引用本文： 姚蓉, 倪芬, 胡海, 杜敏, 许树云, 曹钰. 蜂螫伤相关过敏反应患者的临床特征及其危险因素分析. 华西医学, 2015, 30(6): 1019-1022. doi: 10.7507/1002-0179.20150293 复制
蜂螫伤是引起过敏反应的重要原因之一。蜂螫伤引起的过敏反应常发生于螫伤后数分钟至数小时内[1]，是导致蜂螫伤患者出现严重临床症状甚至死亡的重要原因，如能早期识别相关危险人群并给予有效的预防及干预，对于提高过敏反应救治成功率，改善患者预后至关重要。目前国内尚缺乏有关蜂螫伤相关过敏反应的流行病学资料及预后相关因素分析，对蜂螫伤相关过敏反应的诊断和治疗也缺乏相应规范。本研究通过回顾性分析四川省内部分地区的蜂螫伤病例调查数据，初步了解四川省蜂螫伤相关过敏反应的发生情况、诊治现状及其对预后的影响，以期为进一步制定针对性的改进措施、改善患者预后提供初步的临床依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性分析2010年1月1日－2011年12月31日，因蜂螫伤到四川省内不同地区9家二级甲等及以上医院（包括：四川大学华西医院、川北医学院附属医院、泸州医学院附属医院、绵阳市中心医院、南充市中心医院、德阳市人民医院、资阳市第一人民医院、简阳市人民医院和安岳县人民医院）急诊科就诊并进行调查登记的患者，筛选出其中本研究所需调查信息填写完备的病历，随访期至患者离院后1个月。
蜂螫伤所致过敏反应的诊断标准：参照世界变态反应组织的分类及相关文献[2-3]，基于病史及临床表现，将过敏反应分为大局部反应（LLR）及全身性过敏反应（SR）。LLR指螫伤局部肿胀直径＞10 cm，且持续时间＞24 h。SR指除蜂螫部位以外的其他组织和（或）器官出现症状，其中轻度SR仅局限于皮肤，包括全身瘙痒、红斑、荨麻疹及血管神经性水肿；中度SR则可累及其他系统，如出现恶心、腹绞痛、呕吐、腹泻等消化系统症状，或呼吸困难、喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿等呼吸系统症状，或低血压/休克、心律失常、意识丧失等循环系统症状；如在中度SR基础上出现喉水肿、支气管痉挛、低血压或心搏骤停则为重度SR。
1.2 方法
采取统一设计的调查表格，采集患者一般信息：包括年龄、性别、攻击蜂种、螫伤数量及部位、既往有无特殊病史及过敏史、是否曾有蜂螫伤史；就诊时情况：包括螫伤至发生过敏反应的时间，就诊时生命体征，皮疹情况，有无呼吸系统、循环系统及消化系统等过敏表现；就诊后治疗情况：包括肾上腺素、糖皮质激素、抗组胺类药物及其他抗过敏药物使用情况，就诊24 h内静脉补液情况等。分别比较发生及未发生过敏反应患者的一般情况及治疗情况，并比较随访至离院后1个月期间患者存活及过敏反应恢复情况。
1.3 统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件进行分析。正态分布的定量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的定量资料采用中位数描述，组间比较采用秩和检验；分类资料采用例数和百分比描述，组间比较采用χ2检验。相关性分析采用非条件logistic逐步回归（backward）法。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般情况
调查期间共纳入蜂螫伤患者434例，筛选出调查信息完备者387例，其中男231例，女156例；年龄1～91岁，平均（42.7±20.2）岁。共41例患者（10.6%）发生过敏反应，其中LLR 25例（6.5%），SR 16例（4.1%），过敏性休克7例（1.8%）。过敏组患者年龄明显大于未过敏组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组男性、既往有过敏史、有蜂螫伤史、有心血管疾病史、有呼吸系统疾病史、多处螫伤及胡蜂螫伤患者比例差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
表1
蜂螫伤后过敏与未过敏患者一般情况的比较
2.2 蜂螫伤后过敏反应发生的危险因素
将性别、年龄、既往有无过敏史、既往有无蜂螫伤史、有无心血管疾病病史、有无呼吸系统疾病病史、是否为多处螫伤、是否为胡蜂螫伤等变量和是否发生过敏反应进行非条件logistic回归分析，结果显示仅年龄为患者蜂螫伤后发生过敏反应的独立危险因素[OR=0.983，95%CI（0.967，0.999），P=0.042]。见表 2。
表2
蜂螫伤后发生过敏反应危险因素的logistic 回归分析结果
2.3 诊治及转归
41例发生过敏反应的患者就诊后均接受了抗过敏治疗。41例均全身使用糖皮质激素，药物包括甲泼尼龙（40～160 mg/d），地塞米松（5～10 mg/d），琥珀酸氢化可的松（50～200 mg/d），泼尼松（20～30 mg/d），疗程1～7 d不等。16例患者使用抗组胺类药物，其中14例单用H1受体拮抗剂，2例联合使用H1及H2受体拮抗剂。无患者使用肾上腺素。对16例发生SR的患者，进一步分析就诊后24 h内液体输入情况，发现12例患者静脉补液总量＜1 000 mL，2例静脉补液总量1 000～3 000 mL，静脉补液总量＞3 000 mL者仅2例。
至随访期结束，387例蜂螫伤患者中9例死亡，其中过敏组4例，非过敏组5例，病死率分别为9.8%（4/41）和1.4%（5/346），过敏组患者的病死率高于非过敏组，差异有统计学意义（P=0.009）。
3 讨论
膜翅目昆虫螫伤常可导致发生严重过敏反应，在美国已成为仅次于药物的导致过敏反应相关死亡的重要原因[4]，而蜂类为其中最常见的导致过敏反应的膜翅目昆虫之一[5]。文献报道蜂螫伤后LLR的发生率约为2%～26%，SR的发生率可达0.3%～8.9%[6-7]。在美国，因过敏反应到急诊科就诊的患者中，昆虫螫伤相关约占30%[7]；每年约20～50例死于蜂螫伤相关严重SR [8]。由于缺乏相应的特异性检查，或缺乏目击者提供病史，部分严重甚至致死性螫伤后过敏反应患者可能被漏诊，因此实际发生率可能更高[1]。另一方面，蜂螫伤相关过敏反应并未受到足够重视，尤其是在病程早期。有研究显示，确诊发生过敏反应的患者中，约33%～97%在急诊科就诊期间未被给予足够处置即准予离院[9]。目前我国国内尚缺乏关于蜂螫伤后过敏反应发生情况的流行病学资料。我们的研究显示，本组387例蜂螫伤患者中，过敏反应发生率为10.6%，其中LLR发生率为6.5%，SR发生率为4.1%，高于部分国外文献报道[6-7]。除了地区差异以外，本组蜂螫伤患者中过敏反应发生率偏高的原因，可能由于所调查对象均来自到急诊就诊的患者，而部分螫伤后未出现明显症状的患者可能未选择就医，故存在一定的选择性偏倚。此外，还可能与采取的诊断标准不同有关，本研究中对过敏反应的诊断主要基于病史和临床表现，未进行相应的辅助检查，比如蜂毒皮肤针刺试验和血清特异性免疫球蛋白E抗体检测等[6]。
蜂螫伤后引起过敏反应的原因可能与蜂毒的成分复杂有关，目前认为其中主要的过敏原包括磷脂酶A2和透明质酸酶等，蜂毒中所含的部分肽类也可能具有一定抗原特性[5-6, 10]。蜂螫伤后机体对蜂毒的反应可以分为4类[11]：第1类为最先出现也是最常见的局部疼痛和肿胀表现，可不同程度发生于所有被螫伤的患者，主要是由于蜂毒内所含血管活性成分等所致，不一定与过敏反应有关；第2类为累及到螫伤部位周围组织的LLR，与过敏反应相关；第3类为更为严重的SR，可累及消化、呼吸及心血管等多个器官/系统，主要为免疫球蛋白E介导的速发型过敏反应，可发生于螫伤后数分钟内，且螫伤后出现过敏反应的时间越短，过敏反应程度越严重；第4类相对少见，是由循环免疫复合物介导的迟发型过敏反应，表现为螫伤后数天至数周内出现的皮疹或血清病样症状。本组蜂螫伤患者过敏反应均发生于螫伤后24 h以内，至随访期结束，均未发生迟发型过敏反应。
一些个体因素被认为可能增加螫伤后发生过敏反应的风险，如年龄、性别等。昆虫螫伤后过敏反应可发生于任何年龄，但总体而言，成人被螫伤后过敏反应发生率及出现过敏性休克等严重过敏反应的风险均高于儿童[12]，并且，高龄是螫伤后过敏反应致死的危险因素[9]。另有研究提示既往过敏史可能增加螫伤后过敏反应，尤其是致死性过敏反应发生率[12]，但也有相当部分患者既往并无相应过敏发作史[9]。还有研究提示多次螫伤可能增加过敏发生率，尤其是当2次螫伤发生间隔较短（数周至2个月）时[13]。此外，一些基础疾病，如有心血管疾病或呼吸系统疾病等病史也可能增加严重过敏反应发生的风险[14]，还有报道提示胡蜂比蜜蜂螫伤更易导致SR[15]。但本研究结果显示，仅年龄的差异有统计学意义（P＜0.05），多因素分析也显示，仅年龄为蜂螫伤后发生过敏反应的独立危险因素。
治疗方面，肾上腺素是唯一被证实可有效改善严重过敏反应患者预后的药物[9, 12]。但现有的数据显示，在严重过敏反应治疗中，其并未被常规或及时应用[16-17]，有相当部分医生对于现有指南中肾上腺素使用方法，包括推荐的剂量及给药途径[9, 12, 18]并不清楚了解。我们的研究也发现，发生过敏反应的41例患者均未使用肾上腺素，包括发生过敏性休克等严重SR的患者，提示对严重过敏反应抢救规范的普及，尤其是肾上腺素等重要药物的正确使用，尚有待进一步加强。
糖皮质激素和抗组胺受体拮抗剂均被常规用于过敏性疾病，但对于是否能改善过敏性疾病患者预后均缺少足够的循证医学证据，故均不能替代肾上腺素在严重过敏性疾病治疗中的一线地位[12, 15]。现有证据还提示，联用H1及H2受体拮抗剂可能比单用H1受体拮抗剂更为有效[12, 15]。我们的研究显示，所有发生过敏反应的患者均被给予了糖皮质激素，但激素使用的种类、方法和疗程差异较大；16例患者使用了抗组胺药物，但仅2例患者给予H1联合H2受体阻断剂，提示抗过敏药物的使用方面，尚有待进一步规范。
此外，过敏反应发生时，由于血管通透性明显增加，可在10 min内导致约50%的血管内液体流出至血管外[19]，故积极液体复苏对于纠正低血容量，防止血流淤滞至关重要[9, 15]，尤其是对于已经发生了低血压或休克的严重SR患者，对于成人患者，建议可快速给予500～1 000 mL晶体液后减慢补液速度（儿童第1小时内补液量不超过30 mL/kg）[12]。本研究结果显示，本组发生过敏反应，尤其是SR的蜂螫伤患者中，存在明显液体补充不充分的情况，其中12例患者24 h内静脉补液总量＜1 000 mL，远低于指南推荐水平。
本研究还进一步分析了发生过敏反应对蜂螫伤患者预后的影响，发现螫伤后过敏组患者病死率显著高于未过敏组（P＜0.05），提示过敏反应可增加患者死亡风险，故及时识别并规范处理蜂螫伤相关的过敏反应，可能有助于改善蜂螫伤患者的预后。
综上，过敏反应的发生增加蜂螫伤患者死亡的风险。年龄是蜂螫伤后发生过敏反应的独立危险因素。对蜂螫伤相关严重过敏反应的救治，包括肾上腺素、液体复苏等重要治疗手段的合理使用等方面尚有待进一步规范。
蜂螫伤是引起过敏反应的重要原因之一。蜂螫伤引起的过敏反应常发生于螫伤后数分钟至数小时内[1]，是导致蜂螫伤患者出现严重临床症状甚至死亡的重要原因，如能早期识别相关危险人群并给予有效的预防及干预，对于提高过敏反应救治成功率，改善患者预后至关重要。目前国内尚缺乏有关蜂螫伤相关过敏反应的流行病学资料及预后相关因素分析，对蜂螫伤相关过敏反应的诊断和治疗也缺乏相应规范。本研究通过回顾性分析四川省内部分地区的蜂螫伤病例调查数据，初步了解四川省蜂螫伤相关过敏反应的发生情况、诊治现状及其对预后的影响，以期为进一步制定针对性的改进措施、改善患者预后提供初步的临床依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性分析2010年1月1日－2011年12月31日，因蜂螫伤到四川省内不同地区9家二级甲等及以上医院（包括：四川大学华西医院、川北医学院附属医院、泸州医学院附属医院、绵阳市中心医院、南充市中心医院、德阳市人民医院、资阳市第一人民医院、简阳市人民医院和安岳县人民医院）急诊科就诊并进行调查登记的患者，筛选出其中本研究所需调查信息填写完备的病历，随访期至患者离院后1个月。
蜂螫伤所致过敏反应的诊断标准：参照世界变态反应组织的分类及相关文献[2-3]，基于病史及临床表现，将过敏反应分为大局部反应（LLR）及全身性过敏反应（SR）。LLR指螫伤局部肿胀直径＞10 cm，且持续时间＞24 h。SR指除蜂螫部位以外的其他组织和（或）器官出现症状，其中轻度SR仅局限于皮肤，包括全身瘙痒、红斑、荨麻疹及血管神经性水肿；中度SR则可累及其他系统，如出现恶心、腹绞痛、呕吐、腹泻等消化系统症状，或呼吸困难、喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿等呼吸系统症状，或低血压/休克、心律失常、意识丧失等循环系统症状；如在中度SR基础上出现喉水肿、支气管痉挛、低血压或心搏骤停则为重度SR。
1.2 方法
采取统一设计的调查表格，采集患者一般信息：包括年龄、性别、攻击蜂种、螫伤数量及部位、既往有无特殊病史及过敏史、是否曾有蜂螫伤史；就诊时情况：包括螫伤至发生过敏反应的时间，就诊时生命体征，皮疹情况，有无呼吸系统、循环系统及消化系统等过敏表现；就诊后治疗情况：包括肾上腺素、糖皮质激素、抗组胺类药物及其他抗过敏药物使用情况，就诊24 h内静脉补液情况等。分别比较发生及未发生过敏反应患者的一般情况及治疗情况，并比较随访至离院后1个月期间患者存活及过敏反应恢复情况。
1.3 统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件进行分析。正态分布的定量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的定量资料采用中位数描述，组间比较采用秩和检验；分类资料采用例数和百分比描述，组间比较采用χ2检验。相关性分析采用非条件logistic逐步回归（backward）法。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般情况
调查期间共纳入蜂螫伤患者434例，筛选出调查信息完备者387例，其中男231例，女156例；年龄1～91岁，平均（42.7±20.2）岁。共41例患者（10.6%）发生过敏反应，其中LLR 25例（6.5%），SR 16例（4.1%），过敏性休克7例（1.8%）。过敏组患者年龄明显大于未过敏组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组男性、既往有过敏史、有蜂螫伤史、有心血管疾病史、有呼吸系统疾病史、多处螫伤及胡蜂螫伤患者比例差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
表1
蜂螫伤后过敏与未过敏患者一般情况的比较
2.2 蜂螫伤后过敏反应发生的危险因素
将性别、年龄、既往有无过敏史、既往有无蜂螫伤史、有无心血管疾病病史、有无呼吸系统疾病病史、是否为多处螫伤、是否为胡蜂螫伤等变量和是否发生过敏反应进行非条件logistic回归分析，结果显示仅年龄为患者蜂螫伤后发生过敏反应的独立危险因素[OR=0.983，95%CI（0.967，0.999），P=0.042]。见表 2。
表2
蜂螫伤后发生过敏反应危险因素的logistic 回归分析结果
2.3 诊治及转归
41例发生过敏反应的患者就诊后均接受了抗过敏治疗。41例均全身使用糖皮质激素，药物包括甲泼尼龙（40～160 mg/d），地塞米松（5～10 mg/d），琥珀酸氢化可的松（50～200 mg/d），泼尼松（20～30 mg/d），疗程1～7 d不等。16例患者使用抗组胺类药物，其中14例单用H1受体拮抗剂，2例联合使用H1及H2受体拮抗剂。无患者使用肾上腺素。对16例发生SR的患者，进一步分析就诊后24 h内液体输入情况，发现12例患者静脉补液总量＜1 000 mL，2例静脉补液总量1 000～3 000 mL，静脉补液总量＞3 000 mL者仅2例。
至随访期结束，387例蜂螫伤患者中9例死亡，其中过敏组4例，非过敏组5例，病死率分别为9.8%（4/41）和1.4%（5/346），过敏组患者的病死率高于非过敏组，差异有统计学意义（P=0.009）。
3 讨论
膜翅目昆虫螫伤常可导致发生严重过敏反应，在美国已成为仅次于药物的导致过敏反应相关死亡的重要原因[4]，而蜂类为其中最常见的导致过敏反应的膜翅目昆虫之一[5]。文献报道蜂螫伤后LLR的发生率约为2%～26%，SR的发生率可达0.3%～8.9%[6-7]。在美国，因过敏反应到急诊科就诊的患者中，昆虫螫伤相关约占30%[7]；每年约20～50例死于蜂螫伤相关严重SR [8]。由于缺乏相应的特异性检查，或缺乏目击者提供病史，部分严重甚至致死性螫伤后过敏反应患者可能被漏诊，因此实际发生率可能更高[1]。另一方面，蜂螫伤相关过敏反应并未受到足够重视，尤其是在病程早期。有研究显示，确诊发生过敏反应的患者中，约33%～97%在急诊科就诊期间未被给予足够处置即准予离院[9]。目前我国国内尚缺乏关于蜂螫伤后过敏反应发生情况的流行病学资料。我们的研究显示，本组387例蜂螫伤患者中，过敏反应发生率为10.6%，其中LLR发生率为6.5%，SR发生率为4.1%，高于部分国外文献报道[6-7]。除了地区差异以外，本组蜂螫伤患者中过敏反应发生率偏高的原因，可能由于所调查对象均来自到急诊就诊的患者，而部分螫伤后未出现明显症状的患者可能未选择就医，故存在一定的选择性偏倚。此外，还可能与采取的诊断标准不同有关，本研究中对过敏反应的诊断主要基于病史和临床表现，未进行相应的辅助检查，比如蜂毒皮肤针刺试验和血清特异性免疫球蛋白E抗体检测等[6]。
蜂螫伤后引起过敏反应的原因可能与蜂毒的成分复杂有关，目前认为其中主要的过敏原包括磷脂酶A2和透明质酸酶等，蜂毒中所含的部分肽类也可能具有一定抗原特性[5-6, 10]。蜂螫伤后机体对蜂毒的反应可以分为4类[11]：第1类为最先出现也是最常见的局部疼痛和肿胀表现，可不同程度发生于所有被螫伤的患者，主要是由于蜂毒内所含血管活性成分等所致，不一定与过敏反应有关；第2类为累及到螫伤部位周围组织的LLR，与过敏反应相关；第3类为更为严重的SR，可累及消化、呼吸及心血管等多个器官/系统，主要为免疫球蛋白E介导的速发型过敏反应，可发生于螫伤后数分钟内，且螫伤后出现过敏反应的时间越短，过敏反应程度越严重；第4类相对少见，是由循环免疫复合物介导的迟发型过敏反应，表现为螫伤后数天至数周内出现的皮疹或血清病样症状。本组蜂螫伤患者过敏反应均发生于螫伤后24 h以内，至随访期结束，均未发生迟发型过敏反应。
一些个体因素被认为可能增加螫伤后发生过敏反应的风险，如年龄、性别等。昆虫螫伤后过敏反应可发生于任何年龄，但总体而言，成人被螫伤后过敏反应发生率及出现过敏性休克等严重过敏反应的风险均高于儿童[12]，并且，高龄是螫伤后过敏反应致死的危险因素[9]。另有研究提示既往过敏史可能增加螫伤后过敏反应，尤其是致死性过敏反应发生率[12]，但也有相当部分患者既往并无相应过敏发作史[9]。还有研究提示多次螫伤可能增加过敏发生率，尤其是当2次螫伤发生间隔较短（数周至2个月）时[13]。此外，一些基础疾病，如有心血管疾病或呼吸系统疾病等病史也可能增加严重过敏反应发生的风险[14]，还有报道提示胡蜂比蜜蜂螫伤更易导致SR[15]。但本研究结果显示，仅年龄的差异有统计学意义（P＜0.05），多因素分析也显示，仅年龄为蜂螫伤后发生过敏反应的独立危险因素。
治疗方面，肾上腺素是唯一被证实可有效改善严重过敏反应患者预后的药物[9, 12]。但现有的数据显示，在严重过敏反应治疗中，其并未被常规或及时应用[16-17]，有相当部分医生对于现有指南中肾上腺素使用方法，包括推荐的剂量及给药途径[9, 12, 18]并不清楚了解。我们的研究也发现，发生过敏反应的41例患者均未使用肾上腺素，包括发生过敏性休克等严重SR的患者，提示对严重过敏反应抢救规范的普及，尤其是肾上腺素等重要药物的正确使用，尚有待进一步加强。
糖皮质激素和抗组胺受体拮抗剂均被常规用于过敏性疾病，但对于是否能改善过敏性疾病患者预后均缺少足够的循证医学证据，故均不能替代肾上腺素在严重过敏性疾病治疗中的一线地位[12, 15]。现有证据还提示，联用H1及H2受体拮抗剂可能比单用H1受体拮抗剂更为有效[12, 15]。我们的研究显示，所有发生过敏反应的患者均被给予了糖皮质激素，但激素使用的种类、方法和疗程差异较大；16例患者使用了抗组胺药物，但仅2例患者给予H1联合H2受体阻断剂，提示抗过敏药物的使用方面，尚有待进一步规范。
此外，过敏反应发生时，由于血管通透性明显增加，可在10 min内导致约50%的血管内液体流出至血管外[19]，故积极液体复苏对于纠正低血容量，防止血流淤滞至关重要[9, 15]，尤其是对于已经发生了低血压或休克的严重SR患者，对于成人患者，建议可快速给予500～1 000 mL晶体液后减慢补液速度（儿童第1小时内补液量不超过30 mL/kg）[12]。本研究结果显示，本组发生过敏反应，尤其是SR的蜂螫伤患者中，存在明显液体补充不充分的情况，其中12例患者24 h内静脉补液总量＜1 000 mL，远低于指南推荐水平。
本研究还进一步分析了发生过敏反应对蜂螫伤患者预后的影响，发现螫伤后过敏组患者病死率显著高于未过敏组（P＜0.05），提示过敏反应可增加患者死亡风险，故及时识别并规范处理蜂螫伤相关的过敏反应，可能有助于改善蜂螫伤患者的预后。
综上，过敏反应的发生增加蜂螫伤患者死亡的风险。年龄是蜂螫伤后发生过敏反应的独立危险因素。对蜂螫伤相关严重过敏反应的救治，包括肾上腺素、液体复苏等重要治疗手段的合理使用等方面尚有待进一步规范。
