引用本文： 陈瑶, 何成奇. 基于国际健康功能与身心障碍分类的缺血缺氧性脑病综合康复评估与治疗一例. 华西医学, 2015, 30(7): 1395-1396. doi: 10.7507/1002-0179.20150401 复制
1 病例介绍
患者 女，25岁。因“清宫术后意识障碍，四肢乏力2个月余”于2013年12月19日入院。2个月前，患者因足月妊娠至当地医院待产，因难产致胎儿宫内缺氧，产出1名死婴；后患者因宫内容物排出不全，大量出血，立即在全身麻醉下行“清宫术”。术后患者昏迷不醒，呼之不应。当地医院给予输血、营养支持治疗，未行专科护理及康复治疗。1个月前患者逐步苏醒，苏醒后患者双眼视力丧失，四肢乏力，反复出现癫痫小发作。现转入我院康复医学科。个人史及家族史无特殊。体格检查（查体）：体温36℃，心率90次/min，呼吸20次/min，血压127/55 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清楚，精神差。骶尾部可见1个3 cm×4 cm压疮。双眼结膜、角膜未见异常，双瞳等大形圆，直径约4 mm，对光反射迟钝。内科查体无特殊。专科查体：双上肢屈曲体位，双下肢屈曲内收体位。脊柱无明显侧弯畸形。双侧肢体及躯体浅感觉、针刺觉均正常对称存在。四肢肌力下降，肌张力升高。双肘关节成屈曲100°畸形，双膝关节屈曲成80°畸形。四肢僵硬，被动活动困难。腱反射不能引出。双下肢病理征（-）。入院辅助检查：无。结合患者病史及查体，该患者临床诊断：① 缺血缺氧性脑病；② 继发性癫痫。
基于国际健康功能与身心障碍分类（ICF）的康复评定与康复诊断[1-2]：① 功能受限：A. 感觉功能受限：视觉模拟评分法进行疼痛评分：双肘关节被动屈伸活动时6分，双膝关节被动屈伸活动时8分。B. 运动功能受限：肌力评定：双上肢屈肘肌、伸腕肌、伸肘肌肌力4级，中指屈肌、小指外展肌肌力3级。双下肢屈髋肌、伸膝肌、踝背伸肌、拇伸肌、踝趾屈肌肌力4级。肌张力评定（改良Ashworth分级）：双上肢及双下肢肌张力均为4级。被动活动困难。关节活动度评定：双肘关节主动屈曲105°，伸直45°，被动屈曲130°，伸直0°；左侧膝关节主动屈曲90°，伸直50°，被动屈曲100°，伸直30°；右侧膝关节主动屈曲85°，伸直55°，被动屈曲98°，伸直35°。Rivermead运动指数评分：4分。C. 平衡功能受限：平衡功能评定：坐位Ⅱ级，站位Ⅰ级不能维持。D. 心理功能障碍：心理功能评定：汉密尔顿抑郁量表17项版本评分：22分，表现为有肯定的抑郁症；汉密尔顿焦虑量表14项版本评分：24分，表现为有明显的焦虑症状[3-4]。② 结构异常：头颅MRI：双侧枕顶叶、侧脑室旁及基底节区见对称性分布斑片状稍长T1、长T2信号，水抑制序列呈高信号，邻近脑沟增宽加深。双侧额颞枕顶叶见散在结节状类似信号。脑室系统扩张。中线结构居中。颅骨未见异常。颅内广泛分布异常信号，考虑缺血缺氧后改变可能大。脑室系统扩张，轻度脑萎缩。眼底镜检：未见异常。③ 活动与参与受限：A. 日常生活活动能力（ADL）受限：改良barthel指数评定量表36分，属ADL重度依赖。B. 社会参与能力受限：休闲、娱乐、户外活动等均受限。④ 个体与环境因素：A. 个人因素：农民，主要角色为妻子。B. 环境因素：家住1楼，无电梯，无无障碍设施，无门槛、斜坡，地板为水泥地板，洗澡为淋浴，便池为坐式。
一般治疗：① 康复护理：一般护理：A.意识及心理评估：每日格拉斯哥昏迷评分、每周症状自评量表评估。B.一般专项护理：每2小时翻身、拍背。身体受压部位定期减压护理及骶部褥疮消毒、换药处理。指导协助良肢位摆放。② 病情观察：观察患者有无癫痫发作。发作时给予头偏向一侧，防止窒息及舌咬伤。并遵医嘱给予镇静药物[5]。③ 并发症的预防：该患者早期并发症主要有肺部感染、泌尿系统感染、压疮、深静脉血栓形成。应加强基础护理及保护措施。护理人员给予24 h床档保护，防止坠床、骨折。清理患者活动范围内可能使用的利器防止患者自我伤害。定时翻身拍背防止坠积性肺炎的发生。指导患者会阴部清洗，保持会阴部清洁干燥。每天进行1次ADL指导。④ 药物治疗：卡马西平600 mg/d，丙戊酸钠1 000 mg/d抗癫痫治疗；神经节苷脂40 mg/d，胞磷胆碱钠200 mg/d营养神经治疗，巴氯芬30 mg/d，盐酸乙哌立松150 mg/d改善肌痉挛、降低肌张力治疗。骶部压疮消毒换药处理，给予银离子敷料辅助创面生长[6]。
康复治疗：① 早期康复治疗。早期康复目标：心理疏导；降低肌张力，改善关节活动度；预防并发症。该患者遭受了丧子及自身的重大身体伤害变故后，存在创伤后应激障碍，关注患者的心理状态及相应的生理改变，心理治疗师给予心理疏导治疗。物理治疗师指导良肢位摆放避免关节挛缩畸形；指导三球呼吸训练仪进行呼吸训练，3次/d。给予双下肢重力牵引、关节松动训练，2次/d，以改善关节活动度，避免关节挛缩；低频电刺激，2次/d，以刺激肌肉收缩，维持肌力；神经生物反馈疗法，1次/d，以提高肢体控制力；气压式四肢循环治疗2次/d，其治疗作用类似肌肉泵作用从而改善双下肢血液循环。其余给予中频、电动起立床、转移训练治疗。教会患者及家属进行四肢关节的主动、被动活动以改善关节活动度。患者家属是患者疾病康复中的重要参与者，指导患者家属进行正确的护理及训练方法十分重要。② 中期康复治疗。经过早期的心理疏导后患者从对自身疾病的否认阶段到对疾病的接受阶段。康复训练后，患者的ADL提高到64分，属于ADL基本自理。双上肢主动关节活动度较前改善约20°，被动关节活动度较前改善约25°。双下肢主动关节活动度提高25°，被动关节活动度提高30°。中期康复目标：继续改善关节活动度，维持肌力，降低肌张力康复训练；作业治疗师指导患者进行ADL训练，并根据患者进步程度适当进行部分工具性ADL训练。③ 晚期康复治疗及患者转归。晚期康复评估。关节活动度评定：双肘关节主动屈曲160°，伸直25°，被动屈曲160°，伸直10°；左侧膝关节主动屈曲100°，伸直35°，被动屈曲100°，伸直10°；右侧膝关节主动屈曲90°，伸直30°，被动屈曲100°，伸直15°。晚期应继续维持康复训练，评估患者家居情况及工作情况。给予制定家庭康复方案，假肢矫形师给予定制支具辅助患者生活、工作、娱乐。使患者更好地回归家庭及社会。
2 讨论
目前暂无基于ICF的心肺复杂术后缺血缺氧性脑病功能障碍的评估。本例参考基于ICF的脑卒中后遗症期功能障碍评估[1]。本例患者受到心理和生理双重打击。研究表明，创伤后应激障碍患者具有较低的生活满意度，且与患者婚姻状况及创伤后症状具有高度相关性。治疗不应该仅仅关注疾病病理改变，联合心理疗法可以提高患者的疾病控制，帮助其更好地恢复[7]。对于患者出院后的转归，包括社会及家庭的转归，也应当是康复医师关注的重点。世界卫生组织认为基于ICF编码对患者进行功能康复评定具有更全面、更完善的优势[8]。及时采用组工作制模式（以患者为中心，康复医师、治疗师、护士、心理医师、社会工作者的共同协作），制定及适时修改康复方案，显得尤为重要，可使患者获得比传统的康复治疗具有更优效的康复结局。对于出院后的康复宣教及患者转归，也应纳入分析[9]。本例患者得到了很好的并发症预防、心理疏导、康复治疗。但目前国内对于缺血缺氧性脑病患者的转归，社会工作者的参与仍不够，对于存在创伤后应激障碍患者的心理康复及心理疏导也意识不足，对于ICF康复评定的应用也尚未普及。康复工作组更应将患者作为一个社会人按照其参与的生活、工作、娱乐的各个方面制定个体化的治疗方案，在提高患者生命长度的同时提高生活质量，使其更好地回归到家庭及工作岗位，最大限度地减少患者的残障，降低社会经济负担。其中良好的社会关注及家庭支持对患者更好的转归是特别有益的[10]，良好的康复宣教，对于患者的疾病控制、康复疗效及预后转归也尤为重要。
1 病例介绍
患者 女，25岁。因“清宫术后意识障碍，四肢乏力2个月余”于2013年12月19日入院。2个月前，患者因足月妊娠至当地医院待产，因难产致胎儿宫内缺氧，产出1名死婴；后患者因宫内容物排出不全，大量出血，立即在全身麻醉下行“清宫术”。术后患者昏迷不醒，呼之不应。当地医院给予输血、营养支持治疗，未行专科护理及康复治疗。1个月前患者逐步苏醒，苏醒后患者双眼视力丧失，四肢乏力，反复出现癫痫小发作。现转入我院康复医学科。个人史及家族史无特殊。体格检查（查体）：体温36℃，心率90次/min，呼吸20次/min，血压127/55 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清楚，精神差。骶尾部可见1个3 cm×4 cm压疮。双眼结膜、角膜未见异常，双瞳等大形圆，直径约4 mm，对光反射迟钝。内科查体无特殊。专科查体：双上肢屈曲体位，双下肢屈曲内收体位。脊柱无明显侧弯畸形。双侧肢体及躯体浅感觉、针刺觉均正常对称存在。四肢肌力下降，肌张力升高。双肘关节成屈曲100°畸形，双膝关节屈曲成80°畸形。四肢僵硬，被动活动困难。腱反射不能引出。双下肢病理征（-）。入院辅助检查：无。结合患者病史及查体，该患者临床诊断：① 缺血缺氧性脑病；② 继发性癫痫。
基于国际健康功能与身心障碍分类（ICF）的康复评定与康复诊断[1-2]：① 功能受限：A. 感觉功能受限：视觉模拟评分法进行疼痛评分：双肘关节被动屈伸活动时6分，双膝关节被动屈伸活动时8分。B. 运动功能受限：肌力评定：双上肢屈肘肌、伸腕肌、伸肘肌肌力4级，中指屈肌、小指外展肌肌力3级。双下肢屈髋肌、伸膝肌、踝背伸肌、拇伸肌、踝趾屈肌肌力4级。肌张力评定（改良Ashworth分级）：双上肢及双下肢肌张力均为4级。被动活动困难。关节活动度评定：双肘关节主动屈曲105°，伸直45°，被动屈曲130°，伸直0°；左侧膝关节主动屈曲90°，伸直50°，被动屈曲100°，伸直30°；右侧膝关节主动屈曲85°，伸直55°，被动屈曲98°，伸直35°。Rivermead运动指数评分：4分。C. 平衡功能受限：平衡功能评定：坐位Ⅱ级，站位Ⅰ级不能维持。D. 心理功能障碍：心理功能评定：汉密尔顿抑郁量表17项版本评分：22分，表现为有肯定的抑郁症；汉密尔顿焦虑量表14项版本评分：24分，表现为有明显的焦虑症状[3-4]。② 结构异常：头颅MRI：双侧枕顶叶、侧脑室旁及基底节区见对称性分布斑片状稍长T1、长T2信号，水抑制序列呈高信号，邻近脑沟增宽加深。双侧额颞枕顶叶见散在结节状类似信号。脑室系统扩张。中线结构居中。颅骨未见异常。颅内广泛分布异常信号，考虑缺血缺氧后改变可能大。脑室系统扩张，轻度脑萎缩。眼底镜检：未见异常。③ 活动与参与受限：A. 日常生活活动能力（ADL）受限：改良barthel指数评定量表36分，属ADL重度依赖。B. 社会参与能力受限：休闲、娱乐、户外活动等均受限。④ 个体与环境因素：A. 个人因素：农民，主要角色为妻子。B. 环境因素：家住1楼，无电梯，无无障碍设施，无门槛、斜坡，地板为水泥地板，洗澡为淋浴，便池为坐式。
一般治疗：① 康复护理：一般护理：A.意识及心理评估：每日格拉斯哥昏迷评分、每周症状自评量表评估。B.一般专项护理：每2小时翻身、拍背。身体受压部位定期减压护理及骶部褥疮消毒、换药处理。指导协助良肢位摆放。② 病情观察：观察患者有无癫痫发作。发作时给予头偏向一侧，防止窒息及舌咬伤。并遵医嘱给予镇静药物[5]。③ 并发症的预防：该患者早期并发症主要有肺部感染、泌尿系统感染、压疮、深静脉血栓形成。应加强基础护理及保护措施。护理人员给予24 h床档保护，防止坠床、骨折。清理患者活动范围内可能使用的利器防止患者自我伤害。定时翻身拍背防止坠积性肺炎的发生。指导患者会阴部清洗，保持会阴部清洁干燥。每天进行1次ADL指导。④ 药物治疗：卡马西平600 mg/d，丙戊酸钠1 000 mg/d抗癫痫治疗；神经节苷脂40 mg/d，胞磷胆碱钠200 mg/d营养神经治疗，巴氯芬30 mg/d，盐酸乙哌立松150 mg/d改善肌痉挛、降低肌张力治疗。骶部压疮消毒换药处理，给予银离子敷料辅助创面生长[6]。
康复治疗：① 早期康复治疗。早期康复目标：心理疏导；降低肌张力，改善关节活动度；预防并发症。该患者遭受了丧子及自身的重大身体伤害变故后，存在创伤后应激障碍，关注患者的心理状态及相应的生理改变，心理治疗师给予心理疏导治疗。物理治疗师指导良肢位摆放避免关节挛缩畸形；指导三球呼吸训练仪进行呼吸训练，3次/d。给予双下肢重力牵引、关节松动训练，2次/d，以改善关节活动度，避免关节挛缩；低频电刺激，2次/d，以刺激肌肉收缩，维持肌力；神经生物反馈疗法，1次/d，以提高肢体控制力；气压式四肢循环治疗2次/d，其治疗作用类似肌肉泵作用从而改善双下肢血液循环。其余给予中频、电动起立床、转移训练治疗。教会患者及家属进行四肢关节的主动、被动活动以改善关节活动度。患者家属是患者疾病康复中的重要参与者，指导患者家属进行正确的护理及训练方法十分重要。② 中期康复治疗。经过早期的心理疏导后患者从对自身疾病的否认阶段到对疾病的接受阶段。康复训练后，患者的ADL提高到64分，属于ADL基本自理。双上肢主动关节活动度较前改善约20°，被动关节活动度较前改善约25°。双下肢主动关节活动度提高25°，被动关节活动度提高30°。中期康复目标：继续改善关节活动度，维持肌力，降低肌张力康复训练；作业治疗师指导患者进行ADL训练，并根据患者进步程度适当进行部分工具性ADL训练。③ 晚期康复治疗及患者转归。晚期康复评估。关节活动度评定：双肘关节主动屈曲160°，伸直25°，被动屈曲160°，伸直10°；左侧膝关节主动屈曲100°，伸直35°，被动屈曲100°，伸直10°；右侧膝关节主动屈曲90°，伸直30°，被动屈曲100°，伸直15°。晚期应继续维持康复训练，评估患者家居情况及工作情况。给予制定家庭康复方案，假肢矫形师给予定制支具辅助患者生活、工作、娱乐。使患者更好地回归家庭及社会。
2 讨论
目前暂无基于ICF的心肺复杂术后缺血缺氧性脑病功能障碍的评估。本例参考基于ICF的脑卒中后遗症期功能障碍评估[1]。本例患者受到心理和生理双重打击。研究表明，创伤后应激障碍患者具有较低的生活满意度，且与患者婚姻状况及创伤后症状具有高度相关性。治疗不应该仅仅关注疾病病理改变，联合心理疗法可以提高患者的疾病控制，帮助其更好地恢复[7]。对于患者出院后的转归，包括社会及家庭的转归，也应当是康复医师关注的重点。世界卫生组织认为基于ICF编码对患者进行功能康复评定具有更全面、更完善的优势[8]。及时采用组工作制模式（以患者为中心，康复医师、治疗师、护士、心理医师、社会工作者的共同协作），制定及适时修改康复方案，显得尤为重要，可使患者获得比传统的康复治疗具有更优效的康复结局。对于出院后的康复宣教及患者转归，也应纳入分析[9]。本例患者得到了很好的并发症预防、心理疏导、康复治疗。但目前国内对于缺血缺氧性脑病患者的转归，社会工作者的参与仍不够，对于存在创伤后应激障碍患者的心理康复及心理疏导也意识不足，对于ICF康复评定的应用也尚未普及。康复工作组更应将患者作为一个社会人按照其参与的生活、工作、娱乐的各个方面制定个体化的治疗方案，在提高患者生命长度的同时提高生活质量，使其更好地回归到家庭及工作岗位，最大限度地减少患者的残障，降低社会经济负担。其中良好的社会关注及家庭支持对患者更好的转归是特别有益的[10]，良好的康复宣教，对于患者的疾病控制、康复疗效及预后转归也尤为重要。