引用本文： 杨笛, 蒋献. 急性胸痛带状疱疹误诊为心肌梗死一例. 华西医学, 2015, 30(9): 1798-1798. doi: 10.7507/1002-0179.20150514 复制
1 病例介绍
患者 男，76岁。因“冠状动脉支架植入术后6年，胸痛3 d”于2013年10月15日入院。患者6年前曾因心前区胸痛于外院诊断为“心肌梗死”，行冠状动脉造影术植入支架2枚后胸痛明显缓解，术后服用阿司匹林及硫酸氯吡格雷片（商品名：波利维）1年后自行停药，停药后未出现胸痛。本次入院前3 d，患者再发胸痛，主诉为左侧胸部针刺样疼痛，持续数分钟后可缓解，无放射痛。入院前1 d，胸痛持续时间较前延长，休息时亦发作，疼痛程度较前无明显变化，遂来我院就诊。既往有高血压病史10余年及2型糖尿病史6年，吸烟50余年，心、肺、腹体格检查未见特殊，初步诊断为“急性冠状动脉综合征”。辅助检查：肌酸激酶同工酶（CK-MB）2.1 ng/mL，肌钙蛋白-T 10.6 ng/L；心电图示V1～V3病理性Q波；冠状动脉造影示：左冠状动脉中度狭窄，前降支原支架通畅，右冠状动脉轻度狭窄。给予硝酸异山梨酯、吗啡等治疗后，疼痛无明显缓解。入院后4 d，体格检查见左侧胸壁红斑基础上数个呈簇状分布的粟粒到绿豆大小水疱，无融合，无破溃，未超过中线，皮肤触痛，无伴瘙痒。皮肤科会诊后修正诊断为“带状疱疹”，予阿昔洛韦250 mg静脉滴注（每8小时1次）9 d、口服曲马多缓释片9 d后疼痛缓解不明显，住院第10天皮疹消退，于疼痛科行硬膜外神经阻滞2次、星状神经节阻滞8次后，患者疼痛明显缓解后出院，未随访。
2 讨论
带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起，典型表现是沿皮节单侧分布的疼痛性、成簇性水疱，伴有感觉过敏，肋间神经最常受累（占55%），皮损区域的疼痛常早于皮疹数天发生[1]。本例患者的临床表现符合典型的带状疱疹，但患者有心肌梗死及未规律服药病史，在胸廓皮疹出现之前，容易与急性冠状动脉综合征混淆而误诊，因而延误治疗并加重患者的痛苦。带状疱疹的疼痛性质多变，包括锐痛、触痛、刺痛、射击样痛、跳痛[2]，并常伴有瘙痒[3]，而心肌梗死为压榨样、紧缩样或烧灼样疼痛，通常位于胸骨后，可放射到两侧前胸及左前臂尺侧，持续时间常超过30 min[4]，心肌酶学及连续的心电图检查对早期发现心肌梗死有重要意义[5]。该例患者为针刺样疼痛，心肌酶学、心电图及冠状动脉造影结果均未提示心肌梗死的诊断。有研究表明因胸痛来门诊就诊的患者中仅44.7%是心脏原因引起[6]，这就提示我们对能导致胸痛的其他组织器官疾病要有所了解，包括胃食管反流病、肋软骨炎、肺炎、焦虑、肺栓塞、带状疱疹等[7]，同时不要忽略基本的病史采集、体格检查和实验室检测。
1 病例介绍
患者 男，76岁。因“冠状动脉支架植入术后6年，胸痛3 d”于2013年10月15日入院。患者6年前曾因心前区胸痛于外院诊断为“心肌梗死”，行冠状动脉造影术植入支架2枚后胸痛明显缓解，术后服用阿司匹林及硫酸氯吡格雷片（商品名：波利维）1年后自行停药，停药后未出现胸痛。本次入院前3 d，患者再发胸痛，主诉为左侧胸部针刺样疼痛，持续数分钟后可缓解，无放射痛。入院前1 d，胸痛持续时间较前延长，休息时亦发作，疼痛程度较前无明显变化，遂来我院就诊。既往有高血压病史10余年及2型糖尿病史6年，吸烟50余年，心、肺、腹体格检查未见特殊，初步诊断为“急性冠状动脉综合征”。辅助检查：肌酸激酶同工酶（CK-MB）2.1 ng/mL，肌钙蛋白-T 10.6 ng/L；心电图示V1～V3病理性Q波；冠状动脉造影示：左冠状动脉中度狭窄，前降支原支架通畅，右冠状动脉轻度狭窄。给予硝酸异山梨酯、吗啡等治疗后，疼痛无明显缓解。入院后4 d，体格检查见左侧胸壁红斑基础上数个呈簇状分布的粟粒到绿豆大小水疱，无融合，无破溃，未超过中线，皮肤触痛，无伴瘙痒。皮肤科会诊后修正诊断为“带状疱疹”，予阿昔洛韦250 mg静脉滴注（每8小时1次）9 d、口服曲马多缓释片9 d后疼痛缓解不明显，住院第10天皮疹消退，于疼痛科行硬膜外神经阻滞2次、星状神经节阻滞8次后，患者疼痛明显缓解后出院，未随访。
2 讨论
带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起，典型表现是沿皮节单侧分布的疼痛性、成簇性水疱，伴有感觉过敏，肋间神经最常受累（占55%），皮损区域的疼痛常早于皮疹数天发生[1]。本例患者的临床表现符合典型的带状疱疹，但患者有心肌梗死及未规律服药病史，在胸廓皮疹出现之前，容易与急性冠状动脉综合征混淆而误诊，因而延误治疗并加重患者的痛苦。带状疱疹的疼痛性质多变，包括锐痛、触痛、刺痛、射击样痛、跳痛[2]，并常伴有瘙痒[3]，而心肌梗死为压榨样、紧缩样或烧灼样疼痛，通常位于胸骨后，可放射到两侧前胸及左前臂尺侧，持续时间常超过30 min[4]，心肌酶学及连续的心电图检查对早期发现心肌梗死有重要意义[5]。该例患者为针刺样疼痛，心肌酶学、心电图及冠状动脉造影结果均未提示心肌梗死的诊断。有研究表明因胸痛来门诊就诊的患者中仅44.7%是心脏原因引起[6]，这就提示我们对能导致胸痛的其他组织器官疾病要有所了解，包括胃食管反流病、肋软骨炎、肺炎、焦虑、肺栓塞、带状疱疹等[7]，同时不要忽略基本的病史采集、体格检查和实验室检测。