引用本文： 赵虎, 林永红. 对于剖宫产瘢痕妊娠不同治疗方法的分析. 华西医学, 2015, 30(9): 1658-1661. doi: 10.7507/1002-0179.20150473 复制
剖宫产术是解决高危妊娠、难产、瘢痕子宫、解除母婴危险等的主要手段，目前国内的剖宫产率居高不下[1]，由此引发的远期并发症也逐渐增多。剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是剖宫产术后严重的远期并发症之一，有大出血、子宫破裂等风险[2]，发生率呈逐年上升趋势，目前发病率约为6.1%[3]。Vial等[4]将CSP分为2种类型：一种是妊娠灶种植于前次剖宫产瘢痕处，朝向宫颈峡部或宫腔生长；另一种是植于切口缺损处，朝向膀胱及腹腔生长。本研究采用告知病情及治疗方案后，患者自己选择治疗方案的办法，将患者分成2组，分别给予2种治疗后，观察对比治疗疗效及并发症，总结2种方法对CSP的临床治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2012年1月－2015年3月经术后确诊为CSP患者共489例。所有患者均为B型超声提示妊娠囊距切口≤1.0 cm的育龄期妇女。有2～3次剖宫产史者15例，其余均为有1次剖宫产史。年龄 20～42岁，停经时间40～65 d，孕次2～6次，距前次剖宫产时间0.8～14年，治疗前血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）值895～＞20万毫当量/mL。
1.2 分组方法
本研究获得医院伦理委员会批准。在告知患者病情及备选的2种治疗方案后，根据选择结果确定治疗方案并分组。
甲组234例，年龄21～39岁，为应患者要求选择传统治疗方案，即肌肉注射甲氨蝶呤联合口服米非司酮50 mg。乙组255例，年龄20～42岁，为应患者要求选择子宫动脉灌注+介入栓塞术。两组患者的年龄、停经时间、剖宫产次数、妊娠囊大小、距前次剖宫产时间及β-HCG值差异均无统计学意义（P＞0.05），两组具有可比性（表 1）。所有患者均排除其他相关疾病，无合并症，相关化验检查结果均正常。
表1
两组患者一般资料比较（1.3 治疗方法
甲组：肌肉注射甲氨蝶呤20 mg，1次/d，共5 d；口服米非司酮50 mg，1次/d，共3～5 d。如血β-HCG仍高及子宫切口处妊娠组织B型超声提示血流信号丰富，可1周后追加用药（追加用药剂量同初始剂量），待血β-HCG降低达80%以上，子宫切口处妊娠组织血流明显减少或消失后，在宫腔镜监测下行清宫术。
乙组：完善血尿常规检查，肝、肾功能，电解质及凝血功能，腹部B型超声等检查排除介入禁忌证。建立静脉通道、在心电监护下常规双侧腹股沟消毒，铺无菌巾，予1%盐酸利多卡因局部麻醉后，取右侧股动脉入路，使用套装穿刺针行右侧股动脉Selding穿刺法，成功后置入COOK 5F猪尾巴导管行盆腔血管造影，以了解子宫血供情况，及有无子宫动静脉瘘等情况；再给予5F子宫动脉导管选择性插管至双侧髂内动脉。造影证实后，分别插管至子宫动脉。如术中遇到因剖宫产已行子宫动脉上行支结扎的可插管至子宫动脉宫颈支，给予经稀释注射用甲氨蝶呤100 mg灌注后给予经甲氨蝶呤浸泡后的560～710 μm的明胶海绵颗粒进行栓塞。如髂内动脉造影提示有阴部内动脉供血，可给予该侧髂内动脉自制明胶海绵颗粒约1 mm进行栓塞，至子宫动脉不显影或有阴部内动脉侧支的髂内动脉臀上支以下栓塞不显影。术后穿刺点压迫15 min，加压包扎，制动6～8 h，于24～72 h内（根据血HCG值高低等情况决定）在宫腔镜或根据妊娠囊距浆膜距离给予宫腹腔镜联合清宫。
两组患者均在备血、建立静脉通道、做好子宫切除手术准备条件下行清宫术。术中若出血量＞200 mL行相应止血处理，若促子宫收缩药物止血治疗无效，出血量＞1 500 mL，即行腹腔镜下子宫切除术或子宫切口病灶清除+子宫修补术。术后观察血β-HCG、出血情况及术后并发症如肝功能受损情况，如肝功酶学谷丙转氨酶、谷草转氨酶高于正常4倍则输入肌酐、丁二黄腺苷蛋氨酸等保肝治疗。
1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0对所得数据行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验（方差不齐时采用t’检验）；计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。
2 结果
两组患者在不同方法治疗后清宫术中出血量、术后血β-HCG恢复正常时间、住院时间甲组均明显高于乙组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。
表2
两组术中及术后指标比较（甲组234例中2例因治疗过程中出血量＞1 500 mL转为腹腔镜下子宫切除。治疗过程中甲组重复清宫、重复用药及药物肝损害发生率甲组均高于乙组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组子宫切除率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。
表3
两组术中情况及术后并发症比较[例（%）]
3 讨论
1978年Larsen等[5]首次报道并提出了CSP的概念，Fylstra等[6]认为剖宫产瘢痕处存在裂隙，受精卵通过裂隙或窦道侵入切口瘢痕处并在肌层内种植，持续生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入，甚至穿透子宫壁，这也是CSP行清宫术时容易发生大出血的病理学基础[7]。本研究中，所有CSP患者均在宫腔镜监测下行清宫术，发现瘢痕处有异常增生血管，考虑发病与剖宫产瘢痕处局部解剖改变有关。此病经阴道或腹部彩色多普勒超声得到早期诊断[8]。CSP目前尚无标准的治疗方案[9-10]，但在治疗中以保留生育功能为首要原则[11]。近年来在治疗CSP方面已有多项较为成熟的技术[12]，多采用甲氨蝶呤药物保守治疗和子宫动脉栓塞。①子宫动脉栓塞化疗，即介入治疗后行宫镜腔腹监测下清宫术，优点：对子宫血供阻断及杀胚效果确切，明显减少术中术后出血量；缺点是费用较贵，若大出血需要输血治疗，抢救则费用更高，而且有子宫切除风险。随着介入技术的不断完善及甲氨蝶呤的成熟临床应用，CSP的保守治疗效果取得满意疗效[13]。②米非司酮口服联合甲氨蝶呤肌肉注射杀胚治疗后行宫腹腔镜监测下清宫术。优点是费用相对介入治疗低。缺点：对子宫血供阻断及杀胚效果相对介入治疗差且耗时较长；术中、术后若大出血控制不了，必要时需要输血治疗和甚至行经腹剖宫产瘢痕部位妊娠囊楔形切除术[14]。③药物或杀胚治疗后经腹腔镜剖宫产瘢痕部位妊娠囊楔形切除术[14]。无论以上哪种方式，若胚胎粘连紧，都可能存在清宫不全，术后辅以药物治疗风险，且术后均有出血风险，必要时需要经腹腔镜行剖宫产瘢痕部位妊娠囊切除术。
有研究表明滋养细胞对甲氨蝶呤高度敏感[15]，是治疗异位妊娠的首选药物[16]。甲氨蝶呤是一种有效的叶酸拮抗剂，于应用24 h可抑制二氢叶酸还原酶使四氢叶酸不能合成，从而抑制细胞内的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，使滋养细胞坏死[17]。本研究中甲组应用甲氨蝶呤配伍米非司酮治疗CSP。米非司酮是一种新型的孕酮拮抗剂，能使妊娠的绒毛组织及蜕膜组织变性，导致内源性前列腺素释放，促使促黄体生成素下降，黄体萎缩，从而使依赖黄体发育的胚胎死亡。二者配伍使用，可抑制滋养细胞的分裂增殖，胚胎变性坏死，血液循环阻断，用药后残留的绒毛坏死机化逐渐吸收。但此治疗方法在等待至清宫条件的时间较长且无规律，在治疗过程中随着HCG下降，妊娠组织随时剥脱有大出血风险，及如绒毛植入子宫肌层重复清宫次数增多，且重复用药可加重肝肾功能损害，有时即使在HCG很低的情况下清宫仍有出血风险。
随着社会经济发展，剖宫产率的不断上升，CSP作为一种远期并发症，近年来迅速增加[18]，医学治疗在新兴学科推动下CSP的治疗方法不断完善，目前介入灌注+栓塞治疗在治疗CSP中越来越被大家认可接受及应用，介入术后再清宫，可减少手术时的出血量，迅速清除病灶，提高手术成功率且不影响患者的日后生育能力[19]。子宫动脉栓塞是通过在子宫动脉内灌注甲氨蝶呤，再用甲氨蝶呤浸润的明胶海绵颗粒栓塞，甲氨蝶呤杀胚作用的药物效果在24 h达高峰，3～4 d后作用较完全，故能有效提高病变部位药物浓度，最大限度地发挥甲氨蝶呤的治疗作用，同时可减少肝、肾功能损害，并应用栓塞剂阻断子宫血液供应；栓塞后1周左右胚胎缺血坏死，可减少清宫时出血，不失为治疗该病的有效办法。而明胶海绵颗粒在14～21 d开始吸收，栓塞的血管复通，故选择栓塞后24～72 h行清宫术安全性好，疗效满意。乙组255例使用此方法均获得成功，清宫术后无出血量＞400 mL者，无行腹腔镜下子宫切除者，无发生肝功能损害者。传统的甲氨蝶呤联合米非司酮治疗上期待清宫时间长，清宫出血量多，子宫切除风险大于介入栓塞后。如不及时行清宫术，继续妊娠则发生妊娠组织穿透浆膜层大出血及侵犯膀胱风险性增大，病情重者妊娠期随时有大出血及子宫切除风险。介入子宫动脉灌注+栓塞术因阻断了子宫的主要供血，特别是子宫下段供血，且局部使用杀胚药物使绒毛活性进一步快速降低，子宫动脉栓塞材料系可吸收明胶海绵颗粒，其在14～21 d开始吸收，栓塞的血管复通，故不会对子宫血供在解剖结构上带来更大的变化。故在CSP治疗上选择合适的治疗方法在减少患者痛苦，保留生育能力，保证生命安全有重要意义。
综上，子宫动脉栓塞治疗CSP具有微创、恢复快、出血少、并发症少、最大限度保留患者子宫完整性、保留生育功能等优点，尤其对血HCG值较高、局部血流信号丰富的患者疗效确切，加上术中在宫腹腔镜监测下行清宫术，使安全性进一步得到提高。
剖宫产术是解决高危妊娠、难产、瘢痕子宫、解除母婴危险等的主要手段，目前国内的剖宫产率居高不下[1]，由此引发的远期并发症也逐渐增多。剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是剖宫产术后严重的远期并发症之一，有大出血、子宫破裂等风险[2]，发生率呈逐年上升趋势，目前发病率约为6.1%[3]。Vial等[4]将CSP分为2种类型：一种是妊娠灶种植于前次剖宫产瘢痕处，朝向宫颈峡部或宫腔生长；另一种是植于切口缺损处，朝向膀胱及腹腔生长。本研究采用告知病情及治疗方案后，患者自己选择治疗方案的办法，将患者分成2组，分别给予2种治疗后，观察对比治疗疗效及并发症，总结2种方法对CSP的临床治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2012年1月－2015年3月经术后确诊为CSP患者共489例。所有患者均为B型超声提示妊娠囊距切口≤1.0 cm的育龄期妇女。有2～3次剖宫产史者15例，其余均为有1次剖宫产史。年龄 20～42岁，停经时间40～65 d，孕次2～6次，距前次剖宫产时间0.8～14年，治疗前血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）值895～＞20万毫当量/mL。
1.2 分组方法
本研究获得医院伦理委员会批准。在告知患者病情及备选的2种治疗方案后，根据选择结果确定治疗方案并分组。
甲组234例，年龄21～39岁，为应患者要求选择传统治疗方案，即肌肉注射甲氨蝶呤联合口服米非司酮50 mg。乙组255例，年龄20～42岁，为应患者要求选择子宫动脉灌注+介入栓塞术。两组患者的年龄、停经时间、剖宫产次数、妊娠囊大小、距前次剖宫产时间及β-HCG值差异均无统计学意义（P＞0.05），两组具有可比性（表 1）。所有患者均排除其他相关疾病，无合并症，相关化验检查结果均正常。
表1
两组患者一般资料比较（1.3 治疗方法
甲组：肌肉注射甲氨蝶呤20 mg，1次/d，共5 d；口服米非司酮50 mg，1次/d，共3～5 d。如血β-HCG仍高及子宫切口处妊娠组织B型超声提示血流信号丰富，可1周后追加用药（追加用药剂量同初始剂量），待血β-HCG降低达80%以上，子宫切口处妊娠组织血流明显减少或消失后，在宫腔镜监测下行清宫术。
乙组：完善血尿常规检查，肝、肾功能，电解质及凝血功能，腹部B型超声等检查排除介入禁忌证。建立静脉通道、在心电监护下常规双侧腹股沟消毒，铺无菌巾，予1%盐酸利多卡因局部麻醉后，取右侧股动脉入路，使用套装穿刺针行右侧股动脉Selding穿刺法，成功后置入COOK 5F猪尾巴导管行盆腔血管造影，以了解子宫血供情况，及有无子宫动静脉瘘等情况；再给予5F子宫动脉导管选择性插管至双侧髂内动脉。造影证实后，分别插管至子宫动脉。如术中遇到因剖宫产已行子宫动脉上行支结扎的可插管至子宫动脉宫颈支，给予经稀释注射用甲氨蝶呤100 mg灌注后给予经甲氨蝶呤浸泡后的560～710 μm的明胶海绵颗粒进行栓塞。如髂内动脉造影提示有阴部内动脉供血，可给予该侧髂内动脉自制明胶海绵颗粒约1 mm进行栓塞，至子宫动脉不显影或有阴部内动脉侧支的髂内动脉臀上支以下栓塞不显影。术后穿刺点压迫15 min，加压包扎，制动6～8 h，于24～72 h内（根据血HCG值高低等情况决定）在宫腔镜或根据妊娠囊距浆膜距离给予宫腹腔镜联合清宫。
两组患者均在备血、建立静脉通道、做好子宫切除手术准备条件下行清宫术。术中若出血量＞200 mL行相应止血处理，若促子宫收缩药物止血治疗无效，出血量＞1 500 mL，即行腹腔镜下子宫切除术或子宫切口病灶清除+子宫修补术。术后观察血β-HCG、出血情况及术后并发症如肝功能受损情况，如肝功酶学谷丙转氨酶、谷草转氨酶高于正常4倍则输入肌酐、丁二黄腺苷蛋氨酸等保肝治疗。
1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0对所得数据行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验（方差不齐时采用t’检验）；计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。
2 结果
两组患者在不同方法治疗后清宫术中出血量、术后血β-HCG恢复正常时间、住院时间甲组均明显高于乙组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。
表2
两组术中及术后指标比较（甲组234例中2例因治疗过程中出血量＞1 500 mL转为腹腔镜下子宫切除。治疗过程中甲组重复清宫、重复用药及药物肝损害发生率甲组均高于乙组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组子宫切除率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。
表3
两组术中情况及术后并发症比较[例（%）]
3 讨论
1978年Larsen等[5]首次报道并提出了CSP的概念，Fylstra等[6]认为剖宫产瘢痕处存在裂隙，受精卵通过裂隙或窦道侵入切口瘢痕处并在肌层内种植，持续生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入，甚至穿透子宫壁，这也是CSP行清宫术时容易发生大出血的病理学基础[7]。本研究中，所有CSP患者均在宫腔镜监测下行清宫术，发现瘢痕处有异常增生血管，考虑发病与剖宫产瘢痕处局部解剖改变有关。此病经阴道或腹部彩色多普勒超声得到早期诊断[8]。CSP目前尚无标准的治疗方案[9-10]，但在治疗中以保留生育功能为首要原则[11]。近年来在治疗CSP方面已有多项较为成熟的技术[12]，多采用甲氨蝶呤药物保守治疗和子宫动脉栓塞。①子宫动脉栓塞化疗，即介入治疗后行宫镜腔腹监测下清宫术，优点：对子宫血供阻断及杀胚效果确切，明显减少术中术后出血量；缺点是费用较贵，若大出血需要输血治疗，抢救则费用更高，而且有子宫切除风险。随着介入技术的不断完善及甲氨蝶呤的成熟临床应用，CSP的保守治疗效果取得满意疗效[13]。②米非司酮口服联合甲氨蝶呤肌肉注射杀胚治疗后行宫腹腔镜监测下清宫术。优点是费用相对介入治疗低。缺点：对子宫血供阻断及杀胚效果相对介入治疗差且耗时较长；术中、术后若大出血控制不了，必要时需要输血治疗和甚至行经腹剖宫产瘢痕部位妊娠囊楔形切除术[14]。③药物或杀胚治疗后经腹腔镜剖宫产瘢痕部位妊娠囊楔形切除术[14]。无论以上哪种方式，若胚胎粘连紧，都可能存在清宫不全，术后辅以药物治疗风险，且术后均有出血风险，必要时需要经腹腔镜行剖宫产瘢痕部位妊娠囊切除术。
有研究表明滋养细胞对甲氨蝶呤高度敏感[15]，是治疗异位妊娠的首选药物[16]。甲氨蝶呤是一种有效的叶酸拮抗剂，于应用24 h可抑制二氢叶酸还原酶使四氢叶酸不能合成，从而抑制细胞内的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，使滋养细胞坏死[17]。本研究中甲组应用甲氨蝶呤配伍米非司酮治疗CSP。米非司酮是一种新型的孕酮拮抗剂，能使妊娠的绒毛组织及蜕膜组织变性，导致内源性前列腺素释放，促使促黄体生成素下降，黄体萎缩，从而使依赖黄体发育的胚胎死亡。二者配伍使用，可抑制滋养细胞的分裂增殖，胚胎变性坏死，血液循环阻断，用药后残留的绒毛坏死机化逐渐吸收。但此治疗方法在等待至清宫条件的时间较长且无规律，在治疗过程中随着HCG下降，妊娠组织随时剥脱有大出血风险，及如绒毛植入子宫肌层重复清宫次数增多，且重复用药可加重肝肾功能损害，有时即使在HCG很低的情况下清宫仍有出血风险。
随着社会经济发展，剖宫产率的不断上升，CSP作为一种远期并发症，近年来迅速增加[18]，医学治疗在新兴学科推动下CSP的治疗方法不断完善，目前介入灌注+栓塞治疗在治疗CSP中越来越被大家认可接受及应用，介入术后再清宫，可减少手术时的出血量，迅速清除病灶，提高手术成功率且不影响患者的日后生育能力[19]。子宫动脉栓塞是通过在子宫动脉内灌注甲氨蝶呤，再用甲氨蝶呤浸润的明胶海绵颗粒栓塞，甲氨蝶呤杀胚作用的药物效果在24 h达高峰，3～4 d后作用较完全，故能有效提高病变部位药物浓度，最大限度地发挥甲氨蝶呤的治疗作用，同时可减少肝、肾功能损害，并应用栓塞剂阻断子宫血液供应；栓塞后1周左右胚胎缺血坏死，可减少清宫时出血，不失为治疗该病的有效办法。而明胶海绵颗粒在14～21 d开始吸收，栓塞的血管复通，故选择栓塞后24～72 h行清宫术安全性好，疗效满意。乙组255例使用此方法均获得成功，清宫术后无出血量＞400 mL者，无行腹腔镜下子宫切除者，无发生肝功能损害者。传统的甲氨蝶呤联合米非司酮治疗上期待清宫时间长，清宫出血量多，子宫切除风险大于介入栓塞后。如不及时行清宫术，继续妊娠则发生妊娠组织穿透浆膜层大出血及侵犯膀胱风险性增大，病情重者妊娠期随时有大出血及子宫切除风险。介入子宫动脉灌注+栓塞术因阻断了子宫的主要供血，特别是子宫下段供血，且局部使用杀胚药物使绒毛活性进一步快速降低，子宫动脉栓塞材料系可吸收明胶海绵颗粒，其在14～21 d开始吸收，栓塞的血管复通，故不会对子宫血供在解剖结构上带来更大的变化。故在CSP治疗上选择合适的治疗方法在减少患者痛苦，保留生育能力，保证生命安全有重要意义。
综上，子宫动脉栓塞治疗CSP具有微创、恢复快、出血少、并发症少、最大限度保留患者子宫完整性、保留生育功能等优点，尤其对血HCG值较高、局部血流信号丰富的患者疗效确切，加上术中在宫腹腔镜监测下行清宫术，使安全性进一步得到提高。
