引用本文： 林琳, 袁岚. 全胸腔镜下支气管袖式成形肺癌切除术患者的护理体会. 华西医学, 2015, 30(8): 1529-1531. doi: 10.7507/1002-0179.20150439 复制
以胸腔镜手术为代表的胸部微创手术已广泛应用，而全胸腔镜下支气管袖式成形术仍处于探索阶段。Santambrogio等[1]于2002年报道了首例全胸腔镜支气管袖式成形肺癌切除术，之后又有一些零散报道出现[2-4]，目前最大一组病例由Mahtabifard等[5]报道。我科于2011年报道了这一术式的经验[6]。此后又成功开展了全球首例全胸腔镜支气管袖式成形左肺上叶切除术[7]。这一复杂术式的开展，对围手术期的护理干预提出了更高的要求。2010年12月-2012年7月我科共完成全胸腔镜支气管袖式成形肺癌切除术11例，现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入2010年12月-2012年7月于我科行全胸腔镜支气管袖式成形肺癌切除术的患者11例，其中男9例，女2例；年龄55～69岁，平均62岁；1例患者为周围性肺癌伴肺门淋巴结转移累及叶支气管起始部，其余10例均为累及叶支气管开口的中央型肺癌。本组患者中，2例合并糖尿病，2例合并高血压，1例合并糖尿病和高血压。所有患者术前均行胸部增强CT，结合纤维支气管镜检查确定手术方式，同时行其他术前检查排除远处转移，对患者全身情况及手术耐受性的评估。
1.2 手术方法
手术采用全身麻醉双腔气管插管，健侧单肺通气。在胸壁上做3个小孔作为手术切口，采用“镂空”方式解剖肺门纵隔结构，同时完成淋巴清扫，依次切断病肺静脉、动脉分支及袖式切除支气管，最后以3-0 Prolene线连续缝合吻合支气管。具体实施手术切除的部位包括右肺上叶切除7例、左肺上叶切除3例、左肺下叶切除1例。
2 结果
11例患者均顺利完成手术，无中转开胸。术后胸腔中位引流时间2～12 d，平均3 d。全组患者术后第1天均行纤维支气管镜吸痰并检查吻合口，无吻合口狭窄。2例患者（合并糖尿病）术后并发肺炎，经抗感染治疗后恢复。1例患者（合并糖尿病和高血压）拔除胸腔引流管后，于术后第5天并发支气管胸膜瘘及右侧脓胸，最终于术后第49天因呼吸道出血死亡。全组患者术后住院时间8～49 d。10例患者出院后随访3个月，均未发现吻合口狭窄。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 术前评估
对患者进行术前评估，了解病变范围，患者的症状及体征，尤其是心肺功能，对于年龄＞60岁，或吸烟量＞10包/年，或患有慢性阻塞性肺疾病者术前均给予呼吸道准备，如使用深呼吸训练器、静脉输入祛痰药、雾化等。同时重视患者呼吸道自我管理能力的培养，叮嘱患者从术前2周严格戒烟，从入院当天即接受系统性呼吸训练的指导，此后每日主管护士床旁督导，使其掌握有效咳嗽的方法并能主动配合物理及药物的肺康复训练。主管护士对其心理状态及知识缺乏的程度给予评估，主动提供心理安慰，改善不良情绪，建立良好的护患关系，从术前开始提高患者的依从性。主管医生确定手术方式后主动与患者及家属沟通，告知其手术的重要性及新技术的优缺点，满足患者的知情同意。
3.1.2 术前检查
主管护士协助患者完善术前检查。了解患者全身状况，尤其是否存在基础疾病。本组3例糖尿病患者均在术前将空腹血糖控制在7 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在10 mmol/L以下。3例高血压患者监测血压3次/d，降压药首选钙离子通道阻滞剂，将血压控制在150/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下。同时参与术前讨论，知晓每位患者的手术风险及术后注意事项。本组所有患者围手术期的主管护士均由高年资护士或护理组长担任，落实责任制整体护理，以最大程度保证复杂手术开展初期的护理安全。
3.2 术中配合
患者健侧卧位，稍向前倾，腰桥置于健侧肋弓与髂嵴之间，抬高腰桥，呈“折刀位” [8]。手术护士正确安置体位，注意保持患者的肢体功能位置和皮肤保护，同时完成器械准备。手术中应密切观察屏幕变化，根据手术步骤准确传递器械、针线，积极配合医生完成手术。
3.3 术后护理
3.3.1 病情监测
术后每位患者均应监测神志、呼吸状态、血氧饱和度及各项生命体征，做好记录。本组患者术后24 h内均安置心电监护，均未出现神志不清及生命体征不平稳的现象。停止心电监护后病情观察同胸外科术后常规，但需加强呼吸功能及咳嗽咳痰的观察，重视呼吸道管理。
3.3.2 呼吸道管理
由于支气管袖状成形术中对于支气管的游离容易使支气管周围神经损伤，且胸腔镜下手术加大了袖式成形的难度，因此术后痰液潴留发生几率高，呼吸道并发症发生率也随之增高。此类患者的呼吸道管理十分重要。本组11例患者术后均予氧气吸入，氧流量3～5 L/min，术后第1天均行纤维支气管镜吸痰，并观察吻合口情况。术后行雾化吸入，吸入药物以糖皮质激素和支气管扩张剂为主。主管护士每日协助患者翻身拍背，指导并落实深呼吸及咳嗽、咳痰的训练，并配合康复师的呼吸训练及运动训练，同时遵医嘱使用抗生素、祛痰药及小剂量激素，密切观察痰液的量、色、性质。本组中3例咳痰较差，术后多次行纤维支气管镜吸痰；2例出现术后多天仍痰中带血，予口服肾上腺色腙后咯血消失。
3.3.3 疼痛护理
虽然胸腔镜手术伤口小，疼痛较轻、恢复快，护士还是应重视患者的主观感受，积极干预。运用视觉模拟评分（VAS）进行疼痛评估。本组11例患者均使用了自控式镇痛泵，主管护士于床旁指导其使用方法，并遵医嘱配合口服氨酚羟考酮片剂及外用芬太尼透皮贴剂，使本组患者平静呼吸时VAS评分＜3分，咳嗽或活动后VAS评分＜6分，以提高患者早期活动及呼吸锻炼的依从性。
3.3.4 胸腔引流管的护理
患者全身麻醉清醒、血压平稳后即可给予早期半卧位，利于引流和肺复张。本组患者胸腔中位引流时间为2～12 d，引流管护理同常规胸腔闭式引流管护理，妥善固定并保持引流管的通畅，密切观察引流液的量、色及性质，及时发现胸腔感染、出血，持续漏气等异常情况。本组2例患者出现术后持续漏气，纤维支气管镜检查确认吻合口愈合良好后，予胸腔负压吸引及高糖胸腔注射，解决漏气后遂予拔管。
3.3.5 并发症的护理
并发症可延长住院时间，增加手术死亡率，早期的发现及恰当的处理尤为重要。本组2例患者并发肺部感染，予及时行痰培养选择敏感抗生素后感染得以控制，并配合肺康复训练最终痊愈出院。1例合并糖尿病及高血压的患者拔除胸腔引流管后，于术后第5天确诊为支气管胸膜瘘、脓胸，术后第6天行二次手术，后采取甲硝唑胸腔冲洗、多管充分引流，敏感抗生素抗感染，胰岛素泵控制血糖，静脉高营养支持等多种措施，仍出现进行性感染性休克的症状，最终因呼吸道大出血死亡。
3.3.6 术后健康教育
指导患者多饮水，进食营养丰富易消化饮食，同时重视口腔卫生，坚持每日刷牙及使用含漱液，及早进行术后肢体功能锻炼，达到早活动早下床的目标，本组患者均能积极配合肢体活动，未发生深静脉血栓。
4 讨论
对部分中央型肺癌行支气管袖式成形肺叶切除术可达到与全肺切除同样的根治效果，且可最大限度保留患者术后肺功能，改善患者生活质量并延长生存时间[9]。而胸腔镜下手术可最大限度避免传统开胸手术给患者胸廓和呼吸肌群带来的创伤和破坏[10]，因此在胸腔镜下行支气管袖式成形肺叶切除术是胸外科医生逐步探寻的手术方式，也是今后的发展趋势。在医护一体化的管理理念下，外科医疗新技术的开展对围手术期的护理提出了更高的要求，也是对护理知识储备及传统观念提出的挑战。临床护士需要不断求知、更新观念。可通过专题讲座了解该领域的最新技术，并通过观摩手术过程等方式去了解手术知识，加强医护合作，主动从医生处了解所管患者的术中情况，与医生共同制订该患者术后的护理流程并提供个性化的监管及指导，同时查阅资料、总结护理经验，探讨死亡病例，以探究并发症的相关因素及早期预防措施，提高此类手术患者的生存质量，为此项复杂技术的发展普及奠定好基础。
术前完善的评估可以帮助医护人员了解患者病史，身体状况及心理状况，手术及麻醉风险，以采取积极措施改善影响术后恢复的不良因素，如肺功能的训练、合并症的处理等，而充分的沟通与指导也能于术前开始提高患者的依从性，让患者以最好的身心状态迎接手术，并能积极配合医护人员的治疗。
术中安置合适体位，注意保暖并保护患者受压皮肤，维持静脉通道，密切观察患者病情，及与手术医生高质量的护理配合，是胸腔镜手术顺利开展的重要保障[11]。术中的细致护理可减少患者的应激反应，有助于术后的恢复。
术后护理涉及到病情观察、呼吸道管理、疼痛护理等多个方面。以高年资护士作为患者的主管护士并采用责任制整体护理更适用于此类复杂手术的患者。除做好普通胸科手术的护理常规外，对此类患者更加重视其主诉，了解其不适，尤其有无气促、咳痰困难等情况，配合医生及康复师积极采取物理、药物及纤维支气管镜吸痰等措施帮助患者呼吸功能的恢复。而本组1例死亡患者提示对于支气管胸膜瘘的观察及护理更需加强。支气管胸膜瘘是术后严重的并发症，肺癌切除术后发生率为1%～4%，病死率高达40%[12]。因此对于术后高热、剧烈咳嗽及胸腔引流管持续漏气、痰液及引流液成暗红色或脓性的患者应高度警惕，及早识别并予以处治[13]。
本组3例患者术后出现并发症，且3例并发症患者均合并糖尿病，虽然基础疾病与并发症的相关性需要进一步研究，但这一现象提示对于此类患者选择支气管袖式成形术时更应谨慎，同时应重视所有手术患者基础疾病的控制，尤其是围手术期血糖的控制。糖尿病患者由于手术、麻醉等应激作用，加之术后禁食及饮食的不规律，易造成血糖的波动和高血糖的发生。针对此情况，我们体会到内外科融合、多学科合作的重要性，采用何种监测及治疗方式来控制患者围手术期血糖，尤其是如何保持患者术中、术后早期的血糖稳定，需要联合内分泌科医生进一步探索。
综上所述，保证患者安全渡过围手术期，减少并发症并提高生活质量，不仅仅需要医生思考，也是今后各级护士面临的问题，需要医护合作和共同努力。
以胸腔镜手术为代表的胸部微创手术已广泛应用，而全胸腔镜下支气管袖式成形术仍处于探索阶段。Santambrogio等[1]于2002年报道了首例全胸腔镜支气管袖式成形肺癌切除术，之后又有一些零散报道出现[2-4]，目前最大一组病例由Mahtabifard等[5]报道。我科于2011年报道了这一术式的经验[6]。此后又成功开展了全球首例全胸腔镜支气管袖式成形左肺上叶切除术[7]。这一复杂术式的开展，对围手术期的护理干预提出了更高的要求。2010年12月-2012年7月我科共完成全胸腔镜支气管袖式成形肺癌切除术11例，现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入2010年12月-2012年7月于我科行全胸腔镜支气管袖式成形肺癌切除术的患者11例，其中男9例，女2例；年龄55～69岁，平均62岁；1例患者为周围性肺癌伴肺门淋巴结转移累及叶支气管起始部，其余10例均为累及叶支气管开口的中央型肺癌。本组患者中，2例合并糖尿病，2例合并高血压，1例合并糖尿病和高血压。所有患者术前均行胸部增强CT，结合纤维支气管镜检查确定手术方式，同时行其他术前检查排除远处转移，对患者全身情况及手术耐受性的评估。
1.2 手术方法
手术采用全身麻醉双腔气管插管，健侧单肺通气。在胸壁上做3个小孔作为手术切口，采用“镂空”方式解剖肺门纵隔结构，同时完成淋巴清扫，依次切断病肺静脉、动脉分支及袖式切除支气管，最后以3-0 Prolene线连续缝合吻合支气管。具体实施手术切除的部位包括右肺上叶切除7例、左肺上叶切除3例、左肺下叶切除1例。
2 结果
11例患者均顺利完成手术，无中转开胸。术后胸腔中位引流时间2～12 d，平均3 d。全组患者术后第1天均行纤维支气管镜吸痰并检查吻合口，无吻合口狭窄。2例患者（合并糖尿病）术后并发肺炎，经抗感染治疗后恢复。1例患者（合并糖尿病和高血压）拔除胸腔引流管后，于术后第5天并发支气管胸膜瘘及右侧脓胸，最终于术后第49天因呼吸道出血死亡。全组患者术后住院时间8～49 d。10例患者出院后随访3个月，均未发现吻合口狭窄。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 术前评估
对患者进行术前评估，了解病变范围，患者的症状及体征，尤其是心肺功能，对于年龄＞60岁，或吸烟量＞10包/年，或患有慢性阻塞性肺疾病者术前均给予呼吸道准备，如使用深呼吸训练器、静脉输入祛痰药、雾化等。同时重视患者呼吸道自我管理能力的培养，叮嘱患者从术前2周严格戒烟，从入院当天即接受系统性呼吸训练的指导，此后每日主管护士床旁督导，使其掌握有效咳嗽的方法并能主动配合物理及药物的肺康复训练。主管护士对其心理状态及知识缺乏的程度给予评估，主动提供心理安慰，改善不良情绪，建立良好的护患关系，从术前开始提高患者的依从性。主管医生确定手术方式后主动与患者及家属沟通，告知其手术的重要性及新技术的优缺点，满足患者的知情同意。
3.1.2 术前检查
主管护士协助患者完善术前检查。了解患者全身状况，尤其是否存在基础疾病。本组3例糖尿病患者均在术前将空腹血糖控制在7 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在10 mmol/L以下。3例高血压患者监测血压3次/d，降压药首选钙离子通道阻滞剂，将血压控制在150/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下。同时参与术前讨论，知晓每位患者的手术风险及术后注意事项。本组所有患者围手术期的主管护士均由高年资护士或护理组长担任，落实责任制整体护理，以最大程度保证复杂手术开展初期的护理安全。
3.2 术中配合
患者健侧卧位，稍向前倾，腰桥置于健侧肋弓与髂嵴之间，抬高腰桥，呈“折刀位” [8]。手术护士正确安置体位，注意保持患者的肢体功能位置和皮肤保护，同时完成器械准备。手术中应密切观察屏幕变化，根据手术步骤准确传递器械、针线，积极配合医生完成手术。
3.3 术后护理
3.3.1 病情监测
术后每位患者均应监测神志、呼吸状态、血氧饱和度及各项生命体征，做好记录。本组患者术后24 h内均安置心电监护，均未出现神志不清及生命体征不平稳的现象。停止心电监护后病情观察同胸外科术后常规，但需加强呼吸功能及咳嗽咳痰的观察，重视呼吸道管理。
3.3.2 呼吸道管理
由于支气管袖状成形术中对于支气管的游离容易使支气管周围神经损伤，且胸腔镜下手术加大了袖式成形的难度，因此术后痰液潴留发生几率高，呼吸道并发症发生率也随之增高。此类患者的呼吸道管理十分重要。本组11例患者术后均予氧气吸入，氧流量3～5 L/min，术后第1天均行纤维支气管镜吸痰，并观察吻合口情况。术后行雾化吸入，吸入药物以糖皮质激素和支气管扩张剂为主。主管护士每日协助患者翻身拍背，指导并落实深呼吸及咳嗽、咳痰的训练，并配合康复师的呼吸训练及运动训练，同时遵医嘱使用抗生素、祛痰药及小剂量激素，密切观察痰液的量、色、性质。本组中3例咳痰较差，术后多次行纤维支气管镜吸痰；2例出现术后多天仍痰中带血，予口服肾上腺色腙后咯血消失。
3.3.3 疼痛护理
虽然胸腔镜手术伤口小，疼痛较轻、恢复快，护士还是应重视患者的主观感受，积极干预。运用视觉模拟评分（VAS）进行疼痛评估。本组11例患者均使用了自控式镇痛泵，主管护士于床旁指导其使用方法，并遵医嘱配合口服氨酚羟考酮片剂及外用芬太尼透皮贴剂，使本组患者平静呼吸时VAS评分＜3分，咳嗽或活动后VAS评分＜6分，以提高患者早期活动及呼吸锻炼的依从性。
3.3.4 胸腔引流管的护理
患者全身麻醉清醒、血压平稳后即可给予早期半卧位，利于引流和肺复张。本组患者胸腔中位引流时间为2～12 d，引流管护理同常规胸腔闭式引流管护理，妥善固定并保持引流管的通畅，密切观察引流液的量、色及性质，及时发现胸腔感染、出血，持续漏气等异常情况。本组2例患者出现术后持续漏气，纤维支气管镜检查确认吻合口愈合良好后，予胸腔负压吸引及高糖胸腔注射，解决漏气后遂予拔管。
3.3.5 并发症的护理
并发症可延长住院时间，增加手术死亡率，早期的发现及恰当的处理尤为重要。本组2例患者并发肺部感染，予及时行痰培养选择敏感抗生素后感染得以控制，并配合肺康复训练最终痊愈出院。1例合并糖尿病及高血压的患者拔除胸腔引流管后，于术后第5天确诊为支气管胸膜瘘、脓胸，术后第6天行二次手术，后采取甲硝唑胸腔冲洗、多管充分引流，敏感抗生素抗感染，胰岛素泵控制血糖，静脉高营养支持等多种措施，仍出现进行性感染性休克的症状，最终因呼吸道大出血死亡。
3.3.6 术后健康教育
指导患者多饮水，进食营养丰富易消化饮食，同时重视口腔卫生，坚持每日刷牙及使用含漱液，及早进行术后肢体功能锻炼，达到早活动早下床的目标，本组患者均能积极配合肢体活动，未发生深静脉血栓。
4 讨论
对部分中央型肺癌行支气管袖式成形肺叶切除术可达到与全肺切除同样的根治效果，且可最大限度保留患者术后肺功能，改善患者生活质量并延长生存时间[9]。而胸腔镜下手术可最大限度避免传统开胸手术给患者胸廓和呼吸肌群带来的创伤和破坏[10]，因此在胸腔镜下行支气管袖式成形肺叶切除术是胸外科医生逐步探寻的手术方式，也是今后的发展趋势。在医护一体化的管理理念下，外科医疗新技术的开展对围手术期的护理提出了更高的要求，也是对护理知识储备及传统观念提出的挑战。临床护士需要不断求知、更新观念。可通过专题讲座了解该领域的最新技术，并通过观摩手术过程等方式去了解手术知识，加强医护合作，主动从医生处了解所管患者的术中情况，与医生共同制订该患者术后的护理流程并提供个性化的监管及指导，同时查阅资料、总结护理经验，探讨死亡病例，以探究并发症的相关因素及早期预防措施，提高此类手术患者的生存质量，为此项复杂技术的发展普及奠定好基础。
术前完善的评估可以帮助医护人员了解患者病史，身体状况及心理状况，手术及麻醉风险，以采取积极措施改善影响术后恢复的不良因素，如肺功能的训练、合并症的处理等，而充分的沟通与指导也能于术前开始提高患者的依从性，让患者以最好的身心状态迎接手术，并能积极配合医护人员的治疗。
术中安置合适体位，注意保暖并保护患者受压皮肤，维持静脉通道，密切观察患者病情，及与手术医生高质量的护理配合，是胸腔镜手术顺利开展的重要保障[11]。术中的细致护理可减少患者的应激反应，有助于术后的恢复。
术后护理涉及到病情观察、呼吸道管理、疼痛护理等多个方面。以高年资护士作为患者的主管护士并采用责任制整体护理更适用于此类复杂手术的患者。除做好普通胸科手术的护理常规外，对此类患者更加重视其主诉，了解其不适，尤其有无气促、咳痰困难等情况，配合医生及康复师积极采取物理、药物及纤维支气管镜吸痰等措施帮助患者呼吸功能的恢复。而本组1例死亡患者提示对于支气管胸膜瘘的观察及护理更需加强。支气管胸膜瘘是术后严重的并发症，肺癌切除术后发生率为1%～4%，病死率高达40%[12]。因此对于术后高热、剧烈咳嗽及胸腔引流管持续漏气、痰液及引流液成暗红色或脓性的患者应高度警惕，及早识别并予以处治[13]。
本组3例患者术后出现并发症，且3例并发症患者均合并糖尿病，虽然基础疾病与并发症的相关性需要进一步研究，但这一现象提示对于此类患者选择支气管袖式成形术时更应谨慎，同时应重视所有手术患者基础疾病的控制，尤其是围手术期血糖的控制。糖尿病患者由于手术、麻醉等应激作用，加之术后禁食及饮食的不规律，易造成血糖的波动和高血糖的发生。针对此情况，我们体会到内外科融合、多学科合作的重要性，采用何种监测及治疗方式来控制患者围手术期血糖，尤其是如何保持患者术中、术后早期的血糖稳定，需要联合内分泌科医生进一步探索。
综上所述，保证患者安全渡过围手术期，减少并发症并提高生活质量，不仅仅需要医生思考，也是今后各级护士面临的问题，需要医护合作和共同努力。