引用本文： 李琰, 李雪. 银离子联合泡沫敷料治疗糖尿病足溃疡的临床疗效评价. 华西医学, 2015, 30(10): 1805-1808. doi: 10.7507/1002-0179.20150517 复制
糖尿病足溃疡是指糖尿病患者足部由于神经病变使下肢保护功能减退，大血管和微血管病变使动脉灌注不足所致微循环障碍而发生溃疡和坏疽的疾病状态，是糖尿病严重的慢性并发症之一。有研究报道，糖尿病足在我国发病率已高达15%～20%[1]，根据病变的性质可分为神经性溃疡、缺血性溃疡和混合性溃疡。最常见的是发生于足底受力部位及Charcot关节（常见于神经性关节病）的神经-缺血性溃疡，可伴有休息时疼痛，足边缘部有溃疡和坏疽[2]。糖尿病足溃疡因其高住院率和高抗菌药物使用率，导致普遍存在有耐药菌感染，其中包括铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌等，引起创面愈合延迟，形成慢性难愈性创面[3]。因此，选择合理的抗菌敷料对糖尿病足溃疡进行有效的治疗及护理干预显得尤为重要。为探究银离子联合泡沫敷料在治疗糖尿病足溃疡中的作用，本研究针对2014年1月－2015年1月在我院就诊的60例糖尿病足溃疡患者进行对比研究。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年1月－2015年1月我院收治的糖尿病足溃疡患者60例，纳入标准：① 符合糖尿病足诊断标准[4]，Wagner分级1～4级[5]；② 年龄18～80岁；③ 病程＞30 d（临床上一般将＞30 d而无明显愈合倾向的创面称之为慢性难愈性创面）[6]；④ 签署知情同意书，自愿受试。排除标准：① 合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，或影响其生存的严重疾病（如艾滋病），或精神病患者；② 患者有自身免疫性结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮、硬皮病等；③ 过敏体质或对治疗药物过敏者；④ 急性动脉栓塞患者；⑤ 未按规定用药，无法判断疗效或资料不全影响疗效或安全性判断者。本研究经我院伦理委员会审批通过。
将入选患者通过电脑随机分组法分为试验组和对照组，每组30例。其中试验组男17例，女13例；年龄（51.2±4.0）岁；病程（35.5±4.1） d；创面面积（18.09±3.15） cm2；Wagner分级1级9例，2级12例，3级5例，4级4例。对照组男16例，女14例；年龄（55.2±3.1）岁；病程（30.3±2.1） d；创面面积（17.35±2.66） cm2；Wagner分级1级10例，2级10例，3级7例，4级3例。两组患者在性别、年龄、病程、创面大小及分级比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
两组均在控制血糖及其他生命体征的基础上，应用抗生素抗感染治疗。两组入组后均先对创面进行必要的清创，去除局部的坏死组织，使创面基底肉芽充分暴露，其后对照组给予常规换药治疗，使用生理盐水清洁创面，再使用0.1%乳酸依沙吖啶（商品名：利凡诺）纱布覆盖，每日换药1次。试验组在清洁创面后，采用银离子敷料（Atrauman Ag 10 cm×10 cm/片；商品名：德湿银，德国保赫曼公司生产）加泡沫敷料（PermaFoam 10 cm×10 cm/片；商品名：德湿肤，德国保赫曼公司）覆盖创面，每2天换药1次。两种换药方法均使用至创面愈合。
1.3 诊断标准
糖尿病足的诊断采用世界卫生组织标准[4]：由于糖尿病引起的神经损害和下肢远端外周血管病变所致的糖尿病足部感染、溃疡和（或）深层组织（包括肌腱、骨组织）破坏。采用Wagner分级[5]：0级：存在有发生溃疡的危险因素；1级：脚部皮肤表面溃疡，但无感染表现，溃疡好发于脚的突出部位，如脚跟部、脚或脚底部，溃疡多被胼胝包围；2级：表现为较深的穿透性溃疡，常合并有软组织感染，但无骨髓炎或深部脓肿；3级：深部溃疡常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎；4级：表现为缺血性溃疡并坏疽，经常合并神经病变而无严重疼痛，坏死组织的表面可有感染；5级：坏疽影响到整个足部，病变广泛而严重，部分发展迅速。
1.4 疗效评定标准
疗效评价[7]：治疗第7、14、21、28天创面综合评分，计算创面闭合指数，随访复发率。创面闭合指数：采用透明方格纸，分别于换药后第7、14、21、28天记录各时相点创面面积，运用Adobe Photoshop 7.0和Osiris软件进行计算创面闭合指数。创面闭合指数=（原始创面面积-各时相点创面面积）/原始创面面积×100%。
疗效分级[8]：显效：症状消失或不明显，创面愈合达到70%～100%；有效：症状明显减轻，创面愈合达到30%～70%；无效：治疗无效，未达到有效标准或病情加重感染未得到有效控制。总有效率=显效率+有效率。
1.5 统计学方法
运用SPSS 18.0软件进行统计分析。对两组疗效及复发率进行χ2检验；计量资料采用均数±标准差表示，对两组治疗第7、14、21、28天创面闭合指数进行方差分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 疗效比较
2.1.1 创面愈合情况比较
两组患者在治疗第7、14天创面闭合指数差异无统计学意义（P＞0.05）；在第21、28天，试验组创面闭合指数高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
两组创面闭合指数比较（n=30，2.1.2 总有效率比较
治疗第28天，试验组经治疗显效25例，有效4例，无效1例，总有效率为96.7%；对照组经治疗显效21例，有效3例，无效6例，总有效率为80.0%。试验组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.043，P=0.044）。
2.2 复发率比较
试验组30例，随访过程中脱落7例，总随访人数23例；对照组30例，随访过程中脱落10例，总随访人数20例。试验组随访患者半年内复发率为13.0%；对照组随访患者半年内复发率为40.0%，差异有统计学意义（χ2=4.083，P=0.043）。见表 2。
表2
两组创面复发率比较
3 讨论
糖尿病足溃疡是临床上最常见的下肢慢性溃疡之一，其发病原因主要为糖尿病对于足部血管神经的损害引起痛觉、压力觉阈值上升以及足部受压部位异常包括Charcot骨关节病等原因导致的慢性创面，所以糖尿病足引起的难愈性溃疡的愈合机制明显区别于其他慢性溃疡；同时高血糖环境又给创面的微生物提供了较好的繁殖条件，导致创面微生物负荷严重，感染难以控制。国内控制创面感染往往使用抗生素治疗。英国利兹大学O’Meara等[9]对慢性下肢溃疡相关微生物研究进行了系统评价，发现抗生素应用与否（包括全身及局部应用抗生素）与患者预后无显著相关性，相反，有2处研究发现抗生素的应用反而导致耐药菌种的增多[10-11]。本研究选用银离子结合泡沫敷料治疗糖尿病足溃疡，其治疗方案是基于以下原理。
3.1 银离子敷料抗菌原理
银离子是一种重金属离子，能破坏细胞膜使得细胞通透性增加，导致细菌死亡[12]。含银敷料在渗液的激活下能持续释放银离子，使溃疡表面定植的细菌蛋白质变性，破坏微生物DNA，阻止菌落形成定植，具有广谱杀菌的效果。但油纱含银敷料吸收创面渗液功能较差，需较高频率地更换敷料[13]。
3.2 泡沫敷料促愈合原理
慢性溃疡过多渗液会增加创面感染的几率，而且会导致创面正常的生长因子减少释放，延迟创面愈合时间。泡沫敷料可以垂直有效地吸收创面的渗液，维持创面干湿平衡，同时泡沫敷料自身带有的减压功能作用于受压部位时，可以分散患处的压力，改善Charcot关节病效应[14-15]。对于糖尿病足溃疡，泡沫敷料有较好的疗效，但是在临床应用中发现，Wagner分级2级以上的糖尿病足溃疡可能存在深部脓肿或骨组织感染等较为严重的潜行空腔，渗液引流不畅，泡沫敷料由于材料质地局限无法深入空腔内部，可能存在湿腔或假性愈合的风险，单纯泡沫敷料治疗建议仅运用于Wagner分级2级以下创面。
3.3 银离子敷料及泡沫敷料联合应用原理
既往研究发现，虽然银离子具有强大的抑菌功能，但是其促进创口愈合的效果与不同的银离子材料剂型有关[16]，油纱状银离子敷料质地柔软，可以灵活地应用于足部不同部位的创面，与创面充分贴合，弥补了泡沫敷料难以贴合创面潜行空腔的缺点；同时对腔隙性创面的渗液起到良好的引流作用，使得泡沫敷料能更持续有效地吸收多余渗液。两种敷料配合使用，使得创面的坏死组织能有效清除，对于Wagner分级2级以上的创面，降低了湿腔及感染的风险，同时避免了糖尿病足创面表面胼胝增生而深部炎症未清的假性愈合的情况，有效降低复发风险。
本次研究结果提示银离子联合泡沫敷料换药治疗糖尿病足溃疡无论在总疗效和各时相的创面闭合指数方面相对于传统换药有明显优势，而每2～3天换药1次的换药频率能减少换药次数，降低患者痛苦的同时减轻了医护人员的工作量；随访半年发现复发率明显低于传统换药治疗，这与银离子联合泡沫敷料在治疗过程中有效控制深部感染避免假性愈合的治疗优势有重要联系。
综上所述，银离子联合泡沫敷料换药治疗糖尿病足溃疡是安全有效的护理干预手段，相对于传统治疗有促愈合、防复发的优势，值得在临床进一步推广。
糖尿病足溃疡是指糖尿病患者足部由于神经病变使下肢保护功能减退，大血管和微血管病变使动脉灌注不足所致微循环障碍而发生溃疡和坏疽的疾病状态，是糖尿病严重的慢性并发症之一。有研究报道，糖尿病足在我国发病率已高达15%～20%[1]，根据病变的性质可分为神经性溃疡、缺血性溃疡和混合性溃疡。最常见的是发生于足底受力部位及Charcot关节（常见于神经性关节病）的神经-缺血性溃疡，可伴有休息时疼痛，足边缘部有溃疡和坏疽[2]。糖尿病足溃疡因其高住院率和高抗菌药物使用率，导致普遍存在有耐药菌感染，其中包括铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌等，引起创面愈合延迟，形成慢性难愈性创面[3]。因此，选择合理的抗菌敷料对糖尿病足溃疡进行有效的治疗及护理干预显得尤为重要。为探究银离子联合泡沫敷料在治疗糖尿病足溃疡中的作用，本研究针对2014年1月－2015年1月在我院就诊的60例糖尿病足溃疡患者进行对比研究。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年1月－2015年1月我院收治的糖尿病足溃疡患者60例，纳入标准：① 符合糖尿病足诊断标准[4]，Wagner分级1～4级[5]；② 年龄18～80岁；③ 病程＞30 d（临床上一般将＞30 d而无明显愈合倾向的创面称之为慢性难愈性创面）[6]；④ 签署知情同意书，自愿受试。排除标准：① 合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，或影响其生存的严重疾病（如艾滋病），或精神病患者；② 患者有自身免疫性结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮、硬皮病等；③ 过敏体质或对治疗药物过敏者；④ 急性动脉栓塞患者；⑤ 未按规定用药，无法判断疗效或资料不全影响疗效或安全性判断者。本研究经我院伦理委员会审批通过。
将入选患者通过电脑随机分组法分为试验组和对照组，每组30例。其中试验组男17例，女13例；年龄（51.2±4.0）岁；病程（35.5±4.1） d；创面面积（18.09±3.15） cm2；Wagner分级1级9例，2级12例，3级5例，4级4例。对照组男16例，女14例；年龄（55.2±3.1）岁；病程（30.3±2.1） d；创面面积（17.35±2.66） cm2；Wagner分级1级10例，2级10例，3级7例，4级3例。两组患者在性别、年龄、病程、创面大小及分级比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
两组均在控制血糖及其他生命体征的基础上，应用抗生素抗感染治疗。两组入组后均先对创面进行必要的清创，去除局部的坏死组织，使创面基底肉芽充分暴露，其后对照组给予常规换药治疗，使用生理盐水清洁创面，再使用0.1%乳酸依沙吖啶（商品名：利凡诺）纱布覆盖，每日换药1次。试验组在清洁创面后，采用银离子敷料（Atrauman Ag 10 cm×10 cm/片；商品名：德湿银，德国保赫曼公司生产）加泡沫敷料（PermaFoam 10 cm×10 cm/片；商品名：德湿肤，德国保赫曼公司）覆盖创面，每2天换药1次。两种换药方法均使用至创面愈合。
1.3 诊断标准
糖尿病足的诊断采用世界卫生组织标准[4]：由于糖尿病引起的神经损害和下肢远端外周血管病变所致的糖尿病足部感染、溃疡和（或）深层组织（包括肌腱、骨组织）破坏。采用Wagner分级[5]：0级：存在有发生溃疡的危险因素；1级：脚部皮肤表面溃疡，但无感染表现，溃疡好发于脚的突出部位，如脚跟部、脚或脚底部，溃疡多被胼胝包围；2级：表现为较深的穿透性溃疡，常合并有软组织感染，但无骨髓炎或深部脓肿；3级：深部溃疡常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎；4级：表现为缺血性溃疡并坏疽，经常合并神经病变而无严重疼痛，坏死组织的表面可有感染；5级：坏疽影响到整个足部，病变广泛而严重，部分发展迅速。
1.4 疗效评定标准
疗效评价[7]：治疗第7、14、21、28天创面综合评分，计算创面闭合指数，随访复发率。创面闭合指数：采用透明方格纸，分别于换药后第7、14、21、28天记录各时相点创面面积，运用Adobe Photoshop 7.0和Osiris软件进行计算创面闭合指数。创面闭合指数=（原始创面面积-各时相点创面面积）/原始创面面积×100%。
疗效分级[8]：显效：症状消失或不明显，创面愈合达到70%～100%；有效：症状明显减轻，创面愈合达到30%～70%；无效：治疗无效，未达到有效标准或病情加重感染未得到有效控制。总有效率=显效率+有效率。
1.5 统计学方法
运用SPSS 18.0软件进行统计分析。对两组疗效及复发率进行χ2检验；计量资料采用均数±标准差表示，对两组治疗第7、14、21、28天创面闭合指数进行方差分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 疗效比较
2.1.1 创面愈合情况比较
两组患者在治疗第7、14天创面闭合指数差异无统计学意义（P＞0.05）；在第21、28天，试验组创面闭合指数高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
两组创面闭合指数比较（n=30，2.1.2 总有效率比较
治疗第28天，试验组经治疗显效25例，有效4例，无效1例，总有效率为96.7%；对照组经治疗显效21例，有效3例，无效6例，总有效率为80.0%。试验组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.043，P=0.044）。
2.2 复发率比较
试验组30例，随访过程中脱落7例，总随访人数23例；对照组30例，随访过程中脱落10例，总随访人数20例。试验组随访患者半年内复发率为13.0%；对照组随访患者半年内复发率为40.0%，差异有统计学意义（χ2=4.083，P=0.043）。见表 2。
表2
两组创面复发率比较
3 讨论
糖尿病足溃疡是临床上最常见的下肢慢性溃疡之一，其发病原因主要为糖尿病对于足部血管神经的损害引起痛觉、压力觉阈值上升以及足部受压部位异常包括Charcot骨关节病等原因导致的慢性创面，所以糖尿病足引起的难愈性溃疡的愈合机制明显区别于其他慢性溃疡；同时高血糖环境又给创面的微生物提供了较好的繁殖条件，导致创面微生物负荷严重，感染难以控制。国内控制创面感染往往使用抗生素治疗。英国利兹大学O’Meara等[9]对慢性下肢溃疡相关微生物研究进行了系统评价，发现抗生素应用与否（包括全身及局部应用抗生素）与患者预后无显著相关性，相反，有2处研究发现抗生素的应用反而导致耐药菌种的增多[10-11]。本研究选用银离子结合泡沫敷料治疗糖尿病足溃疡，其治疗方案是基于以下原理。
3.1 银离子敷料抗菌原理
银离子是一种重金属离子，能破坏细胞膜使得细胞通透性增加，导致细菌死亡[12]。含银敷料在渗液的激活下能持续释放银离子，使溃疡表面定植的细菌蛋白质变性，破坏微生物DNA，阻止菌落形成定植，具有广谱杀菌的效果。但油纱含银敷料吸收创面渗液功能较差，需较高频率地更换敷料[13]。
3.2 泡沫敷料促愈合原理
慢性溃疡过多渗液会增加创面感染的几率，而且会导致创面正常的生长因子减少释放，延迟创面愈合时间。泡沫敷料可以垂直有效地吸收创面的渗液，维持创面干湿平衡，同时泡沫敷料自身带有的减压功能作用于受压部位时，可以分散患处的压力，改善Charcot关节病效应[14-15]。对于糖尿病足溃疡，泡沫敷料有较好的疗效，但是在临床应用中发现，Wagner分级2级以上的糖尿病足溃疡可能存在深部脓肿或骨组织感染等较为严重的潜行空腔，渗液引流不畅，泡沫敷料由于材料质地局限无法深入空腔内部，可能存在湿腔或假性愈合的风险，单纯泡沫敷料治疗建议仅运用于Wagner分级2级以下创面。
3.3 银离子敷料及泡沫敷料联合应用原理
既往研究发现，虽然银离子具有强大的抑菌功能，但是其促进创口愈合的效果与不同的银离子材料剂型有关[16]，油纱状银离子敷料质地柔软，可以灵活地应用于足部不同部位的创面，与创面充分贴合，弥补了泡沫敷料难以贴合创面潜行空腔的缺点；同时对腔隙性创面的渗液起到良好的引流作用，使得泡沫敷料能更持续有效地吸收多余渗液。两种敷料配合使用，使得创面的坏死组织能有效清除，对于Wagner分级2级以上的创面，降低了湿腔及感染的风险，同时避免了糖尿病足创面表面胼胝增生而深部炎症未清的假性愈合的情况，有效降低复发风险。
本次研究结果提示银离子联合泡沫敷料换药治疗糖尿病足溃疡无论在总疗效和各时相的创面闭合指数方面相对于传统换药有明显优势，而每2～3天换药1次的换药频率能减少换药次数，降低患者痛苦的同时减轻了医护人员的工作量；随访半年发现复发率明显低于传统换药治疗，这与银离子联合泡沫敷料在治疗过程中有效控制深部感染避免假性愈合的治疗优势有重要联系。
综上所述，银离子联合泡沫敷料换药治疗糖尿病足溃疡是安全有效的护理干预手段，相对于传统治疗有促愈合、防复发的优势，值得在临床进一步推广。
