引用本文： 唐莉, 周敏, 张铭光. 肝硬化低蛋白血症并双下肢水肿皮肤破溃渗液护理一例. 华西医学, 2015, 30(8): 1597-1598. doi: 10.7507/1002-0179.20150457 复制
1 病例介绍
患者 男，79岁。因“发现肝硬化3年，双下肢水肿，尿黄20 d”于2014年1月21日以肝硬化病症收入院，患者入院时诉腹胀、乏力，胸闷憋气，不能平卧。体格检查：神志清楚，精神差，消瘦，面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，腹部高度膨隆，移动性浊音阳性，双下肢、腰骶部、阴囊水肿明显，皮肤薄亮、呈暗红色，双下肢毛细血管扩张且皮肤有水疱状及破溃、渗液、渗血，其中右下肢有15 cm×10 cm Ⅲ期破溃面，表皮和真皮完全受损有不规则形状的深凹出现，渗液多，周围红斑、肿胀（图 1）；左足背外侧2 cm×3 cm、足踝处4 cm×5 cm Ⅱ期破溃；均为真皮层部分受损，破溃的水疱，左、右侧大腿内分别3 cm×3 cm、5 cm×3 cmⅡ期，真皮层部分受损，右侧小腿内4 cm×4 cm大小不等的水疱且部分破溃。总蛋白55.8 g/L，白蛋白26 g/L，凝血功能全套：凝血酶原时间16.3 s，活化部分凝血酶原时间 40.9 s。诊断：肝硬化。
图1
治疗前右下肢皮肤破溃渗液彩色像 Ⅲ期破溃面积15 cm×10 cm（黑箭） 图 2治疗中右下肢皮肤破溃处换药处置彩色像 破溃处以水胶体敷料保护 图 3治疗后右下肢皮肤破溃渗液彩色像 破溃面积缩小至10 cm×7 cm（黑箭）
入院后静脉给予抗感染、保肝、退黄、利尿、补钾、补充人血白蛋白等治疗，同时对伤口予以高吸收伤口敷贴[曼多夫，保赫曼（上海）贸易有限公司]及水胶体敷料（中国医疗用品有限公司）治疗双下肢破溃渗液（图 2），并配合给予红外线理疗，并予以相关的饮食、心理、健康指导。经过22 d积极治疗与精心的护理，患者双下肢水肿消失，右下肢破溃处基本愈合（图 3），白蛋白32 g/L，凝血功能正常，于2014年2月12日好转出院。
2 护理
2.1 特殊护理
2.1.1 对皮肤破溃进行评估
评估皮肤破溃的深度、面积、颜色、异味，渗出等，该患者右下肢溃疡面积为15 cm×10 cm，表皮和真皮完全受损，伴有大量血性渗液及恶臭味，周围皮肤有红斑、水肿浸润溃疡，为破溃Ⅲ期[1]；其余部分为破溃Ⅱ期，真皮部分缺损，伤口床呈粉红色，但无腐肉等。
2.1.2 皮肤破溃换药处理
按Ⅲ期破溃面积换药处理原则，先用生理盐水反复清洗破溃面积直至清洁，用聚维酮消毒液对破溃面积及皮肤边缘进行消毒，莫匹罗星软膏（中美天津史克制药有限公司）外擦溃疡处，油纱外敷并完全覆盖，伤口吸收敷贴外用，弹力绷带包裹下肢水肿、固定。红外线灯照射患处30 min，2次/d，并抬高下肢，卧床休息。Ⅱ期破溃面在无菌条件下消毒后，用水胶体敷料保护，隔日换药1次。
第2天换药时见Ⅲ期破溃面血性渗出物减少，异味减轻，周围皮肤未见变化。第3天Ⅲ期破溃血性渗出持续减少，仍有异味，周围红斑褪色变浅、水肿好转；Ⅱ期破溃水疱张力变小。第5天Ⅲ期破溃面积缩小长出红色肉芽组织，周围水肿减轻，根据伤口情况减少换药次数及红外线照射。第7天Ⅲ期破溃面积明显缩小无渗出，破溃面积呈淡红色，改用水胶体敷料（水胶体敷料提供湿性愈合环境，促进伤口愈合）；Ⅱ期破溃干燥、部分结痂，水肿消退。
2.2 一般护理
2.2.1 饮食护理
指导患者食用新鲜、清淡、易消化、有营养的食物及维生素、蔬菜、水果等，忌辛辣油腻、硬固性食品。限制水钠摄入，每天进水量限制在1 000 mL左右，钠限制在2 g/d[2]；建议患者饮食中加入各种高蛋白食物，如瘦肉、鱼、乳、蛋等动物类蛋白质及豆制品类植物蛋白，以提高血浆含量，保护肝脏，为伤口愈合创造条件。
2.2.2 体位指导
因患者腹部膨隆、大量腹水导致更换体位困难，甚至引起呼吸困难出现憋气，对此，随即抬高床头30°[3]，以提高患者舒适度；指导其间歇采取半卧位、侧卧位休息，使膈肌下降，减少肺淤血，以利于呼吸循环正常运行。同时协助其保持舒适体位，防止其他部位皮肤出现压疮。
2.2.3 预防感染
安排患者住单人病房，每天用多功能空气消毒机对环境消毒，3次/d；每天用含氯消毒液（500 mg/L 有效氯）对病房内物体表面进行擦拭，且对病室定时通风。医护人员在对患者进行各项操作时严格执行无菌技术操作规范，并严格执行手卫生。减少人员流动，限制陪伴人数及家属探视时间，以防止交叉感染。对家属进行院内感染相关知识宣教，取得家属配合，并协助患者做好个人卫生。
2.2.4 心理护理及健康教育
肝硬化是一种慢性疾病，低蛋白血症是肝硬化失代偿期反复出现的症状[4]，因病程长、病情重，难治愈，加之下肢溃疡面积较大，愈合时间长，患者心理压力大，情绪低落。对此，我们加强与患者的沟通交流，鼓励患者讲述自己的内心感受，同时讲解肝硬化晚期疾病相关知识，疏导患者的焦虑不良情绪，帮助患者树立治疗信心，积极配合治疗。
3 讨论
肝硬化失代偿患者常伴有低蛋白血症重度水肿，主要是肝脏合成白蛋白能力下降，白蛋白过低，血浆胶体渗透压下降，血液中水分外渗，导致腹腔、胸腔内大量积液，全身重度水肿，皮肤变薄，皮肤张力高，甚至背、臀部、双下肢水肿出现水疱、渗液、破溃，甚至导致感染。对因肝硬化低蛋白血症出现的皮肤破溃及溃疡，首要在于纠正低蛋白状态，其次是对溃疡面进行愈合处置。溃疡面处置主要采用外涂莫匹罗星软膏、油纱及伤口吸收敷贴，使之形成一个高渗环境，莫匹罗星是一种新型局部用抗菌素，对G+球菌及G-球菌均有抗菌作用，其独特的化学结构与其他类抗生素无关联，无交叉耐药性，其基质为聚乙二醇，为亲水性软膏，对人体皮下组织的穿透性较强[5-6]，杀菌能力强，局部用药活性稳定，具有收敛作用，可加速伤口愈合，促进溃疡的再生与修复[7]。同时配合红外线灯理疗、加强饮食指导、用药、间断输入人血白蛋白纠正低蛋白血症等支持治疗，收到较好效果，使患者在较短时间溃疡得以愈合。
1 病例介绍
患者 男，79岁。因“发现肝硬化3年，双下肢水肿，尿黄20 d”于2014年1月21日以肝硬化病症收入院，患者入院时诉腹胀、乏力，胸闷憋气，不能平卧。体格检查：神志清楚，精神差，消瘦，面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，腹部高度膨隆，移动性浊音阳性，双下肢、腰骶部、阴囊水肿明显，皮肤薄亮、呈暗红色，双下肢毛细血管扩张且皮肤有水疱状及破溃、渗液、渗血，其中右下肢有15 cm×10 cm Ⅲ期破溃面，表皮和真皮完全受损有不规则形状的深凹出现，渗液多，周围红斑、肿胀（图 1）；左足背外侧2 cm×3 cm、足踝处4 cm×5 cm Ⅱ期破溃；均为真皮层部分受损，破溃的水疱，左、右侧大腿内分别3 cm×3 cm、5 cm×3 cmⅡ期，真皮层部分受损，右侧小腿内4 cm×4 cm大小不等的水疱且部分破溃。总蛋白55.8 g/L，白蛋白26 g/L，凝血功能全套：凝血酶原时间16.3 s，活化部分凝血酶原时间 40.9 s。诊断：肝硬化。
图1
治疗前右下肢皮肤破溃渗液彩色像 Ⅲ期破溃面积15 cm×10 cm（黑箭） 图 2治疗中右下肢皮肤破溃处换药处置彩色像 破溃处以水胶体敷料保护 图 3治疗后右下肢皮肤破溃渗液彩色像 破溃面积缩小至10 cm×7 cm（黑箭）
入院后静脉给予抗感染、保肝、退黄、利尿、补钾、补充人血白蛋白等治疗，同时对伤口予以高吸收伤口敷贴[曼多夫，保赫曼（上海）贸易有限公司]及水胶体敷料（中国医疗用品有限公司）治疗双下肢破溃渗液（图 2），并配合给予红外线理疗，并予以相关的饮食、心理、健康指导。经过22 d积极治疗与精心的护理，患者双下肢水肿消失，右下肢破溃处基本愈合（图 3），白蛋白32 g/L，凝血功能正常，于2014年2月12日好转出院。
2 护理
2.1 特殊护理
2.1.1 对皮肤破溃进行评估
评估皮肤破溃的深度、面积、颜色、异味，渗出等，该患者右下肢溃疡面积为15 cm×10 cm，表皮和真皮完全受损，伴有大量血性渗液及恶臭味，周围皮肤有红斑、水肿浸润溃疡，为破溃Ⅲ期[1]；其余部分为破溃Ⅱ期，真皮部分缺损，伤口床呈粉红色，但无腐肉等。
2.1.2 皮肤破溃换药处理
按Ⅲ期破溃面积换药处理原则，先用生理盐水反复清洗破溃面积直至清洁，用聚维酮消毒液对破溃面积及皮肤边缘进行消毒，莫匹罗星软膏（中美天津史克制药有限公司）外擦溃疡处，油纱外敷并完全覆盖，伤口吸收敷贴外用，弹力绷带包裹下肢水肿、固定。红外线灯照射患处30 min，2次/d，并抬高下肢，卧床休息。Ⅱ期破溃面在无菌条件下消毒后，用水胶体敷料保护，隔日换药1次。
第2天换药时见Ⅲ期破溃面血性渗出物减少，异味减轻，周围皮肤未见变化。第3天Ⅲ期破溃血性渗出持续减少，仍有异味，周围红斑褪色变浅、水肿好转；Ⅱ期破溃水疱张力变小。第5天Ⅲ期破溃面积缩小长出红色肉芽组织，周围水肿减轻，根据伤口情况减少换药次数及红外线照射。第7天Ⅲ期破溃面积明显缩小无渗出，破溃面积呈淡红色，改用水胶体敷料（水胶体敷料提供湿性愈合环境，促进伤口愈合）；Ⅱ期破溃干燥、部分结痂，水肿消退。
2.2 一般护理
2.2.1 饮食护理
指导患者食用新鲜、清淡、易消化、有营养的食物及维生素、蔬菜、水果等，忌辛辣油腻、硬固性食品。限制水钠摄入，每天进水量限制在1 000 mL左右，钠限制在2 g/d[2]；建议患者饮食中加入各种高蛋白食物，如瘦肉、鱼、乳、蛋等动物类蛋白质及豆制品类植物蛋白，以提高血浆含量，保护肝脏，为伤口愈合创造条件。
2.2.2 体位指导
因患者腹部膨隆、大量腹水导致更换体位困难，甚至引起呼吸困难出现憋气，对此，随即抬高床头30°[3]，以提高患者舒适度；指导其间歇采取半卧位、侧卧位休息，使膈肌下降，减少肺淤血，以利于呼吸循环正常运行。同时协助其保持舒适体位，防止其他部位皮肤出现压疮。
2.2.3 预防感染
安排患者住单人病房，每天用多功能空气消毒机对环境消毒，3次/d；每天用含氯消毒液（500 mg/L 有效氯）对病房内物体表面进行擦拭，且对病室定时通风。医护人员在对患者进行各项操作时严格执行无菌技术操作规范，并严格执行手卫生。减少人员流动，限制陪伴人数及家属探视时间，以防止交叉感染。对家属进行院内感染相关知识宣教，取得家属配合，并协助患者做好个人卫生。
2.2.4 心理护理及健康教育
肝硬化是一种慢性疾病，低蛋白血症是肝硬化失代偿期反复出现的症状[4]，因病程长、病情重，难治愈，加之下肢溃疡面积较大，愈合时间长，患者心理压力大，情绪低落。对此，我们加强与患者的沟通交流，鼓励患者讲述自己的内心感受，同时讲解肝硬化晚期疾病相关知识，疏导患者的焦虑不良情绪，帮助患者树立治疗信心，积极配合治疗。
3 讨论
肝硬化失代偿患者常伴有低蛋白血症重度水肿，主要是肝脏合成白蛋白能力下降，白蛋白过低，血浆胶体渗透压下降，血液中水分外渗，导致腹腔、胸腔内大量积液，全身重度水肿，皮肤变薄，皮肤张力高，甚至背、臀部、双下肢水肿出现水疱、渗液、破溃，甚至导致感染。对因肝硬化低蛋白血症出现的皮肤破溃及溃疡，首要在于纠正低蛋白状态，其次是对溃疡面进行愈合处置。溃疡面处置主要采用外涂莫匹罗星软膏、油纱及伤口吸收敷贴，使之形成一个高渗环境，莫匹罗星是一种新型局部用抗菌素，对G+球菌及G-球菌均有抗菌作用，其独特的化学结构与其他类抗生素无关联，无交叉耐药性，其基质为聚乙二醇，为亲水性软膏，对人体皮下组织的穿透性较强[5-6]，杀菌能力强，局部用药活性稳定，具有收敛作用，可加速伤口愈合，促进溃疡的再生与修复[7]。同时配合红外线灯理疗、加强饮食指导、用药、间断输入人血白蛋白纠正低蛋白血症等支持治疗，收到较好效果，使患者在较短时间溃疡得以愈合。
