引用本文： 黄中力, 李虹, 魏强, 王坤杰, 董强, 李响, 石明. 经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术与等离子电切术的随机对照研究. 华西医学, 2015, 30(10): 1877-1880. doi: 10.7507/1002-0179.20150539 复制
膀胱癌是国内泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，位居泌尿系统肿瘤第1位，而且是一种直接威胁患者生存的疾病。近年来，我国膀胱癌发病率有增高的趋势[1]。膀胱癌的发生是复杂、多因素、多步骤的病理变化过程，既有内在的遗传因素，又有外在的环境因素[2]。较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品[3]。膀胱癌常见病理类型为尿路上皮癌、鳞状细胞癌和腺细胞癌，其中膀胱尿路上皮癌最为常见，占膀胱癌的90%以上[4]。约70%的膀胱癌患者确诊时处于分化良好或中等分化的非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）阶段[5]。经腔内手术治疗是NMIBC最主要的治疗手段，以前较常见的是经尿道膀胱肿瘤切除术。随着激光技术的出现，使用激光治疗NMIBC成为了一种新的手段。近年来，随着腔镜技术的不断完善以及钬激光技术的出现，将钬激光通过光导纤维（光纤）经操作镜经尿道导入膀胱内行肿瘤切除术日渐增多。我院泌尿外科2011年3月－2013年3月将纳入研究范围的膀胱肿瘤患者随机分成2组，分别采用经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术（HOLBT）和经尿道膀胱肿瘤等离子电切术（PKRBT）进行治疗，对两组患者围手术期及术后随访的相关资料进行分析、对比，探讨HOLBT和PKRBT在临床疗效、适应证、并发症等方面的优劣及其在临床治疗中的价值。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年3月－2013年3月纳入拟行经尿道膀胱肿瘤切除术的膀胱肿瘤患者100例。纳入标准：① 诊断为膀胱肿瘤；② 年龄18～75岁；③ 临床分期为Ta及T1期单发或者多发的NMIBC，未发生肿瘤转移；④ 经静脉肾盂造影或CT尿路造影检查，未合并上尿路肿瘤，且无上尿路合并症等；⑤ 全身一般状况良好，无重度贫血，无严重心、肺、肝、肾等合并症，能耐受全身麻醉或硬膜外麻醉。排除标准：① 单个肿瘤直径＞3 cm（统计基线的需要）；② 妊娠期妇女；③ 精神障碍，不能清楚表达意愿的患者；④ 不能配合手术或不愿签署知情同意书的患者。
100例患者中健康体检时发现膀胱肿瘤者4例，肉眼血尿者72例，以尿频、尿急为首发症状者4例，门诊复查膀胱镜发现膀胱肿瘤者20例。患者术前均常规行血、尿常规检查，血生物化学及电解质、术前凝血常规、输血前全套检查，胸部正侧位X线片及心电图检查，均无明显异常。
将患者随机分为HOLBT组及PKRBT组。HOLBT组50例，其中男33例，女17例；年龄36～75岁，平均（62.6±11.3）岁；肿瘤单发33例，多发17例，共计84枚；初发40例，复发10例；肿瘤直径0.4～3.0 cm，平均（1.5±0.9） cm；肉眼血尿34例；伴高血压15例，糖尿病10例。PKRBT组50例，其中男40例，女10例；年龄36～75岁，平均（61.6±11.5）岁；肿瘤单发36例，多发14例，共计80枚；初发40例，复发10例；肿瘤直径0.3～2.8 cm，平均（1.5±0.8）cm；肉眼血尿38例；伴高血压10例，糖尿病14例。两组患者术前一般情况、术前肿瘤情况之间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 仪器与设备
HOLBT组：采用ACU-H2H钬激光治疗机，600 μm直射式钬激光光纤，WOLF前列腺激光剜除操作镜，Olympus电视监视系统，加压冲洗器。
PKRBT组：采用Olympus等离子电切系统，Olympus电视监视系统，加压冲洗器。
1.3 手术方法
两组患者均取截石位，采用全身喉罩麻醉，未阻断闭孔神经。
1.3.1 HOLBT组手术步骤
经尿道置入WOLF前列腺激光剜除操作镜，以生理盐水为膀胱冲洗液。用操作镜仔细观察膀胱肿瘤的位置、数量、大小、形态及与膀胱颈部和输尿管开口的关系，确定切除顺序和具体切除方法。常用钬激光能量设置为1.5 J，频率20～24 Hz，功率30～36 W。
1.3.2 PKRBT组手术步骤
采用Olympus等离子电切系统，以生理盐水为膀胱冲洗液，同样用操作镜仔细观察膀胱肿瘤的位置、数量、大小、形态及与膀胱颈部和输尿管开口的关系，确定切除顺序和具体切除方法。常用电切功率280 W，电凝功率120 W。
1.4 术后处理
术后均留置F22三腔球囊导尿管，行持续膀胱冲洗直冲洗液基本清亮。术后2～4 d时复查血尿常规、血生物化学及电解质等指标。两组患者术后均予表柔比星或吡柔比星即刻灌注1次，1周后常规行表柔比星或吡柔比星膀胱灌注，1次/周，连续8～10次，然后改为1次/月膀胱灌注直至术后12个月。
1.5 随访方式
通过门诊复诊，并行膀胱镜复查进行随访，分别于术后3、6、12个月时随访。
1.6 统计学方法
应用SPSS 17.0软件进行统计分析。经正态性检验呈正态性分布的计量资料采用均数±标准差表示，两组间均数的比较采用t检验。检验水准α=0.05。
2 结果
两组手术均顺利完成，无意外膀胱穿孔发生，无患者输血。HOLBT组无闭孔神经反射发生，PKRBT组1例患者发生闭孔神经反射。两组手术时间、术后膀胱冲洗时间、术后尿管留置时间及术后住院时间差异均无统计学意义（P＞0.05）；仅PKRBT组术后肉眼血尿时间较HOLBT组长，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
两组患者术中及术后情况比较（n=50，术后2～4 d复查血常规、生物化学指标无明显异常，血钠、血钾均在正常范围内。术后3个月随访，两组均未见肿瘤复发；但术后6个月时，HOLBT组和PKRBT组分别有4例和3例复发膀胱肿瘤；术后12个月随访时，HOLBT组和PKRBT组分别有13例和12例复发膀胱肿瘤。两组3、6、12个月时的复发率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。
表2
两组患者术后3、6、12个月时肿瘤复发情况[n=50，例（%）]
3 讨论
20世纪60年代激光治疗技术开始应用到泌尿外科手术领域，以其简单、安全、出血少等优点，在泌尿外科手术领域中获得了广泛的推广，得到权威指南的大力推荐[6]。利用激光的凝固与汽化效果是治疗NMIBC的主要原理，现临床上应用最广泛的是钬激光[7]。
目前经腔内治疗手段被认为是诊断和治疗NMIBC的金标准。而如何选择一种简便、安全、复发率低、微创的经腔内手术方式成为关键问题。PKRBT及HOLBT均不易引起膀胱穿孔导致出血或者闭孔神经反射等。这是因为行双极等离子电切时电流是直接从工作电极传导到邻近的回路电极上，其电流并不经过人体传导，而且其切割时局部组织温度仅为40～70℃[8]。而钬激光切除膀胱肿瘤组织主要是靠激光的能量，整个过程无电流，其切除时的温度为40～75℃[9]。此外，NMIBC的标准治疗方案还包括术后膀胱灌注治疗，可延缓或者防止肿瘤复发。有文献推荐对于低危者使用单一的化疗药物灌注，对于中高危者则采用卡介苗灌注治疗[10]，因本研究中患者均为低危者，故均采用吡柔比星或表柔比星灌注治疗。本组研随访至术后12个月，术后肿瘤复发率差异无统计学意义（26%与24%，P＞0.05），提示HOLBT组与PKRBT组疗效相近。但其肿瘤复发率及远期生存率尚需更长随访时间和更大样本研究验证。
HOLBT与PKRBT作为目前最适宜的NMIBC的腔内治疗手段，其共同优点：① 均使用生理盐水作为冲洗液，避免了使用晶体液作为冲洗液而导致经尿道电切综合征的发生；② HOLBT不会发生闭孔神经反射，而PKRBT的发生率极低；③ 二者的热损伤低，对周围脏器损伤小，减少对膀胱的刺激；④ 二者切割准确，二者的切割凝固距离均＜5 mm[11]；⑤ 二者能同时达到切割和凝固的目的，术中在切割的同时止血效果好，手术视野清晰；⑥ 手术时间、术中出血量、术后肉眼血尿时间、术后膀胱冲洗时间、术后住院时间较短[12]。
而HOLBT较PKRBT的优势在于：① 钬激光在切割、气化肿瘤的同时，能阻断、封闭其淋巴管，避免癌细胞扩散，同时破坏脱落癌细胞，避免种植转移[13]。② 由于钬激光是通过可弯曲的光纤传送，可到达普通膀胱镜不能到达的地方，适用于切除特殊部位肿瘤[14]。③ 我们使用了WOLF前列腺激光剜除操作镜，操作更加准确、方便。④ 对合并尿道狭窄的膀胱肿瘤患者，可采用输尿管镜下尿道狭窄钬激光切开，而避免了需开放手术的可能[15]。⑤ 由于钬激光止血、电凝作用优于电切，可以做到无血切割，穿透深度浅，而且钬激光在切割的同时有汽化作用，肿瘤的小血管在被切割的同时由于汽化作用而封闭，术中出血少，术后也很少有继发性出血[16]。⑥ 相关文献报道，有研究者采用局部麻醉完成了一部分麻醉高危患者的手术[14]。因此部分情况良好的门诊患者也可以开展日间的HOLBT手术。
尽管钬激光在治疗NMIBC方面有着诸多优势，但其存在耗材费用偏高、设备价格昂贵等不足；而且钬激光系统体积较大，对手术室综合利用医疗资源造成不便；术中钬激光机器工作噪音较大，术者往往会有不适的感觉；此外，目前我国大多数泌尿外科医师仍相对熟悉电切手术器械，对于钬激光膀胱肿瘤切除术仍存在一定程度学习曲线。但相信随着医疗技术的不断发展，钬激光系统也会在治疗膀胱肿瘤中发挥出越来越重要的作用。
综上所述，HOLBT与PKRBT相比，手术时间、术后膀胱冲洗时间、术后尿管留置时间、住院时间均无明显差异，仅术后肉眼血尿有统计学差异。两组均无电切综合征发生的危险，仅PKRBT有极低的发生闭孔神经反射风险，故均较安全。两组手术方法治疗NMIBC均操作简便、过程安全、疗效显著。HOLBT切除特殊部位膀胱肿瘤时较行PKRBT更为方便、安全。HOLBT与PKRBT相比，能达到同样的疗效，手术适应证更广泛，可用于一部分合适的高危麻醉患者。目前HOLBT治疗膀胱肿瘤技术已较为成熟，有一定的应用前景，但仍需相关试验进行研究。
膀胱癌是国内泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，位居泌尿系统肿瘤第1位，而且是一种直接威胁患者生存的疾病。近年来，我国膀胱癌发病率有增高的趋势[1]。膀胱癌的发生是复杂、多因素、多步骤的病理变化过程，既有内在的遗传因素，又有外在的环境因素[2]。较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品[3]。膀胱癌常见病理类型为尿路上皮癌、鳞状细胞癌和腺细胞癌，其中膀胱尿路上皮癌最为常见，占膀胱癌的90%以上[4]。约70%的膀胱癌患者确诊时处于分化良好或中等分化的非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）阶段[5]。经腔内手术治疗是NMIBC最主要的治疗手段，以前较常见的是经尿道膀胱肿瘤切除术。随着激光技术的出现，使用激光治疗NMIBC成为了一种新的手段。近年来，随着腔镜技术的不断完善以及钬激光技术的出现，将钬激光通过光导纤维（光纤）经操作镜经尿道导入膀胱内行肿瘤切除术日渐增多。我院泌尿外科2011年3月－2013年3月将纳入研究范围的膀胱肿瘤患者随机分成2组，分别采用经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术（HOLBT）和经尿道膀胱肿瘤等离子电切术（PKRBT）进行治疗，对两组患者围手术期及术后随访的相关资料进行分析、对比，探讨HOLBT和PKRBT在临床疗效、适应证、并发症等方面的优劣及其在临床治疗中的价值。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年3月－2013年3月纳入拟行经尿道膀胱肿瘤切除术的膀胱肿瘤患者100例。纳入标准：① 诊断为膀胱肿瘤；② 年龄18～75岁；③ 临床分期为Ta及T1期单发或者多发的NMIBC，未发生肿瘤转移；④ 经静脉肾盂造影或CT尿路造影检查，未合并上尿路肿瘤，且无上尿路合并症等；⑤ 全身一般状况良好，无重度贫血，无严重心、肺、肝、肾等合并症，能耐受全身麻醉或硬膜外麻醉。排除标准：① 单个肿瘤直径＞3 cm（统计基线的需要）；② 妊娠期妇女；③ 精神障碍，不能清楚表达意愿的患者；④ 不能配合手术或不愿签署知情同意书的患者。
100例患者中健康体检时发现膀胱肿瘤者4例，肉眼血尿者72例，以尿频、尿急为首发症状者4例，门诊复查膀胱镜发现膀胱肿瘤者20例。患者术前均常规行血、尿常规检查，血生物化学及电解质、术前凝血常规、输血前全套检查，胸部正侧位X线片及心电图检查，均无明显异常。
将患者随机分为HOLBT组及PKRBT组。HOLBT组50例，其中男33例，女17例；年龄36～75岁，平均（62.6±11.3）岁；肿瘤单发33例，多发17例，共计84枚；初发40例，复发10例；肿瘤直径0.4～3.0 cm，平均（1.5±0.9） cm；肉眼血尿34例；伴高血压15例，糖尿病10例。PKRBT组50例，其中男40例，女10例；年龄36～75岁，平均（61.6±11.5）岁；肿瘤单发36例，多发14例，共计80枚；初发40例，复发10例；肿瘤直径0.3～2.8 cm，平均（1.5±0.8）cm；肉眼血尿38例；伴高血压10例，糖尿病14例。两组患者术前一般情况、术前肿瘤情况之间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 仪器与设备
HOLBT组：采用ACU-H2H钬激光治疗机，600 μm直射式钬激光光纤，WOLF前列腺激光剜除操作镜，Olympus电视监视系统，加压冲洗器。
PKRBT组：采用Olympus等离子电切系统，Olympus电视监视系统，加压冲洗器。
1.3 手术方法
两组患者均取截石位，采用全身喉罩麻醉，未阻断闭孔神经。
1.3.1 HOLBT组手术步骤
经尿道置入WOLF前列腺激光剜除操作镜，以生理盐水为膀胱冲洗液。用操作镜仔细观察膀胱肿瘤的位置、数量、大小、形态及与膀胱颈部和输尿管开口的关系，确定切除顺序和具体切除方法。常用钬激光能量设置为1.5 J，频率20～24 Hz，功率30～36 W。
1.3.2 PKRBT组手术步骤
采用Olympus等离子电切系统，以生理盐水为膀胱冲洗液，同样用操作镜仔细观察膀胱肿瘤的位置、数量、大小、形态及与膀胱颈部和输尿管开口的关系，确定切除顺序和具体切除方法。常用电切功率280 W，电凝功率120 W。
1.4 术后处理
术后均留置F22三腔球囊导尿管，行持续膀胱冲洗直冲洗液基本清亮。术后2～4 d时复查血尿常规、血生物化学及电解质等指标。两组患者术后均予表柔比星或吡柔比星即刻灌注1次，1周后常规行表柔比星或吡柔比星膀胱灌注，1次/周，连续8～10次，然后改为1次/月膀胱灌注直至术后12个月。
1.5 随访方式
通过门诊复诊，并行膀胱镜复查进行随访，分别于术后3、6、12个月时随访。
1.6 统计学方法
应用SPSS 17.0软件进行统计分析。经正态性检验呈正态性分布的计量资料采用均数±标准差表示，两组间均数的比较采用t检验。检验水准α=0.05。
2 结果
两组手术均顺利完成，无意外膀胱穿孔发生，无患者输血。HOLBT组无闭孔神经反射发生，PKRBT组1例患者发生闭孔神经反射。两组手术时间、术后膀胱冲洗时间、术后尿管留置时间及术后住院时间差异均无统计学意义（P＞0.05）；仅PKRBT组术后肉眼血尿时间较HOLBT组长，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
两组患者术中及术后情况比较（n=50，术后2～4 d复查血常规、生物化学指标无明显异常，血钠、血钾均在正常范围内。术后3个月随访，两组均未见肿瘤复发；但术后6个月时，HOLBT组和PKRBT组分别有4例和3例复发膀胱肿瘤；术后12个月随访时，HOLBT组和PKRBT组分别有13例和12例复发膀胱肿瘤。两组3、6、12个月时的复发率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。
表2
两组患者术后3、6、12个月时肿瘤复发情况[n=50，例（%）]
3 讨论
20世纪60年代激光治疗技术开始应用到泌尿外科手术领域，以其简单、安全、出血少等优点，在泌尿外科手术领域中获得了广泛的推广，得到权威指南的大力推荐[6]。利用激光的凝固与汽化效果是治疗NMIBC的主要原理，现临床上应用最广泛的是钬激光[7]。
目前经腔内治疗手段被认为是诊断和治疗NMIBC的金标准。而如何选择一种简便、安全、复发率低、微创的经腔内手术方式成为关键问题。PKRBT及HOLBT均不易引起膀胱穿孔导致出血或者闭孔神经反射等。这是因为行双极等离子电切时电流是直接从工作电极传导到邻近的回路电极上，其电流并不经过人体传导，而且其切割时局部组织温度仅为40～70℃[8]。而钬激光切除膀胱肿瘤组织主要是靠激光的能量，整个过程无电流，其切除时的温度为40～75℃[9]。此外，NMIBC的标准治疗方案还包括术后膀胱灌注治疗，可延缓或者防止肿瘤复发。有文献推荐对于低危者使用单一的化疗药物灌注，对于中高危者则采用卡介苗灌注治疗[10]，因本研究中患者均为低危者，故均采用吡柔比星或表柔比星灌注治疗。本组研随访至术后12个月，术后肿瘤复发率差异无统计学意义（26%与24%，P＞0.05），提示HOLBT组与PKRBT组疗效相近。但其肿瘤复发率及远期生存率尚需更长随访时间和更大样本研究验证。
HOLBT与PKRBT作为目前最适宜的NMIBC的腔内治疗手段，其共同优点：① 均使用生理盐水作为冲洗液，避免了使用晶体液作为冲洗液而导致经尿道电切综合征的发生；② HOLBT不会发生闭孔神经反射，而PKRBT的发生率极低；③ 二者的热损伤低，对周围脏器损伤小，减少对膀胱的刺激；④ 二者切割准确，二者的切割凝固距离均＜5 mm[11]；⑤ 二者能同时达到切割和凝固的目的，术中在切割的同时止血效果好，手术视野清晰；⑥ 手术时间、术中出血量、术后肉眼血尿时间、术后膀胱冲洗时间、术后住院时间较短[12]。
而HOLBT较PKRBT的优势在于：① 钬激光在切割、气化肿瘤的同时，能阻断、封闭其淋巴管，避免癌细胞扩散，同时破坏脱落癌细胞，避免种植转移[13]。② 由于钬激光是通过可弯曲的光纤传送，可到达普通膀胱镜不能到达的地方，适用于切除特殊部位肿瘤[14]。③ 我们使用了WOLF前列腺激光剜除操作镜，操作更加准确、方便。④ 对合并尿道狭窄的膀胱肿瘤患者，可采用输尿管镜下尿道狭窄钬激光切开，而避免了需开放手术的可能[15]。⑤ 由于钬激光止血、电凝作用优于电切，可以做到无血切割，穿透深度浅，而且钬激光在切割的同时有汽化作用，肿瘤的小血管在被切割的同时由于汽化作用而封闭，术中出血少，术后也很少有继发性出血[16]。⑥ 相关文献报道，有研究者采用局部麻醉完成了一部分麻醉高危患者的手术[14]。因此部分情况良好的门诊患者也可以开展日间的HOLBT手术。
尽管钬激光在治疗NMIBC方面有着诸多优势，但其存在耗材费用偏高、设备价格昂贵等不足；而且钬激光系统体积较大，对手术室综合利用医疗资源造成不便；术中钬激光机器工作噪音较大，术者往往会有不适的感觉；此外，目前我国大多数泌尿外科医师仍相对熟悉电切手术器械，对于钬激光膀胱肿瘤切除术仍存在一定程度学习曲线。但相信随着医疗技术的不断发展，钬激光系统也会在治疗膀胱肿瘤中发挥出越来越重要的作用。
综上所述，HOLBT与PKRBT相比，手术时间、术后膀胱冲洗时间、术后尿管留置时间、住院时间均无明显差异，仅术后肉眼血尿有统计学差异。两组均无电切综合征发生的危险，仅PKRBT有极低的发生闭孔神经反射风险，故均较安全。两组手术方法治疗NMIBC均操作简便、过程安全、疗效显著。HOLBT切除特殊部位膀胱肿瘤时较行PKRBT更为方便、安全。HOLBT与PKRBT相比，能达到同样的疗效，手术适应证更广泛，可用于一部分合适的高危麻醉患者。目前HOLBT治疗膀胱肿瘤技术已较为成熟，有一定的应用前景，但仍需相关试验进行研究。
