引用本文： 卢静, 王春晖, 李小青, 罗蓉. 内镜治疗逆行胰胆管造影并发十二指肠穿孔致广泛皮下气肿一例. 华西医学, 2015, 30(10): 1821-1822. doi: 10.7507/1002-0179.20150523 复制
1 病例介绍
患者 女，81岁，因“反复上腹部疼痛半月”于2014年4月30日入院。半月前，患者进食后出现右上腹胀痛，疼痛剧烈时伴恶心呕吐、寒战发热（未测体温），呕吐、肛门排气后疼痛可缓解，无放射痛。外院就诊，上腹平扫CT及彩超皆提示胆总管结石伴胆总管上段扩张，保守治疗后症状无明显缓解。诊断高血压病5年，长期规律口服降压药，血压控制可。否认肝炎、结核病史，家族史无特殊。入院查体：T 36.7℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 107/67 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神清，中度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，心肺查体无特殊，腹部外形正常，腹软，中腹轻压痛，无反跳痛。辅助检查：血常规：Hb 83g/L，PLT 167×109/L，WBC 5.46×109/L，N 63.2%；肝功：ALT 120 IU/L，AST 82 IU/L，GGT 544 IU/L，余凝血常规、输血前全套等未见特殊，结合外院相关检查，初步诊断为：胆总管结石。
完善相关检查，无手术禁忌，于两天后行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术+碎石取石+鼻胆汁引流术，取石过程中出现十二指肠肠壁损伤，采用多枚钛夹充分夹闭损伤处后返回病房密切观察，术后当晚患者感胸闷气紧、腹痛明显、反复低热，最高达37.8℃，急查脂肪酶高达1 705 IU/L，淀粉酶2 033 IU/L，随后，白细胞进行性上升，最高达33.56×109/L，胸腹部CT示：颈根部、纵隔、腹膜后间隙、胸腹壁及背部软组织广泛积气，双侧气胸，胰腺实质肿胀，周围脂肪间隙模糊，肺野内散在斑片影（图 1、2）。痰培养及胆汁培养均提示铜绿假单胞菌，多重耐药。期间请呼吸内科、肝脏外科、胸外科、感染科等多科协助诊治，先后经静脉予泰能+阿米卡星+利奈唑胺联合、特治星抗感染，针对胰腺炎行相关处理，同时予以免疫球蛋白、人血白蛋白、红细胞悬液及营养支持、胸腔穿刺抽气等内科保守治疗18 d后，患者症状逐渐缓解，体温恢复正常，白细胞逐渐下降至恢复正常，复查胸腹部CT示皮下气肿完全消失，胰腺周围少量炎性渗出，双肺慢性炎症。患者病情好转出院。
图1
胸部CT 示胸壁软组织广泛积气双侧气胸，肺内散在斑片影 图 2腹部CT 示腹膜后、腹壁软组织积气，胰腺实质肿胀
2 讨论
经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是目前临床上对诊治胰胆管疾病不可或缺的重要手段，它是一项将诊断和治疗融于一体的微创内镜介入技术。由于ERCP属侵入性微创技术，不可避免的会带来一定的并发症。其常见的并发症主要为：急性胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔、其它（包括药物反应、肝周脓肿、心肺并发症、脾破裂等）。其中穿孔非常少见，据报道，穿孔发生率0.3%～1.3%，而十二指肠穿孔占所有穿孔中的10%[1]。引起穿孔的原因与内镜操作不良直接相关，目前多见于行括约肌切开的患者[2-3]。穿孔的主要诊断依据为：腹膜炎和皮下气肿。十二指肠穿孔虽然发生率低，一旦发生病死率较高，传统上需要采取外科手术治疗[4-5]。目前国内外相关报道中经内镜治疗十二指肠穿孔的成功病例数极少[6-7]，然而近些年随着内镜设备及技术的发展，使内镜下治疗十二指肠穿孔逐渐成为可能，可通过金属钛夹夹闭、内镜圈套环圈套、纤维蛋白胶注射等方法[8]。本例中，因ERCP并发十二指肠穿孔及急性胰腺炎致广泛皮下气肿、多重耐药菌感染及气胸实属罕见，气胸可能是由于十二指肠穿孔后，有强烈刺激作用及带有各种口腔内细菌的胃内容物可迅速经破口进入纵膈，导致纵膈感染，炎症在纵膈内迅速扩散，并可侵蚀穿破胸膜进入胸腔。由于同时合并后腹膜积气，气体极易沿后腹膜疏松组织向周围扩散，且患者年龄较大，手术风险极高，术者及时发现穿孔并立即通过内镜予钛夹夹闭穿孔处，术后积极保守治疗，患者病情逐渐好转，从而避免了开腹手术。因此，若能早期及时发现，内镜下治疗消化道穿孔大大降低了传统外科手术所带来的身体创伤、经济负担，术后能早期活动，同时可减轻术后腹腔脏器的粘连，尤其适用于老年患者及合并较多基础疾病无法耐受开腹手术的患者。在严格掌握适应证，熟练操作规范，提高操作技能，尽量减少并发症发生的情况下，内镜下治疗消化道穿孔在一定程度上可能成为替代外科手术的有效方法。
1 病例介绍
患者 女，81岁，因“反复上腹部疼痛半月”于2014年4月30日入院。半月前，患者进食后出现右上腹胀痛，疼痛剧烈时伴恶心呕吐、寒战发热（未测体温），呕吐、肛门排气后疼痛可缓解，无放射痛。外院就诊，上腹平扫CT及彩超皆提示胆总管结石伴胆总管上段扩张，保守治疗后症状无明显缓解。诊断高血压病5年，长期规律口服降压药，血压控制可。否认肝炎、结核病史，家族史无特殊。入院查体：T 36.7℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 107/67 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神清，中度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，心肺查体无特殊，腹部外形正常，腹软，中腹轻压痛，无反跳痛。辅助检查：血常规：Hb 83g/L，PLT 167×109/L，WBC 5.46×109/L，N 63.2%；肝功：ALT 120 IU/L，AST 82 IU/L，GGT 544 IU/L，余凝血常规、输血前全套等未见特殊，结合外院相关检查，初步诊断为：胆总管结石。
完善相关检查，无手术禁忌，于两天后行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术+碎石取石+鼻胆汁引流术，取石过程中出现十二指肠肠壁损伤，采用多枚钛夹充分夹闭损伤处后返回病房密切观察，术后当晚患者感胸闷气紧、腹痛明显、反复低热，最高达37.8℃，急查脂肪酶高达1 705 IU/L，淀粉酶2 033 IU/L，随后，白细胞进行性上升，最高达33.56×109/L，胸腹部CT示：颈根部、纵隔、腹膜后间隙、胸腹壁及背部软组织广泛积气，双侧气胸，胰腺实质肿胀，周围脂肪间隙模糊，肺野内散在斑片影（图 1、2）。痰培养及胆汁培养均提示铜绿假单胞菌，多重耐药。期间请呼吸内科、肝脏外科、胸外科、感染科等多科协助诊治，先后经静脉予泰能+阿米卡星+利奈唑胺联合、特治星抗感染，针对胰腺炎行相关处理，同时予以免疫球蛋白、人血白蛋白、红细胞悬液及营养支持、胸腔穿刺抽气等内科保守治疗18 d后，患者症状逐渐缓解，体温恢复正常，白细胞逐渐下降至恢复正常，复查胸腹部CT示皮下气肿完全消失，胰腺周围少量炎性渗出，双肺慢性炎症。患者病情好转出院。
图1
胸部CT 示胸壁软组织广泛积气双侧气胸，肺内散在斑片影 图 2腹部CT 示腹膜后、腹壁软组织积气，胰腺实质肿胀
2 讨论
经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是目前临床上对诊治胰胆管疾病不可或缺的重要手段，它是一项将诊断和治疗融于一体的微创内镜介入技术。由于ERCP属侵入性微创技术，不可避免的会带来一定的并发症。其常见的并发症主要为：急性胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔、其它（包括药物反应、肝周脓肿、心肺并发症、脾破裂等）。其中穿孔非常少见，据报道，穿孔发生率0.3%～1.3%，而十二指肠穿孔占所有穿孔中的10%[1]。引起穿孔的原因与内镜操作不良直接相关，目前多见于行括约肌切开的患者[2-3]。穿孔的主要诊断依据为：腹膜炎和皮下气肿。十二指肠穿孔虽然发生率低，一旦发生病死率较高，传统上需要采取外科手术治疗[4-5]。目前国内外相关报道中经内镜治疗十二指肠穿孔的成功病例数极少[6-7]，然而近些年随着内镜设备及技术的发展，使内镜下治疗十二指肠穿孔逐渐成为可能，可通过金属钛夹夹闭、内镜圈套环圈套、纤维蛋白胶注射等方法[8]。本例中，因ERCP并发十二指肠穿孔及急性胰腺炎致广泛皮下气肿、多重耐药菌感染及气胸实属罕见，气胸可能是由于十二指肠穿孔后，有强烈刺激作用及带有各种口腔内细菌的胃内容物可迅速经破口进入纵膈，导致纵膈感染，炎症在纵膈内迅速扩散，并可侵蚀穿破胸膜进入胸腔。由于同时合并后腹膜积气，气体极易沿后腹膜疏松组织向周围扩散，且患者年龄较大，手术风险极高，术者及时发现穿孔并立即通过内镜予钛夹夹闭穿孔处，术后积极保守治疗，患者病情逐渐好转，从而避免了开腹手术。因此，若能早期及时发现，内镜下治疗消化道穿孔大大降低了传统外科手术所带来的身体创伤、经济负担，术后能早期活动，同时可减轻术后腹腔脏器的粘连，尤其适用于老年患者及合并较多基础疾病无法耐受开腹手术的患者。在严格掌握适应证，熟练操作规范，提高操作技能，尽量减少并发症发生的情况下，内镜下治疗消化道穿孔在一定程度上可能成为替代外科手术的有效方法。
