引用本文： 周雪丽, 秦敏, 任英, 何学勤, 刁永书. 持续质量改进在腹膜透析相关性腹膜炎防治中的应用. 华西医学, 2015, 30(10): 1936-1939. doi: 10.7507/1002-0179.20150553 复制
腹膜透析相关性腹膜炎是终末期肾脏疾病（ESRD）患者在进行持续性非卧床腹膜透析（CAPD）治疗过程中最容易出现的严重并发症[1]，也是目前患者退出腹膜透析的主要原因[2]。如何预防CAPD相关性腹膜炎的发生是腹膜透析中心的重要工作。
持续质量改进（CQI）是20世纪50年代美国Deming创建和发展的企业管理理念和系统管理方法，现已逐步应用到医疗健康服务行业。本中心运用CQI对CAPD相关性腹膜炎的发生率、病原菌种类、发生原因及患者转归进行监测，在降低CAPD相关性腹膜炎的发生中取得了良好效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2011年1月－2012年12月我院肾内科因ESRD行CAPD治疗发生腹膜炎的186例次患者作为研究对象。纳入标准：① 年龄17～85 岁；② 慢性肾功能不全尿毒症期，行CAPD治疗3个月以上；③ 每3个月至少随访1次；④ 无口服或静脉使用抗生素。排除标准：① 年龄＜17岁或＞85岁；② 无法来门诊随访；③ 精神异常等；④ 服用免疫抑制剂治疗者；⑤ 记忆力受损或语言表达障碍患者。
CQI前（2011年1月－2011年12月）选择我院收取的114例次CAPD相关性腹膜炎患者，其中男78例次，女36例次，年龄20～85岁，平均（51.1±15.2）岁；原发病：慢性肾小球肾炎88例次（77.2%），糖尿病肾病17例次（15.0%），高血压性肾病6例次（5.3%），狼疮性肾炎2例次（1.8%），梗阻性肾病1例次（0.9%）。CQI后（2012年1月－2012年12月）选择我院收取的72例次CAPD相关性腹膜炎患者，其中男40例次，女32例次，年龄22～81岁，平均（47.0±17.2）岁；原发疾病：慢性肾小球肾炎45例次（62.5%），糖尿病肾病15例次（20.8%），高血压肾病8例次（11.1%），狼疮肾炎3例次（4.2%），梗阻性肾病1例次（1.4%）。两组患者基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 持续质量改进过程
1.2.1 现存的问题
在制定CQI计划之前，根据腹膜透析标准操作规程自制“CAPD相关性腹膜炎评估表”对CQI前114例次CAPD相关性腹膜炎患者进行信息收集：腹膜炎评估表具体评估内容包括：环境、无菌观念、操作动作、操作者、胃肠炎、其他相关因素等、病原菌培养阳性率、病原菌种类、转归，统计所有维持性腹膜透析患者累计随访时间，进而得出患者的腹膜炎发生率。根据目前腹膜炎发生率最常用的统计方法[3]：队列-特异性腹膜炎发生率=随访期间所有患者总的腹膜炎发病次数/所有患者累计随访时间，计算得出我科2011年CAPD相关性腹膜炎的发生率为每60.8患者月1次（0.197次/患者年）。
1.2.2 确定清晰可行的目标
降低CAPD相关性腹膜炎的发生率、退出率、死亡率，增加治愈率。通过现况调查以及文献复习，我们发现国际腹膜炎的发生率已经降到0.57次/患者年[4] ，而国内最近的资料显示，腹膜炎控制在0.12～0.93次/患者年[5-6]，本组资料提示 ，我腹透中心腹膜炎的发生率为每60.8患者月1次（0.197次/患者年），界于二者之间。此外，考虑到本次现况调查中影响本透析中心腹膜炎发生的绝大多数因素是人为可控制的，因此我们将2012年患者CAPD相关性腹膜炎的发生率设定为65患者月1次（0.184次/患者年），从此后整个CQI的进程来看，该目标值的设定是合理的，其他指标均应优于或相当于2011年的指标。
1.2.3 建立CQI
团队以腹膜透析中心的医生、护士为核心，联合患者、患者家属等其他成员共同组成CQI团队，明确成员职责。
1.2.4 CQI过程
运用设计、实施、检验和应用四步法，针对CAPD相关性腹膜炎发生的危险因素，提出改进措施。① 设计。制定行动计划：A.规范术后培训考核制度；B.定期再次培训及操作考核；C.应用“CAPD相关性腹膜炎评估表”收集信息；D.提高腹膜透析液细菌培养的准确率；E.制定腹膜炎住院诊治流程。② 实施。采用慢性疾病的管理模式：A.管理个体化；B.随访多样化；C.对重点患者严密追踪随访，不断评估与教育；D.寻找分析病原菌的致病特点；E.提供短信平台；F.反复发生腹膜炎的市内患者提供家访；G.开展讲座；H.组织肾友会。③ 检验。每季度进行1次CQI例会，对发生的CAPD相关性腹膜炎进行逐一分析，实时发现问题，及时沟通反馈。④ 应用。通过连续监测，腹膜炎发生率呈下降趋势，科室将各项措施长期应用于临床工作之中。
1.3 统计学方法
所有数据均采用SPSS 15.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较运用t检验；计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。CAPD相关性腹膜炎的发生采用描述性统计方法。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 CQI前后CAPD相关性腹膜炎发生情况
根据腹膜炎发生率统计方法计算CAPD相关性腹膜炎的发生率。CQI之后，CAPD相关性腹膜炎的发生率由CQI之前的每60.8患者月1次（0.197次/患者年） 降至每66.6患者月1次（0.180次/患者年），达到CQI前设定的目标每65患者月1次（0.184次/患者年）。2011年腹膜透析中心8月的腹膜炎患者共27例，占腹膜炎总例数的23.7%，2012年8月CAPD相关性腹膜炎发生8例，占腹膜炎总人数的11.1%（图 1）。
图1
CQI前后在不同月份患者发生CAPD相关性腹膜炎的比较
2.2 CQI前后CAPD相关性腹膜炎细菌培养阳性率与病原菌种类
CQI前、后CAPD相关性腹膜炎患者病原菌培养阳性例次分别为57例次（57/114）和36例次（36/72），阳性率均为（50.0%）。从致病菌看，本中心主要致病菌为G+球菌，CQI前后均占总数的66.7%。见表 1。
表1
CQI前后CAPD相关性腹膜炎病原菌构成[株（%）]
2.3 CQI前后CAPD相关性腹膜炎发生诱因分析
CAPD患者发生腹膜炎有时会存在多个感染诱因，由“CAPD相关性腹膜炎评估表”统计患者发生腹膜炎存在的诱因总数，诱因总例次会大于患者总例次，由结果分析患者最常见的感染诱因，指导新老患者的培训：由于空气和环境卫生消毒不达标而导致的感染例次最多；洗手不严格次之；因操作过程存在的污染或受训者与操作者不固定而引发的感染为第三常见原因。表 2。
表2
CQI前后CAPD相关性腹膜炎主要诱因分析 [例次（%）]
2.4 CQI前后CAPD相关性腹膜炎转归
CQI前后，CAPD相关性腹膜炎的患者感染治愈率由87例次（76.3%）上升为57例次（79.2%）；转血液透析由17例次（14.9%）下降为10例次（13.9%）；肾移植由1例次（0.9%）下降为0例次（0.0%）；死亡由9例次（7.9%）下降为5例次（6.9%）。
3 讨论
CAPD相关性腹膜炎是最常见的并发症之一，不仅增加了患者住院率及死亡率，而且会损伤腹膜，导致技术失败[7]；也是CAPD患者退出的首位原因[2]。因此，护理人员关注CAPD相关性腹膜炎具有重要意义[8-9]。
3.1 CQI降低CAPD相关性腹膜炎发生率
CAPD作为一种门诊治疗及患者在家自行透析的治疗方式，其治疗质量与患者是否得到很好管理密切相关[10]。运用慢性疾病的管理模式对CAPD患者进行管理：人性化的管理，个体化的培训，运用授权教育与协议护理两种手段使患者达到自我管理，提高患者的自我效能[11]。本中心通过CQI降低了CAPD相关性腹膜炎发生率，达到了预期设定目标。可见，实施降低腹膜炎的CQI，可有效降低腹膜炎的发生率[12-13]。
3.2 CQI动态监测细菌培养阳性率与病原菌种类，提供临床依据
CQI前、后患者病原菌培养阳性例次分别为57例次（57/114）和36例次（36/72），阳性率均为50%，但此仍未达到国际腹膜透析学会（ISPD）指南建议的80%[14]，提示本中心应探索更好的方法提高病原菌培养阳性率，是下一个CQI的目标。
CQI前后本中心主要致病菌为G+球菌，均占总数的66.7%，与国内、外其他腹透中心研究的结果相类似[15-16]，根据病原菌种类分析得出本中心CAPD相关性腹膜炎患者最常见的易感因素多与接触污染有关。感染途径首先考虑操作污染：重点强化患者操作规范及透析环境消毒等预防感染再教育培训。
3.3 CQI数据指导临床培训，保障CAPD规范操作
长期随访过程中，操作不规范仍然是新老腹膜透析患者腹膜炎的独立危险因素[17]，操作污染导致细菌从管路进入机体是CAPD相关性腹膜炎最主要的感染途径[18]。CAPD患者发生腹膜炎时可能存在多个感染诱因，CQI前后空气消毒不严格由45例次（39.5%）减少至26例次（36.1%）；环境消毒不严格由30例次（26.3%）减少至16例次（22.2%）；洗手不严格由20例次（17.5%）减少至11例次（15.3%）。CQI之后，我们根据CQI数据分析患者出现腹膜炎的感染诱因，给予重点培训，发现腹膜炎感染诱因在逐渐下降。所以，我们继续努力：在患者透析开始时选择合适的家庭成员或专业照护者，作为CAPD操作者进行培训以保证CAPD操作规范，避免更换操作者而增加感染机会。管理患者的过程中，对新老CAPD患者及操作者继初期培训后反复教育和培训，对反复发生腹膜炎的患者安排家庭随访，评估环境，及时发现潜在的问题，避免腹膜炎的发生，提高患者生活质量[19]。
3.4 CQI措施改善CAPD相关性腹膜炎转归
每季度进行CQI例会1次，对发生的CAPD相关性腹膜炎进行逐一分析，实时发现问题，及时沟通反馈。2011年腹膜透析中心的8月腹膜炎患者共27例，占腹膜炎总人数的23.7%，表明8月是CAPD相关性腹膜炎发生的高峰季节，炎热夏季，细菌繁殖滋生快。针对该情况，腹膜透析中心及时组织患者、家属及操作者返院培训；电话提醒重视个人和饮食卫生，预防患者腹膜炎的发生；2012年8月CAPD相关性腹膜炎发生人数共8例，占腹膜炎总人数的11.1%，腹膜炎的发生率明显下降。
总之，通过持续质量改进将优化的计划再次应用，通过连续监测，螺旋式上升，加强了对腹膜透析患者的教育和管理，提高了患者的依从性，进一步改善了CAPD 患者的腹膜炎发生的状态，将有助于提高腹膜透析患者的生活质量，改善患者的长期预后。
腹膜透析相关性腹膜炎是终末期肾脏疾病（ESRD）患者在进行持续性非卧床腹膜透析（CAPD）治疗过程中最容易出现的严重并发症[1]，也是目前患者退出腹膜透析的主要原因[2]。如何预防CAPD相关性腹膜炎的发生是腹膜透析中心的重要工作。
持续质量改进（CQI）是20世纪50年代美国Deming创建和发展的企业管理理念和系统管理方法，现已逐步应用到医疗健康服务行业。本中心运用CQI对CAPD相关性腹膜炎的发生率、病原菌种类、发生原因及患者转归进行监测，在降低CAPD相关性腹膜炎的发生中取得了良好效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2011年1月－2012年12月我院肾内科因ESRD行CAPD治疗发生腹膜炎的186例次患者作为研究对象。纳入标准：① 年龄17～85 岁；② 慢性肾功能不全尿毒症期，行CAPD治疗3个月以上；③ 每3个月至少随访1次；④ 无口服或静脉使用抗生素。排除标准：① 年龄＜17岁或＞85岁；② 无法来门诊随访；③ 精神异常等；④ 服用免疫抑制剂治疗者；⑤ 记忆力受损或语言表达障碍患者。
CQI前（2011年1月－2011年12月）选择我院收取的114例次CAPD相关性腹膜炎患者，其中男78例次，女36例次，年龄20～85岁，平均（51.1±15.2）岁；原发病：慢性肾小球肾炎88例次（77.2%），糖尿病肾病17例次（15.0%），高血压性肾病6例次（5.3%），狼疮性肾炎2例次（1.8%），梗阻性肾病1例次（0.9%）。CQI后（2012年1月－2012年12月）选择我院收取的72例次CAPD相关性腹膜炎患者，其中男40例次，女32例次，年龄22～81岁，平均（47.0±17.2）岁；原发疾病：慢性肾小球肾炎45例次（62.5%），糖尿病肾病15例次（20.8%），高血压肾病8例次（11.1%），狼疮肾炎3例次（4.2%），梗阻性肾病1例次（1.4%）。两组患者基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 持续质量改进过程
1.2.1 现存的问题
在制定CQI计划之前，根据腹膜透析标准操作规程自制“CAPD相关性腹膜炎评估表”对CQI前114例次CAPD相关性腹膜炎患者进行信息收集：腹膜炎评估表具体评估内容包括：环境、无菌观念、操作动作、操作者、胃肠炎、其他相关因素等、病原菌培养阳性率、病原菌种类、转归，统计所有维持性腹膜透析患者累计随访时间，进而得出患者的腹膜炎发生率。根据目前腹膜炎发生率最常用的统计方法[3]：队列-特异性腹膜炎发生率=随访期间所有患者总的腹膜炎发病次数/所有患者累计随访时间，计算得出我科2011年CAPD相关性腹膜炎的发生率为每60.8患者月1次（0.197次/患者年）。
1.2.2 确定清晰可行的目标
降低CAPD相关性腹膜炎的发生率、退出率、死亡率，增加治愈率。通过现况调查以及文献复习，我们发现国际腹膜炎的发生率已经降到0.57次/患者年[4] ，而国内最近的资料显示，腹膜炎控制在0.12～0.93次/患者年[5-6]，本组资料提示 ，我腹透中心腹膜炎的发生率为每60.8患者月1次（0.197次/患者年），界于二者之间。此外，考虑到本次现况调查中影响本透析中心腹膜炎发生的绝大多数因素是人为可控制的，因此我们将2012年患者CAPD相关性腹膜炎的发生率设定为65患者月1次（0.184次/患者年），从此后整个CQI的进程来看，该目标值的设定是合理的，其他指标均应优于或相当于2011年的指标。
1.2.3 建立CQI
团队以腹膜透析中心的医生、护士为核心，联合患者、患者家属等其他成员共同组成CQI团队，明确成员职责。
1.2.4 CQI过程
运用设计、实施、检验和应用四步法，针对CAPD相关性腹膜炎发生的危险因素，提出改进措施。① 设计。制定行动计划：A.规范术后培训考核制度；B.定期再次培训及操作考核；C.应用“CAPD相关性腹膜炎评估表”收集信息；D.提高腹膜透析液细菌培养的准确率；E.制定腹膜炎住院诊治流程。② 实施。采用慢性疾病的管理模式：A.管理个体化；B.随访多样化；C.对重点患者严密追踪随访，不断评估与教育；D.寻找分析病原菌的致病特点；E.提供短信平台；F.反复发生腹膜炎的市内患者提供家访；G.开展讲座；H.组织肾友会。③ 检验。每季度进行1次CQI例会，对发生的CAPD相关性腹膜炎进行逐一分析，实时发现问题，及时沟通反馈。④ 应用。通过连续监测，腹膜炎发生率呈下降趋势，科室将各项措施长期应用于临床工作之中。
1.3 统计学方法
所有数据均采用SPSS 15.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较运用t检验；计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。CAPD相关性腹膜炎的发生采用描述性统计方法。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 CQI前后CAPD相关性腹膜炎发生情况
根据腹膜炎发生率统计方法计算CAPD相关性腹膜炎的发生率。CQI之后，CAPD相关性腹膜炎的发生率由CQI之前的每60.8患者月1次（0.197次/患者年） 降至每66.6患者月1次（0.180次/患者年），达到CQI前设定的目标每65患者月1次（0.184次/患者年）。2011年腹膜透析中心8月的腹膜炎患者共27例，占腹膜炎总例数的23.7%，2012年8月CAPD相关性腹膜炎发生8例，占腹膜炎总人数的11.1%（图 1）。
图1
CQI前后在不同月份患者发生CAPD相关性腹膜炎的比较
2.2 CQI前后CAPD相关性腹膜炎细菌培养阳性率与病原菌种类
CQI前、后CAPD相关性腹膜炎患者病原菌培养阳性例次分别为57例次（57/114）和36例次（36/72），阳性率均为（50.0%）。从致病菌看，本中心主要致病菌为G+球菌，CQI前后均占总数的66.7%。见表 1。
表1
CQI前后CAPD相关性腹膜炎病原菌构成[株（%）]
2.3 CQI前后CAPD相关性腹膜炎发生诱因分析
CAPD患者发生腹膜炎有时会存在多个感染诱因，由“CAPD相关性腹膜炎评估表”统计患者发生腹膜炎存在的诱因总数，诱因总例次会大于患者总例次，由结果分析患者最常见的感染诱因，指导新老患者的培训：由于空气和环境卫生消毒不达标而导致的感染例次最多；洗手不严格次之；因操作过程存在的污染或受训者与操作者不固定而引发的感染为第三常见原因。表 2。
表2
CQI前后CAPD相关性腹膜炎主要诱因分析 [例次（%）]
2.4 CQI前后CAPD相关性腹膜炎转归
CQI前后，CAPD相关性腹膜炎的患者感染治愈率由87例次（76.3%）上升为57例次（79.2%）；转血液透析由17例次（14.9%）下降为10例次（13.9%）；肾移植由1例次（0.9%）下降为0例次（0.0%）；死亡由9例次（7.9%）下降为5例次（6.9%）。
3 讨论
CAPD相关性腹膜炎是最常见的并发症之一，不仅增加了患者住院率及死亡率，而且会损伤腹膜，导致技术失败[7]；也是CAPD患者退出的首位原因[2]。因此，护理人员关注CAPD相关性腹膜炎具有重要意义[8-9]。
3.1 CQI降低CAPD相关性腹膜炎发生率
CAPD作为一种门诊治疗及患者在家自行透析的治疗方式，其治疗质量与患者是否得到很好管理密切相关[10]。运用慢性疾病的管理模式对CAPD患者进行管理：人性化的管理，个体化的培训，运用授权教育与协议护理两种手段使患者达到自我管理，提高患者的自我效能[11]。本中心通过CQI降低了CAPD相关性腹膜炎发生率，达到了预期设定目标。可见，实施降低腹膜炎的CQI，可有效降低腹膜炎的发生率[12-13]。
3.2 CQI动态监测细菌培养阳性率与病原菌种类，提供临床依据
CQI前、后患者病原菌培养阳性例次分别为57例次（57/114）和36例次（36/72），阳性率均为50%，但此仍未达到国际腹膜透析学会（ISPD）指南建议的80%[14]，提示本中心应探索更好的方法提高病原菌培养阳性率，是下一个CQI的目标。
CQI前后本中心主要致病菌为G+球菌，均占总数的66.7%，与国内、外其他腹透中心研究的结果相类似[15-16]，根据病原菌种类分析得出本中心CAPD相关性腹膜炎患者最常见的易感因素多与接触污染有关。感染途径首先考虑操作污染：重点强化患者操作规范及透析环境消毒等预防感染再教育培训。
3.3 CQI数据指导临床培训，保障CAPD规范操作
长期随访过程中，操作不规范仍然是新老腹膜透析患者腹膜炎的独立危险因素[17]，操作污染导致细菌从管路进入机体是CAPD相关性腹膜炎最主要的感染途径[18]。CAPD患者发生腹膜炎时可能存在多个感染诱因，CQI前后空气消毒不严格由45例次（39.5%）减少至26例次（36.1%）；环境消毒不严格由30例次（26.3%）减少至16例次（22.2%）；洗手不严格由20例次（17.5%）减少至11例次（15.3%）。CQI之后，我们根据CQI数据分析患者出现腹膜炎的感染诱因，给予重点培训，发现腹膜炎感染诱因在逐渐下降。所以，我们继续努力：在患者透析开始时选择合适的家庭成员或专业照护者，作为CAPD操作者进行培训以保证CAPD操作规范，避免更换操作者而增加感染机会。管理患者的过程中，对新老CAPD患者及操作者继初期培训后反复教育和培训，对反复发生腹膜炎的患者安排家庭随访，评估环境，及时发现潜在的问题，避免腹膜炎的发生，提高患者生活质量[19]。
3.4 CQI措施改善CAPD相关性腹膜炎转归
每季度进行CQI例会1次，对发生的CAPD相关性腹膜炎进行逐一分析，实时发现问题，及时沟通反馈。2011年腹膜透析中心的8月腹膜炎患者共27例，占腹膜炎总人数的23.7%，表明8月是CAPD相关性腹膜炎发生的高峰季节，炎热夏季，细菌繁殖滋生快。针对该情况，腹膜透析中心及时组织患者、家属及操作者返院培训；电话提醒重视个人和饮食卫生，预防患者腹膜炎的发生；2012年8月CAPD相关性腹膜炎发生人数共8例，占腹膜炎总人数的11.1%，腹膜炎的发生率明显下降。
总之，通过持续质量改进将优化的计划再次应用，通过连续监测，螺旋式上升，加强了对腹膜透析患者的教育和管理，提高了患者的依从性，进一步改善了CAPD 患者的腹膜炎发生的状态，将有助于提高腹膜透析患者的生活质量，改善患者的长期预后。
