引用本文： 陶岚, 郑振江, 宁宁. 皮下放置负压引流管对预防肥胖患者腹部手术后切口脂肪液化的疗效观察. 华西医学, 2015, 30(10): 1823-1825. doi: 10.7507/1002-0179.20150524 复制
随着我国肥胖人群的增多以及高频电刀的广泛应用，切口脂肪液化已成为腹部手术后的常见并发症。如处理不当，会导致切口感染，延长住院时间，增加患者的经济负担。我们对2013年1月－2015年5月行腹部手术的肥胖患者临床资料进行回顾性分析，探讨皮下放置负压引流管对预防切口脂肪液化及改善其预后的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年1月－2015年5月我科对84例腹部皮下脂肪厚度＞4 cm的肥胖患者进行开腹手术，其中，男37例，女47例；年龄28～76岁，平均55.4岁；体质量指数（BMI）28.1～35.2 kg/m2，平均31.3 kg/m2；合并糖尿病9例，低蛋白血症7例。根据是否放置皮下负压引流管将纳入患者分为置管组和对照组，其中置管组均获患者知情同意。置管组39例，男17例，女22例；年龄28～76岁，平均53岁；BMI 28.2～34.6 kg/m2，平均30.9 kg/m2；皮下脂肪厚度4.0～6.4 cm，平均5.2 cm；合并糖尿病4例，低蛋白血症3例；Ⅱ类切口31例，Ⅲ类切口8例。对照组45例，男20例，女25例；年龄31～73岁，平均57岁；BMI 28.1～35.2 kg/m2，平均31.5 kg/m2，皮下脂肪厚度4.2～6.6 cm，平均5.5 cm；合并糖尿病5例，低蛋白血症4例；Ⅱ类切口40例，Ⅲ类切口5例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 诊断标准
切口脂肪液化诊断标准[1]：① 切口表面见血清样渗出；② 切口愈合不良，皮下组织游离，渗出液中肉眼可见漂浮的脂肪滴；③ 未见脓性分泌物；④ 切口周围无红、肿、触痛、皮温升高等急性感染表现；⑤ 连续3次渗出液培养无细菌生长。
1.3 材料及置管方法
负压引流装置由得瑞康公司提供，包括含4条凹槽的Fr18硅胶管和100 mL容量一次性负压引流球。手术结束在缝合皮下组织前于腹肌腱膜浅面放置引流管，根据切口长度对其进行修剪，使埋置于皮下的引流管长度与切口长径一致，从切口最低点经皮肤戳孔引出并连接负压引流球，注意引流管凹槽部分不能超出皮面以免漏气影响负压吸引效果。术后48～72 h更换切口敷料，挤压切口积液并拔除皮下引流管。所有患者围手术期预防性使用抗生素。
1.4 观察指标
按照切口愈合等级标准[2]，记录切口愈合情况，按照脂肪液化诊断标准记录切口脂肪液化、二期缝合及丙级愈合等变量。
1.5 统计学方法
采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组患者切口愈合等级、脂肪液化发生率以及二期缝合率的比较
置管组的切口甲、乙级愈合率和脂肪液化发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；置管组的丙级愈合率和二期缝合率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
切口愈合等级和二期缝合率的比较[例（%）]
2.2 两组不同切口类型丙级愈合率的比较
置管组的丙级愈合率与对照组比较，Ⅱ类切口者差异无统计学意义（P＞0.05）；Ⅲ类切口置管组丙级愈合率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。
表2
不同切口类型丙级愈合率的比较
3 讨论
切口脂肪液化是腹部外科术后常见的并发症，一旦发生，不仅延长住院时间，且对患者的心理及经济也会造成负担。其发生与多种因素相关，如肥胖、高频电刀的不规范使用、长时间切口暴露牵拉、切口的缝合技术以及患者合并糖尿病、低蛋白血症等[3]，其中肥胖和高频电刀的使用是最主要的因素，有文献报道，凡皮下脂肪＞2 cm者，切口脂肪液化几率明显升高[4]；Chowdri等[5]的一项前瞻性随机对照研究发现脂肪液化的发生率与皮下脂肪厚度呈正相关；国内有文献报道腹部皮下脂肪厚度＞2 cm的患者其切口脂肪液化率高达21.28%，而脂肪厚度＜1.2 cm 者脂肪液化率仅为2.94%，其可能的原因为脂肪厚度愈大，手术切割损伤的脂肪面积就愈大，脂肪组织发生缺血、无菌性坏死而发生脂肪液化的几率也就愈大[6]。高频电刀加大功率使用甚至使用电凝切割脂肪组织导致高温造成皮下脂肪组织浅表烧伤以及部分脂肪细胞因热损伤而发生变性、坏死，术后形成较多渗液[7]，同时脂肪组织内毛细血管由于热凝固作用而栓塞，使本身血运较差的肥厚脂肪组织供应障碍进一步加重[8]。
近年来国内外较多文献报道皮下放置负压引流管可将皮下积液引出，从而减少脂肪液化和切口感染的发生[5-6, 9-12]。但也存在一定的争议，Nakayama等[13]研究表明，肝癌术后患者皮下放置负压引流管并不能减少切口感染的发生，但该研究未将肥胖患者进行分层研究。此外尚有学者认为引流管的放置可导致细菌逆行性感染，增加感染发生的机会[14]。
我们的研究发现负压引流管的放置并不能减少切口脂肪液化的发生，但能减少丙级愈合率和二期缝合率（P＜0.05）；同时分层分析切口类型，结果显示对于Ⅲ类切口的患者，皮下引流管的放置可减少丙级愈合的发生率（P＜0.05）。
结合文献，作者分析出现前述观察结果可能的原因为：① 负压条件下持续引流渗出液，维持创面的干燥环境，避免周边脂肪组织继发性坏死液化，有利于脂肪组织密切接触并相互粘连[8-9]；② 对创面施以负压改善了局部的血供，其实质是增加了对增生的各种创面修复细胞能量代谢所必须的氧供，满足了创面修复这一高耗能过程对氧的需求，改善了创面局部的代谢紊乱，加速了修复细胞的增殖及健康肉芽组织的形成[15-17]；③ 创面渗出液含大量乳酸，乳酸的存在延长伤口愈合的炎症期，甚至造成伤口愈合停滞不能进入增殖阶段，负压吸引可以及时移除这些不利于伤口愈合的液体；④ 创面的负压吸引通过及时移除渗液而起到减轻组织水肿和保护创面有活力的胶原的作用[18]，同时及时清除液化坏死脂肪组织，移除了细菌生长的培养基，而新生肉芽的及时生成也是机体对抗感染的有效机制。
本研究采用的引流管头端由4个凹槽组成，与传统的侧孔引流管相比可对切口皮下组织进行全程引流，且不易被周围脂肪组织堵塞，故引流更充分彻底。有研究表明皮下引流管的引流量在术后2～3 d 逐渐减少[1]，故我们在术后48～72 h拔除引流管，既起到了皮下引流的作用，又避免带管时间过长而导致细菌逆行性感染的发生。
本研究因大部分需要切口换药的患者术后达到出院标准开始在门诊换药，故未纳入住院时间进行分析。本研究为回顾性质，虽患者的年龄、BMI、皮下脂肪厚度、合并症等基线资料具有可比性，但对切口的缝合技术和高频电刀的使用等因素无法进行量化比较，故对于皮下放置负压引流管可否减少脂肪液化的发生，以及对哪种类型的患者放置负压引流管才能获益，均尚需大样本的前瞻性随机对照研究加以证实。尽管如此，通过本研究我们仍发现皮下放置负压引流管可减少肥胖患者腹部手术切口丙级愈合率及二期缝合率，特别对于Ⅲ类切口的患者，皮下预防性放置负压引流管是有必要的。
随着我国肥胖人群的增多以及高频电刀的广泛应用，切口脂肪液化已成为腹部手术后的常见并发症。如处理不当，会导致切口感染，延长住院时间，增加患者的经济负担。我们对2013年1月－2015年5月行腹部手术的肥胖患者临床资料进行回顾性分析，探讨皮下放置负压引流管对预防切口脂肪液化及改善其预后的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年1月－2015年5月我科对84例腹部皮下脂肪厚度＞4 cm的肥胖患者进行开腹手术，其中，男37例，女47例；年龄28～76岁，平均55.4岁；体质量指数（BMI）28.1～35.2 kg/m2，平均31.3 kg/m2；合并糖尿病9例，低蛋白血症7例。根据是否放置皮下负压引流管将纳入患者分为置管组和对照组，其中置管组均获患者知情同意。置管组39例，男17例，女22例；年龄28～76岁，平均53岁；BMI 28.2～34.6 kg/m2，平均30.9 kg/m2；皮下脂肪厚度4.0～6.4 cm，平均5.2 cm；合并糖尿病4例，低蛋白血症3例；Ⅱ类切口31例，Ⅲ类切口8例。对照组45例，男20例，女25例；年龄31～73岁，平均57岁；BMI 28.1～35.2 kg/m2，平均31.5 kg/m2，皮下脂肪厚度4.2～6.6 cm，平均5.5 cm；合并糖尿病5例，低蛋白血症4例；Ⅱ类切口40例，Ⅲ类切口5例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 诊断标准
切口脂肪液化诊断标准[1]：① 切口表面见血清样渗出；② 切口愈合不良，皮下组织游离，渗出液中肉眼可见漂浮的脂肪滴；③ 未见脓性分泌物；④ 切口周围无红、肿、触痛、皮温升高等急性感染表现；⑤ 连续3次渗出液培养无细菌生长。
1.3 材料及置管方法
负压引流装置由得瑞康公司提供，包括含4条凹槽的Fr18硅胶管和100 mL容量一次性负压引流球。手术结束在缝合皮下组织前于腹肌腱膜浅面放置引流管，根据切口长度对其进行修剪，使埋置于皮下的引流管长度与切口长径一致，从切口最低点经皮肤戳孔引出并连接负压引流球，注意引流管凹槽部分不能超出皮面以免漏气影响负压吸引效果。术后48～72 h更换切口敷料，挤压切口积液并拔除皮下引流管。所有患者围手术期预防性使用抗生素。
1.4 观察指标
按照切口愈合等级标准[2]，记录切口愈合情况，按照脂肪液化诊断标准记录切口脂肪液化、二期缝合及丙级愈合等变量。
1.5 统计学方法
采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组患者切口愈合等级、脂肪液化发生率以及二期缝合率的比较
置管组的切口甲、乙级愈合率和脂肪液化发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；置管组的丙级愈合率和二期缝合率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
切口愈合等级和二期缝合率的比较[例（%）]
2.2 两组不同切口类型丙级愈合率的比较
置管组的丙级愈合率与对照组比较，Ⅱ类切口者差异无统计学意义（P＞0.05）；Ⅲ类切口置管组丙级愈合率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。
表2
不同切口类型丙级愈合率的比较
3 讨论
切口脂肪液化是腹部外科术后常见的并发症，一旦发生，不仅延长住院时间，且对患者的心理及经济也会造成负担。其发生与多种因素相关，如肥胖、高频电刀的不规范使用、长时间切口暴露牵拉、切口的缝合技术以及患者合并糖尿病、低蛋白血症等[3]，其中肥胖和高频电刀的使用是最主要的因素，有文献报道，凡皮下脂肪＞2 cm者，切口脂肪液化几率明显升高[4]；Chowdri等[5]的一项前瞻性随机对照研究发现脂肪液化的发生率与皮下脂肪厚度呈正相关；国内有文献报道腹部皮下脂肪厚度＞2 cm的患者其切口脂肪液化率高达21.28%，而脂肪厚度＜1.2 cm 者脂肪液化率仅为2.94%，其可能的原因为脂肪厚度愈大，手术切割损伤的脂肪面积就愈大，脂肪组织发生缺血、无菌性坏死而发生脂肪液化的几率也就愈大[6]。高频电刀加大功率使用甚至使用电凝切割脂肪组织导致高温造成皮下脂肪组织浅表烧伤以及部分脂肪细胞因热损伤而发生变性、坏死，术后形成较多渗液[7]，同时脂肪组织内毛细血管由于热凝固作用而栓塞，使本身血运较差的肥厚脂肪组织供应障碍进一步加重[8]。
近年来国内外较多文献报道皮下放置负压引流管可将皮下积液引出，从而减少脂肪液化和切口感染的发生[5-6, 9-12]。但也存在一定的争议，Nakayama等[13]研究表明，肝癌术后患者皮下放置负压引流管并不能减少切口感染的发生，但该研究未将肥胖患者进行分层研究。此外尚有学者认为引流管的放置可导致细菌逆行性感染，增加感染发生的机会[14]。
我们的研究发现负压引流管的放置并不能减少切口脂肪液化的发生，但能减少丙级愈合率和二期缝合率（P＜0.05）；同时分层分析切口类型，结果显示对于Ⅲ类切口的患者，皮下引流管的放置可减少丙级愈合的发生率（P＜0.05）。
结合文献，作者分析出现前述观察结果可能的原因为：① 负压条件下持续引流渗出液，维持创面的干燥环境，避免周边脂肪组织继发性坏死液化，有利于脂肪组织密切接触并相互粘连[8-9]；② 对创面施以负压改善了局部的血供，其实质是增加了对增生的各种创面修复细胞能量代谢所必须的氧供，满足了创面修复这一高耗能过程对氧的需求，改善了创面局部的代谢紊乱，加速了修复细胞的增殖及健康肉芽组织的形成[15-17]；③ 创面渗出液含大量乳酸，乳酸的存在延长伤口愈合的炎症期，甚至造成伤口愈合停滞不能进入增殖阶段，负压吸引可以及时移除这些不利于伤口愈合的液体；④ 创面的负压吸引通过及时移除渗液而起到减轻组织水肿和保护创面有活力的胶原的作用[18]，同时及时清除液化坏死脂肪组织，移除了细菌生长的培养基，而新生肉芽的及时生成也是机体对抗感染的有效机制。
本研究采用的引流管头端由4个凹槽组成，与传统的侧孔引流管相比可对切口皮下组织进行全程引流，且不易被周围脂肪组织堵塞，故引流更充分彻底。有研究表明皮下引流管的引流量在术后2～3 d 逐渐减少[1]，故我们在术后48～72 h拔除引流管，既起到了皮下引流的作用，又避免带管时间过长而导致细菌逆行性感染的发生。
本研究因大部分需要切口换药的患者术后达到出院标准开始在门诊换药，故未纳入住院时间进行分析。本研究为回顾性质，虽患者的年龄、BMI、皮下脂肪厚度、合并症等基线资料具有可比性，但对切口的缝合技术和高频电刀的使用等因素无法进行量化比较，故对于皮下放置负压引流管可否减少脂肪液化的发生，以及对哪种类型的患者放置负压引流管才能获益，均尚需大样本的前瞻性随机对照研究加以证实。尽管如此，通过本研究我们仍发现皮下放置负压引流管可减少肥胖患者腹部手术切口丙级愈合率及二期缝合率，特别对于Ⅲ类切口的患者，皮下预防性放置负压引流管是有必要的。
