]。其肿瘤生长缓慢，可在甲状腺内局限数年，病灶可通过腺内淋巴管从原发部位转移至腺体的其他部位和局部淋巴结，最常见的是颈部淋巴结的转移[10]。临床上症状不典型，除扪及甲状腺结节或局部淋巴结肿大外，其他表现较少，故易被忽视。甲状腺乳头状癌的治疗方式一般采用手术切除，术后给予放射治疗，同时辅以相关辅助治疗。本例患儿经131Ⅰ的治疗及精心的护理后，病情恢复，好转出院。
对甲状腺乳头状癌伴颈部淋巴结转移的患者行131Ⅰ治疗是必不可少的一种治疗方法，若一次未愈可再次服药，经手术尽量切除原发及转移病灶后，服用131Ⅰ可增加疗效，改善近期及远期预后，延缓生存期。临床上采用131Ⅰ治疗甲状腺乳头状癌的以年轻女性患者居多，儿童尚少见，该例患儿年龄小，心理素质尚未健全，医疗行为配合性差，辐射防护意识缺乏，甲状腺替代治疗关键又特殊，与成年人相比，护理相对困难，因此要求医护人员在131Ⅰ的治疗下配以精心护理，治疗过程中需严密监测患者病情变化，及早发现问题解决问题，建立一套别出心裁的适合儿童的131Ⅰ治疗甲状腺乳头状癌的护理方案，确保安全，增强甲状腺乳头状癌伴转移灶术后的疗效。