引用本文： 周裕凯, 樊雅玲, 陈秋香, 周祥勇, 王瑛. 国内无痛消化内镜问卷调查及分析. 华西医学, 2015, 30(11): 2063-2066. doi: 10.7507/1002-0179.20150585 复制
内镜是消化系统疾病检查、甄别和治疗的重要手段之一，其操作过程伴有恶心、腹胀等不适，同时给予镇静、镇痛等药物可消除不良感觉，让患者在清醒镇静或麻醉状态下舒适地完成操作，即无痛消化内镜。国内于1973年引入胃肠内镜检查[1]，其后逐渐将无痛技术结合于各种消化内镜[2-4]。
无痛消化内镜已成为各医院临床中常用的诊疗手段[5]，并逐渐由中心城市扩展、普及到县或城镇[6]。各级单位硬件的不同及医师个人操作习惯的差异，会造成无痛消化内镜流程及细节的区别[7]，而目前尚缺乏了解我国无痛消化内镜基本情况的调查研究。为此，我们于2013年11月1日－12月31日在国内麻醉界影响力较大的新青年麻醉论坛和丁香园论坛麻醉疼痛专业讨论版开展了本次调查，分析了我国无痛消化内镜的概况，麻醉风险控制及用药、监护的相关结果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 调查对象
2013年11月1日－12月31日在新青年麻醉论坛（www.xqnmz.com）和丁香园论坛（www.dxy.cn/bbs）麻醉疼痛专业讨论版同时设立网络问卷，受访者纳入标准：在以上2个论坛注册的、中国工作（不包括香港、澳门和台湾）的麻醉医师。
1.2 方法
1.2.1 调查工具
根据既往工作经验，经过专家咨询，设计本次问卷调查表，问卷分为个人资料、医院资料和临床操作相关3个部分，共23个项目，题型为选择题（单项选择、不定项选择）和填空题。其中个人资料5题，包括职称、学历、工作年限、是否经过住院医师培训、临床等级；医院资料9题，包括医院级别、所在地、医院开展无痛消化内镜类型、全院平均每日无痛消化内镜例数、是否配有护士协助消化内镜中心的麻醉操作、消化内镜中心是否设有麻醉复苏室、是否配备麻醉机或呼吸机、是否配备气管插管工具、是否配备除颤仪；临床操作相关9题，包括患者的麻醉前评估是否由麻醉门诊完成、平时行无痛消化内镜时抽取的抢救药物、平时行无痛胃镜时使用的麻醉药物、无痛肠镜使用的麻醉药物、清醒镇静使用的麻醉药物、无痛消化内镜操作时是否常规吸氧、平时行无痛胃镜时一般会监测的项目、无痛肠镜一般会监测的项目、无痛消化内镜时、遇到发生率最高的不良事件。
1.2.2 调查方法
医师通过论坛设立的帖子自愿参加本次调查，点击超级链接转到问卷网（www.wenjuan.com）设计的问卷表中。问卷以不记名方式，每台电脑和每个IP地址被设定为仅能答卷1次，填写完毕后能立即查看结果。问卷排除标准：重复填写，即同一论坛注册名多次参加本调查；错误填写，即负责审阅的3名医师依据工作经验均认为填写内容不符合临床逻辑。
1.3 统计学方法
问卷收集后，运用Excel建立数据库，由3名医师逐一分析结果，将有效数据导入SPSS 14.0统计软件进行描述性分析。
2 结果
2.1 一般情况
本次调查共得问卷726份，排除59份（包括重复提交7份，错误填写52份），纳入有效问卷667份，有效率91.87%。错误填写原因包括：受访者单位未开展无痛肠镜或（和）胃镜（21份），漏填选项（12份），工作年限与职称不符（6份），填空题胡乱填写（6份），监测项目未包括脉搏氧饱和度（4份），无痛消化内镜麻醉用药只有镇痛药（3份）。
2.2 个人资料
参与调查的住院医师和主治医师分别占40.33%和41.68%，副主任医师和主任医师占15.44%和2.55%。学历水平以本科最多（占67.17%），一线医生为主（占73.01%），工作年限达5～10年及10年以上者达22.64%和45.58%。经过住院医师规范化培训的为46.48%。
2.3 医院资料
受访者单位包括除台湾、香港和澳门之外的31个省、直辖市和自治区的各级医院，地域分布不均，前3位为广东省（74份）、四川省（57份）和河南省（48份），一、二、三级医院问卷数分别占4.5%（30份）、43.78%（292份）和51.72%（345份）。69.12%的受访者医院只能开展无痛胃镜和（或）无痛肠镜，能同时开展内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）的占28.34%，除上述还能进行其他无痛消化内镜项目，如小肠镜、超声内镜等的不足5%。80.81%的问卷表示其全院平均每天无痛消化内镜例数为0～30例，30～100例和100例以上的分别占15.14%和4.05%。
内镜中心工作的麻醉医师有47.23%必须独自完成麻醉操作，38.53%能得到内镜中心护士的兼职协助，配有专职麻醉护士的仅14.24%。35.83%的问卷表示其消化内镜中心设有麻醉复苏室；62.97%表示配有麻醉机或呼吸机；备有气管插管工具，如喉镜、气管导管等的占89.96%；配有除颤仪的占21.44%。
2.4 临床操作
80.81%的受访医师麻醉前评估在内镜中心现场进行，部分由麻醉门诊评估的占10.04%，全部由麻醉门诊评估的仅9.15%。25.79%的医师在行无痛消化内镜时，未常规抽取抢救药物备用；抢救药物按选取人次由多到少，依次为阿托品、麻黄碱、肾上腺素和多巴胺等(图 1)。无痛胃肠镜使用最多的麻醉药物为丙泊酚，复合使用最多的是芬太尼，其他药物以地佐辛为主（图 2、3）。181份问卷表示未开展清醒镇静用于无痛内镜，241份问卷选择丙泊酚、依托咪酯行清醒镇静，剩余245份（占36.73%）选择了右美托咪啶、氟哌利多、咪达唑仑和（或）阿片类药物等。
图1
无痛消化内镜使用的抢救药物种类和选取人次 其他：包括去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、地塞米松、利多卡因、氨茶碱 图 2无痛胃镜麻醉使用的药物种类和选取人次 其他：包括地佐辛、右美托咪定、布托啡诺、帕瑞昔布、喷他佐辛、氯胺酮、哌替啶、地西泮 图 3无痛肠镜麻醉使用的药物种类和选取人次 其他：包括地佐辛、右美托咪定、布托啡诺、帕瑞昔布、喷他佐辛、氯胺酮、哌替啶）
无痛消化内镜操作时，98.05%的受访者常规吸氧，其中鼻导管吸氧占72.11%。无痛胃镜和无痛肠镜时，至少行心电图、无创血压和脉搏氧饱和度监测的医师分别占43.48%和46.08%，监护无创血压和脉搏氧饱和度的为28.34%和28.00%，仅行脉搏氧饱和度监护的为21.59%和19.45%，见表 1。75.56%的受访医师认为“低氧，氧饱和度＜90%”是行无痛消化内镜时发生率最高的不良事件，而选择“心率减慢，＜50次/min”和“低血压，收缩压＜80 mm Hg”的分别为12.44%、10.34%，选择“其他”，如呛咳等仅1.65%。
表1
无痛胃镜和肠镜监测项目选取的问卷数分布[份（%）]
3 讨论
3.1 我国无痛消化内镜概况
我国尚未建立国家级病案数据库，据第33次《中国互联网络发展状况统计报告》，我国网民规模达6.18亿，互联网普及率为45.8%，所以在知名专业网站设立问卷能快捷地完成调查[8]。本次调查的受访者以一线医师为主（占73.01%）且不记名，能真实反映具体临床工作。虽然不记名制会导致同一医院的不同医师参与本调查，但临床操作内容仅与本人习惯有关，而医院资料代表受访者的个体情况，不以每个医院为单位。受访者单位涵盖了除港澳台地区之外的省、市和自治区的各级医院，能基本反映我国无痛消化内镜的概况。
本次调查显示，国内无痛消化内镜目前已在包括基层一级医院在内的各级单位开展，但是类型以胃肠镜为主，对医师素质和设备要求较高的ERCP、小肠镜和超声内镜等项目开展较少（不足调查表的5%），且80.81%的受访医师表示其单位平均每天无痛消化内镜数为0～30例，这与我国庞大的人口基数不符，说明不光我国消化内镜医学有待发展，无痛消化内镜也缺乏广泛认可，可能与其相对普通内镜费用高有关[9]。
3.2 无痛消化内镜的麻醉风险控制
高龄、病态肥胖、潜在困难气道和严重心脑肺的脏器疾病等[10-11]均可增加无痛胃肠镜的风险，全面的麻醉前评估能降低并发症发生率，调查中80.81%的受访者医院麻醉前评估在内镜中心现场进行，这一方式虽然便捷，但相对麻醉门诊，其在检查的完善性及患者满意度方面尚需进一步评估。完成无痛胃肠镜检查的患者即使立刻清醒，都需留院观察内镜操作或麻醉药物对其的影响，观察时间与其风险评级有关[11]，这离不开麻醉复苏室对患者安全的保障，但仅35.83%的受访者表示其消化内镜中心设有麻醉复苏室。内镜中心大多远离手术室，有47.23%的医师必须独自完成麻醉操作，这会加重工作负担，影响急诊内镜、高风险患者等的麻醉安全[11]。抢救药物是麻醉下临床操作的必备，而25.79%的麻醉医师平时行无痛消化内镜时，未常规抽取抢救药物备用，可能与其认为无痛消化内镜麻醉风险较低有关。我国消化内镜中心还缺乏相应急救设备，以上都会降低不良事件处置效率，增加麻醉风险。
3.3 无痛消化内镜的用药和监护
丙泊酚有起效快、作用时间短、镇静作用强及内镜医师满意度高等特点[12-13]，我国无痛消化内镜目前主要使用该药，方式为单独或复合以芬太尼为主的阿片类药物。清醒镇静是一种浅镇静状态，此时患者能对言语或触觉刺激作出有目的的反应，主要用于有严重系统疾病的高风险患者，常用咪达唑仑和（或）阿片类药物[11]，而丙泊酚和依托咪酯药理阈值低[14]，不适用于清醒镇静。调查中正确使用该技术的麻醉医师仅36.73%，可见其在国内尚需进一步推广。地佐辛、右美托咪啶等新药开始用于无痛消化内镜，虽然集中在经济发达地区，使用率很低，但这将是新的研究方向。
我国《临床麻醉监测指南》要求麻醉医师参与的临床麻醉应连续监测氧合、通气和循环，而调查中无痛胃镜和肠镜至少同时行心电图、无创血压和脉搏氧饱和度监测的医师分别仅43.48%和46.08%。有研究认为美国麻醉医师协会分级3～5级的患者除脉搏氧饱和度外，必须同时提供循环监测和氧气支持[15]，亦有研究认为仅监测脉搏氧饱和度能安全完成无痛胃肠镜[16]，但为保障患者安全，仍需遵守我国相关指南。75.56%的麻醉医师认为无痛消化内镜主要不良事件是低氧，可以通过持续供给2～4 L/min的氧气有效减少其发生[10]。
综上所述，我国无痛消化内镜整体开展项目和数量有限，内镜中心的人员和设备配置薄弱，用药习惯差别较大，部分医师医疗行为尚不规范。可见，无痛内镜麻醉在我国尚需进一步发展，这离不开相关指南的制订和住院医师的规范化培训。
内镜是消化系统疾病检查、甄别和治疗的重要手段之一，其操作过程伴有恶心、腹胀等不适，同时给予镇静、镇痛等药物可消除不良感觉，让患者在清醒镇静或麻醉状态下舒适地完成操作，即无痛消化内镜。国内于1973年引入胃肠内镜检查[1]，其后逐渐将无痛技术结合于各种消化内镜[2-4]。
无痛消化内镜已成为各医院临床中常用的诊疗手段[5]，并逐渐由中心城市扩展、普及到县或城镇[6]。各级单位硬件的不同及医师个人操作习惯的差异，会造成无痛消化内镜流程及细节的区别[7]，而目前尚缺乏了解我国无痛消化内镜基本情况的调查研究。为此，我们于2013年11月1日－12月31日在国内麻醉界影响力较大的新青年麻醉论坛和丁香园论坛麻醉疼痛专业讨论版开展了本次调查，分析了我国无痛消化内镜的概况，麻醉风险控制及用药、监护的相关结果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 调查对象
2013年11月1日－12月31日在新青年麻醉论坛（www.xqnmz.com）和丁香园论坛（www.dxy.cn/bbs）麻醉疼痛专业讨论版同时设立网络问卷，受访者纳入标准：在以上2个论坛注册的、中国工作（不包括香港、澳门和台湾）的麻醉医师。
1.2 方法
1.2.1 调查工具
根据既往工作经验，经过专家咨询，设计本次问卷调查表，问卷分为个人资料、医院资料和临床操作相关3个部分，共23个项目，题型为选择题（单项选择、不定项选择）和填空题。其中个人资料5题，包括职称、学历、工作年限、是否经过住院医师培训、临床等级；医院资料9题，包括医院级别、所在地、医院开展无痛消化内镜类型、全院平均每日无痛消化内镜例数、是否配有护士协助消化内镜中心的麻醉操作、消化内镜中心是否设有麻醉复苏室、是否配备麻醉机或呼吸机、是否配备气管插管工具、是否配备除颤仪；临床操作相关9题，包括患者的麻醉前评估是否由麻醉门诊完成、平时行无痛消化内镜时抽取的抢救药物、平时行无痛胃镜时使用的麻醉药物、无痛肠镜使用的麻醉药物、清醒镇静使用的麻醉药物、无痛消化内镜操作时是否常规吸氧、平时行无痛胃镜时一般会监测的项目、无痛肠镜一般会监测的项目、无痛消化内镜时、遇到发生率最高的不良事件。
1.2.2 调查方法
医师通过论坛设立的帖子自愿参加本次调查，点击超级链接转到问卷网（www.wenjuan.com）设计的问卷表中。问卷以不记名方式，每台电脑和每个IP地址被设定为仅能答卷1次，填写完毕后能立即查看结果。问卷排除标准：重复填写，即同一论坛注册名多次参加本调查；错误填写，即负责审阅的3名医师依据工作经验均认为填写内容不符合临床逻辑。
1.3 统计学方法
问卷收集后，运用Excel建立数据库，由3名医师逐一分析结果，将有效数据导入SPSS 14.0统计软件进行描述性分析。
2 结果
2.1 一般情况
本次调查共得问卷726份，排除59份（包括重复提交7份，错误填写52份），纳入有效问卷667份，有效率91.87%。错误填写原因包括：受访者单位未开展无痛肠镜或（和）胃镜（21份），漏填选项（12份），工作年限与职称不符（6份），填空题胡乱填写（6份），监测项目未包括脉搏氧饱和度（4份），无痛消化内镜麻醉用药只有镇痛药（3份）。
2.2 个人资料
参与调查的住院医师和主治医师分别占40.33%和41.68%，副主任医师和主任医师占15.44%和2.55%。学历水平以本科最多（占67.17%），一线医生为主（占73.01%），工作年限达5～10年及10年以上者达22.64%和45.58%。经过住院医师规范化培训的为46.48%。
2.3 医院资料
受访者单位包括除台湾、香港和澳门之外的31个省、直辖市和自治区的各级医院，地域分布不均，前3位为广东省（74份）、四川省（57份）和河南省（48份），一、二、三级医院问卷数分别占4.5%（30份）、43.78%（292份）和51.72%（345份）。69.12%的受访者医院只能开展无痛胃镜和（或）无痛肠镜，能同时开展内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）的占28.34%，除上述还能进行其他无痛消化内镜项目，如小肠镜、超声内镜等的不足5%。80.81%的问卷表示其全院平均每天无痛消化内镜例数为0～30例，30～100例和100例以上的分别占15.14%和4.05%。
内镜中心工作的麻醉医师有47.23%必须独自完成麻醉操作，38.53%能得到内镜中心护士的兼职协助，配有专职麻醉护士的仅14.24%。35.83%的问卷表示其消化内镜中心设有麻醉复苏室；62.97%表示配有麻醉机或呼吸机；备有气管插管工具，如喉镜、气管导管等的占89.96%；配有除颤仪的占21.44%。
2.4 临床操作
80.81%的受访医师麻醉前评估在内镜中心现场进行，部分由麻醉门诊评估的占10.04%，全部由麻醉门诊评估的仅9.15%。25.79%的医师在行无痛消化内镜时，未常规抽取抢救药物备用；抢救药物按选取人次由多到少，依次为阿托品、麻黄碱、肾上腺素和多巴胺等(图 1)。无痛胃肠镜使用最多的麻醉药物为丙泊酚，复合使用最多的是芬太尼，其他药物以地佐辛为主（图 2、3）。181份问卷表示未开展清醒镇静用于无痛内镜，241份问卷选择丙泊酚、依托咪酯行清醒镇静，剩余245份（占36.73%）选择了右美托咪啶、氟哌利多、咪达唑仑和（或）阿片类药物等。
图1
无痛消化内镜使用的抢救药物种类和选取人次 其他：包括去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、地塞米松、利多卡因、氨茶碱 图 2无痛胃镜麻醉使用的药物种类和选取人次 其他：包括地佐辛、右美托咪定、布托啡诺、帕瑞昔布、喷他佐辛、氯胺酮、哌替啶、地西泮 图 3无痛肠镜麻醉使用的药物种类和选取人次 其他：包括地佐辛、右美托咪定、布托啡诺、帕瑞昔布、喷他佐辛、氯胺酮、哌替啶）
无痛消化内镜操作时，98.05%的受访者常规吸氧，其中鼻导管吸氧占72.11%。无痛胃镜和无痛肠镜时，至少行心电图、无创血压和脉搏氧饱和度监测的医师分别占43.48%和46.08%，监护无创血压和脉搏氧饱和度的为28.34%和28.00%，仅行脉搏氧饱和度监护的为21.59%和19.45%，见表 1。75.56%的受访医师认为“低氧，氧饱和度＜90%”是行无痛消化内镜时发生率最高的不良事件，而选择“心率减慢，＜50次/min”和“低血压，收缩压＜80 mm Hg”的分别为12.44%、10.34%，选择“其他”，如呛咳等仅1.65%。
表1
无痛胃镜和肠镜监测项目选取的问卷数分布[份（%）]
3 讨论
3.1 我国无痛消化内镜概况
我国尚未建立国家级病案数据库，据第33次《中国互联网络发展状况统计报告》，我国网民规模达6.18亿，互联网普及率为45.8%，所以在知名专业网站设立问卷能快捷地完成调查[8]。本次调查的受访者以一线医师为主（占73.01%）且不记名，能真实反映具体临床工作。虽然不记名制会导致同一医院的不同医师参与本调查，但临床操作内容仅与本人习惯有关，而医院资料代表受访者的个体情况，不以每个医院为单位。受访者单位涵盖了除港澳台地区之外的省、市和自治区的各级医院，能基本反映我国无痛消化内镜的概况。
本次调查显示，国内无痛消化内镜目前已在包括基层一级医院在内的各级单位开展，但是类型以胃肠镜为主，对医师素质和设备要求较高的ERCP、小肠镜和超声内镜等项目开展较少（不足调查表的5%），且80.81%的受访医师表示其单位平均每天无痛消化内镜数为0～30例，这与我国庞大的人口基数不符，说明不光我国消化内镜医学有待发展，无痛消化内镜也缺乏广泛认可，可能与其相对普通内镜费用高有关[9]。
3.2 无痛消化内镜的麻醉风险控制
高龄、病态肥胖、潜在困难气道和严重心脑肺的脏器疾病等[10-11]均可增加无痛胃肠镜的风险，全面的麻醉前评估能降低并发症发生率，调查中80.81%的受访者医院麻醉前评估在内镜中心现场进行，这一方式虽然便捷，但相对麻醉门诊，其在检查的完善性及患者满意度方面尚需进一步评估。完成无痛胃肠镜检查的患者即使立刻清醒，都需留院观察内镜操作或麻醉药物对其的影响，观察时间与其风险评级有关[11]，这离不开麻醉复苏室对患者安全的保障，但仅35.83%的受访者表示其消化内镜中心设有麻醉复苏室。内镜中心大多远离手术室，有47.23%的医师必须独自完成麻醉操作，这会加重工作负担，影响急诊内镜、高风险患者等的麻醉安全[11]。抢救药物是麻醉下临床操作的必备，而25.79%的麻醉医师平时行无痛消化内镜时，未常规抽取抢救药物备用，可能与其认为无痛消化内镜麻醉风险较低有关。我国消化内镜中心还缺乏相应急救设备，以上都会降低不良事件处置效率，增加麻醉风险。
3.3 无痛消化内镜的用药和监护
丙泊酚有起效快、作用时间短、镇静作用强及内镜医师满意度高等特点[12-13]，我国无痛消化内镜目前主要使用该药，方式为单独或复合以芬太尼为主的阿片类药物。清醒镇静是一种浅镇静状态，此时患者能对言语或触觉刺激作出有目的的反应，主要用于有严重系统疾病的高风险患者，常用咪达唑仑和（或）阿片类药物[11]，而丙泊酚和依托咪酯药理阈值低[14]，不适用于清醒镇静。调查中正确使用该技术的麻醉医师仅36.73%，可见其在国内尚需进一步推广。地佐辛、右美托咪啶等新药开始用于无痛消化内镜，虽然集中在经济发达地区，使用率很低，但这将是新的研究方向。
我国《临床麻醉监测指南》要求麻醉医师参与的临床麻醉应连续监测氧合、通气和循环，而调查中无痛胃镜和肠镜至少同时行心电图、无创血压和脉搏氧饱和度监测的医师分别仅43.48%和46.08%。有研究认为美国麻醉医师协会分级3～5级的患者除脉搏氧饱和度外，必须同时提供循环监测和氧气支持[15]，亦有研究认为仅监测脉搏氧饱和度能安全完成无痛胃肠镜[16]，但为保障患者安全，仍需遵守我国相关指南。75.56%的麻醉医师认为无痛消化内镜主要不良事件是低氧，可以通过持续供给2～4 L/min的氧气有效减少其发生[10]。
综上所述，我国无痛消化内镜整体开展项目和数量有限，内镜中心的人员和设备配置薄弱，用药习惯差别较大，部分医师医疗行为尚不规范。可见，无痛内镜麻醉在我国尚需进一步发展，这离不开相关指南的制订和住院医师的规范化培训。
