引用本文： 解郑良, 郭璐, 刘跃建. 重症社区获得性肺炎死亡患者的临床特征及死亡预测因素分析. 华西医学, 2015, 30(9): 1618-1621. doi: 10.7507/1002-0179.20150464 复制
重症社区获得性肺炎（CAP）是呼吸内科常见危重症，多与细菌感染有关[1]。近年来尽管新型强效抗菌药物的广泛应用在一定程度上提高了患者的治疗效果，但重症CAP患者的病死率仍较高[2]。目前，如何降低重症CAP患者的病死率，改善其临床转归，是呼吸科医生面临的严峻挑战之一[3-4]。本研究拟通过回顾性分析我院近年收治的重症CAP患者的临床资料，初步揭示重症CAP死亡患者的临床特征和死亡预测因素，从而为临床早期诊治重症CAP患者提供参考。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择四川省人民医院呼吸内科2009年1月－2012年12月间收治的143例重症CAP住院患者作为研究对象。重症CAP患者的诊断均符合美国感染性疾病学会/美国胸科学会2007年颁布的成人CAP管理指南中的诊断及危重症的分型标准[5]。对于住院时间＜48 h以及临床结局（死亡）不详的患者均不纳入本研究。
1.2 方法
按照事先制定的调查表，通过查阅患者的病历资料和电话随访，收集患者入院时的生命体征（包括体温、心率、呼吸频率、收缩压、舒张压及平均动脉压）、基础疾病情况、入院时的主要症状和体征（包括入院前最高体温等）、实验室检测结果（包括血常规和动脉血气分析）及死因等，并根据患者是否死亡，将所有患者分为存活组和死亡组，通过分析两组患者在临床特征和实验室检测等方面存在的差异，了解哪些因素可有效预测重症CAP患者的预后情况。
1.3 统计学方法
应用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，两组间均数的比较用t检验；两组间率或构成比的比较采用χ2检验；使用logistic回归分析重症CAP患者死亡的预测因素，分别以基础疾病数量≥3种、无气管插管、外周血碳酸氢根离子（HCO3−）浓度＜22 mmol/L、动脉血氧分压（PaO2）＞60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和氧合指数（PaO2/FiO2）＞300 mm Hg为参考，计算比值比（OR）及其95%置信区间（CI）。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 临床特征
143例重症CAP患者中，男88例，女55例；年龄19～81岁，平均（68.9±19.3）岁；重症CAP的主要症状包括发热（135/143，94.4%）、咳嗽咳痰（118/143，85.5%）和胸闷气促（45/143，31.5%）等。共有82例患者合并有其他基础疾病，主要包括高血压36例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）29例，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）21例，低蛋白血症8例，肾病7例，糖尿病7例等。呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征发生率分别为41.3%（59/143）和16.1%（23/143）。
存活118例，死亡25例，病死率为17.5%。在本组死亡患者中，44.0%（11/25）死于呼吸衰竭，20.0%（5/25）死于多器官功能衰竭，16.0%（4/25）死于休克，12.0%（3/25）死于心力衰竭和8.0%（2/25）死于咯血。存活组与死亡组患者在平均年龄、性别构成、体质量分布和平均发病时间等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。死亡组患者全部合并有基础疾病，而存活组合并基础疾病者占48.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）；在合并有基础疾病的患者中，死亡组合并3种及3种以上疾病的患者数量显著多于存活组，差异有统计学意义[76.0%（19/25）、2.8%（13/57），χ2=20.664，P＜0.001]。死亡组气管插管发生率显著高于存活组患者，而患者入院前最高体温显著低于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
存活组与死亡组患者一般资料和临床特征
2.2 实验室检查
血常规分析显示，死亡组与存活组患者白细胞计数和血红蛋白差异无统计学意义（P＞0.05），而血小板计数在两组间的分布差异有统计学意义（P＜0.05），死亡组低于存活组。血气分析显示，死亡组和存活组患者的动脉血二氧化碳分压（PaCO2）差异无统计学意义（P＞0.05），但死亡组患者的pH值、HCO3−浓度、PaO2以及PaO2/FiO2均低于存活组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。
表2
存活组与死亡组患者实验室检验结果（2.3 死亡预测因素
将基础疾病数量、气管插管、外周血HCO3−浓度、PaO2以及PaO2/FiO2等作为自变量进行多因素logistic回归分析后发现，基础疾病数量[OR=0.202，95%CI（0.198，0.421），P=0.003]、外周血PaO2分压[OR=1.203，95%CI（1.193，1.294），P=0.011]和PaO2/FiO2[OR=0.956，95%CI（0.927，0.971），P=0.008]均是影响重症CAP患者预后的独立因素。见表 3。
表3
重症CAP患者死亡影响因素的多因素logistic回归分析结果
3 讨论
随着广谱抗生素的大量应用和支持治疗水平的不断提高，轻、中型肺炎均能得到良好控制，但住院患者中重症肺炎的治疗仍较困难，病死率仍较高[5-8]，本组143例重症CAP患者中，25例患者死亡，其病死率为17.5%。在本组患者中，重症CAP患者的病死率较既往有明显下降，我们认为主要与本组重症CAP患者的早期诊断和合理的机械通气及支持治疗等有关。
然而，就目前国内外临床资料而言，对重症CAP临床表现与预后相关性分析的研究仍较少。在本研究中，我们比较了重症CAP存活患者与死亡患者在临床特征（如气管插管、体温和合并的基础疾病数量等）和实验室客观指标（如血常规和动脉血气分析等）方面存在的差异，发现重症CAP死亡组合并3种及3种以上疾病的患者数量显著多于存活组，且死亡组患者气管插管发生率显著高于存活组；此外，死亡组患者入院前动脉血pH值、HCO3−浓度、PaO2分压以及PaO2/FiO2等均显著低于存活组患者。由于存活组患者pH值和HCO3−浓度多处于正常范围，而死亡组患者上述指标多低于正常值低限，且两组间PaCO2无明显差异，故我们的结果进一步提示代谢性酸中毒是重症CAP死亡患者的重要特征之一。尽管2007版的美国社区获得性肺炎指南已将代谢性酸中毒作为判断重症肺炎的一个次要标准[9]，但该指南并未提及代谢性酸中毒与重症肺炎预后间的相互关系。因此，通过本组病例结合既往文献[3, 10]，我们认为酸碱失衡是影响重症CAP患者预后的重要因素之一。
有国外学者通过对影响CAP患者预后的因素进行研究发现，绝大多数的患者合并1种以上的基础疾病，并且基础疾病与CAP患者预后有关[11-14]。在本研究中，通过对存活组和死亡组患者的基础疾病数量进行比较后发现，死亡组合并3种及以上疾病的患者数量显著多于存活组，该结果与既往文献报道基本吻合[15]，故推测重症CAP患者合并的基础疾病数量越多，发生死亡的风险可能越大。
既往有学者对需要早期机械通气的严重CAP患者动脉血气分析结果进行研究后发现，PaO2/FiO2在死亡组与存活组间的分布具有显著差异，且随着时间的推移死亡组患者PaO2/FiO2无明显升高，而存活组患者则显著升高[16-18]。事实上，PaO2下降常提示已发生或即将发生急性呼吸窘迫综合征或呼吸衰竭，而后者多影响患者的临床转归[8]。目前有研究提示，PaO2/FiO2升高的幅度超过56 mm Hg对于预测重症CAP患者能够存活具有较好的敏感性和特异性[18]。在本组患者中，我们亦发现动脉血PaO2和PaO2/FiO2是重症CAP患者死亡的预测因子。
综上，我们认为重症CAP死亡患者入院前病情常较重，患者合并的基础疾病数量和入院前PaO2对于预测重症CAP死亡风险具有较高的价值。及早纠正代谢性酸中毒和提高PaO2对于重症CAP患者治疗具有重要意义。
重症社区获得性肺炎（CAP）是呼吸内科常见危重症，多与细菌感染有关[1]。近年来尽管新型强效抗菌药物的广泛应用在一定程度上提高了患者的治疗效果，但重症CAP患者的病死率仍较高[2]。目前，如何降低重症CAP患者的病死率，改善其临床转归，是呼吸科医生面临的严峻挑战之一[3-4]。本研究拟通过回顾性分析我院近年收治的重症CAP患者的临床资料，初步揭示重症CAP死亡患者的临床特征和死亡预测因素，从而为临床早期诊治重症CAP患者提供参考。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择四川省人民医院呼吸内科2009年1月－2012年12月间收治的143例重症CAP住院患者作为研究对象。重症CAP患者的诊断均符合美国感染性疾病学会/美国胸科学会2007年颁布的成人CAP管理指南中的诊断及危重症的分型标准[5]。对于住院时间＜48 h以及临床结局（死亡）不详的患者均不纳入本研究。
1.2 方法
按照事先制定的调查表，通过查阅患者的病历资料和电话随访，收集患者入院时的生命体征（包括体温、心率、呼吸频率、收缩压、舒张压及平均动脉压）、基础疾病情况、入院时的主要症状和体征（包括入院前最高体温等）、实验室检测结果（包括血常规和动脉血气分析）及死因等，并根据患者是否死亡，将所有患者分为存活组和死亡组，通过分析两组患者在临床特征和实验室检测等方面存在的差异，了解哪些因素可有效预测重症CAP患者的预后情况。
1.3 统计学方法
应用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，两组间均数的比较用t检验；两组间率或构成比的比较采用χ2检验；使用logistic回归分析重症CAP患者死亡的预测因素，分别以基础疾病数量≥3种、无气管插管、外周血碳酸氢根离子（HCO3−）浓度＜22 mmol/L、动脉血氧分压（PaO2）＞60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和氧合指数（PaO2/FiO2）＞300 mm Hg为参考，计算比值比（OR）及其95%置信区间（CI）。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 临床特征
143例重症CAP患者中，男88例，女55例；年龄19～81岁，平均（68.9±19.3）岁；重症CAP的主要症状包括发热（135/143，94.4%）、咳嗽咳痰（118/143，85.5%）和胸闷气促（45/143，31.5%）等。共有82例患者合并有其他基础疾病，主要包括高血压36例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）29例，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）21例，低蛋白血症8例，肾病7例，糖尿病7例等。呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征发生率分别为41.3%（59/143）和16.1%（23/143）。
存活118例，死亡25例，病死率为17.5%。在本组死亡患者中，44.0%（11/25）死于呼吸衰竭，20.0%（5/25）死于多器官功能衰竭，16.0%（4/25）死于休克，12.0%（3/25）死于心力衰竭和8.0%（2/25）死于咯血。存活组与死亡组患者在平均年龄、性别构成、体质量分布和平均发病时间等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。死亡组患者全部合并有基础疾病，而存活组合并基础疾病者占48.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）；在合并有基础疾病的患者中，死亡组合并3种及3种以上疾病的患者数量显著多于存活组，差异有统计学意义[76.0%（19/25）、2.8%（13/57），χ2=20.664，P＜0.001]。死亡组气管插管发生率显著高于存活组患者，而患者入院前最高体温显著低于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
存活组与死亡组患者一般资料和临床特征
2.2 实验室检查
血常规分析显示，死亡组与存活组患者白细胞计数和血红蛋白差异无统计学意义（P＞0.05），而血小板计数在两组间的分布差异有统计学意义（P＜0.05），死亡组低于存活组。血气分析显示，死亡组和存活组患者的动脉血二氧化碳分压（PaCO2）差异无统计学意义（P＞0.05），但死亡组患者的pH值、HCO3−浓度、PaO2以及PaO2/FiO2均低于存活组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。
表2
存活组与死亡组患者实验室检验结果（2.3 死亡预测因素
将基础疾病数量、气管插管、外周血HCO3−浓度、PaO2以及PaO2/FiO2等作为自变量进行多因素logistic回归分析后发现，基础疾病数量[OR=0.202，95%CI（0.198，0.421），P=0.003]、外周血PaO2分压[OR=1.203，95%CI（1.193，1.294），P=0.011]和PaO2/FiO2[OR=0.956，95%CI（0.927，0.971），P=0.008]均是影响重症CAP患者预后的独立因素。见表 3。
表3
重症CAP患者死亡影响因素的多因素logistic回归分析结果
3 讨论
随着广谱抗生素的大量应用和支持治疗水平的不断提高，轻、中型肺炎均能得到良好控制，但住院患者中重症肺炎的治疗仍较困难，病死率仍较高[5-8]，本组143例重症CAP患者中，25例患者死亡，其病死率为17.5%。在本组患者中，重症CAP患者的病死率较既往有明显下降，我们认为主要与本组重症CAP患者的早期诊断和合理的机械通气及支持治疗等有关。
然而，就目前国内外临床资料而言，对重症CAP临床表现与预后相关性分析的研究仍较少。在本研究中，我们比较了重症CAP存活患者与死亡患者在临床特征（如气管插管、体温和合并的基础疾病数量等）和实验室客观指标（如血常规和动脉血气分析等）方面存在的差异，发现重症CAP死亡组合并3种及3种以上疾病的患者数量显著多于存活组，且死亡组患者气管插管发生率显著高于存活组；此外，死亡组患者入院前动脉血pH值、HCO3−浓度、PaO2分压以及PaO2/FiO2等均显著低于存活组患者。由于存活组患者pH值和HCO3−浓度多处于正常范围，而死亡组患者上述指标多低于正常值低限，且两组间PaCO2无明显差异，故我们的结果进一步提示代谢性酸中毒是重症CAP死亡患者的重要特征之一。尽管2007版的美国社区获得性肺炎指南已将代谢性酸中毒作为判断重症肺炎的一个次要标准[9]，但该指南并未提及代谢性酸中毒与重症肺炎预后间的相互关系。因此，通过本组病例结合既往文献[3, 10]，我们认为酸碱失衡是影响重症CAP患者预后的重要因素之一。
有国外学者通过对影响CAP患者预后的因素进行研究发现，绝大多数的患者合并1种以上的基础疾病，并且基础疾病与CAP患者预后有关[11-14]。在本研究中，通过对存活组和死亡组患者的基础疾病数量进行比较后发现，死亡组合并3种及以上疾病的患者数量显著多于存活组，该结果与既往文献报道基本吻合[15]，故推测重症CAP患者合并的基础疾病数量越多，发生死亡的风险可能越大。
既往有学者对需要早期机械通气的严重CAP患者动脉血气分析结果进行研究后发现，PaO2/FiO2在死亡组与存活组间的分布具有显著差异，且随着时间的推移死亡组患者PaO2/FiO2无明显升高，而存活组患者则显著升高[16-18]。事实上，PaO2下降常提示已发生或即将发生急性呼吸窘迫综合征或呼吸衰竭，而后者多影响患者的临床转归[8]。目前有研究提示，PaO2/FiO2升高的幅度超过56 mm Hg对于预测重症CAP患者能够存活具有较好的敏感性和特异性[18]。在本组患者中，我们亦发现动脉血PaO2和PaO2/FiO2是重症CAP患者死亡的预测因子。
综上，我们认为重症CAP死亡患者入院前病情常较重，患者合并的基础疾病数量和入院前PaO2对于预测重症CAP死亡风险具有较高的价值。及早纠正代谢性酸中毒和提高PaO2对于重症CAP患者治疗具有重要意义。
