引用本文： 许艳, 王颖. 重型肝炎并发急性胰腺炎护理体会. 华西医学, 2015, 30(6): 1140-1142. doi: 10.7507/1002-0179.20150328 复制
重型肝炎也称为肝衰竭，是一种进展迅速、并发症多、治疗困难、病死率较高的疾病[1]。急性胰腺炎是重型肝炎并发症之一，虽然发生率不高，但若在重型肝炎基础上并发急性胰腺炎，将严重威胁患者生命，且将极大增加治疗及护理的难度。2008年1月－2013年12月，我科收治重型肝炎并发急性胰腺炎患者52例，积累了较为丰富的护理经验，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年1月－2013年12月收治的重型肝炎并发急性胰腺炎患者52例，其中男38例，女14例；年龄21～76岁，平均（38±8）岁。重型肝炎的诊断标准依据中华医学会感染病学分会肝衰竭及人工肝学组2012年发布的《肝衰竭诊治指南2012版》[2]，其中重型肝炎按发病速度分为慢性重型肝炎16例，慢加急性重型肝炎22例，亚急性重型肝炎8例，急性重型肝炎6例。急性胰腺炎的诊断标准依据中华医学会消化病学分会2013年发布的《急性胰腺炎诊治指南2013修订版》[3]，其中水肿型胰腺炎41例，出血坏死型胰腺炎11例。
1.2 诱因及发病
34例重型肝炎患者并发急性胰腺炎前有明确的诱因，其中21例1周内有饮酒及脂餐史，9例存在胆囊或胆管结石，1例行经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）所致，2例发病前曾使用利尿剂，1例使用激素。52例重型肝炎患者中入院前已并发急性胰腺炎者40例，住院治疗期间并发急性胰腺炎者12例。
1.3 临床表现
并发急性胰腺炎前所有重型肝炎患者均存在不同程度的乏力纳差、皮肤巩膜重度黄染的症状，同时合并腹痛8例，恶心呕吐21例，腹胀30例。并发胰腺炎后，乏力纳差及皮肤巩膜黄染加重者26例，腹痛加重者7例，新发腹痛40例；恶心呕吐加重者16例，新发恶心呕吐14例；腹胀加重者22例，新发腹胀16例。11例合并出血坏死型胰腺炎的患者中1例出现上消化道出血，1例出现低血压休克，1例出现意识障碍。
本组患者在重型肝炎的保肝退黄治疗的基础上采用禁食、胃肠减压、抑制胰酶、止痛、制酸、保护胃黏膜、抗感染及营养支持疗法等。
1.4 护理措施
1.4.1 基础护理
因患者同时患有重型肝炎及急性胰腺炎，因此护理措施应兼顾两类疾病需要。① 密切观察患者生命体征，有助于早期发现出血及休克等严重并发症，尤其是心率及血压监测。本组患者6例发生休克现象，均早期出现心率增快，随后出现血压进行性下降，其中4例考虑为肝病所致消化道出血，2例为胰腺炎所致的低血容量性休克。经密切监测其中5例休克得以纠正，1例因消化道出血所致失血性休克死亡。② 注意观察患者神志。因重型肝炎可能并发肝性脑病，而合并急性胰腺炎后可能出现胰性脑病。无论肝性脑病还是胰性脑病，在发病初期均表现为嗜睡或烦躁，定向力、计算力下降[4-5]，因此护理中应密切观察患者神志，必要时对患者的时间、空间定向力及数字计算能力进行简单考核，从而判断出患者是否具有脑病的征兆。本组5例患者出现意识障碍，其中4例考虑为肝性脑病，1例考虑为胰性脑病。经及时处理，4例患者意识恢复正常。③ 重视患者口腔护理。重型肝炎患者凝血功能较差，牙龈出血较为常见，若合并急性胰腺炎，多数患者需要长期使用抗生素，因此也容易出现口腔真菌感染，此时口腔护理尤为重要。口腔护理中应注意避免使用硬质牙刷，同时加用4%碳酸氢钠液漱口，2次/d，可有效避免口腔内出血及感染。
1.4.2 饮食护理
该类患者饮食护理需分为静脉营养和口服饮食2个阶段。静脉营养阶段应特别注意能量的供应，根据Harris-Benedict公式计算，总能量为6 691～9 200 kJ，总液体为3 000 mL左右，氮供给0.15～0.20 g/（kg·d），热氮比约为150︰1，正规胰岛素用量比为6︰1～8︰1，30%～50%非蛋白能量由脂肪乳剂提供。在静脉营养阶段因营养液对血管刺激较大，因此应注意保护血管，防止静脉炎的发生，高渗性营养液注意须缓慢滴入。加强巡视，防止针头脱落、扭曲等，发现问题及时处理。当患者胰腺炎好转后可逐步减少静脉营养液量并过渡到口服饮食阶段。在此阶段患者肝脏消化功能仍较差，同时为避免胰腺分泌过多的消化酶，应指导患者采取高能量、低脂肪、低蛋白饮食，少食多餐的进食原则，由流食-半流食-软食逐渐过渡。食物成分中应注意鸡蛋、鱼类等高蛋白成分可能诱发肝性脑病，豆制品可能导致肠道胀气，粗大的植物纤维可能导致消化道出血，因此上述食物应避免或尽量减少摄入。
1.4.3 症状护理
此类患者最为突出的症状为腹痛及腹胀。腹痛的护理与其他急腹症所致的腹痛护理原则基本相似，应注意避免使用强效止痛药物以免病情被掩盖。此外也需尽量减少使用解痉类药物，因为该类药物可能造成患者腹胀加重。本组46例患者出现腹胀症状，其中28例使用通便药物及普通灌肠治疗仍不能缓解，后经结肠透析治疗，其腹胀症状得以明显缓解。结肠透析中应注意插管动作轻柔，避免损伤肛门及直肠，同时密切监测肠道内及进出通道压力，避免通道阻塞和压力过高损伤肠道。
1.4.4 通道护理
本组患者治疗中均采用留置胃管进行胃肠减压，并使用微量泵输入生长抑素，34例患者还进行了血浆置换治疗，安置了股静脉置管。因此通道护理较为重要。责任护士要清楚和熟识各种导管的用途，在管道上标明管名及时间，严格执行各种导管的护理常规。对股静脉置管，应每日检查、指导患者局部制动，避免置管处出血或管道弯折。对胃肠减压管，要注意管道位置及深度，检查引流是否通畅，避免管路脱出。通过细致的管道护理，所有患者的股静脉置管及胃肠减压管道均使用正常，未出现出血、感染或管道脱出等并发症，避免了对患者的二次伤害。
2 结果
本组52例患者中治愈34例，好转14例，自动出院2例，死亡2例，死亡原因为分别为消化道出血及胰性脑病。治愈好转率92.3%，病死率3.8%。
3 讨论
重型肝炎治疗困难，预后较差，在其基础上并发急性胰腺炎，将显著增加治疗及护理的难度。因此对于重型肝炎的患者，应高度警惕胰腺炎的发生。据报道，乙型肝炎病毒及其免疫复合物可能对胰腺组织造成炎性损害[6]，同时长期高胆红素血症可造成胆道压力升高，胆胰壶腹括约肌痉挛，胆汁逆流入胰管引起胰腺炎[7]。我们在护理中发现，重型肝炎所致的频繁呕吐、合并胆道结石、长期使用利尿剂及激素及ERCP术也是并发胰腺炎的高危因素。因此，应特别注意加强对此类患者的健康宣教、饮食指导及症状监测等预见性护理措施。重型肝炎患者在治疗中出现腹痛症状，不能简单视为常见的肠道痉挛或腹膜炎，应注意是否有并发急性胰腺炎可能。
重型肝炎患者凝血功能普遍较为低下，容易并发消化道出血导致失血性休克[8]，而急性胰腺炎患者特别是出血坏死型患者其胰腺组织出血、坏死，并发内毒素血症，大量体液积聚在第三间隙，形成腹腔间隔室综合征[9]。此时有效循环血量减少，同时合并低血容量性休克。在出血及休克的早期一般无明显的呕血或血便症状，也不出现血压明显下降，容易被忽略而延误抢救。我们在护理中发现，出血早期可观察到心率代偿性的升高表现，在出血和休克的中晚期才出现血压进行性下降。因此在基础护理中应特别留意心率及血压的变化，对此类患者出现不明原因的心率增快表现，应高度警惕出血及休克发生的可能。
结肠透析通过全结肠清洗，使积存在肠道壁上的宿便、肠源性内毒素等有害物质清除出人体，并建立起一个清洁、有效的结肠内环境，更可避免口服抗生素所引起的肠道菌群比例失调，对重型肝炎并发急性胰腺炎治疗价值很大[10]。我们发现，相对常规的灌肠通便治疗，结肠透析治疗不仅能极大缓解患者腹胀症状，也能降低患者血液中内毒素、炎性因子及血氨水平，改善患者的中毒症状[11]。但在结肠透析治疗过程中，应注意插管及拔管动作需轻柔，必要时可给予石蜡油润滑，避免损伤患者的肛门及直肠。治疗中应注意控制清洗的液体总量，注意出入液体的管道是否畅通，避免治疗压力过大导致的肠道穿孔并发症的发生。
总而言之，重型肝炎并发急性胰腺炎患者的护理工作量大，难度较高，但对患者的意义不亚于药物治疗。通过精心的护理可明显改善患者的生存质量，改善预后，提高生存率。
重型肝炎也称为肝衰竭，是一种进展迅速、并发症多、治疗困难、病死率较高的疾病[1]。急性胰腺炎是重型肝炎并发症之一，虽然发生率不高，但若在重型肝炎基础上并发急性胰腺炎，将严重威胁患者生命，且将极大增加治疗及护理的难度。2008年1月－2013年12月，我科收治重型肝炎并发急性胰腺炎患者52例，积累了较为丰富的护理经验，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年1月－2013年12月收治的重型肝炎并发急性胰腺炎患者52例，其中男38例，女14例；年龄21～76岁，平均（38±8）岁。重型肝炎的诊断标准依据中华医学会感染病学分会肝衰竭及人工肝学组2012年发布的《肝衰竭诊治指南2012版》[2]，其中重型肝炎按发病速度分为慢性重型肝炎16例，慢加急性重型肝炎22例，亚急性重型肝炎8例，急性重型肝炎6例。急性胰腺炎的诊断标准依据中华医学会消化病学分会2013年发布的《急性胰腺炎诊治指南2013修订版》[3]，其中水肿型胰腺炎41例，出血坏死型胰腺炎11例。
1.2 诱因及发病
34例重型肝炎患者并发急性胰腺炎前有明确的诱因，其中21例1周内有饮酒及脂餐史，9例存在胆囊或胆管结石，1例行经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）所致，2例发病前曾使用利尿剂，1例使用激素。52例重型肝炎患者中入院前已并发急性胰腺炎者40例，住院治疗期间并发急性胰腺炎者12例。
1.3 临床表现
并发急性胰腺炎前所有重型肝炎患者均存在不同程度的乏力纳差、皮肤巩膜重度黄染的症状，同时合并腹痛8例，恶心呕吐21例，腹胀30例。并发胰腺炎后，乏力纳差及皮肤巩膜黄染加重者26例，腹痛加重者7例，新发腹痛40例；恶心呕吐加重者16例，新发恶心呕吐14例；腹胀加重者22例，新发腹胀16例。11例合并出血坏死型胰腺炎的患者中1例出现上消化道出血，1例出现低血压休克，1例出现意识障碍。
本组患者在重型肝炎的保肝退黄治疗的基础上采用禁食、胃肠减压、抑制胰酶、止痛、制酸、保护胃黏膜、抗感染及营养支持疗法等。
1.4 护理措施
1.4.1 基础护理
因患者同时患有重型肝炎及急性胰腺炎，因此护理措施应兼顾两类疾病需要。① 密切观察患者生命体征，有助于早期发现出血及休克等严重并发症，尤其是心率及血压监测。本组患者6例发生休克现象，均早期出现心率增快，随后出现血压进行性下降，其中4例考虑为肝病所致消化道出血，2例为胰腺炎所致的低血容量性休克。经密切监测其中5例休克得以纠正，1例因消化道出血所致失血性休克死亡。② 注意观察患者神志。因重型肝炎可能并发肝性脑病，而合并急性胰腺炎后可能出现胰性脑病。无论肝性脑病还是胰性脑病，在发病初期均表现为嗜睡或烦躁，定向力、计算力下降[4-5]，因此护理中应密切观察患者神志，必要时对患者的时间、空间定向力及数字计算能力进行简单考核，从而判断出患者是否具有脑病的征兆。本组5例患者出现意识障碍，其中4例考虑为肝性脑病，1例考虑为胰性脑病。经及时处理，4例患者意识恢复正常。③ 重视患者口腔护理。重型肝炎患者凝血功能较差，牙龈出血较为常见，若合并急性胰腺炎，多数患者需要长期使用抗生素，因此也容易出现口腔真菌感染，此时口腔护理尤为重要。口腔护理中应注意避免使用硬质牙刷，同时加用4%碳酸氢钠液漱口，2次/d，可有效避免口腔内出血及感染。
1.4.2 饮食护理
该类患者饮食护理需分为静脉营养和口服饮食2个阶段。静脉营养阶段应特别注意能量的供应，根据Harris-Benedict公式计算，总能量为6 691～9 200 kJ，总液体为3 000 mL左右，氮供给0.15～0.20 g/（kg·d），热氮比约为150︰1，正规胰岛素用量比为6︰1～8︰1，30%～50%非蛋白能量由脂肪乳剂提供。在静脉营养阶段因营养液对血管刺激较大，因此应注意保护血管，防止静脉炎的发生，高渗性营养液注意须缓慢滴入。加强巡视，防止针头脱落、扭曲等，发现问题及时处理。当患者胰腺炎好转后可逐步减少静脉营养液量并过渡到口服饮食阶段。在此阶段患者肝脏消化功能仍较差，同时为避免胰腺分泌过多的消化酶，应指导患者采取高能量、低脂肪、低蛋白饮食，少食多餐的进食原则，由流食-半流食-软食逐渐过渡。食物成分中应注意鸡蛋、鱼类等高蛋白成分可能诱发肝性脑病，豆制品可能导致肠道胀气，粗大的植物纤维可能导致消化道出血，因此上述食物应避免或尽量减少摄入。
1.4.3 症状护理
此类患者最为突出的症状为腹痛及腹胀。腹痛的护理与其他急腹症所致的腹痛护理原则基本相似，应注意避免使用强效止痛药物以免病情被掩盖。此外也需尽量减少使用解痉类药物，因为该类药物可能造成患者腹胀加重。本组46例患者出现腹胀症状，其中28例使用通便药物及普通灌肠治疗仍不能缓解，后经结肠透析治疗，其腹胀症状得以明显缓解。结肠透析中应注意插管动作轻柔，避免损伤肛门及直肠，同时密切监测肠道内及进出通道压力，避免通道阻塞和压力过高损伤肠道。
1.4.4 通道护理
本组患者治疗中均采用留置胃管进行胃肠减压，并使用微量泵输入生长抑素，34例患者还进行了血浆置换治疗，安置了股静脉置管。因此通道护理较为重要。责任护士要清楚和熟识各种导管的用途，在管道上标明管名及时间，严格执行各种导管的护理常规。对股静脉置管，应每日检查、指导患者局部制动，避免置管处出血或管道弯折。对胃肠减压管，要注意管道位置及深度，检查引流是否通畅，避免管路脱出。通过细致的管道护理，所有患者的股静脉置管及胃肠减压管道均使用正常，未出现出血、感染或管道脱出等并发症，避免了对患者的二次伤害。
2 结果
本组52例患者中治愈34例，好转14例，自动出院2例，死亡2例，死亡原因为分别为消化道出血及胰性脑病。治愈好转率92.3%，病死率3.8%。
3 讨论
重型肝炎治疗困难，预后较差，在其基础上并发急性胰腺炎，将显著增加治疗及护理的难度。因此对于重型肝炎的患者，应高度警惕胰腺炎的发生。据报道，乙型肝炎病毒及其免疫复合物可能对胰腺组织造成炎性损害[6]，同时长期高胆红素血症可造成胆道压力升高，胆胰壶腹括约肌痉挛，胆汁逆流入胰管引起胰腺炎[7]。我们在护理中发现，重型肝炎所致的频繁呕吐、合并胆道结石、长期使用利尿剂及激素及ERCP术也是并发胰腺炎的高危因素。因此，应特别注意加强对此类患者的健康宣教、饮食指导及症状监测等预见性护理措施。重型肝炎患者在治疗中出现腹痛症状，不能简单视为常见的肠道痉挛或腹膜炎，应注意是否有并发急性胰腺炎可能。
重型肝炎患者凝血功能普遍较为低下，容易并发消化道出血导致失血性休克[8]，而急性胰腺炎患者特别是出血坏死型患者其胰腺组织出血、坏死，并发内毒素血症，大量体液积聚在第三间隙，形成腹腔间隔室综合征[9]。此时有效循环血量减少，同时合并低血容量性休克。在出血及休克的早期一般无明显的呕血或血便症状，也不出现血压明显下降，容易被忽略而延误抢救。我们在护理中发现，出血早期可观察到心率代偿性的升高表现，在出血和休克的中晚期才出现血压进行性下降。因此在基础护理中应特别留意心率及血压的变化，对此类患者出现不明原因的心率增快表现，应高度警惕出血及休克发生的可能。
结肠透析通过全结肠清洗，使积存在肠道壁上的宿便、肠源性内毒素等有害物质清除出人体，并建立起一个清洁、有效的结肠内环境，更可避免口服抗生素所引起的肠道菌群比例失调，对重型肝炎并发急性胰腺炎治疗价值很大[10]。我们发现，相对常规的灌肠通便治疗，结肠透析治疗不仅能极大缓解患者腹胀症状，也能降低患者血液中内毒素、炎性因子及血氨水平，改善患者的中毒症状[11]。但在结肠透析治疗过程中，应注意插管及拔管动作需轻柔，必要时可给予石蜡油润滑，避免损伤患者的肛门及直肠。治疗中应注意控制清洗的液体总量，注意出入液体的管道是否畅通，避免治疗压力过大导致的肠道穿孔并发症的发生。
总而言之，重型肝炎并发急性胰腺炎患者的护理工作量大，难度较高，但对患者的意义不亚于药物治疗。通过精心的护理可明显改善患者的生存质量，改善预后，提高生存率。