引用本文： 杜诗露, 谷波. 肾移植术后食管黏膜管型剥脱症护理一例. 华西医学, 2015, 30(7): 1399-1400. doi: 10.7507/1002-0179.20150403 复制
1 病例介绍
患者 男，28岁。因“反复恶心，呕吐黏膜样物质伴鲜红血丝1 d”于2013年5月3日入住我院。1年前于我院行同种异体肾移植术（亲属肾），术后情况良好，规律服用吗替麦考酚酯、他克莫司、西罗莫司、醋酸泼尼松等免疫抑制剂，并辅以百令胶囊治疗。1年来患者肌酐水平呈进行性上升，目前基本维持在300～360 μmol/L之间。1个月前患者因“肺部感染”于我科住院治疗，先后给予盐酸莫西沙星氯化钠、注射用头孢美唑钠抗感染治疗，治疗期间，患者反复出现剑突下烧心、隐痛等不适。胃镜检查示：慢性浅表性胃窦炎伴胆汁反流。消化内科会诊后给予埃索美拉唑镁、硫糖铝口服悬混液保护胃黏膜、多潘立酮片促进胃肠动力等治疗，烧心、腹痛症状缓解后出院。2013年5月2日患者口服免疫抑制剂和铝碳酸镁后出现反复恶心，呕吐3次，呕出物为黏膜样物质，长约10 cm，伴鲜红血丝，伴胸骨后烧灼感，无反酸、嗳气，无咳嗽、咳痰。于5月3日入住我院，体格检查：体温39.3℃，脉搏132次/min，呼吸24次/min，血压181/127 mm Hg （1mm Hg=0.133 kPa）。纤维喉镜示：咽部黏膜连接至食道入口，咽喉部黏膜光滑。胸部CT示：食管壁肿胀，中上段为著，边缘模糊，周围脂肪间隙密度增高，管腔变窄；右肺下叶磨玻璃影及条索影，多系感染。血常规示：血红蛋白95 g/L，白细胞计数16.97×109/L，中性分叶核粒细胞百分率92.1%。血生物化学检查示:葡萄糖15.36 μmol/L，肌酐362.0 μmol/L。小便常规示：尿蛋白定性2.0 g/L（++），红细胞28/HP。诊断为：肾移植术后，食道黏膜脱出，同种异体肾功能不全，慢性浅表性胃窦炎，反流性食管炎，继发性高血压。
治疗上主要予以禁食，禁食2～3 d后渐渐过渡到流质、半流质、软食，待复查正常后予以普食。药物治疗予以黏膜保护剂：埃索美拉唑镁40 mg，1次/d；硫糖铝口服悬混液10 mL，3次/d。抗生素：头孢哌酮钠舒巴坦钠3 g+生理盐水100 mL，2次/d，静脉滴注。止血药：生理盐水100 mL+重酒石酸去甲肾上腺素注射液4 mL，口服20 mL/次、4次/d 口服。出血时，卡络磺钠40 mg+理盐水100 mL，静脉滴注；注射用血凝酶1 U肌肉注射。止吐药：盐酸昂丹司琼注射液4 mL静脉注射，或盐酸甲氧氯普胺注射液10 mg肌肉注射控制血压。
经治疗及护理，患者3 d后可进食流质饮食，疼痛较前好转。27 d后复查胃镜示食道黏膜已修复，正常进食，口腔溃疡愈合，心情变好，于2013年6月7日出院。出院检查血常规示：血红蛋白80 g/L，白细胞计数5.59×109/L。生物化学：肌酐445.6 μmol/L，血压波动125～153/75～109 mm Hg之间。
2 护理
2.1 心理护理
由于患者病情迁延、反复，加上家庭、社会等多方面的压力，情绪低落，压抑悲观。对此，我们采用多与患者交流的方式，鼓励患者通过各种方式宣泄内心的感受、想法及痛苦，并进行针对性疏导。同时积极调动患者社会支持系统，为其提供心理支持和关怀、物质帮助和经济支持，解决患者实际问题，疏导患者抑郁情绪，分散其压力感知，积极配合治疗。
2.2 基础护理
因患者肾移植术后服用免疫抑制剂，机体抵抗力较低，特转入通风单人病房，并定时空气消毒。由于患者食管黏膜剥脱兼口腔黏膜溃疡，口腔异味较重，给予口腔护理3次/d，护理时用棉球小心清除剥脱的黏膜，避免出血。指导患者进餐前、后要使用生理盐水勤漱口，以保持口腔清洁、促进食欲。遵医嘱予雾化吸入治疗，指导有效咳嗽、咳痰等。
2.3 饮食护理
① 食管黏膜剥脱时，予以禁食、肠外营养支持治疗。遵医嘱静脉输入脂肪乳250 mL/次，隔天1次；氨基酸250 mL/次，1次/d等。② 恶心、呕吐好转后，但仍处于溃疡糜烂期则以牛奶、米汤、豆浆等流质饮食为主；溃疡期给予如稀饭、面条类半流质饮食；溃疡愈合期可补充蛋白质及维生素，多食新鲜蔬菜水果。③ 胃镜复查好转后，少食多餐，避免辛辣、刺激性大的食物，忌食过干、过硬食物，以免划伤食道，并加强营养。
2.4 用药护理
① 注意观察感染控制效果，有无继发感染及药物不良反应，检测血常规及肾功能。② 严格遵医嘱服用免疫抑制剂及其他药物，定期检测药物浓度，1周复查1次静脉血。吗替麦考酚酯检测方法：空腹服用吗替麦考酚酯后0.5、2、4 h，空腹采集静脉血各1次；他克莫司检测方法：空腹采集静脉血1次。
2.5 病情观察
① 观察口腔有无新生溃疡、出血、糜烂等变化，如有异常及时处理，减少并发症。观察患者呕吐物及大便的颜色及性状，遵医嘱予止吐药物。用无菌棉签蘸生理盐水清除口腔内糜烂黏膜，口腔出血时遵医嘱使用稀释后的去甲肾上腺素液进行漱口[1]。② 观察有无胸痛、恶心、呕吐及其频率，疼痛应遵医嘱予止痛药物，辅以心理疏导等支持治疗。③ 严格监测生命体征，根据血常规、痰培养、血培养、CT等辅助检查，选择有效抗生素。鼓励并指导患者有效咳嗽、排痰，同时予以雾化吸入，2次/d。当体温高于38.5℃时，予温水擦浴、酒精擦拭等物理降温或柴胡、地塞米松等药物降温，30 min复测体温并做好记录。监测血氧饱和度4次/d，根据情况予以氧气吸入、调整氧流量。④ 控制患者血压，由于患者血压波动在108～181/69～127 mm Hg之间，遵医嘱予降压药物：盐酸阿罗洛尔片10 mg，2次/d；苯磺酸氨氯地平片5 mg，2次/d口服；硝酸甘油注射液50 mg+生理盐水至50 mL经静脉泵入，根据血压调整。⑤ 定期检测肾功能，遵医嘱使用改善移植肾微循环药物、甲泼尼龙冲击治疗，按时按量服用吗替麦考酚酯、他克莫司胶囊、醋酸波尼松片三联免疫抑制剂，根据检测药物浓度调整免疫抑制剂的剂量。必要时血液透析、移植肾活体组织穿刺检查术。
2.6 环境控制
做好房间消毒、隔离工作，室内通风2次/d，15～20 min/次；保持室温在20℃，湿度60%；紫外线照射消毒2～3次/d，40～60 min/次，减少人员出入，限制探视，探视时家属佩戴口罩。
2.7 出院指导
① 嘱患者每天定时测量体质量、小便量，监测体温、呼吸、脉率、血压等生命体征，充分告知患者移植肾脏的情况（如肾脏的大小、硬度等），如有压痛、肿胀等不适应及时就医。② 严格遵照医嘱服用免疫抑制剂，按时按量服用，不得擅自增减药物剂量，如出现服药后呕吐等异常情况，须待症状缓解后立即补服。避免使用对免疫抑制剂有拮抗作用的药物、食物等，并定期检测药物浓度。③ 学会观察口腔黏膜有无新生物及溃疡，呕吐物性状、性质，勤漱口。④ 饮水量以前1 d尿量+500 mL水为宜，勤排尿、避免憋尿。⑤ 生活作息规律，保持良好的情绪。减少到公共场所活动，注意保暖，防止感冒。避免腹部外伤，防止移植肾破裂。合理安排锻炼，劳逸结合。
3 讨论
食管黏膜剥脱症为食管良性疾病中的一种少见病患，其病因不明，是食管黏膜表层鳞状上皮部分或全部从食管剥脱引起，为导致消化道出血的罕见原因之一[2-3]。临床表现为胸骨后或上腹部剧痛、伴有吞咽困难，吞咽疼痛，呕血，黏膜样管型物质样呕吐物等。内镜表现为食管壁肿胀，黏膜剥脱，边缘模糊，伴创面缺失、出血，食管腔狭窄等。治疗方法以抑酸、止吐、肠外营养、补液等支持治疗为主。肾移植术后发生严重的食管黏膜剥脱极为罕见，可能与肾移植术后，免疫抑制剂对胃肠黏膜的长期刺激，食管黏膜处于慢性炎症状态，加之长期恶心、呕吐，从而导致黏膜呈管型脱落有关。本例患者有反流性食管炎基础病史，加上长期呕吐从而导致食管黏膜的脱落。依据该患者疾病特点，借鉴相关护理经验，我们以心理护理、基础护理、饮食护理为核心，以改善食管黏膜剥脱症症状为目的，促进食管黏膜修复，预防、减少并发症的发生[4-5]，提高移植肾存活率。由于食管上皮组织再生能力强，3～4周食道黏膜可再生、恢复，该患者经36 d治疗后好转出院。
1 病例介绍
患者 男，28岁。因“反复恶心，呕吐黏膜样物质伴鲜红血丝1 d”于2013年5月3日入住我院。1年前于我院行同种异体肾移植术（亲属肾），术后情况良好，规律服用吗替麦考酚酯、他克莫司、西罗莫司、醋酸泼尼松等免疫抑制剂，并辅以百令胶囊治疗。1年来患者肌酐水平呈进行性上升，目前基本维持在300～360 μmol/L之间。1个月前患者因“肺部感染”于我科住院治疗，先后给予盐酸莫西沙星氯化钠、注射用头孢美唑钠抗感染治疗，治疗期间，患者反复出现剑突下烧心、隐痛等不适。胃镜检查示：慢性浅表性胃窦炎伴胆汁反流。消化内科会诊后给予埃索美拉唑镁、硫糖铝口服悬混液保护胃黏膜、多潘立酮片促进胃肠动力等治疗，烧心、腹痛症状缓解后出院。2013年5月2日患者口服免疫抑制剂和铝碳酸镁后出现反复恶心，呕吐3次，呕出物为黏膜样物质，长约10 cm，伴鲜红血丝，伴胸骨后烧灼感，无反酸、嗳气，无咳嗽、咳痰。于5月3日入住我院，体格检查：体温39.3℃，脉搏132次/min，呼吸24次/min，血压181/127 mm Hg （1mm Hg=0.133 kPa）。纤维喉镜示：咽部黏膜连接至食道入口，咽喉部黏膜光滑。胸部CT示：食管壁肿胀，中上段为著，边缘模糊，周围脂肪间隙密度增高，管腔变窄；右肺下叶磨玻璃影及条索影，多系感染。血常规示：血红蛋白95 g/L，白细胞计数16.97×109/L，中性分叶核粒细胞百分率92.1%。血生物化学检查示:葡萄糖15.36 μmol/L，肌酐362.0 μmol/L。小便常规示：尿蛋白定性2.0 g/L（++），红细胞28/HP。诊断为：肾移植术后，食道黏膜脱出，同种异体肾功能不全，慢性浅表性胃窦炎，反流性食管炎，继发性高血压。
治疗上主要予以禁食，禁食2～3 d后渐渐过渡到流质、半流质、软食，待复查正常后予以普食。药物治疗予以黏膜保护剂：埃索美拉唑镁40 mg，1次/d；硫糖铝口服悬混液10 mL，3次/d。抗生素：头孢哌酮钠舒巴坦钠3 g+生理盐水100 mL，2次/d，静脉滴注。止血药：生理盐水100 mL+重酒石酸去甲肾上腺素注射液4 mL，口服20 mL/次、4次/d 口服。出血时，卡络磺钠40 mg+理盐水100 mL，静脉滴注；注射用血凝酶1 U肌肉注射。止吐药：盐酸昂丹司琼注射液4 mL静脉注射，或盐酸甲氧氯普胺注射液10 mg肌肉注射控制血压。
经治疗及护理，患者3 d后可进食流质饮食，疼痛较前好转。27 d后复查胃镜示食道黏膜已修复，正常进食，口腔溃疡愈合，心情变好，于2013年6月7日出院。出院检查血常规示：血红蛋白80 g/L，白细胞计数5.59×109/L。生物化学：肌酐445.6 μmol/L，血压波动125～153/75～109 mm Hg之间。
2 护理
2.1 心理护理
由于患者病情迁延、反复，加上家庭、社会等多方面的压力，情绪低落，压抑悲观。对此，我们采用多与患者交流的方式，鼓励患者通过各种方式宣泄内心的感受、想法及痛苦，并进行针对性疏导。同时积极调动患者社会支持系统，为其提供心理支持和关怀、物质帮助和经济支持，解决患者实际问题，疏导患者抑郁情绪，分散其压力感知，积极配合治疗。
2.2 基础护理
因患者肾移植术后服用免疫抑制剂，机体抵抗力较低，特转入通风单人病房，并定时空气消毒。由于患者食管黏膜剥脱兼口腔黏膜溃疡，口腔异味较重，给予口腔护理3次/d，护理时用棉球小心清除剥脱的黏膜，避免出血。指导患者进餐前、后要使用生理盐水勤漱口，以保持口腔清洁、促进食欲。遵医嘱予雾化吸入治疗，指导有效咳嗽、咳痰等。
2.3 饮食护理
① 食管黏膜剥脱时，予以禁食、肠外营养支持治疗。遵医嘱静脉输入脂肪乳250 mL/次，隔天1次；氨基酸250 mL/次，1次/d等。② 恶心、呕吐好转后，但仍处于溃疡糜烂期则以牛奶、米汤、豆浆等流质饮食为主；溃疡期给予如稀饭、面条类半流质饮食；溃疡愈合期可补充蛋白质及维生素，多食新鲜蔬菜水果。③ 胃镜复查好转后，少食多餐，避免辛辣、刺激性大的食物，忌食过干、过硬食物，以免划伤食道，并加强营养。
2.4 用药护理
① 注意观察感染控制效果，有无继发感染及药物不良反应，检测血常规及肾功能。② 严格遵医嘱服用免疫抑制剂及其他药物，定期检测药物浓度，1周复查1次静脉血。吗替麦考酚酯检测方法：空腹服用吗替麦考酚酯后0.5、2、4 h，空腹采集静脉血各1次；他克莫司检测方法：空腹采集静脉血1次。
2.5 病情观察
① 观察口腔有无新生溃疡、出血、糜烂等变化，如有异常及时处理，减少并发症。观察患者呕吐物及大便的颜色及性状，遵医嘱予止吐药物。用无菌棉签蘸生理盐水清除口腔内糜烂黏膜，口腔出血时遵医嘱使用稀释后的去甲肾上腺素液进行漱口[1]。② 观察有无胸痛、恶心、呕吐及其频率，疼痛应遵医嘱予止痛药物，辅以心理疏导等支持治疗。③ 严格监测生命体征，根据血常规、痰培养、血培养、CT等辅助检查，选择有效抗生素。鼓励并指导患者有效咳嗽、排痰，同时予以雾化吸入，2次/d。当体温高于38.5℃时，予温水擦浴、酒精擦拭等物理降温或柴胡、地塞米松等药物降温，30 min复测体温并做好记录。监测血氧饱和度4次/d，根据情况予以氧气吸入、调整氧流量。④ 控制患者血压，由于患者血压波动在108～181/69～127 mm Hg之间，遵医嘱予降压药物：盐酸阿罗洛尔片10 mg，2次/d；苯磺酸氨氯地平片5 mg，2次/d口服；硝酸甘油注射液50 mg+生理盐水至50 mL经静脉泵入，根据血压调整。⑤ 定期检测肾功能，遵医嘱使用改善移植肾微循环药物、甲泼尼龙冲击治疗，按时按量服用吗替麦考酚酯、他克莫司胶囊、醋酸波尼松片三联免疫抑制剂，根据检测药物浓度调整免疫抑制剂的剂量。必要时血液透析、移植肾活体组织穿刺检查术。
2.6 环境控制
做好房间消毒、隔离工作，室内通风2次/d，15～20 min/次；保持室温在20℃，湿度60%；紫外线照射消毒2～3次/d，40～60 min/次，减少人员出入，限制探视，探视时家属佩戴口罩。
2.7 出院指导
① 嘱患者每天定时测量体质量、小便量，监测体温、呼吸、脉率、血压等生命体征，充分告知患者移植肾脏的情况（如肾脏的大小、硬度等），如有压痛、肿胀等不适应及时就医。② 严格遵照医嘱服用免疫抑制剂，按时按量服用，不得擅自增减药物剂量，如出现服药后呕吐等异常情况，须待症状缓解后立即补服。避免使用对免疫抑制剂有拮抗作用的药物、食物等，并定期检测药物浓度。③ 学会观察口腔黏膜有无新生物及溃疡，呕吐物性状、性质，勤漱口。④ 饮水量以前1 d尿量+500 mL水为宜，勤排尿、避免憋尿。⑤ 生活作息规律，保持良好的情绪。减少到公共场所活动，注意保暖，防止感冒。避免腹部外伤，防止移植肾破裂。合理安排锻炼，劳逸结合。
3 讨论
食管黏膜剥脱症为食管良性疾病中的一种少见病患，其病因不明，是食管黏膜表层鳞状上皮部分或全部从食管剥脱引起，为导致消化道出血的罕见原因之一[2-3]。临床表现为胸骨后或上腹部剧痛、伴有吞咽困难，吞咽疼痛，呕血，黏膜样管型物质样呕吐物等。内镜表现为食管壁肿胀，黏膜剥脱，边缘模糊，伴创面缺失、出血，食管腔狭窄等。治疗方法以抑酸、止吐、肠外营养、补液等支持治疗为主。肾移植术后发生严重的食管黏膜剥脱极为罕见，可能与肾移植术后，免疫抑制剂对胃肠黏膜的长期刺激，食管黏膜处于慢性炎症状态，加之长期恶心、呕吐，从而导致黏膜呈管型脱落有关。本例患者有反流性食管炎基础病史，加上长期呕吐从而导致食管黏膜的脱落。依据该患者疾病特点，借鉴相关护理经验，我们以心理护理、基础护理、饮食护理为核心，以改善食管黏膜剥脱症症状为目的，促进食管黏膜修复，预防、减少并发症的发生[4-5]，提高移植肾存活率。由于食管上皮组织再生能力强，3～4周食道黏膜可再生、恢复，该患者经36 d治疗后好转出院。