引用本文： 张萌, 肖斌, 杨飞. 鼻内镜电凝止血术替代后鼻孔填塞术的研究. 华西医学, 2015, 30(11): 2112-2114. doi: 10.7507/1002-0179.20150597 复制
顽固性鼻出血的定义是经前鼻镜检查未能发现出血部位，且经一次前鼻孔或后鼻孔填塞未能止血的鼻出血[1]。对于这种类型的鼻出血，经典教科书认为是发生在鼻腔后段的动脉性出血，多因蝶腭动脉或其较大分支破裂。而鼻腔后段的静脉性出血，可能为曲张的鼻-鼻咽静脉丛出血。所以对于这类鼻出血，在进行盲目的前鼻孔填塞无效的情况下，多进行后鼻孔填塞[2]。后鼻孔填塞术是一种痛苦的治疗方法，且填塞后仍然经常反复出血[3]。
近年来，鼻内镜电凝止血术逐渐被用于鼻出血的治疗。由于鼻内镜在绝大多数情况下能够确定出血部位从而使用双极电凝精确止血，使得我们对顽固性鼻出血的出血部位有了较深入的了解，经典教科书的理论因此受到了挑战[4-6]。本研究旨在研究顽固性鼻出血的出血部位的规律，并对鼻内镜电凝止血术替代后鼻孔填塞术的疗效进行评估。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2011年1月－2012年12月在德阳市人民医院耳鼻咽喉头颈外科因顽固性鼻出血入院接受鼻内镜电凝止血术的患者120例，其中男95例，女25例；年龄13～86岁，中位年龄55岁。其中，入院前行后鼻孔填塞者31例，男28例，女3例；年龄24～70岁，中位年龄45岁。手术适应证：门诊行前鼻镜检查未能发现明确出血部位，或已经行1次以上前鼻孔或后鼻孔填塞而仍然反复鼻出血者。
1.2 手术方法
患者平卧，1%地卡因肾上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，使用0°鼻内镜检查鼻腔，部位依次为鼻中隔（中鼻甲下缘水平以下）、下鼻甲-下鼻道、中鼻道、嗅裂、鼻咽部。发现出血点后使用双极电凝止血。若电凝效果不佳，则局部予以可吸收止血纱（美国强生公司）填塞外加高膨胀止血海绵固定。术毕使用抗生素预防感染。
1.3 疗效评估及随访
将鼻出血的部位分为5个区域，即嗅裂（含蝶筛隐窝）、下鼻甲-下鼻道、鼻中隔（中鼻甲下缘水平以下）、中鼻道和鼻咽部。按照上述区域记录每位患者的出血部位。单纯行电凝止血术者，术后48 h无活动性出血为痊愈，可出院；电凝后填塞止血纱者，术后48 h抽取高膨胀止血海绵，术后72 h无活动性出血为痊愈，可出院，可吸收止血纱自行溶解排出。出院后每周随诊1次，共4周。
2 结果
120例患者出血部位位于嗅裂52例（43.3%），下鼻甲-下鼻道37例（30.8%），鼻中隔20例（16.7%），中鼻道7例（5.8%），鼻咽部4例（3.3%）；接受1次手术者113例（94.2%），2次手术者6例（5.0%），3次手术者1例（0.8%）；治愈119例，转院1例，治愈率99.2%。
120例患者中有31例入院前在外院行后鼻孔填塞术未能止血而转入我院。入院后全部行鼻内镜电凝止血术。其中，男28例，女3例，出血部位位于下鼻甲-下鼻道15例（48.4%），嗅裂11例（35.5%），鼻中隔5例（16.1%）；行1次手术者27例（87.1%），2次手术者4例（12.9%）；治愈率100%。
3 讨论
鼻出血是耳鼻咽喉头颈外科最常见的急诊。鼻腔前部的出血多位于黎氏区，使用前鼻孔填塞或电凝术较容易止血；而对于鼻腔后部的出血，在前鼻镜下很难窥见出血部位，故反复盲目的前鼻孔填塞往往并不能有效止血，这就是顽固性鼻出血[1]。
经典教科书对这类出血的处理方法是后鼻孔填塞。后鼻孔填塞术经常出现不能止血的情况[3]，因此又出现了各种血管结扎术和栓塞术。而各种血管结扎术和栓塞术创伤和风险均较大[7-8]。
随着近年鼻内镜技术的进步，耳鼻咽喉头颈外科医生对各种鼻腔、鼻窦疾病有了更加深入的认识，鼻内镜的手术适应证也得到极大的拓展。因此，鼻内镜技术也越来越多地应用到鼻出血的治疗。根据近年的文献报道，使用鼻内镜电凝止血术治疗顽固性鼻出血是一种较为有效的手段[4]。术中发现最常见的出血部位多为嗅裂、下鼻道、鼻中隔后部，而并非经典教科书所认为的蝶腭动脉或鼻-鼻咽静脉丛[1, 4-6]。
本研究结果显示，在采用鼻内镜电凝止血术的顽固性鼻出血患者中，出血部位由多到少依次为嗅裂、鼻中隔、下鼻道。嗅裂的血供为筛前、筛后动脉，是眼动脉的分支，不属于蝶腭动脉。由于嗅裂狭窄，视野受限，有时很难确定精确的出血点，故电凝后用可吸收止血纱填塞嗅裂，总鼻道填塞膨胀海绵固定，效果良好。对于下鼻道的出血，其部位往往位于下鼻道后份顶端，将下鼻甲骨折内移后，可以较为容易地电凝止血。而对于鼻中隔后部的出血，如果无严重的鼻中隔偏曲，电凝止血较为容易。如果有较为严重的鼻中隔偏曲，急诊行鼻中隔矫正术，可以松解血管使之回缩，常规填塞后出血即可停止，是一种有效的治疗手段。
蝶腭动脉和鼻-鼻咽静脉丛出血，本研究仅发现4例，这和其他研究中结果类似[4]，可见蝶腭动脉和鼻-鼻咽静脉丛出血不是顽固性鼻出血的主要原因。
采用鼻内镜电凝止血术替代后鼻孔填塞术的疗效显著。在本组120例患者中，有31例患者入院前在外院接受了后鼻孔填塞术，但出血并未停止。入院后均在局部麻醉下行鼻内镜下电凝止血术。农光耀[3]在总结106例行后鼻孔填塞的患者中，有35例填塞失败，分析其原因为纱球位置、大小不当，固定线不稳等原因。而我们分析后鼻孔填塞失败的主要原因并非如此。在内镜下确定顽固性鼻出血的出血部位，并非为蝶腭动脉及大分支和鼻-鼻咽静脉丛，而是嗅裂、下鼻道、鼻中隔后部，且鼻中隔后部出血多合并有较为严重的鼻中隔偏曲，故后鼻孔填塞纱球并不能有效压迫真正的出血点，其作用仅仅是防止血液流入咽腔，且影响呼吸和进食，所以后鼻孔填塞术的治愈率远远低于鼻内镜下电凝止血术。而我们采用鼻内镜电凝止血术治疗后鼻孔填塞无效的患者，治愈率达100%，则充分说明了鼻内镜电凝止血术替代后鼻孔填塞的有效性。
在本研究中的120例患者中的其余89例，均直接接受了鼻内镜电凝止血术，治愈率达98.9%。如果根据既往的理论，他们的绝大多数都需要接受痛苦的后鼻孔填塞，而新技术的运用使他们避免了这种痛苦。正是出于伦理学方面的考虑，本研究未对这部分患者采取随机分组进行后鼻孔填塞和鼻内镜电凝止血的对照研究，是本研究的不足之处。但本研究数据也足以说明，用鼻内镜电凝止血术替代后鼻孔填塞，在理论和实践上都是成立的。
后鼻孔填塞治疗顽固性鼻出血这一方法，产生于没有鼻内镜的时代，有其历史局限性。后鼻孔纱球的实际作用是防止血液流入咽腔，并且对呼吸和进食也有较大影响。由于后鼻孔填塞的一次性治愈率不高，所以各种创伤大、风险高的血管结扎术和栓塞术也应运而生，这更加剧了医疗的风险[7-8]。所以，在顽固性鼻出血的治疗中，用鼻内镜电凝止血术替代后鼻孔填塞术，疗效高，患者痛苦小，应作为首选的治疗方法。
顽固性鼻出血的定义是经前鼻镜检查未能发现出血部位，且经一次前鼻孔或后鼻孔填塞未能止血的鼻出血[1]。对于这种类型的鼻出血，经典教科书认为是发生在鼻腔后段的动脉性出血，多因蝶腭动脉或其较大分支破裂。而鼻腔后段的静脉性出血，可能为曲张的鼻-鼻咽静脉丛出血。所以对于这类鼻出血，在进行盲目的前鼻孔填塞无效的情况下，多进行后鼻孔填塞[2]。后鼻孔填塞术是一种痛苦的治疗方法，且填塞后仍然经常反复出血[3]。
近年来，鼻内镜电凝止血术逐渐被用于鼻出血的治疗。由于鼻内镜在绝大多数情况下能够确定出血部位从而使用双极电凝精确止血，使得我们对顽固性鼻出血的出血部位有了较深入的了解，经典教科书的理论因此受到了挑战[4-6]。本研究旨在研究顽固性鼻出血的出血部位的规律，并对鼻内镜电凝止血术替代后鼻孔填塞术的疗效进行评估。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2011年1月－2012年12月在德阳市人民医院耳鼻咽喉头颈外科因顽固性鼻出血入院接受鼻内镜电凝止血术的患者120例，其中男95例，女25例；年龄13～86岁，中位年龄55岁。其中，入院前行后鼻孔填塞者31例，男28例，女3例；年龄24～70岁，中位年龄45岁。手术适应证：门诊行前鼻镜检查未能发现明确出血部位，或已经行1次以上前鼻孔或后鼻孔填塞而仍然反复鼻出血者。
1.2 手术方法
患者平卧，1%地卡因肾上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，使用0°鼻内镜检查鼻腔，部位依次为鼻中隔（中鼻甲下缘水平以下）、下鼻甲-下鼻道、中鼻道、嗅裂、鼻咽部。发现出血点后使用双极电凝止血。若电凝效果不佳，则局部予以可吸收止血纱（美国强生公司）填塞外加高膨胀止血海绵固定。术毕使用抗生素预防感染。
1.3 疗效评估及随访
将鼻出血的部位分为5个区域，即嗅裂（含蝶筛隐窝）、下鼻甲-下鼻道、鼻中隔（中鼻甲下缘水平以下）、中鼻道和鼻咽部。按照上述区域记录每位患者的出血部位。单纯行电凝止血术者，术后48 h无活动性出血为痊愈，可出院；电凝后填塞止血纱者，术后48 h抽取高膨胀止血海绵，术后72 h无活动性出血为痊愈，可出院，可吸收止血纱自行溶解排出。出院后每周随诊1次，共4周。
2 结果
120例患者出血部位位于嗅裂52例（43.3%），下鼻甲-下鼻道37例（30.8%），鼻中隔20例（16.7%），中鼻道7例（5.8%），鼻咽部4例（3.3%）；接受1次手术者113例（94.2%），2次手术者6例（5.0%），3次手术者1例（0.8%）；治愈119例，转院1例，治愈率99.2%。
120例患者中有31例入院前在外院行后鼻孔填塞术未能止血而转入我院。入院后全部行鼻内镜电凝止血术。其中，男28例，女3例，出血部位位于下鼻甲-下鼻道15例（48.4%），嗅裂11例（35.5%），鼻中隔5例（16.1%）；行1次手术者27例（87.1%），2次手术者4例（12.9%）；治愈率100%。
3 讨论
鼻出血是耳鼻咽喉头颈外科最常见的急诊。鼻腔前部的出血多位于黎氏区，使用前鼻孔填塞或电凝术较容易止血；而对于鼻腔后部的出血，在前鼻镜下很难窥见出血部位，故反复盲目的前鼻孔填塞往往并不能有效止血，这就是顽固性鼻出血[1]。
经典教科书对这类出血的处理方法是后鼻孔填塞。后鼻孔填塞术经常出现不能止血的情况[3]，因此又出现了各种血管结扎术和栓塞术。而各种血管结扎术和栓塞术创伤和风险均较大[7-8]。
随着近年鼻内镜技术的进步，耳鼻咽喉头颈外科医生对各种鼻腔、鼻窦疾病有了更加深入的认识，鼻内镜的手术适应证也得到极大的拓展。因此，鼻内镜技术也越来越多地应用到鼻出血的治疗。根据近年的文献报道，使用鼻内镜电凝止血术治疗顽固性鼻出血是一种较为有效的手段[4]。术中发现最常见的出血部位多为嗅裂、下鼻道、鼻中隔后部，而并非经典教科书所认为的蝶腭动脉或鼻-鼻咽静脉丛[1, 4-6]。
本研究结果显示，在采用鼻内镜电凝止血术的顽固性鼻出血患者中，出血部位由多到少依次为嗅裂、鼻中隔、下鼻道。嗅裂的血供为筛前、筛后动脉，是眼动脉的分支，不属于蝶腭动脉。由于嗅裂狭窄，视野受限，有时很难确定精确的出血点，故电凝后用可吸收止血纱填塞嗅裂，总鼻道填塞膨胀海绵固定，效果良好。对于下鼻道的出血，其部位往往位于下鼻道后份顶端，将下鼻甲骨折内移后，可以较为容易地电凝止血。而对于鼻中隔后部的出血，如果无严重的鼻中隔偏曲，电凝止血较为容易。如果有较为严重的鼻中隔偏曲，急诊行鼻中隔矫正术，可以松解血管使之回缩，常规填塞后出血即可停止，是一种有效的治疗手段。
蝶腭动脉和鼻-鼻咽静脉丛出血，本研究仅发现4例，这和其他研究中结果类似[4]，可见蝶腭动脉和鼻-鼻咽静脉丛出血不是顽固性鼻出血的主要原因。
采用鼻内镜电凝止血术替代后鼻孔填塞术的疗效显著。在本组120例患者中，有31例患者入院前在外院接受了后鼻孔填塞术，但出血并未停止。入院后均在局部麻醉下行鼻内镜下电凝止血术。农光耀[3]在总结106例行后鼻孔填塞的患者中，有35例填塞失败，分析其原因为纱球位置、大小不当，固定线不稳等原因。而我们分析后鼻孔填塞失败的主要原因并非如此。在内镜下确定顽固性鼻出血的出血部位，并非为蝶腭动脉及大分支和鼻-鼻咽静脉丛，而是嗅裂、下鼻道、鼻中隔后部，且鼻中隔后部出血多合并有较为严重的鼻中隔偏曲，故后鼻孔填塞纱球并不能有效压迫真正的出血点，其作用仅仅是防止血液流入咽腔，且影响呼吸和进食，所以后鼻孔填塞术的治愈率远远低于鼻内镜下电凝止血术。而我们采用鼻内镜电凝止血术治疗后鼻孔填塞无效的患者，治愈率达100%，则充分说明了鼻内镜电凝止血术替代后鼻孔填塞的有效性。
在本研究中的120例患者中的其余89例，均直接接受了鼻内镜电凝止血术，治愈率达98.9%。如果根据既往的理论，他们的绝大多数都需要接受痛苦的后鼻孔填塞，而新技术的运用使他们避免了这种痛苦。正是出于伦理学方面的考虑，本研究未对这部分患者采取随机分组进行后鼻孔填塞和鼻内镜电凝止血的对照研究，是本研究的不足之处。但本研究数据也足以说明，用鼻内镜电凝止血术替代后鼻孔填塞，在理论和实践上都是成立的。
后鼻孔填塞治疗顽固性鼻出血这一方法，产生于没有鼻内镜的时代，有其历史局限性。后鼻孔纱球的实际作用是防止血液流入咽腔，并且对呼吸和进食也有较大影响。由于后鼻孔填塞的一次性治愈率不高，所以各种创伤大、风险高的血管结扎术和栓塞术也应运而生，这更加剧了医疗的风险[7-8]。所以，在顽固性鼻出血的治疗中，用鼻内镜电凝止血术替代后鼻孔填塞术，疗效高，患者痛苦小，应作为首选的治疗方法。