抗磷脂综合征（APS）是一种以动静脉血栓反复形成、病态妊娠及抗磷脂抗体持续阳性为特征的疾病。APS的发病与多种自身抗体相关，如抗心磷脂抗体、抗β-2糖蛋白-1抗体、抗凝血酶原抗体等。临床上根据有无合并其他自身免疫性疾病，分为原发性APS和继发性APS。APS可累及全身各个器官，无论是原发性还是继发性APS，肾脏均是其损害的主要靶器官，肾内各级血管，包括肾动脉主干及其分支，肾小球毛细血管及肾静脉均可出现血栓。APS肾损害的临床表现复杂多样，但缺乏特异性，因此临床诊断比较困难，误诊、漏诊率高，也给治疗带来很大麻烦。APS可导致终末期肾病及移植肾功能不全，一旦诊断明确需要长期抗凝治疗以预防血栓事件，一些新的药物如利妥昔单抗、雷帕霉素等被发现可能对APS有效。
引用本文： 张瑞敏, 陶冶. 抗磷脂综合征肾损害. 华西医学, 2015, 30(10): 1975-1978. doi: 10.7507/1002-0179.20150564 复制
抗磷脂综合征（APS）是一种少见的非炎症性自身免疫性疾病，临床上以动静脉血栓形成、病态妊娠为主要临床表现，同时伴有血清中抗磷脂抗体持续阳性为特征[1]。临床上只有APS表现时一般诊断为原发性APS，当合并自身免疫性疾病，尤其是系统性红斑狼疮（SLE）时称为继发APS，二者的临床表现类似。无论是原发性还是继发性APS，肾脏均是其主要靶器官，肾内所有血管（包括肾动脉主干及其分支、肾小球毛细血管、肾静脉）均可发生血栓事。APS相关性肾损害的临床表现多种多样，与终末期肾病、移植及妊娠的关系越来越受到重视[2]。
1 发病机制
APS的主要病理基础是血栓形成，具体发病机制目前尚未完全清楚，可能与以下因素有关：① 抗磷脂抗体介导的内皮细胞激活或血管内皮损伤；② 影响抗凝及纤维蛋白溶解系统导致细胞聚集及血栓形成；③ 部分可能与机体的遗传易感性有关[3]。抗磷脂抗体是一组主要作用于磷脂结合蛋白（主要是β-2糖蛋白、凝血酶原、蛋白C、蛋白S等）、磷脂-蛋白复合物、带负电荷磷脂的异质性抗体[4-5]。目前实验室可测的是抗心磷脂抗体、β-2糖蛋白-1抗体及狼疮抗凝物。抗磷脂抗体可显著增加血栓发生风险[6]，相关抗体阳性患者发生血栓的危险性比正常人高10倍。普通人群中抗磷脂抗体的阳性率很低[7]，通过标准方法检测抗磷脂抗体，无APS临床表现的健康人群中阳性率低于1%，年龄＞65岁的人群增加至3%[2]。但有血栓形成表现者阳性率明显增加，如首次卒中年龄＜65岁者阳性率为10%～26%，有反复流产史的女性阳性率为10%～40%[8]。
2 诊断标准
该病于1983年由Hughes等首先提出，因此也称Hughes综合征，1998年专家组在日本札幌发表关于APS分类诊断标准的国际共识[9]，并于2006年对该标准进行修订[1]。新的诊断标准要求APS的诊断必须满足至少1条临床诊断标准+至少1条实验室标准[1]。
2.1 临床标准
2.1.1 血管血栓形成
任何组织或器官发生1次或以上的动脉、静脉或小血管血栓形成的临床事件，血栓必须采用客观的经过验证有效的标准（如合适影像学或组织学检查有明确的发现）证实。且组织学证实的血栓，必须是血栓部位的血管壁没有炎症的明显证据。
2.1.2 病态妊娠
① 发生1次或以上无法解释的形态正常的胎龄≥10周的胎儿死亡，胎儿形态正常必须经超声或对胎儿的直接检查证实。② 发生1次或以上的形态正常的新生儿于妊娠34周之前因（i）按标准定义确诊的子痫或重度先兆子痫或（ii）具有公认的胎盘功能不全特征所致的早产。③ 连续3次或以上于妊娠10周以前发生的无法解释的自然流产，排除母体解剖、激素异常及双亲染色体异常所致。对于有1种以上病态妊娠患者的研究，强烈建议研究者按上述3种类型将研究对象进行分型。
2.2 实验室标准
① 按照国际血栓止血协会指南（狼疮抗凝物/磷脂依赖抗体科学研究小组）检测到血浆中存在狼疮抗凝物至少2次，每次间隔至少12周。② 采用标准化的酶联免疫吸附测定法（ELISA）在血清或血浆中检测到中/高滴度（如＞40 GPL或MPL，或＞正常人滴度分布的第99百分位数）的IgG和（或）IgM类aCL抗体至少2次，间隔至少12周。③ 采用标准ELISA并按推荐的操作规程在血清或血浆中检测到抗β-2糖蛋白抗体IgG和（或）IgM型（滴度＞正常人滴度分布的第99百分位数）至少2次，间隔至少12周。
3 临床表现
APS的发病率目前尚无确切资料，以女性多见，国外报道以原发性多见，国内则以继发性多见[10]。APS患者主要表现为动静脉血栓形成及病态妊娠，体内的任何组织或器官均可受累，常伴血小板减少，临床表现复杂多样。肾脏为其主要受累器官，APS肾损害病理学表现多样。
4 APS肾损害
4.1 APS肾病
APS肾病是一组血管病变综合征，临床上可表现为高血压、急/慢性肾功能不全、蛋白尿、间断性血尿等，根据起病急缓不同，临床表现有所差异。APS的肾脏改变主要有2种，即急性病变和慢性病变。
急性病变包括血栓性微血管病 （TMA），TMA是目前了解最多、最重要的APS肾病的临床特点，有报道显示急性病变存在于高达20%的行肾活体组织检查（活检）的原发性APS患者中[11]。组织学上表现为肾小球毛细血管及肾内小动脉纤维血栓形成，同时无炎症细胞及免疫复合物沉积，免疫荧光显示血栓内主要为纤维蛋白而非免疫球蛋白[12]。临床上表现为高血压、蛋白尿和肾损害，蛋白尿一般为轻-中度（0.5～3.0 g/d），部分也可表现为肾病范围的蛋白尿（＞3.5 g/d）。临床上需要排除血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合征及伴有TMA的其他疾病。然而APS肾病的临床表现缺乏特异性，导致临床上较难鉴别诊断。一般来说，严重的血小板减少及微血管病性贫血常见于血小板减少性紫癜及溶血尿毒综合征[13]，而较少见于APS，外周血血涂片中红细胞碎片也很少见于APS。抗磷脂抗体检测阴性是区分APS及TMA的其他病因的有力证据[14]。慢性血管病变有包括纤维性肾内动脉或小动脉闭塞、肾内小动脉纤维性内膜增生、肾内血管血栓再通及局灶性肾皮质萎缩。肾内血管血栓形成可造成肾内动脉、小动脉的闭塞，同时血栓出现溶解可伴有肾内血管血栓的再通。动脉硬化是肾内小动脉纤维内膜增生的典型特点，主要由肌成纤维细胞增殖致肾内动脉、小动脉增厚所致。局灶性肾皮质萎缩是指肾皮质被膜下皮质的与正常肾脏皮质有明确分界的三角形萎缩区域。除了上述典型血管损伤性病变特点，其他类型的病理学损伤也在APS肾脏损害患者中被发现，如膜性肾小球肾炎、微小病变、局灶性节段性肾小球硬化、C3肾病等[15]。有研究认为APS肾病的主要组织学损伤是膜性肾小球肾炎，但是抗磷脂抗体与膜性肾小球肾炎的关系目前尚不清楚[2]。
4.2 肾动脉狭窄和血栓形成
APS是肾动脉狭窄的少见原因，可为单侧或双侧受累。肾动脉血栓来源可为原位形成、上游动脉血栓或心脏瓣膜血栓脱落。最常见的临床表现为新发的严重高血压或原有高血压加重，也可表现为肾区绞痛、血尿或肾衰竭。肾脏多普勒超声是首选的筛查方法，必要时可行肾动脉造影、肾显像、腹部CT等。
4.3 肾静脉血栓形成
肾静脉血栓可发生于原发性APS，也可发生于继发性APS患者。肾静脉血栓形成患者可出现蛋白尿，且常常为肾病范围的蛋白尿，这一症状有时可为APS的首发症状[16]。肾病综合征较少见于原发性APS，但常见于继发于SLE的APS患者[17]。因此对于抗磷脂抗体阳性的患者突发严重的蛋白尿或肾功能衰竭，应行肾血管彩色多普勒超声检查以除外肾静脉血栓形成。
4.4 高血压
高血压可发生于原发性及继发性APS患者，并被认为是肾脏损害的敏感指标。对部分APS患者高血压可为唯一临床表现。有研究认为，高血压是抗磷脂抗体阳性患者血栓形成的危险因素，因此严格控制血压是必不可少的[18]。但对于这些患者来说，血压往往难以达标。必要时联合降压及抗凝治疗可预防终末期肾病及血栓形成[13]。
4.5 APS与狼疮性肾炎
SLE患者APS肾病的发生率从11.4 %[19]～39.5 %[20]不等。事实上由于高血压、血小板减少、抗凝治疗等，对于这部分患者肾活检往往难以实行。APS可影响狼疮性肾炎患者的整体预后及病变转归。一项针对SLE患者的大型回顾性研究发现继发性APS患者中56%存在肾脏病变，其中有43%经肾活检证实有典型的APS特征，并且与APS阴性患者相比，狼疮抗凝物与IgG性抗心磷脂抗体阳性率更高[21]。部分研究发现APS肾病与狼疮性肾炎并存与肾脏不良预后相关[22]，但未被其他研究证实[23]。对于SLE患者鉴别狼疮性肾炎及APS肾病至关重要，因为前者需予免疫抑制治疗，而后者为血栓栓塞性疾病，需要启动抗凝治疗。
4.6 灾难性抗磷脂综合征（CAPS）
CAPS是APS的严重类型，以急性多器官损害、多发小血管栓塞为主要病变特点，实验室检查常可发现高滴度的抗磷脂抗体。CAPS的发病率不足1%，但却常是致命的[24]，而肾脏是其最常见受累器官[25]。TMA是CAPS的特征，并常常导致严重的器官功能障碍和相应的临床表现。
4.7 终末期肾病与肾移植
终末期肾病是APS的少见并发症，但终末期肾病患者中抗磷脂抗体的检出率比普通人群中更常见[26]。并且似乎与人口学特征，如年龄、性别，或透析因素（透析方式、透析膜等）无关[27]。抗磷脂抗体阳性与终末期肾病的相关性的潜在机制目前并不清楚。一些研究认为抗磷脂抗体阳性与血液透析患者血管通路血栓形成增加有关，但是否需要进行抗心磷脂抗体与狼疮抗凝物筛查，目前意见不一，尚无足够的证据表明其与血管通路反复血栓形成有关[28]。
肾移植患者伴血清抗磷脂抗体阳性时发生移植肾失功的风险更大，移植肾内各级血管可见血栓形成，而抗凝治疗并不能防止移植肾失功或血栓形成[29]。然而并无其他研究证实抗磷脂抗体阳性是肾移植后血栓形成的独立危险因素，抗磷脂抗体对移植肾受者的影响尚无定论，但对于抗磷脂抗体阳性的肾移植患者加强心血管危险因素控制是需要的[2]。
5 治疗
5.1 血栓预防
预防血栓形成是APS的主要治疗目标。目前对于单纯抗磷脂抗体阳性但缺乏相关临床症状的患者治疗上尚存争议。对于抗磷脂抗体低滴度阳性或短暂性阳性的患者一般无需特殊治疗；对于持续中高滴度抗体阳性者则建议控制心血管危险因素，如肥胖、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、避免使用口服避孕药及激素替代疗法[30]，部分研究认为对于这部分患者羟氯喹[31]或他汀类[32]治疗可能有益。持续中高滴度抗体阳性者如果存在血液高凝状态，如手术或制动等情况可考虑予以低分子肝素抗凝。
既往有血栓形成的APS患者血栓复发风险很高，尤其是对于2个或2个以上抗磷脂抗体阳性者[33]，因此建议长期予以抗凝治疗。对于APS首发静脉血栓形成者建议予以法林华抗凝，目标国际标准化比值（INR）2～3；对于动脉血栓形成或静脉血栓形成者虽经积极抗凝治疗仍反复发生血栓事件者给予强化华法林抗凝（INR 3～4）。但对于反复血栓形成者，强化治疗并未减少血栓复发，反而增加出血风险[34]。
5.2 APS肾病治疗
对于肾动脉狭窄患者，可予降压、抗血小板及抗凝药物。对于APS伴肾动脉狭窄及高血压患者，口服抗凝剂治疗后患者血压控制及改善肾功能预后方面均有获益[35]。经肾活检明确诊断的APS肾病患者其最佳治疗方案目前尚未明确，但均建议积极予以抗凝治疗，目标INR 2～3；治疗无效者，增加抗血小板药物或适当强化抗凝治疗（INR 3～4）。一些研究证实免疫抑制剂对于原发性APS肾病有效。Korkmaz等[36]发现激素联合硫唑嘌呤或环孢素及抗凝治疗对于4例原发性APS肾病患者有效。但除非合并其他适应证，如SLE，激素或其他免疫抑制剂尚未被推荐用于APS肾病的治疗。
5.3 CAPS
当患者出现急性肾衰竭或严重的血栓性血小板减少性紫癜时应警惕CAPS可能。这部分患者一线治疗为抗凝治疗联合糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白和（或）血浆置换。
5.4 复发及难治性APS
尽管已经实施了标准化的治疗方案，临床上仍然可发现部分患者治疗无效或反复复发。
目前一些新兴口服抗凝药物如达比加群和利伐沙班被证实对APS伴血栓形成者可能有效，且无需监测凝血指标[37]。新型生物制剂利妥昔单抗被证实对部分重型患者有效，虽然目前报道资料仅限于个别案例，但缓解率高达90%[38]。此外其他靶向治疗，如伊库丽单抗（抗C5单抗）也显示出治疗肾移植后复发TMA有效[39]。目前已有证据表明雷帕霉素通路在APS相关的血管损伤中起重要作用，并证实雷帕霉素可保护抗磷脂抗体阳性的肾移植患者的移植肾功能，由此推测雷帕霉素可能会使APS者获益[40]。
6 结语
APS临床表现和实验室检查结果复杂多样，以血栓形成和病态妊娠为主要特点，常伴贫血和血小板减少，临床上常易漏诊、误诊，对临床怀疑APS者应积极筛查抗磷脂抗体。肾脏是其主要靶器官，肾内各级血管均可见血栓形成，APS肾病一旦诊断明确应积极抗凝治疗。一些新型药物不断被证实临床有效，但对于APS尚需更多的临床及基础研究去探索其发病机制，寻找可能的治疗靶目标。
抗磷脂综合征（APS）是一种少见的非炎症性自身免疫性疾病，临床上以动静脉血栓形成、病态妊娠为主要临床表现，同时伴有血清中抗磷脂抗体持续阳性为特征[1]。临床上只有APS表现时一般诊断为原发性APS，当合并自身免疫性疾病，尤其是系统性红斑狼疮（SLE）时称为继发APS，二者的临床表现类似。无论是原发性还是继发性APS，肾脏均是其主要靶器官，肾内所有血管（包括肾动脉主干及其分支、肾小球毛细血管、肾静脉）均可发生血栓事。APS相关性肾损害的临床表现多种多样，与终末期肾病、移植及妊娠的关系越来越受到重视[2]。
1 发病机制
APS的主要病理基础是血栓形成，具体发病机制目前尚未完全清楚，可能与以下因素有关：① 抗磷脂抗体介导的内皮细胞激活或血管内皮损伤；② 影响抗凝及纤维蛋白溶解系统导致细胞聚集及血栓形成；③ 部分可能与机体的遗传易感性有关[3]。抗磷脂抗体是一组主要作用于磷脂结合蛋白（主要是β-2糖蛋白、凝血酶原、蛋白C、蛋白S等）、磷脂-蛋白复合物、带负电荷磷脂的异质性抗体[4-5]。目前实验室可测的是抗心磷脂抗体、β-2糖蛋白-1抗体及狼疮抗凝物。抗磷脂抗体可显著增加血栓发生风险[6]，相关抗体阳性患者发生血栓的危险性比正常人高10倍。普通人群中抗磷脂抗体的阳性率很低[7]，通过标准方法检测抗磷脂抗体，无APS临床表现的健康人群中阳性率低于1%，年龄＞65岁的人群增加至3%[2]。但有血栓形成表现者阳性率明显增加，如首次卒中年龄＜65岁者阳性率为10%～26%，有反复流产史的女性阳性率为10%～40%[8]。
2 诊断标准
该病于1983年由Hughes等首先提出，因此也称Hughes综合征，1998年专家组在日本札幌发表关于APS分类诊断标准的国际共识[9]，并于2006年对该标准进行修订[1]。新的诊断标准要求APS的诊断必须满足至少1条临床诊断标准+至少1条实验室标准[1]。
2.1 临床标准
2.1.1 血管血栓形成
任何组织或器官发生1次或以上的动脉、静脉或小血管血栓形成的临床事件，血栓必须采用客观的经过验证有效的标准（如合适影像学或组织学检查有明确的发现）证实。且组织学证实的血栓，必须是血栓部位的血管壁没有炎症的明显证据。
2.1.2 病态妊娠
① 发生1次或以上无法解释的形态正常的胎龄≥10周的胎儿死亡，胎儿形态正常必须经超声或对胎儿的直接检查证实。② 发生1次或以上的形态正常的新生儿于妊娠34周之前因（i）按标准定义确诊的子痫或重度先兆子痫或（ii）具有公认的胎盘功能不全特征所致的早产。③ 连续3次或以上于妊娠10周以前发生的无法解释的自然流产，排除母体解剖、激素异常及双亲染色体异常所致。对于有1种以上病态妊娠患者的研究，强烈建议研究者按上述3种类型将研究对象进行分型。
2.2 实验室标准
① 按照国际血栓止血协会指南（狼疮抗凝物/磷脂依赖抗体科学研究小组）检测到血浆中存在狼疮抗凝物至少2次，每次间隔至少12周。② 采用标准化的酶联免疫吸附测定法（ELISA）在血清或血浆中检测到中/高滴度（如＞40 GPL或MPL，或＞正常人滴度分布的第99百分位数）的IgG和（或）IgM类aCL抗体至少2次，间隔至少12周。③ 采用标准ELISA并按推荐的操作规程在血清或血浆中检测到抗β-2糖蛋白抗体IgG和（或）IgM型（滴度＞正常人滴度分布的第99百分位数）至少2次，间隔至少12周。
3 临床表现
APS的发病率目前尚无确切资料，以女性多见，国外报道以原发性多见，国内则以继发性多见[10]。APS患者主要表现为动静脉血栓形成及病态妊娠，体内的任何组织或器官均可受累，常伴血小板减少，临床表现复杂多样。肾脏为其主要受累器官，APS肾损害病理学表现多样。
4 APS肾损害
4.1 APS肾病
APS肾病是一组血管病变综合征，临床上可表现为高血压、急/慢性肾功能不全、蛋白尿、间断性血尿等，根据起病急缓不同，临床表现有所差异。APS的肾脏改变主要有2种，即急性病变和慢性病变。
急性病变包括血栓性微血管病 （TMA），TMA是目前了解最多、最重要的APS肾病的临床特点，有报道显示急性病变存在于高达20%的行肾活体组织检查（活检）的原发性APS患者中[11]。组织学上表现为肾小球毛细血管及肾内小动脉纤维血栓形成，同时无炎症细胞及免疫复合物沉积，免疫荧光显示血栓内主要为纤维蛋白而非免疫球蛋白[12]。临床上表现为高血压、蛋白尿和肾损害，蛋白尿一般为轻-中度（0.5～3.0 g/d），部分也可表现为肾病范围的蛋白尿（＞3.5 g/d）。临床上需要排除血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合征及伴有TMA的其他疾病。然而APS肾病的临床表现缺乏特异性，导致临床上较难鉴别诊断。一般来说，严重的血小板减少及微血管病性贫血常见于血小板减少性紫癜及溶血尿毒综合征[13]，而较少见于APS，外周血血涂片中红细胞碎片也很少见于APS。抗磷脂抗体检测阴性是区分APS及TMA的其他病因的有力证据[14]。慢性血管病变有包括纤维性肾内动脉或小动脉闭塞、肾内小动脉纤维性内膜增生、肾内血管血栓再通及局灶性肾皮质萎缩。肾内血管血栓形成可造成肾内动脉、小动脉的闭塞，同时血栓出现溶解可伴有肾内血管血栓的再通。动脉硬化是肾内小动脉纤维内膜增生的典型特点，主要由肌成纤维细胞增殖致肾内动脉、小动脉增厚所致。局灶性肾皮质萎缩是指肾皮质被膜下皮质的与正常肾脏皮质有明确分界的三角形萎缩区域。除了上述典型血管损伤性病变特点，其他类型的病理学损伤也在APS肾脏损害患者中被发现，如膜性肾小球肾炎、微小病变、局灶性节段性肾小球硬化、C3肾病等[15]。有研究认为APS肾病的主要组织学损伤是膜性肾小球肾炎，但是抗磷脂抗体与膜性肾小球肾炎的关系目前尚不清楚[2]。
4.2 肾动脉狭窄和血栓形成
APS是肾动脉狭窄的少见原因，可为单侧或双侧受累。肾动脉血栓来源可为原位形成、上游动脉血栓或心脏瓣膜血栓脱落。最常见的临床表现为新发的严重高血压或原有高血压加重，也可表现为肾区绞痛、血尿或肾衰竭。肾脏多普勒超声是首选的筛查方法，必要时可行肾动脉造影、肾显像、腹部CT等。
4.3 肾静脉血栓形成
肾静脉血栓可发生于原发性APS，也可发生于继发性APS患者。肾静脉血栓形成患者可出现蛋白尿，且常常为肾病范围的蛋白尿，这一症状有时可为APS的首发症状[16]。肾病综合征较少见于原发性APS，但常见于继发于SLE的APS患者[17]。因此对于抗磷脂抗体阳性的患者突发严重的蛋白尿或肾功能衰竭，应行肾血管彩色多普勒超声检查以除外肾静脉血栓形成。
4.4 高血压
高血压可发生于原发性及继发性APS患者，并被认为是肾脏损害的敏感指标。对部分APS患者高血压可为唯一临床表现。有研究认为，高血压是抗磷脂抗体阳性患者血栓形成的危险因素，因此严格控制血压是必不可少的[18]。但对于这些患者来说，血压往往难以达标。必要时联合降压及抗凝治疗可预防终末期肾病及血栓形成[13]。
4.5 APS与狼疮性肾炎
SLE患者APS肾病的发生率从11.4 %[19]～39.5 %[20]不等。事实上由于高血压、血小板减少、抗凝治疗等，对于这部分患者肾活检往往难以实行。APS可影响狼疮性肾炎患者的整体预后及病变转归。一项针对SLE患者的大型回顾性研究发现继发性APS患者中56%存在肾脏病变，其中有43%经肾活检证实有典型的APS特征，并且与APS阴性患者相比，狼疮抗凝物与IgG性抗心磷脂抗体阳性率更高[21]。部分研究发现APS肾病与狼疮性肾炎并存与肾脏不良预后相关[22]，但未被其他研究证实[23]。对于SLE患者鉴别狼疮性肾炎及APS肾病至关重要，因为前者需予免疫抑制治疗，而后者为血栓栓塞性疾病，需要启动抗凝治疗。
4.6 灾难性抗磷脂综合征（CAPS）
CAPS是APS的严重类型，以急性多器官损害、多发小血管栓塞为主要病变特点，实验室检查常可发现高滴度的抗磷脂抗体。CAPS的发病率不足1%，但却常是致命的[24]，而肾脏是其最常见受累器官[25]。TMA是CAPS的特征，并常常导致严重的器官功能障碍和相应的临床表现。
4.7 终末期肾病与肾移植
终末期肾病是APS的少见并发症，但终末期肾病患者中抗磷脂抗体的检出率比普通人群中更常见[26]。并且似乎与人口学特征，如年龄、性别，或透析因素（透析方式、透析膜等）无关[27]。抗磷脂抗体阳性与终末期肾病的相关性的潜在机制目前并不清楚。一些研究认为抗磷脂抗体阳性与血液透析患者血管通路血栓形成增加有关，但是否需要进行抗心磷脂抗体与狼疮抗凝物筛查，目前意见不一，尚无足够的证据表明其与血管通路反复血栓形成有关[28]。
肾移植患者伴血清抗磷脂抗体阳性时发生移植肾失功的风险更大，移植肾内各级血管可见血栓形成，而抗凝治疗并不能防止移植肾失功或血栓形成[29]。然而并无其他研究证实抗磷脂抗体阳性是肾移植后血栓形成的独立危险因素，抗磷脂抗体对移植肾受者的影响尚无定论，但对于抗磷脂抗体阳性的肾移植患者加强心血管危险因素控制是需要的[2]。
5 治疗
5.1 血栓预防
预防血栓形成是APS的主要治疗目标。目前对于单纯抗磷脂抗体阳性但缺乏相关临床症状的患者治疗上尚存争议。对于抗磷脂抗体低滴度阳性或短暂性阳性的患者一般无需特殊治疗；对于持续中高滴度抗体阳性者则建议控制心血管危险因素，如肥胖、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、避免使用口服避孕药及激素替代疗法[30]，部分研究认为对于这部分患者羟氯喹[31]或他汀类[32]治疗可能有益。持续中高滴度抗体阳性者如果存在血液高凝状态，如手术或制动等情况可考虑予以低分子肝素抗凝。
既往有血栓形成的APS患者血栓复发风险很高，尤其是对于2个或2个以上抗磷脂抗体阳性者[33]，因此建议长期予以抗凝治疗。对于APS首发静脉血栓形成者建议予以法林华抗凝，目标国际标准化比值（INR）2～3；对于动脉血栓形成或静脉血栓形成者虽经积极抗凝治疗仍反复发生血栓事件者给予强化华法林抗凝（INR 3～4）。但对于反复血栓形成者，强化治疗并未减少血栓复发，反而增加出血风险[34]。
5.2 APS肾病治疗
对于肾动脉狭窄患者，可予降压、抗血小板及抗凝药物。对于APS伴肾动脉狭窄及高血压患者，口服抗凝剂治疗后患者血压控制及改善肾功能预后方面均有获益[35]。经肾活检明确诊断的APS肾病患者其最佳治疗方案目前尚未明确，但均建议积极予以抗凝治疗，目标INR 2～3；治疗无效者，增加抗血小板药物或适当强化抗凝治疗（INR 3～4）。一些研究证实免疫抑制剂对于原发性APS肾病有效。Korkmaz等[36]发现激素联合硫唑嘌呤或环孢素及抗凝治疗对于4例原发性APS肾病患者有效。但除非合并其他适应证，如SLE，激素或其他免疫抑制剂尚未被推荐用于APS肾病的治疗。
5.3 CAPS
当患者出现急性肾衰竭或严重的血栓性血小板减少性紫癜时应警惕CAPS可能。这部分患者一线治疗为抗凝治疗联合糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白和（或）血浆置换。
5.4 复发及难治性APS
尽管已经实施了标准化的治疗方案，临床上仍然可发现部分患者治疗无效或反复复发。
目前一些新兴口服抗凝药物如达比加群和利伐沙班被证实对APS伴血栓形成者可能有效，且无需监测凝血指标[37]。新型生物制剂利妥昔单抗被证实对部分重型患者有效，虽然目前报道资料仅限于个别案例，但缓解率高达90%[38]。此外其他靶向治疗，如伊库丽单抗（抗C5单抗）也显示出治疗肾移植后复发TMA有效[39]。目前已有证据表明雷帕霉素通路在APS相关的血管损伤中起重要作用，并证实雷帕霉素可保护抗磷脂抗体阳性的肾移植患者的移植肾功能，由此推测雷帕霉素可能会使APS者获益[40]。
6 结语
APS临床表现和实验室检查结果复杂多样，以血栓形成和病态妊娠为主要特点，常伴贫血和血小板减少，临床上常易漏诊、误诊，对临床怀疑APS者应积极筛查抗磷脂抗体。肾脏是其主要靶器官，肾内各级血管均可见血栓形成，APS肾病一旦诊断明确应积极抗凝治疗。一些新型药物不断被证实临床有效，但对于APS尚需更多的临床及基础研究去探索其发病机制，寻找可能的治疗靶目标。