引用本文： 唐湘, 张建林. 延续性护理干预对维持性血液透析患者自我管理能力和依从性的影响. 华西医学, 2015, 30(8): 1511-1513. doi: 10.7507/1002-0179.20150433 复制
维持性血液透析是肾功能衰竭终末期患者目前最有效的肾脏替代疗法[1]，随着透析技术的发展，接受透析的患者越来越多。但长期血液透析导致的适应性生活方式的改变、各种并发症的产生、药物的不良反应、经济压力等各种因素的影响，致使患者的自我管理能力、依从性下降，直接影响其生活质量。为了提高患者的生存质量，必须设法提高维持性血液透析患者对疾病的认知，增强其自我管理能力[2-3]。出院后随访式延续性护理干预是将医院护理服务延伸至患者家庭的一种护理服务模式，主要是有效应对患者返家后的持续治疗和康复问题，以此帮助患者将后续治疗安全地从医院转移至家庭[4]。2013年6月-12月，我们针对血液透析患者需要门诊持续治疗的问题，采用随访式延续性护理干预方法为其提供指导和帮助，使患者的自我管理能力和遵医行为得到较大提高，对疾病的治疗、稳定和转归产生了积极的影响，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择在我院血液净化中心行维持性血液透析2年以上患者，其中男108例，女49例；年龄18～60岁，平均（43.0±10.4）岁；文化程度：大专以上72例，初高中67例，小学16例，小学以下2例；慢性肾小球性肾炎肾病76例，糖尿病性肾病38例，高血压性肾病17例，多囊肾性肾病15例，结石性肾病11例。按电脑登记号随机数字表法分为试验组81例，对照组76例，患者能并愿意定期接受随访或当面访视；自愿参加本研究。两组患者基本资料无明显差异，具有可比性，见表 1。
表1
两组患者基本资料（例）
1.2 方法
1.2.1 对照组常规护理
对照组进行规律门诊血液透析，按传统护理模式护理。发放《血液透析健康知识宣传手册》，每次透析过程中进行相关健康教育及指导，了解患者血压、体质量、有无进行健康锻炼、饮食情况等，医生每个月根据生物化学功能、血尿常规、血糖、血脂等指标，进行用药依从性和健康状态评估，并给予合理膳食、健康锻炼指导及用药方案调整。
1.2.2 试验组随访式延续性护理
① 试验组在每次透析结束后由实施护理干预的专职护士与患者和（或）家属进行一对一会谈，登记患者及直系亲属联络方式，并告知进行护理干预的专职护士及责任医生的多种联系方式。② 根据患者个体情况，建立健康档案，详细了解其生活方式、病情、文化程度、家庭成员、经济状况等，共同制定《血液透析患者自我管理表》，内容包括血压、体质量、饮水量、食盐量、食物种类、药物等内容。③ 发放《血液透析健康知识宣传手册》和《血液透析患者透析日记表》[5]，以帮助患者提高和处理疾病治疗过程中的认知问题。④ 专职护士协同责任医生采用电话、网络、家庭以及门诊随访的方式对患者进行6个月的随访和护理干预，并针对每周回收的《血液透析患者自我管理表》，及时了解患者自我管理情况，并依据其不同问题及特点，责任医生和专职护士共同制定解决措施，并指导家属督促患者。⑤ 根据患者每个月的生物化学功能、血尿常规、血糖、血脂等指标，进行用药依从性和健康状态的评估，同时给予合理膳食、健康锻炼、用药方案调整和并发症预防等相关指导；并及时了解其执行情况。⑥ 对患者家中发生的或咨询的相关问题，由专职护士和责任医生及时进行回复和干预指导，以确保治疗的安全性和及时发现潜在的相关问题。
1.3 效果评价
1.3.1 自我管理能力测评
6个月后向两组患者发放血液透析自我管理行为问卷[6]，对患者的自我管理能力进行测评。该问卷包括饮食和水盐的控制行为、躯体活动、对疾病的认知和社会心理行为等4个维度共25个条目，按1～4级评分，评分越高提示患者的自我管理能力越强。
1.3.2 服药依从性测量
采用Morisky服药依从性量表调查患者出院6个月后服用降压药、磷结合剂等药物依从性[7]。量表共8个问题，第1、2、3、4、6、7题答“否”计1分，答“是”计0分。第5题两个皆答“是”计1分，否则计0分；第8题的备选答案为Likert5等级计分，即“从来不”、“偶尔”、“有时”、“经常”和“所有时间”，依次计为1、0.75、0.50、0.25和0分。量表满分为8分，＜6分为依从性低，6～7分为依从性中等，8分为依从性高。
1.4 统计学方法
所有数据均用SPSS 17.0软件包处理。计量资料用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料用频数和百分率表示，采用χ2检验；等级资料组间比较采用Mann-Whitey秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组患者自我管理行为比较
试验组患者的饮食及水盐的控制、躯体活动、对疾病的认知、社会心理行为等各项评分明显优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。
表2
两组患者自我管理行为评分的比较（2.2 两组患者药物治疗依从性比较
157例患者总体服药依从性平均得分为（6.8±1.3）分，其中试验组为（7.5±1.4）分，对照组为（6.1±1.1）分，两组得分差异有统计学意义（t=6.937，P＜0.05）。试验组治疗依从性高的患者占45.7%，对照组患者为18.4%，两者比较差异具有统计学意义（χ2=13.283，P＜0.001）。经秩和检验，两组患者服药依从性高低的差异有统计学意义（Z=-3.430，P=0.001）。见表 3。
表3
两组患者药物治疗依从性结果的比较[例（%）]
3 讨论
美国研究发现，延续护理对多种疾病群患者（如慢性病患者、剖宫产产妇、早产儿、肿瘤患者、糖尿病患者等）有改善健康预后、减少卫生服务利用、提升患者满意度的作用[8-11]。国内许多患者出院后仍有很高的健康照护需求[12]；钟冬秀等[13]对516例住院患者调查显示，82.7%的患者认为出院后仍需医护人员的护理服务。陈彩玲等[14]对65例维持性血液透析高血压患者实施延续性护理显示，延续性护理使患者对健康知识的掌握、生活方式的改变、健康水平的提高具有较好的效果。自我管理模式是国内外用于慢性疾病管理的有效方式之一[15]。本研究应用自我管理理论，通过一对一的访谈及《血液透析患者自我管理表》，及时了解患者需求，针对患者饮食、生活方式、活动、透析情况共同制定科学、合理的管理目标。通过知识讲座、示范、个体化指导、随访等，向患者讲解血液透析的相关知识和处理维持性血液透析的方法，包括监测体质量、血压、出入量的重要性，水盐控制、食物交换份的方法和技巧，活动锻炼的方式等内容。逐步提高患者的自我管理能力，转变日常生活不良生活方式，主动实现健康目标，减少并发症的发生，改善患者生存质量。
依从性是可影响治疗效果和疾病转归的重要因素，因此提高患者依从性是提供有效保健服务最经济的方法[16]。本研究发现试验组治疗依从性优于对照组（P＜0.01），提示积极的延续性护理干预可提高患者对治疗的依从性，减少和（或）改善相关并发症发生、发展，提高其生活质量。
维持性血液透析是肾功能衰竭终末期患者目前最有效的肾脏替代疗法[1]，随着透析技术的发展，接受透析的患者越来越多。但长期血液透析导致的适应性生活方式的改变、各种并发症的产生、药物的不良反应、经济压力等各种因素的影响，致使患者的自我管理能力、依从性下降，直接影响其生活质量。为了提高患者的生存质量，必须设法提高维持性血液透析患者对疾病的认知，增强其自我管理能力[2-3]。出院后随访式延续性护理干预是将医院护理服务延伸至患者家庭的一种护理服务模式，主要是有效应对患者返家后的持续治疗和康复问题，以此帮助患者将后续治疗安全地从医院转移至家庭[4]。2013年6月-12月，我们针对血液透析患者需要门诊持续治疗的问题，采用随访式延续性护理干预方法为其提供指导和帮助，使患者的自我管理能力和遵医行为得到较大提高，对疾病的治疗、稳定和转归产生了积极的影响，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择在我院血液净化中心行维持性血液透析2年以上患者，其中男108例，女49例；年龄18～60岁，平均（43.0±10.4）岁；文化程度：大专以上72例，初高中67例，小学16例，小学以下2例；慢性肾小球性肾炎肾病76例，糖尿病性肾病38例，高血压性肾病17例，多囊肾性肾病15例，结石性肾病11例。按电脑登记号随机数字表法分为试验组81例，对照组76例，患者能并愿意定期接受随访或当面访视；自愿参加本研究。两组患者基本资料无明显差异，具有可比性，见表 1。
表1
两组患者基本资料（例）
1.2 方法
1.2.1 对照组常规护理
对照组进行规律门诊血液透析，按传统护理模式护理。发放《血液透析健康知识宣传手册》，每次透析过程中进行相关健康教育及指导，了解患者血压、体质量、有无进行健康锻炼、饮食情况等，医生每个月根据生物化学功能、血尿常规、血糖、血脂等指标，进行用药依从性和健康状态评估，并给予合理膳食、健康锻炼指导及用药方案调整。
1.2.2 试验组随访式延续性护理
① 试验组在每次透析结束后由实施护理干预的专职护士与患者和（或）家属进行一对一会谈，登记患者及直系亲属联络方式，并告知进行护理干预的专职护士及责任医生的多种联系方式。② 根据患者个体情况，建立健康档案，详细了解其生活方式、病情、文化程度、家庭成员、经济状况等，共同制定《血液透析患者自我管理表》，内容包括血压、体质量、饮水量、食盐量、食物种类、药物等内容。③ 发放《血液透析健康知识宣传手册》和《血液透析患者透析日记表》[5]，以帮助患者提高和处理疾病治疗过程中的认知问题。④ 专职护士协同责任医生采用电话、网络、家庭以及门诊随访的方式对患者进行6个月的随访和护理干预，并针对每周回收的《血液透析患者自我管理表》，及时了解患者自我管理情况，并依据其不同问题及特点，责任医生和专职护士共同制定解决措施，并指导家属督促患者。⑤ 根据患者每个月的生物化学功能、血尿常规、血糖、血脂等指标，进行用药依从性和健康状态的评估，同时给予合理膳食、健康锻炼、用药方案调整和并发症预防等相关指导；并及时了解其执行情况。⑥ 对患者家中发生的或咨询的相关问题，由专职护士和责任医生及时进行回复和干预指导，以确保治疗的安全性和及时发现潜在的相关问题。
1.3 效果评价
1.3.1 自我管理能力测评
6个月后向两组患者发放血液透析自我管理行为问卷[6]，对患者的自我管理能力进行测评。该问卷包括饮食和水盐的控制行为、躯体活动、对疾病的认知和社会心理行为等4个维度共25个条目，按1～4级评分，评分越高提示患者的自我管理能力越强。
1.3.2 服药依从性测量
采用Morisky服药依从性量表调查患者出院6个月后服用降压药、磷结合剂等药物依从性[7]。量表共8个问题，第1、2、3、4、6、7题答“否”计1分，答“是”计0分。第5题两个皆答“是”计1分，否则计0分；第8题的备选答案为Likert5等级计分，即“从来不”、“偶尔”、“有时”、“经常”和“所有时间”，依次计为1、0.75、0.50、0.25和0分。量表满分为8分，＜6分为依从性低，6～7分为依从性中等，8分为依从性高。
1.4 统计学方法
所有数据均用SPSS 17.0软件包处理。计量资料用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料用频数和百分率表示，采用χ2检验；等级资料组间比较采用Mann-Whitey秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组患者自我管理行为比较
试验组患者的饮食及水盐的控制、躯体活动、对疾病的认知、社会心理行为等各项评分明显优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。
表2
两组患者自我管理行为评分的比较（2.2 两组患者药物治疗依从性比较
157例患者总体服药依从性平均得分为（6.8±1.3）分，其中试验组为（7.5±1.4）分，对照组为（6.1±1.1）分，两组得分差异有统计学意义（t=6.937，P＜0.05）。试验组治疗依从性高的患者占45.7%，对照组患者为18.4%，两者比较差异具有统计学意义（χ2=13.283，P＜0.001）。经秩和检验，两组患者服药依从性高低的差异有统计学意义（Z=-3.430，P=0.001）。见表 3。
表3
两组患者药物治疗依从性结果的比较[例（%）]
3 讨论
美国研究发现，延续护理对多种疾病群患者（如慢性病患者、剖宫产产妇、早产儿、肿瘤患者、糖尿病患者等）有改善健康预后、减少卫生服务利用、提升患者满意度的作用[8-11]。国内许多患者出院后仍有很高的健康照护需求[12]；钟冬秀等[13]对516例住院患者调查显示，82.7%的患者认为出院后仍需医护人员的护理服务。陈彩玲等[14]对65例维持性血液透析高血压患者实施延续性护理显示，延续性护理使患者对健康知识的掌握、生活方式的改变、健康水平的提高具有较好的效果。自我管理模式是国内外用于慢性疾病管理的有效方式之一[15]。本研究应用自我管理理论，通过一对一的访谈及《血液透析患者自我管理表》，及时了解患者需求，针对患者饮食、生活方式、活动、透析情况共同制定科学、合理的管理目标。通过知识讲座、示范、个体化指导、随访等，向患者讲解血液透析的相关知识和处理维持性血液透析的方法，包括监测体质量、血压、出入量的重要性，水盐控制、食物交换份的方法和技巧，活动锻炼的方式等内容。逐步提高患者的自我管理能力，转变日常生活不良生活方式，主动实现健康目标，减少并发症的发生，改善患者生存质量。
依从性是可影响治疗效果和疾病转归的重要因素，因此提高患者依从性是提供有效保健服务最经济的方法[16]。本研究发现试验组治疗依从性优于对照组（P＜0.01），提示积极的延续性护理干预可提高患者对治疗的依从性，减少和（或）改善相关并发症发生、发展，提高其生活质量。
