引用本文： 李静言, 付光新, 卓秋平. 复方氯己定含漱液冲洗护理法在舌癌根治术后患者中的应用. 华西医学, 2015, 30(10): 1940-1943. doi: 10.7507/1002-0179.20150543 复制
舌癌是口腔颌面部常见的恶性肿瘤之一，手术是舌癌的主要治疗方法。舌癌根治术后患者常需行鼻饲流质，由于残存舌体、口底组织肿胀、舌后坠、转移皮瓣、疼痛等原因导致患者张口受限，吞咽功能障碍，唾液分泌减少，口腔机械自洁作用差，出现口内异味，牙面软垢及软组织表面假膜覆盖，极易造成口内伤口感染、皮瓣坏死，因此口腔护理对舌癌根治术后恢复极为重要[1]。传统的口腔护理方法是用棉球擦洗牙面及软组织表面，适用于有出血倾向､无牙､开口困难､不能含漱､有意识障碍的患者或生活不能自理的患者[2-4]，但效果不佳。冲洗法是临床上应用较广，效果较好的口腔护理法，适用于口腔损伤严重的患者或口腔有牙弓夹板颌间牵引等固定物，或其他原因致张口受限，口腔失去自洁功能，导致口臭等情况[2, 5-8]｡有研究表明复方氯己定含漱液在口腔溃疡治疗中安全有效，值得推广[9]。我们在长期临床摸索基础上对传统口腔护理进行改良，用棉签擦洗口腔并加用复方氯己定含漱液进行冲洗，为验证其效果，选取2013年1月－2014年3月在我院口腔外科住院的40例舌癌根治术后患者进行比较。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2013年1月－2014年3月在我院住院，经病理学证实为舌鳞状细胞癌，术前未进行放射或化学治疗，排除其他口腔黏膜病变的患者舌癌根治术后40例。本研究采用随机对照设计的研究方法，将符合纳入标准的研究对象按照随机数字表分为试验组和对照组。参照《医学统计学》教材[10]，根据舌癌的发病率、检验水准α、检验效能β、预实验两样本率的差值计算样本含量为40。
干预组男10例，女9例；平均年龄（61.9±1.2）岁；舌背癌3例，舌缘癌12例，舌根癌4例。对照组男9例，女12例；平均年龄（62.3±1.1）岁；舌背癌5例，舌缘癌11例，舌根癌5例。两组患者在性别、年龄、癌的生长部位和病理类型等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究方案经泸州医学院伦理审查委员会审查批准，方案实施前将研究目的、可能发生的风险和益处都告知患者本人和家属，征得本人和（或）家属同意并签署知情同意后实施。
1.2 主要材料
口腔护理包：由泸州医学院附属医院供应室依据国家消毒标准统一组装、消毒。生理盐水溶液：成都兰润生物科技有限公司生产。复方氯己定含漱液：江苏晨牌邦德药业有限公司，250 mL/瓶，含葡萄糖酸氯己定1.2 mg/mL，甲硝唑0.2 mg/mL。咽拭子、无菌培养试管：泸州医学院附属医院检验科微生物室依据国家微生物检测标准制作。
1.3 护理方法
两组患者术后均给予鼻饲流质，经口进少量开水。
对照组：采用传统口腔护理，即用弯血管钳夹紧浸有生理盐水的棉球按照传统的口腔护理法擦洗口唇、牙齿唇颊面、舌腭面、咬合面、上腭、舌背、舌下及伤口，3次/d，动作轻柔。
干预组：采用传统口腔护理法的顺序用棉签擦洗口腔后使用复方氯己定含漱液冲洗。具体操作为：抬高床头，患者1/4健侧卧位，棉签蘸等渗盐水按传统口腔护理步骤轻轻擦洗，同时用手电筒照射口腔，边擦洗边观察局部创口情况，擦洗后2名护士面对患者配合冲洗，一名护士右手持棉签2～3根撑开唇部，右手持20 mL注射器（去其针头，接1根约5 cm软吸管）抽取热温等渗盐水，从患侧开始逐一冲洗龈颊沟、牙龈、各牙齿、舌面、舌下及伤口处，如遇分泌物和黏稠痰不易冲洗处，可稍加冲洗力度，并用棉签配合，边擦边冲洗；另一名护士配合用手电筒照射，并从健侧将冲洗液吸出，反复冲洗待吸出液变清后用复方氯己定含漱液20 mL冲洗口腔，吸尽，再注10 mL复方氯己定含漱液保留3～5 min后由健侧吸出，3次/d。冲洗后20 min内禁止饮水。
1.4 标本采集及检测、评价方法
1.4.1 细菌标本采集时间及方法
入选患者分别在第1次漱口（口腔擦拭）护理前、漱口（口腔擦拭）护理后1 h，由操作护士用无菌咽拭子在舌面从舌根部由里向外旋转至舌尖部取材，取材后将拭子插入无菌培养试管内，盖紧送泸州医学院附属医院检验科微生物室对标本培养。细菌培养采用琼脂平板培养基，对标本培养24 h后观察计数菌落总数，真菌培养采用沙氏平板培养基对标本培养72 h后观察是否有真菌生长。
1.4.2 口腔清洁度测定
各组分别在第1次漱口（口腔擦拭）护理前、漱口（口腔擦拭）护理后由操作护士观察患者口腔状态。口腔黏膜、牙齿、舌、腭部均清洁的标记为清洁（1分），口腔黏膜、牙齿、舌、腭中1～2个部位有分泌物或结痂为不清洁（2分），3个以上部位有大量黏液、结痂为污染（3分）。
1.4.3 口腔气味
依据Rosenberg等[11]提出的感官感受分析法即鼻测法：检查者在距患者口腔20 cm的距离，通过检查者的嗅觉对患者口腔气味进行分级评分（0～5分制）：无法闻及口臭（0分）；几乎嗅不出口臭（1分）；轻微但很明确的口臭（2分）；中度臭味（3分）；重度臭味，但仍可以忍受（4分）；无以忍受的恶臭（5分）。
1.4.4 口腔溃疡
采用观察法，即观察口腔溃疡的大小、数量和疗效情况。疗效判断标准如下[12-13]：痊愈：治疗3 d充血水肿、疼痛等临床症状消失，溃疡愈合；显效：治疗3 d充血水肿、疼痛等临床症状消失或明显改善，溃疡总数减少或溃疡基本愈合；有效：治疗7 d内充血水肿、疼痛等临床症状好转，总溃疡数稍有减少或溃疡稍有愈合；无效：治疗7 d内充血水肿、疼痛等临床症状未消失，溃疡数目皆无好转甚至加重。
1.5 质量控制
由经验丰富的专业护士统一培训护士的口腔护理操作、留取标本方法、指导性语言等；标本的采集和指标的观察，除操作护士外，由另一名经培训的护士协助，并复核确认；各组患者的选取遵循随机的原则；数据采取双人双录核对整理。
1.6 统计学方法
用SPSS 15.0软件包进行统计分析。计量资料用均数±标准差表示，采用t检验进行统计推断；分类资料用率或构成比表示，用χ2检验或秩和检验进行统计推断。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 细菌培养比较
护理前干预组和对照组细菌菌落计数差异无统计学意义（P＞0.05），口腔护理后干预组细菌菌落计数低于对照组差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组护理前后细菌菌落计数差异无统计学意义（t=1.026，P=0.312）；干预组护理后细菌菌落计数比护理前少，差异有统计学意义（t=2.740，P=0.009）。两组护理前后菌落数差值的差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
两组口腔护理前后细菌培养结果（菌落数）比较（2.2 口腔清洁度比较
护理前和护理后，干预组和对照组口腔清洁度差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。
表2
两组口腔护理清洁度比较（例）
2.3 口腔气味变化的比较
护理前两组口腔气味差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组口腔气味差异有统计学意义（P＜0.001），对照组口腔异味比干预组重。见表 3。
表3
治疗前两组口腔气味变化的比较（例）
2.4 口腔溃疡发生率的比较
对照组发生溃疡16例，发生率76.19%；干预组发生溃疡7例，发生率36.84%；两组溃疡发生率差异有统计学意义（χ2=6.320，P=0.012）。
3 讨论
舌癌根治术是目前唯一能治愈舌癌的方法，早发现、早诊断、早治疗是治愈的关键，术后有效的护理是伤口愈合的重要环节。术后常引起口腔异味、口腔溃疡等并发症，主要原因是由于口腔内有创口，局部肿胀明显，口腔分泌物较多，未经口进食，术后舌体运动障碍，修复皮瓣无运动功能，只能靠剩余舌体组织运动，特别是皮瓣修复后需要头颈制动，使口腔自洁功能下降，导致口腔内血性分泌物和黏稠的痰液难以清除，积聚在口腔内的微生物趁机迅速繁殖，口腔内细菌数量明显增加，增加切口感染率。同时产生吲哚、硫化氢和胺类等引起口臭，进而导致口腔黏膜受损而形成口腔溃疡。
常规的术后口腔护理是用止血钳夹等渗盐水棉球擦洗，但不能有效清理龈颊沟、舌面、腭部及牙的内侧面，常引起患者口腔异味，食欲差。止血钳体积大，操作时患者易有恶心、不适感[14]。而本研究中采用棉签常规擦洗外还应用等渗盐水及复方氯己定含漱液进一步冲洗，达到充分清洁口腔的目的。复方氯己定含漱液成分包括葡萄糖酸氯己定与甲硝唑。其中葡萄糖酸氯己定为广谱杀菌剂，对金黄色葡萄糖球菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧短棒菌和白色念珠菌有杀菌作用，其作用机制为该药带正电荷，含漱时可吸附带负电荷的齿菌斑和口腔黏膜表面，然后从这些部位弥散，并与细菌细胞膜结合，改变细胞膜通透性，使其细胞内容物漏出，从而产生持续的抑菌和杀菌作用[15]；甲硝唑具有抗厌氧菌作用。因此使用后具有抗菌、消炎的作用[16]。
3.1 改善口腔异味效果分析
本研究中干预组与对照组在治疗前口腔异味严重程度无差异，但经过复方氯己定含漱液冲洗干预后的舌癌患者口腔异味比经传统口腔护理的舌癌患者轻，说明复方氯己定含漱液冲洗比口腔棉签擦拭清除口腔异味效果更佳。口臭的原因分类有许多种，目前国内外常见的是按照其来源分为口腔局部因素和全身系统疾病因素两大类，其中80%～90%由口腔局部因素引起[17]。除外口腔疾患外，口臭还与牙齿不齐、不良的口腔卫生习惯和食物消化不良造成等造成舌苔加厚，舌背面和牙齿表面菌斑增多，口腔内G-菌等微生物分解含硫氨基酸腐化等形成。常规口腔护理方法使用棉球擦拭，由于棉球摩擦系数小很难对牙齿表面、舌背及舌苔进行有效的清洁，且棉球太大难以有效清洁白齿处，从而清洁牙齿效果欠佳。沈碧强等[18]的研究显示选择复方氯己定含漱液有着光谱抗菌作用，能够有效抑制G+杆菌及G-杆菌，去除口腔内G-菌的贮存，可减少口咽部及套囊上滞留物内细菌含量，减少细菌硫化物分解造成的口臭。本研究结果也显示采用棉签擦拭加复方氯己定含漱液冲洗具有增强清除口腔异味的作用。
3.2 减轻口腔溃疡病分析
口腔溃疡是口腔黏膜上皮细胞受到炎症刺激，坏死脱落而形成深至點膜下层凹陷破溃即为口腔疾病，是常见的口腔疾病。其病因可能与遗传性因素、免疫失调、病毒和细菌感染、微量元素缺乏、微循环障碍、消化道疾病等有关。本研究干预组采用棉签擦拭+复方氯己定含漱液冲洗，其复方氯己定含有薄荷水可使口腔點膜产生清凉感，并能收缩口腔黏膜表层血管，缓解因口腔溃荡引起的疼痛与不适感，并且能促进血液循环，减轻口腔黏膜溃荡出血，因此干预组口腔溃疡发生率低于对照组。
总之，常规棉签擦洗加复方氯己定含漱液冲洗能明显减轻舌癌根治术后患者口腔异味发生率，减少溃疡发生率及口腔分泌物细菌生长数，对舌癌根治术后患者口腔清洁更为有效，促进口内切口愈合，值得推广应用。
舌癌是口腔颌面部常见的恶性肿瘤之一，手术是舌癌的主要治疗方法。舌癌根治术后患者常需行鼻饲流质，由于残存舌体、口底组织肿胀、舌后坠、转移皮瓣、疼痛等原因导致患者张口受限，吞咽功能障碍，唾液分泌减少，口腔机械自洁作用差，出现口内异味，牙面软垢及软组织表面假膜覆盖，极易造成口内伤口感染、皮瓣坏死，因此口腔护理对舌癌根治术后恢复极为重要[1]。传统的口腔护理方法是用棉球擦洗牙面及软组织表面，适用于有出血倾向､无牙､开口困难､不能含漱､有意识障碍的患者或生活不能自理的患者[2-4]，但效果不佳。冲洗法是临床上应用较广，效果较好的口腔护理法，适用于口腔损伤严重的患者或口腔有牙弓夹板颌间牵引等固定物，或其他原因致张口受限，口腔失去自洁功能，导致口臭等情况[2, 5-8]｡有研究表明复方氯己定含漱液在口腔溃疡治疗中安全有效，值得推广[9]。我们在长期临床摸索基础上对传统口腔护理进行改良，用棉签擦洗口腔并加用复方氯己定含漱液进行冲洗，为验证其效果，选取2013年1月－2014年3月在我院口腔外科住院的40例舌癌根治术后患者进行比较。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2013年1月－2014年3月在我院住院，经病理学证实为舌鳞状细胞癌，术前未进行放射或化学治疗，排除其他口腔黏膜病变的患者舌癌根治术后40例。本研究采用随机对照设计的研究方法，将符合纳入标准的研究对象按照随机数字表分为试验组和对照组。参照《医学统计学》教材[10]，根据舌癌的发病率、检验水准α、检验效能β、预实验两样本率的差值计算样本含量为40。
干预组男10例，女9例；平均年龄（61.9±1.2）岁；舌背癌3例，舌缘癌12例，舌根癌4例。对照组男9例，女12例；平均年龄（62.3±1.1）岁；舌背癌5例，舌缘癌11例，舌根癌5例。两组患者在性别、年龄、癌的生长部位和病理类型等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究方案经泸州医学院伦理审查委员会审查批准，方案实施前将研究目的、可能发生的风险和益处都告知患者本人和家属，征得本人和（或）家属同意并签署知情同意后实施。
1.2 主要材料
口腔护理包：由泸州医学院附属医院供应室依据国家消毒标准统一组装、消毒。生理盐水溶液：成都兰润生物科技有限公司生产。复方氯己定含漱液：江苏晨牌邦德药业有限公司，250 mL/瓶，含葡萄糖酸氯己定1.2 mg/mL，甲硝唑0.2 mg/mL。咽拭子、无菌培养试管：泸州医学院附属医院检验科微生物室依据国家微生物检测标准制作。
1.3 护理方法
两组患者术后均给予鼻饲流质，经口进少量开水。
对照组：采用传统口腔护理，即用弯血管钳夹紧浸有生理盐水的棉球按照传统的口腔护理法擦洗口唇、牙齿唇颊面、舌腭面、咬合面、上腭、舌背、舌下及伤口，3次/d，动作轻柔。
干预组：采用传统口腔护理法的顺序用棉签擦洗口腔后使用复方氯己定含漱液冲洗。具体操作为：抬高床头，患者1/4健侧卧位，棉签蘸等渗盐水按传统口腔护理步骤轻轻擦洗，同时用手电筒照射口腔，边擦洗边观察局部创口情况，擦洗后2名护士面对患者配合冲洗，一名护士右手持棉签2～3根撑开唇部，右手持20 mL注射器（去其针头，接1根约5 cm软吸管）抽取热温等渗盐水，从患侧开始逐一冲洗龈颊沟、牙龈、各牙齿、舌面、舌下及伤口处，如遇分泌物和黏稠痰不易冲洗处，可稍加冲洗力度，并用棉签配合，边擦边冲洗；另一名护士配合用手电筒照射，并从健侧将冲洗液吸出，反复冲洗待吸出液变清后用复方氯己定含漱液20 mL冲洗口腔，吸尽，再注10 mL复方氯己定含漱液保留3～5 min后由健侧吸出，3次/d。冲洗后20 min内禁止饮水。
1.4 标本采集及检测、评价方法
1.4.1 细菌标本采集时间及方法
入选患者分别在第1次漱口（口腔擦拭）护理前、漱口（口腔擦拭）护理后1 h，由操作护士用无菌咽拭子在舌面从舌根部由里向外旋转至舌尖部取材，取材后将拭子插入无菌培养试管内，盖紧送泸州医学院附属医院检验科微生物室对标本培养。细菌培养采用琼脂平板培养基，对标本培养24 h后观察计数菌落总数，真菌培养采用沙氏平板培养基对标本培养72 h后观察是否有真菌生长。
1.4.2 口腔清洁度测定
各组分别在第1次漱口（口腔擦拭）护理前、漱口（口腔擦拭）护理后由操作护士观察患者口腔状态。口腔黏膜、牙齿、舌、腭部均清洁的标记为清洁（1分），口腔黏膜、牙齿、舌、腭中1～2个部位有分泌物或结痂为不清洁（2分），3个以上部位有大量黏液、结痂为污染（3分）。
1.4.3 口腔气味
依据Rosenberg等[11]提出的感官感受分析法即鼻测法：检查者在距患者口腔20 cm的距离，通过检查者的嗅觉对患者口腔气味进行分级评分（0～5分制）：无法闻及口臭（0分）；几乎嗅不出口臭（1分）；轻微但很明确的口臭（2分）；中度臭味（3分）；重度臭味，但仍可以忍受（4分）；无以忍受的恶臭（5分）。
1.4.4 口腔溃疡
采用观察法，即观察口腔溃疡的大小、数量和疗效情况。疗效判断标准如下[12-13]：痊愈：治疗3 d充血水肿、疼痛等临床症状消失，溃疡愈合；显效：治疗3 d充血水肿、疼痛等临床症状消失或明显改善，溃疡总数减少或溃疡基本愈合；有效：治疗7 d内充血水肿、疼痛等临床症状好转，总溃疡数稍有减少或溃疡稍有愈合；无效：治疗7 d内充血水肿、疼痛等临床症状未消失，溃疡数目皆无好转甚至加重。
1.5 质量控制
由经验丰富的专业护士统一培训护士的口腔护理操作、留取标本方法、指导性语言等；标本的采集和指标的观察，除操作护士外，由另一名经培训的护士协助，并复核确认；各组患者的选取遵循随机的原则；数据采取双人双录核对整理。
1.6 统计学方法
用SPSS 15.0软件包进行统计分析。计量资料用均数±标准差表示，采用t检验进行统计推断；分类资料用率或构成比表示，用χ2检验或秩和检验进行统计推断。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 细菌培养比较
护理前干预组和对照组细菌菌落计数差异无统计学意义（P＞0.05），口腔护理后干预组细菌菌落计数低于对照组差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组护理前后细菌菌落计数差异无统计学意义（t=1.026，P=0.312）；干预组护理后细菌菌落计数比护理前少，差异有统计学意义（t=2.740，P=0.009）。两组护理前后菌落数差值的差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
两组口腔护理前后细菌培养结果（菌落数）比较（2.2 口腔清洁度比较
护理前和护理后，干预组和对照组口腔清洁度差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。
表2
两组口腔护理清洁度比较（例）
2.3 口腔气味变化的比较
护理前两组口腔气味差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组口腔气味差异有统计学意义（P＜0.001），对照组口腔异味比干预组重。见表 3。
表3
治疗前两组口腔气味变化的比较（例）
2.4 口腔溃疡发生率的比较
对照组发生溃疡16例，发生率76.19%；干预组发生溃疡7例，发生率36.84%；两组溃疡发生率差异有统计学意义（χ2=6.320，P=0.012）。
3 讨论
舌癌根治术是目前唯一能治愈舌癌的方法，早发现、早诊断、早治疗是治愈的关键，术后有效的护理是伤口愈合的重要环节。术后常引起口腔异味、口腔溃疡等并发症，主要原因是由于口腔内有创口，局部肿胀明显，口腔分泌物较多，未经口进食，术后舌体运动障碍，修复皮瓣无运动功能，只能靠剩余舌体组织运动，特别是皮瓣修复后需要头颈制动，使口腔自洁功能下降，导致口腔内血性分泌物和黏稠的痰液难以清除，积聚在口腔内的微生物趁机迅速繁殖，口腔内细菌数量明显增加，增加切口感染率。同时产生吲哚、硫化氢和胺类等引起口臭，进而导致口腔黏膜受损而形成口腔溃疡。
常规的术后口腔护理是用止血钳夹等渗盐水棉球擦洗，但不能有效清理龈颊沟、舌面、腭部及牙的内侧面，常引起患者口腔异味，食欲差。止血钳体积大，操作时患者易有恶心、不适感[14]。而本研究中采用棉签常规擦洗外还应用等渗盐水及复方氯己定含漱液进一步冲洗，达到充分清洁口腔的目的。复方氯己定含漱液成分包括葡萄糖酸氯己定与甲硝唑。其中葡萄糖酸氯己定为广谱杀菌剂，对金黄色葡萄糖球菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧短棒菌和白色念珠菌有杀菌作用，其作用机制为该药带正电荷，含漱时可吸附带负电荷的齿菌斑和口腔黏膜表面，然后从这些部位弥散，并与细菌细胞膜结合，改变细胞膜通透性，使其细胞内容物漏出，从而产生持续的抑菌和杀菌作用[15]；甲硝唑具有抗厌氧菌作用。因此使用后具有抗菌、消炎的作用[16]。
3.1 改善口腔异味效果分析
本研究中干预组与对照组在治疗前口腔异味严重程度无差异，但经过复方氯己定含漱液冲洗干预后的舌癌患者口腔异味比经传统口腔护理的舌癌患者轻，说明复方氯己定含漱液冲洗比口腔棉签擦拭清除口腔异味效果更佳。口臭的原因分类有许多种，目前国内外常见的是按照其来源分为口腔局部因素和全身系统疾病因素两大类，其中80%～90%由口腔局部因素引起[17]。除外口腔疾患外，口臭还与牙齿不齐、不良的口腔卫生习惯和食物消化不良造成等造成舌苔加厚，舌背面和牙齿表面菌斑增多，口腔内G-菌等微生物分解含硫氨基酸腐化等形成。常规口腔护理方法使用棉球擦拭，由于棉球摩擦系数小很难对牙齿表面、舌背及舌苔进行有效的清洁，且棉球太大难以有效清洁白齿处，从而清洁牙齿效果欠佳。沈碧强等[18]的研究显示选择复方氯己定含漱液有着光谱抗菌作用，能够有效抑制G+杆菌及G-杆菌，去除口腔内G-菌的贮存，可减少口咽部及套囊上滞留物内细菌含量，减少细菌硫化物分解造成的口臭。本研究结果也显示采用棉签擦拭加复方氯己定含漱液冲洗具有增强清除口腔异味的作用。
3.2 减轻口腔溃疡病分析
口腔溃疡是口腔黏膜上皮细胞受到炎症刺激，坏死脱落而形成深至點膜下层凹陷破溃即为口腔疾病，是常见的口腔疾病。其病因可能与遗传性因素、免疫失调、病毒和细菌感染、微量元素缺乏、微循环障碍、消化道疾病等有关。本研究干预组采用棉签擦拭+复方氯己定含漱液冲洗，其复方氯己定含有薄荷水可使口腔點膜产生清凉感，并能收缩口腔黏膜表层血管，缓解因口腔溃荡引起的疼痛与不适感，并且能促进血液循环，减轻口腔黏膜溃荡出血，因此干预组口腔溃疡发生率低于对照组。
总之，常规棉签擦洗加复方氯己定含漱液冲洗能明显减轻舌癌根治术后患者口腔异味发生率，减少溃疡发生率及口腔分泌物细菌生长数，对舌癌根治术后患者口腔清洁更为有效，促进口内切口愈合，值得推广应用。
