引用本文： 李文忠, 罗仕云, 师路, 吴坚, 陈浩林, 李毅, 魏贤. 网膜覆盖法在贲门失弛缓症腹腔镜手术中的应用. 华西医学, 2015, 30(9): 1687-1688. doi: 10.7507/1002-0179.20150480 复制
贲门失弛缓症是由食管神经肌肉功能障碍所致的疾病，一般认为该病食管肌层内神经节变性、减少或消失，副交感神经分布有缺陷[1]。以吞咽时食管运动障碍，蠕动收缩无力和食管下端括约肌、胃贲门不能正常地松弛而发生痉挛为特征。临床最常见的症状吞咽固体或液体食物均有吞咽困难。多伴有胸痛和体质量下降等。其治疗方法有口服药物，胃镜下局部注射肉毒毒素、球囊扩张，内镜下食管肌层切开术和外科手术等[2]。而以外科手术治疗最成熟、安全，效果最确切。手术方式较多，包括经胸、经腹开放和腔镜手术，故需要寻求一种治疗效果确切，创伤小，并发症少的手术方式。2009年3月－2013年6月我院收治因贲门失弛缓症行腹腔镜食管下段贲门肌层切开治疗的23例患者，现将其手术方法报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年3月－2013年6月因贲门失弛缓症行腹腔镜食管下段贲门肌层切开治疗的23例患者，其中男8例，女15例；年龄42～72岁，平均56.6岁。患者术前常规行胃镜、CT、上消化道造影、食管压力测定等检查后诊断为贲门失弛缓症。食管扩张严重性2～3级。临床症状包括不同程度吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流、体质量下降等，且上述症状逐渐加重。术前吞咽困难Stooler分级[3]1级8例，2级15例。术前胸骨后疼痛按语言评价评分量表（VRS）[4]，3分1例，2分11例，1分11例。
1.2 手术方法
全身麻醉，平卧位，双下肢分开固定。助手和扶镜手分别位于患者左右侧。常规4～5个穿刺操作孔，其中在脐部上1 cm为腹腔镜观察孔，右侧锁骨中线肋缘下方助手操作孔，两侧锁骨中线偏外侧肋缘下约3～4 cm建立2个主操作孔。进腹后常规先用超声刀分离胃食管连接处小网膜，分离两侧膈肌脚表面的腹膜和膈食管韧带，直视下分离食管后间隙，分离食管远端及贲门周围，游离部分胃底。腹段食管绕牵引带向下牵拉食管，用超声刀从食管贲门连接处向上游离食管前缘直至扩张部分，全长约8 cm。电刀纵行切开食管下段肌层并向两侧剥离达食管管径1/2周，全长约7 cm，使食管全层黏膜膨出。再向贲门下方1 cm左右切开环状肌，退胃管至切开食管上方，从胃管滴入亚甲蓝液体使食管黏膜膨出，检查有无食管黏膜破裂。如果食管黏膜有破裂予4-0可吸收线小心缝合修补。游离胃底，将胃底从食管后方拉至右侧包绕食管后方，将胃底大弯及剩余部分胃底分别缝合至食管两侧浆肌层，共4针。另将胃底缝合固定于右侧膈肌1～2针。超声刀裁剪大网膜，将大网膜送至胸腔，缝合固定在食管肌层，覆盖保护膨出之食管及贲门黏膜，安置腹腔引流管，术毕。
1.3 术后处理
常规术后2 d拔胃管开始进流质饮食，4～5 d进半流质饮食。术后6～9 d出院。术中食管黏膜有破裂修补者进食时间推迟至术后7 d。术后1个月恢复饮食为普食，避免粗硬食物。
1.4 评价方法
采用Stooler吞咽困难、胸骨后疼痛指数、生活质量3个方面评分进行术后评价，对比术后效果。吞咽困难程度按Stooler分级：0级，无吞咽困难；1级，能进固体食物；2级，能进半流质饮食；3级，能进流质饮食；4级，完全不能进食 [3]；胸骨后疼痛VRS分级：0分，无疼痛；1分，轻度疼痛；2分，中度疼痛；3分，重度疼痛[4]。
2 结果
23例均成功完成腹腔镜手术，无中转开腹者。2例术中发生食管黏膜细小破损，均行腹腔镜下4-0可吸收缝线间断缝合修补成功。无术中术后并发症，恢复顺利。Stooler吞咽困难评分术后1级1例，0级（可进各种食物）22例，完全缓解率为95.7%；胸骨后疼痛指数评分1分3例，0分20例，完全缓解有效率为87.0%。随访6～36个月，无术后复发，3例患者术后诉轻微返酸、烧心症状，行胃镜示轻度反流性食管炎，加用口服抑酸剂症状消失。
3 讨论
贲门失弛缓症临床进食梗阻等症状多为逐渐加重，病史长，患者长期痛苦。治疗上有口服药物，胃镜下局部注射肉毒毒素、球囊扩张和外科手术以及经口内镜肌切开术（POEM）等。目前以手术治疗近、远期良好效果最为确切。POEM近年在个别医院开展，其并发症发生情况、远期效果还不明朗，不能行抗反流操作是其缺陷，有报道其并发症发生率约为16.2%，复发率约为5.4%[5]。贲门失迟缓症外科手术历经开胸、开腹、胸腔镜、腹腔镜手术不同历程。随着腔镜微创技术发展，腹腔镜行改良食管下段贲门肌层切开+抗反流手术，已经成为治疗该疾病的经典手术方法，成为食管失弛缓症的优质治疗手段[6]。最常用的抗反流术式有Toupet手术、Dor手术、Gallone手术、Nissen手术等[7]。前2种术式发生反流及吞咽困难的几率较低[8]。目前采用何种折叠术式也存在争议[9-10]。我科近几年采用腹腔镜食管下段贲门肌层切开胃底折叠（Toupet）网膜覆盖法治疗贲门失迟缓症效果好，手术方式成熟。食管及贲门肌层切开长度约8 cm，可保证手术效果。食管胃交界部位肌层切开及肌层切开达1/2管径是保证手术效果关键。术中使用亚甲蓝液灌注食管检查黏膜有无破口代替空气注入法，操作简便且直观效果好。抗反流术式采用Toupet手术，采用网膜完全覆盖切开暴露之食管黏膜，其优点为：网膜可以托入胸腔完全覆盖切开之食管创面，而选用胃则不能完全覆盖食管黏膜；其次网膜有良好的修复功能，避免食管近远期穿孔，特别对术中食管有破口者行修补能起到很好保护作用。
综上所述，贲门失弛缓症行腹腔镜下经腹部食管贲门肌层切开，并行抗反流及网膜保护食管贲门黏膜，治疗效果确切，并发症少，创伤较小，恢复快，临床有一定推广价值。
贲门失弛缓症是由食管神经肌肉功能障碍所致的疾病，一般认为该病食管肌层内神经节变性、减少或消失，副交感神经分布有缺陷[1]。以吞咽时食管运动障碍，蠕动收缩无力和食管下端括约肌、胃贲门不能正常地松弛而发生痉挛为特征。临床最常见的症状吞咽固体或液体食物均有吞咽困难。多伴有胸痛和体质量下降等。其治疗方法有口服药物，胃镜下局部注射肉毒毒素、球囊扩张，内镜下食管肌层切开术和外科手术等[2]。而以外科手术治疗最成熟、安全，效果最确切。手术方式较多，包括经胸、经腹开放和腔镜手术，故需要寻求一种治疗效果确切，创伤小，并发症少的手术方式。2009年3月－2013年6月我院收治因贲门失弛缓症行腹腔镜食管下段贲门肌层切开治疗的23例患者，现将其手术方法报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年3月－2013年6月因贲门失弛缓症行腹腔镜食管下段贲门肌层切开治疗的23例患者，其中男8例，女15例；年龄42～72岁，平均56.6岁。患者术前常规行胃镜、CT、上消化道造影、食管压力测定等检查后诊断为贲门失弛缓症。食管扩张严重性2～3级。临床症状包括不同程度吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流、体质量下降等，且上述症状逐渐加重。术前吞咽困难Stooler分级[3]1级8例，2级15例。术前胸骨后疼痛按语言评价评分量表（VRS）[4]，3分1例，2分11例，1分11例。
1.2 手术方法
全身麻醉，平卧位，双下肢分开固定。助手和扶镜手分别位于患者左右侧。常规4～5个穿刺操作孔，其中在脐部上1 cm为腹腔镜观察孔，右侧锁骨中线肋缘下方助手操作孔，两侧锁骨中线偏外侧肋缘下约3～4 cm建立2个主操作孔。进腹后常规先用超声刀分离胃食管连接处小网膜，分离两侧膈肌脚表面的腹膜和膈食管韧带，直视下分离食管后间隙，分离食管远端及贲门周围，游离部分胃底。腹段食管绕牵引带向下牵拉食管，用超声刀从食管贲门连接处向上游离食管前缘直至扩张部分，全长约8 cm。电刀纵行切开食管下段肌层并向两侧剥离达食管管径1/2周，全长约7 cm，使食管全层黏膜膨出。再向贲门下方1 cm左右切开环状肌，退胃管至切开食管上方，从胃管滴入亚甲蓝液体使食管黏膜膨出，检查有无食管黏膜破裂。如果食管黏膜有破裂予4-0可吸收线小心缝合修补。游离胃底，将胃底从食管后方拉至右侧包绕食管后方，将胃底大弯及剩余部分胃底分别缝合至食管两侧浆肌层，共4针。另将胃底缝合固定于右侧膈肌1～2针。超声刀裁剪大网膜，将大网膜送至胸腔，缝合固定在食管肌层，覆盖保护膨出之食管及贲门黏膜，安置腹腔引流管，术毕。
1.3 术后处理
常规术后2 d拔胃管开始进流质饮食，4～5 d进半流质饮食。术后6～9 d出院。术中食管黏膜有破裂修补者进食时间推迟至术后7 d。术后1个月恢复饮食为普食，避免粗硬食物。
1.4 评价方法
采用Stooler吞咽困难、胸骨后疼痛指数、生活质量3个方面评分进行术后评价，对比术后效果。吞咽困难程度按Stooler分级：0级，无吞咽困难；1级，能进固体食物；2级，能进半流质饮食；3级，能进流质饮食；4级，完全不能进食 [3]；胸骨后疼痛VRS分级：0分，无疼痛；1分，轻度疼痛；2分，中度疼痛；3分，重度疼痛[4]。
2 结果
23例均成功完成腹腔镜手术，无中转开腹者。2例术中发生食管黏膜细小破损，均行腹腔镜下4-0可吸收缝线间断缝合修补成功。无术中术后并发症，恢复顺利。Stooler吞咽困难评分术后1级1例，0级（可进各种食物）22例，完全缓解率为95.7%；胸骨后疼痛指数评分1分3例，0分20例，完全缓解有效率为87.0%。随访6～36个月，无术后复发，3例患者术后诉轻微返酸、烧心症状，行胃镜示轻度反流性食管炎，加用口服抑酸剂症状消失。
3 讨论
贲门失弛缓症临床进食梗阻等症状多为逐渐加重，病史长，患者长期痛苦。治疗上有口服药物，胃镜下局部注射肉毒毒素、球囊扩张和外科手术以及经口内镜肌切开术（POEM）等。目前以手术治疗近、远期良好效果最为确切。POEM近年在个别医院开展，其并发症发生情况、远期效果还不明朗，不能行抗反流操作是其缺陷，有报道其并发症发生率约为16.2%，复发率约为5.4%[5]。贲门失迟缓症外科手术历经开胸、开腹、胸腔镜、腹腔镜手术不同历程。随着腔镜微创技术发展，腹腔镜行改良食管下段贲门肌层切开+抗反流手术，已经成为治疗该疾病的经典手术方法，成为食管失弛缓症的优质治疗手段[6]。最常用的抗反流术式有Toupet手术、Dor手术、Gallone手术、Nissen手术等[7]。前2种术式发生反流及吞咽困难的几率较低[8]。目前采用何种折叠术式也存在争议[9-10]。我科近几年采用腹腔镜食管下段贲门肌层切开胃底折叠（Toupet）网膜覆盖法治疗贲门失迟缓症效果好，手术方式成熟。食管及贲门肌层切开长度约8 cm，可保证手术效果。食管胃交界部位肌层切开及肌层切开达1/2管径是保证手术效果关键。术中使用亚甲蓝液灌注食管检查黏膜有无破口代替空气注入法，操作简便且直观效果好。抗反流术式采用Toupet手术，采用网膜完全覆盖切开暴露之食管黏膜，其优点为：网膜可以托入胸腔完全覆盖切开之食管创面，而选用胃则不能完全覆盖食管黏膜；其次网膜有良好的修复功能，避免食管近远期穿孔，特别对术中食管有破口者行修补能起到很好保护作用。
综上所述，贲门失弛缓症行腹腔镜下经腹部食管贲门肌层切开，并行抗反流及网膜保护食管贲门黏膜，治疗效果确切，并发症少，创伤较小，恢复快，临床有一定推广价值。