引用本文： 陈佳佳, 王娇, 周勇, 杜春萍. 下肢截肢患者安装假肢前的康复护理. 华西医学, 2015, 30(11): 2128-2132. doi: 10.7507/1002-0179.20150602 复制
截肢是截除无生机和功能的肢体和局部病损严重危及患者生命的肢体，同时截肢也是一种破坏性和建设性手术，患者将终身失去部分肢体，造成残疾，并发症多，因而护理任务繁重[1]。如何使截肢患者掌握正确的穿戴假肢的方法，充分发挥现代假肢的代偿功能，已经成为康复医学中的一个重要研究领域，康复护理质量直接影响着患者的生存质量及康复快慢，对此类截肢患者的系统性康复护理就显得非常重要。我科自2009年以来，对下肢单侧截肢患者在安装假肢前进行了系统性康复护理措施，收到了良好的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入2009年1月－2012年12月收入我科的50例下肢截肢患者，其中男40例，女10例，年龄7～65岁，平均（28.0±0.7）岁；平均住院时间为（21.0±0.4）d；大腿截肢23例，小腿截肢27例；合并糖尿病4例；截肢残端面有伤口者40例。
纳入标准：年龄在7～65岁，单肢大腿或小腿截肢患者，需要安装假肢的截肢患者；排除标准：长期服用激素类药物、截肢端残面伤口＞20 cm伴有窦道或潜行，残端截肢肢体有外固定支架患者。
1.2 方法
1.2.1 团队协作
由专业的康复治疗及护理团队共同完成[2]，团队包括康复医师、康复护士、物理治疗师、作业治疗师、假肢矫形技师、家属，在患者入院后进行各方面评定，并给出相应的康复治疗及康复护理的方案，治疗期间对患者出现的问题及时进行讨论调整。并在出院时再次进行评定，以确定患者出院后的生活自理能力程度，并给出患者出院后的训练和护理方案。
1.2.2 自我形象紊乱的干预
患者因肢体残缺，由家庭的支柱转变为需要照顾的对象，情绪波动很大，往往产生焦虑、悲观、不接受心理。护理人员除提供医疗帮助性支持、情绪性支持和信息支持外，使患者能准确评价自身以提高社会适应能力也是非常重要的[3]。耐心细致地了解患者生理需要及心理问题，认真做好各项护理操作减轻患者的疼痛，介绍相似患者的康复效果，让患者正视现实情况，克服自卑、自弃的心理，平静地接受康复治疗，将护理干预贯穿到整个康复治疗中，可通过穿着长裤遮盖假肢，以维护自身的形象，充分利用残肢。联合家属充分了解截肢患者对自身身体外形的认知程度和社会活动的情况，采取相应的干预措施，帮助患者重塑自我形象，增强患者的社会功能，提高患者的生活质量。
1.2.3 截肢残端面护理干预
经过骨科截肢后，进入康复阶段时患者残端创面存在一些问题，如残端面未愈合、未拆线、伤口崩裂及截肢残端面瘢痕的增生等；进行截肢肢体功能锻炼时残端面有小血疱发生。本组患者伤口均由专业伤口护士进行换药，残端面的皮肤护理：① 每日将残段肢体置于温水中浸泡5 min左右、1次/d，时间不可过长，以免皮肤软化导致水肿。② 对残段肢体按摩30 min，来增加残肢残端面对压力及摩擦力的耐受性，局部使用冰绿豆冷敷减轻肢体的敏感性。③ 残端面有小血疱发生时，低位抽出血疱液并保留疱皮，使用聚维酮碘溶液进行局部消毒。④ 不要用肥皂清洗残肢，局部不使用护肤产品，避免刺激皮肤而导致皮肤炎症。在患者出院前4 d，教会患者或家属截肢残端面的正确护理方法。
1.2.4 截肢残肢肌力锻炼
使残肢肌肉发达，肌力增强，以获得足够的力量来操纵、控制假肢；同时改善残肢上位关节活动范围，消除挛缩；消除残肢浮肿，增强残肢皮肤弹性；提高身体平衡感觉，增强健侧上下肢和躯干的肌力[4]。教会患者可行的基本锻炼肌力的方法：① 下肢伸肌训练仰卧，残肢下垫一软枕，嘱患者使残肢向下尽量将软枕压扁并坚持15～20 s；② 下肢屈肌训练仰卧，健肢屈髋屈膝，双手抱住健侧膝盖，将残肢尽量屈曲坚持15～20 s；③ 下肢内收肌训练，仰卧或俯卧，双腿间夹一软枕，嘱患者使残肢尽量内收将枕头压扁并坚持15～20 s；④ 下肢外展肌训练仰卧或俯卧，嘱患者使残肢尽量外展并坚持15～20 s。3～4次/d，10～15个/次，以患者的耐受程度为宜。局部进行手法按摩和截肢残肢的抗阻力运动为主，以改善静脉、淋巴淤滞，降低残端综合征的发生率，增加本体感觉神经冲动的输入，使大脑经常保持对有关肌肉的支配，并行肌力评定，为安装和使用假肢做好准备，肌力达到4级以上可安装假肢。
1.2.5 截肢残端肢体塑形
为了防止残肢肿胀及局部脂肪的沉积，减少截肢残段部位与裤子间的摩擦感，便于假肢的安装和穿戴，促进残端组织收缩与定型。理想的截肢残肢末端呈圆柱形，弹力绷带缠绕时，应交替覆盖内侧和外侧，呈斜行“8字”缠绕，连续缠绕，由残肢远端开始向近端包扎，且远端加压包裹，远端略紧、近端略松，使用胶布环绕固定[5]。3～4 h放松30～60 min，一般包扎时予能放入2根手指为宜，且压力是远端较近端为大，注意不能在残端近端加压，以免远端缺血引起疼痛水肿。让患者和家属学会正确的包扎方法，保持截肢后残肢的正确体位，防止关节挛缩畸形，如小腿截肢要防止膝关节屈曲畸形、大腿截肢应防止髋关节屈曲畸形、卧位时要保持闭合位，避免髋关节的外展。
1.2.6 截肢残端幻肢痛护理
幻肢痛是主观感觉已被截除之肢体依然存在，并有剧烈疼痛的幻觉现象，截肢术后90%～95%的患者出现这种症状，其感觉性质多种多样，幻肢痛既是躯体疾患的症状，又是心理疾病的反映，截肢水平越高，对生活自理能力（ADL）的影响越严重[6]。护理干预：每日对患者截肢残端肢体进行脱敏疗法来缓解幻肢痛，手法向心按摩、均匀地压迫、拍打残端、残端蹬踩，并逐渐增加残肢的负重，利用粗糙的毛巾进行患者残端螺旋性的感觉训练，3～4次/d，15～30 min/次，减少对幻肢痛的敏感性及促进血液循环。给患者讲解越早穿戴假肢，幻肢痛的缓解越好。
1.2.7 ADL下降的护理
① 穿防滑、轻便的运动鞋，一般膝以上的截肢患者，裤子内侧应设有拉链或穿宽松的裤子，以便穿脱假肢；② 穿脱衣服，穿好假肢后，应先穿患侧后穿健侧，先脱健侧后脱患侧；③ 将患者安置于专门病房，教会患者洗澡和如厕方法，并给患者讲解家庭浴室改造的重要性；④ 教会患者正确使用轮椅、拐杖、助行器进行行走、上下楼梯等，提高患者的自我护理能力；每周对患者的ADL情况进行康复护理评定，并进行对比，根据结果再进行相应的康复护理。
1.2.8 健康知识宣教
① 提高患者的营养状况和抵抗力，并保持体质量增减≤3 kg，否则会引起假肢接受腔的过紧或过松；且体质量越大，能耗越大，所以不论是从能量消耗，还是从接受腔适合度及功能上讲，控制体质量是非常重要的。② 假肢接受腔清洁，用沾湿了肥皂水的布，擦拭接受腔的内壁。接受腔完全干燥，还可以用75%的乙醇擦拭。假肢残段内穿质地松软的棉袜套以防磨破皮肤，每天更换清洗，当脱掉假肢时，应立即脱掉袜套，并用肥皂清洗，注意避免褶皱。③ 合理安排训练和休息的时间，在训练中不要急于求成，要循序渐进，避免跌倒等意外事件的发生。④ 建立医护患间QQ群，尽量让每个患者加入，并进行沟通，每天下午由专业医生和护士进行问题回复，不断补充新知识，促进患者和亲属了解掌握健康知识，使患者具有自我管理生活的能力，提高患者和家属共同参与、战胜疾病的信心与能力。
1.3 评价方法
① 康复护理健康教育知识达标率采用自制问卷，内容包括疾病的相关知识、伤口愈合情况、残端肌力训练、残肢关节活动度训练、扶拐行走、残端负重训练、残肢塑形情况、ADL评分、安装假肢后行走训练、出院指导等10项内容。② 护理质量满意率采用自制患者满意度调查表[7]，满意程度分为满意、较满意、一般、较不满意、不满意，护理质量满意度=（满意条目+较满意条目×0.8+一般条目×0.6+较不满意条目×0.4+不满意条目×0.2）/（总条目数-未涉及条目数）×100%。③ 患者ADL采用改良Barthel指数评定表。该量表是通过对进餐、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、床椅转移，平地行走及上、下楼梯10项日常生活活动的独立程度评分，满分100分，分值越高说明自理能力越强[8]。④ 住院时间以患者实际住院时间为准。⑤ 幻肢疼痛评定：视觉模拟评分法（VSA），划一长度10 cm直线，0处表示无痛，10 cm处表示极痛，让患者在直线上标示出其疼痛程度。⑥ 截肢残端伤口面积，使用伤口尺按患者实际伤口测量。⑦ 肌力测量采用徒手肌力评定量表，肌力的分级：0级为肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力；1级为肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动 ；2级为可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力；3级为能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力；4级为能对抗较大的阻力，但比正常者弱；5级正常肌力。每周由主管治疗师和主管护士对患者的肌力、疼痛、ADL、残端伤口、心理等进行评定。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。ADL评分、VSA疼痛评分、健康教育等计量资料以均数±标准差表示，护理干预前后比较行t检验；对护理干预前后的肌力评定结果进行比较，采用χ2检验进行统计分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 护理干预前后患者的一般情况比较
通过对患者系统性康复护理干预后，下肢截肢患者对截肢残端面皮肤的护理、截肢肢体肌力、ADL等健康知识明显提高，同时掌握缓解幻肢痛的方法，见表 1。在50例截肢患者中，14例伤口面积＜10 cm，26例截肢残端面伤口约10～20 cm，经专业伤口护士进行换药护理，患者在安装假肢前伤口全部愈合。在患者出院时进行康复护理健康教育知识达标率和护理质量满意率问卷调查结果为87.24%和93.25%。
表1
下肢截肢患者安装假肢前的护理干预前后对比（n=50，2.2 护理干预前后患者的肌力情况
护理干预前，50例患者中肌力1级6例（12.0%），2级26例（52.0%），3级16例（32.0%），4级2例（4.0%）；护理干预后，38例（76.0%）患者肌力增加至4级，10例（20.0%）肌力恢复到5级，2例（4.0%）肌力为3级；护理干预前后差异有统计学意义（χ2=4.123，P＜0.05）。48例患者达到安装假肢标准，2例肌力在3级的患者需继续进行肌力训练。见表 2。
表2
下肢截肢患者安装假肢前的护理干预前后肌力对比[n=50，例（%）]
3 讨论
3.1 截肢康复护理目的
截肢患者的肢体修复、功能重建和早日回归家庭和社会是患者和家属的迫切要求，也是康复治疗团队的共同目标。为使患者截肢后从困境中解脱出来，安装假肢时必须具备良好的残肢条件，截肢后残端面的康复护理和残肢的功能训练尤为重要。有关资料显示，早期康复可提高患者的生活质量[9]，并可减少废用综合征，预防残肢血肿、出血、残端感染等并发症。系统性的康复护理对下肢截肢患者安装假肢前最大程度恢复患者的生活自理能力，提高伤员生存质量有着重要意义，是康复工作的重点。
3.2 自我形象改变
截肢不仅使患者肢体运动功能受损，也严重影响了患者整体自我形象，从而产生焦虑心理和自卑感，社会活动减少。我们充分了解截肢患者对自身身体外形的认知程度，让患者逐步接受截肢及安装假肢的事实，并强调假肢在生活中的利与弊。通过暗示、说服、诱导等方法教会患者放松、转移注意力，基本上消除了幻肢觉、幻肢痛。对患者进行早期的康复护理，能有效改善萎缩残肢的血液循环[10]。并使大脑经常保持对有关肌肉的支配，为安装和使用假肢创造条件，使幻肢痛觉减弱或消失[11]。
3.3 截肢残端塑形
给予患肢残端弹力绷带包扎，可促使残肢肿胀消退，残端周围软组织收缩，早日定型。熟练残肢部位弹力绷带的包扎方法，保持截肢残端部位的皮肤完整性，减少瘢痕的生长以满足装配假肢所需的良好的残肢条件，及时对残肢进行护理和训练是非常必要的。予弹力绷带包扎后，患肢残端外表美观，患者相对容易接受，能经常去注视、抚摸患肢残端，缩短幻肢痛的时间。弹力绷带包扎操作简单、易学，患者和家属都能很快地掌握包扎方法[12]。患者在住院期间使肢体残端能早日塑造成形，从而缩短安装假肢的时间，提高生活质量，促使患者早日回归家庭和社会。
3.4 提高患者的ADL
患者自如地利用健侧肢体和假肢，提高ADL和生活质量是康复护理的重要目标之一；尽早对患者进行相应的职业训练，帮助患者回归工作岗位。良好的社会支持对截肢患者心理健康具有保护作用，有助于患者生活质量的提高[13]。联系社区加强对截肢患者的关注度，建设和完善公共设施，方便截肢患者出行，及时与患者和家属沟通，尽早对患者进行相应的职业训练，帮助患者回归工作岗位，使患者更早的安装上理想的假肢，早日重新回归社会。
3.5 截肢残端伤口护理
大腿和小腿截肢术后伤口不愈合率为54.7%和 17.3%[14]，主要表现为骨端压迫皮肤坏死形成骨外露，术后骨残端压迫皮肤并出现破溃。大部分截肢患者损伤严重，外科手术中需彻底清创，特别是切除失活的肌肉组织，但残肢保留长度必须以安装假肢为前提，以致残端创面大，不易恢复。伤口护士是通过专业培训后，组成伤口小组对患者伤口进行评估和换药，使患者伤口得到专业化治疗和护理，缩短了伤口愈合的时间，加快了安装假肢的进程。
3.6 专业健康教育指导
专业健康教育不同于一般卫生宣教，它具有一定的治疗意义，能够帮助患者尽快恢复健康。患者在康复医生和护士的专业指导下，增强自身的主动参与意识，从被动接受教育到主动积极配合治疗和护理，达到自我评价、自我管理、自我治疗[15]，使得患者在穿假肢前后出现的各种症状得到有效控制，并能缩短住院时间、减少医疗开支，早日回归家庭和社会，体现自我价值。护士在为患者及家属提供健康教育的同时，也提高了自身专业水平，加强了护患沟通的技巧，提高了服务质量，体现了优质护理的内涵。
综上所述，对下肢截肢患者安装假肢前进行系统性康复护理，可使患者肌力增强，截肢创面的愈合加速，ADL提高及幻肢痛程度减轻。专科健康教育指导提高了患者的自护能力，对降低伤残程度，提高生活质量具有重要意义。
截肢是截除无生机和功能的肢体和局部病损严重危及患者生命的肢体，同时截肢也是一种破坏性和建设性手术，患者将终身失去部分肢体，造成残疾，并发症多，因而护理任务繁重[1]。如何使截肢患者掌握正确的穿戴假肢的方法，充分发挥现代假肢的代偿功能，已经成为康复医学中的一个重要研究领域，康复护理质量直接影响着患者的生存质量及康复快慢，对此类截肢患者的系统性康复护理就显得非常重要。我科自2009年以来，对下肢单侧截肢患者在安装假肢前进行了系统性康复护理措施，收到了良好的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入2009年1月－2012年12月收入我科的50例下肢截肢患者，其中男40例，女10例，年龄7～65岁，平均（28.0±0.7）岁；平均住院时间为（21.0±0.4）d；大腿截肢23例，小腿截肢27例；合并糖尿病4例；截肢残端面有伤口者40例。
纳入标准：年龄在7～65岁，单肢大腿或小腿截肢患者，需要安装假肢的截肢患者；排除标准：长期服用激素类药物、截肢端残面伤口＞20 cm伴有窦道或潜行，残端截肢肢体有外固定支架患者。
1.2 方法
1.2.1 团队协作
由专业的康复治疗及护理团队共同完成[2]，团队包括康复医师、康复护士、物理治疗师、作业治疗师、假肢矫形技师、家属，在患者入院后进行各方面评定，并给出相应的康复治疗及康复护理的方案，治疗期间对患者出现的问题及时进行讨论调整。并在出院时再次进行评定，以确定患者出院后的生活自理能力程度，并给出患者出院后的训练和护理方案。
1.2.2 自我形象紊乱的干预
患者因肢体残缺，由家庭的支柱转变为需要照顾的对象，情绪波动很大，往往产生焦虑、悲观、不接受心理。护理人员除提供医疗帮助性支持、情绪性支持和信息支持外，使患者能准确评价自身以提高社会适应能力也是非常重要的[3]。耐心细致地了解患者生理需要及心理问题，认真做好各项护理操作减轻患者的疼痛，介绍相似患者的康复效果，让患者正视现实情况，克服自卑、自弃的心理，平静地接受康复治疗，将护理干预贯穿到整个康复治疗中，可通过穿着长裤遮盖假肢，以维护自身的形象，充分利用残肢。联合家属充分了解截肢患者对自身身体外形的认知程度和社会活动的情况，采取相应的干预措施，帮助患者重塑自我形象，增强患者的社会功能，提高患者的生活质量。
1.2.3 截肢残端面护理干预
经过骨科截肢后，进入康复阶段时患者残端创面存在一些问题，如残端面未愈合、未拆线、伤口崩裂及截肢残端面瘢痕的增生等；进行截肢肢体功能锻炼时残端面有小血疱发生。本组患者伤口均由专业伤口护士进行换药，残端面的皮肤护理：① 每日将残段肢体置于温水中浸泡5 min左右、1次/d，时间不可过长，以免皮肤软化导致水肿。② 对残段肢体按摩30 min，来增加残肢残端面对压力及摩擦力的耐受性，局部使用冰绿豆冷敷减轻肢体的敏感性。③ 残端面有小血疱发生时，低位抽出血疱液并保留疱皮，使用聚维酮碘溶液进行局部消毒。④ 不要用肥皂清洗残肢，局部不使用护肤产品，避免刺激皮肤而导致皮肤炎症。在患者出院前4 d，教会患者或家属截肢残端面的正确护理方法。
1.2.4 截肢残肢肌力锻炼
使残肢肌肉发达，肌力增强，以获得足够的力量来操纵、控制假肢；同时改善残肢上位关节活动范围，消除挛缩；消除残肢浮肿，增强残肢皮肤弹性；提高身体平衡感觉，增强健侧上下肢和躯干的肌力[4]。教会患者可行的基本锻炼肌力的方法：① 下肢伸肌训练仰卧，残肢下垫一软枕，嘱患者使残肢向下尽量将软枕压扁并坚持15～20 s；② 下肢屈肌训练仰卧，健肢屈髋屈膝，双手抱住健侧膝盖，将残肢尽量屈曲坚持15～20 s；③ 下肢内收肌训练，仰卧或俯卧，双腿间夹一软枕，嘱患者使残肢尽量内收将枕头压扁并坚持15～20 s；④ 下肢外展肌训练仰卧或俯卧，嘱患者使残肢尽量外展并坚持15～20 s。3～4次/d，10～15个/次，以患者的耐受程度为宜。局部进行手法按摩和截肢残肢的抗阻力运动为主，以改善静脉、淋巴淤滞，降低残端综合征的发生率，增加本体感觉神经冲动的输入，使大脑经常保持对有关肌肉的支配，并行肌力评定，为安装和使用假肢做好准备，肌力达到4级以上可安装假肢。
1.2.5 截肢残端肢体塑形
为了防止残肢肿胀及局部脂肪的沉积，减少截肢残段部位与裤子间的摩擦感，便于假肢的安装和穿戴，促进残端组织收缩与定型。理想的截肢残肢末端呈圆柱形，弹力绷带缠绕时，应交替覆盖内侧和外侧，呈斜行“8字”缠绕，连续缠绕，由残肢远端开始向近端包扎，且远端加压包裹，远端略紧、近端略松，使用胶布环绕固定[5]。3～4 h放松30～60 min，一般包扎时予能放入2根手指为宜，且压力是远端较近端为大，注意不能在残端近端加压，以免远端缺血引起疼痛水肿。让患者和家属学会正确的包扎方法，保持截肢后残肢的正确体位，防止关节挛缩畸形，如小腿截肢要防止膝关节屈曲畸形、大腿截肢应防止髋关节屈曲畸形、卧位时要保持闭合位，避免髋关节的外展。
1.2.6 截肢残端幻肢痛护理
幻肢痛是主观感觉已被截除之肢体依然存在，并有剧烈疼痛的幻觉现象，截肢术后90%～95%的患者出现这种症状，其感觉性质多种多样，幻肢痛既是躯体疾患的症状，又是心理疾病的反映，截肢水平越高，对生活自理能力（ADL）的影响越严重[6]。护理干预：每日对患者截肢残端肢体进行脱敏疗法来缓解幻肢痛，手法向心按摩、均匀地压迫、拍打残端、残端蹬踩，并逐渐增加残肢的负重，利用粗糙的毛巾进行患者残端螺旋性的感觉训练，3～4次/d，15～30 min/次，减少对幻肢痛的敏感性及促进血液循环。给患者讲解越早穿戴假肢，幻肢痛的缓解越好。
1.2.7 ADL下降的护理
① 穿防滑、轻便的运动鞋，一般膝以上的截肢患者，裤子内侧应设有拉链或穿宽松的裤子，以便穿脱假肢；② 穿脱衣服，穿好假肢后，应先穿患侧后穿健侧，先脱健侧后脱患侧；③ 将患者安置于专门病房，教会患者洗澡和如厕方法，并给患者讲解家庭浴室改造的重要性；④ 教会患者正确使用轮椅、拐杖、助行器进行行走、上下楼梯等，提高患者的自我护理能力；每周对患者的ADL情况进行康复护理评定，并进行对比，根据结果再进行相应的康复护理。
1.2.8 健康知识宣教
① 提高患者的营养状况和抵抗力，并保持体质量增减≤3 kg，否则会引起假肢接受腔的过紧或过松；且体质量越大，能耗越大，所以不论是从能量消耗，还是从接受腔适合度及功能上讲，控制体质量是非常重要的。② 假肢接受腔清洁，用沾湿了肥皂水的布，擦拭接受腔的内壁。接受腔完全干燥，还可以用75%的乙醇擦拭。假肢残段内穿质地松软的棉袜套以防磨破皮肤，每天更换清洗，当脱掉假肢时，应立即脱掉袜套，并用肥皂清洗，注意避免褶皱。③ 合理安排训练和休息的时间，在训练中不要急于求成，要循序渐进，避免跌倒等意外事件的发生。④ 建立医护患间QQ群，尽量让每个患者加入，并进行沟通，每天下午由专业医生和护士进行问题回复，不断补充新知识，促进患者和亲属了解掌握健康知识，使患者具有自我管理生活的能力，提高患者和家属共同参与、战胜疾病的信心与能力。
1.3 评价方法
① 康复护理健康教育知识达标率采用自制问卷，内容包括疾病的相关知识、伤口愈合情况、残端肌力训练、残肢关节活动度训练、扶拐行走、残端负重训练、残肢塑形情况、ADL评分、安装假肢后行走训练、出院指导等10项内容。② 护理质量满意率采用自制患者满意度调查表[7]，满意程度分为满意、较满意、一般、较不满意、不满意，护理质量满意度=（满意条目+较满意条目×0.8+一般条目×0.6+较不满意条目×0.4+不满意条目×0.2）/（总条目数-未涉及条目数）×100%。③ 患者ADL采用改良Barthel指数评定表。该量表是通过对进餐、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、床椅转移，平地行走及上、下楼梯10项日常生活活动的独立程度评分，满分100分，分值越高说明自理能力越强[8]。④ 住院时间以患者实际住院时间为准。⑤ 幻肢疼痛评定：视觉模拟评分法（VSA），划一长度10 cm直线，0处表示无痛，10 cm处表示极痛，让患者在直线上标示出其疼痛程度。⑥ 截肢残端伤口面积，使用伤口尺按患者实际伤口测量。⑦ 肌力测量采用徒手肌力评定量表，肌力的分级：0级为肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力；1级为肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动 ；2级为可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力；3级为能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力；4级为能对抗较大的阻力，但比正常者弱；5级正常肌力。每周由主管治疗师和主管护士对患者的肌力、疼痛、ADL、残端伤口、心理等进行评定。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。ADL评分、VSA疼痛评分、健康教育等计量资料以均数±标准差表示，护理干预前后比较行t检验；对护理干预前后的肌力评定结果进行比较，采用χ2检验进行统计分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 护理干预前后患者的一般情况比较
通过对患者系统性康复护理干预后，下肢截肢患者对截肢残端面皮肤的护理、截肢肢体肌力、ADL等健康知识明显提高，同时掌握缓解幻肢痛的方法，见表 1。在50例截肢患者中，14例伤口面积＜10 cm，26例截肢残端面伤口约10～20 cm，经专业伤口护士进行换药护理，患者在安装假肢前伤口全部愈合。在患者出院时进行康复护理健康教育知识达标率和护理质量满意率问卷调查结果为87.24%和93.25%。
表1
下肢截肢患者安装假肢前的护理干预前后对比（n=50，2.2 护理干预前后患者的肌力情况
护理干预前，50例患者中肌力1级6例（12.0%），2级26例（52.0%），3级16例（32.0%），4级2例（4.0%）；护理干预后，38例（76.0%）患者肌力增加至4级，10例（20.0%）肌力恢复到5级，2例（4.0%）肌力为3级；护理干预前后差异有统计学意义（χ2=4.123，P＜0.05）。48例患者达到安装假肢标准，2例肌力在3级的患者需继续进行肌力训练。见表 2。
表2
下肢截肢患者安装假肢前的护理干预前后肌力对比[n=50，例（%）]
3 讨论
3.1 截肢康复护理目的
截肢患者的肢体修复、功能重建和早日回归家庭和社会是患者和家属的迫切要求，也是康复治疗团队的共同目标。为使患者截肢后从困境中解脱出来，安装假肢时必须具备良好的残肢条件，截肢后残端面的康复护理和残肢的功能训练尤为重要。有关资料显示，早期康复可提高患者的生活质量[9]，并可减少废用综合征，预防残肢血肿、出血、残端感染等并发症。系统性的康复护理对下肢截肢患者安装假肢前最大程度恢复患者的生活自理能力，提高伤员生存质量有着重要意义，是康复工作的重点。
3.2 自我形象改变
截肢不仅使患者肢体运动功能受损，也严重影响了患者整体自我形象，从而产生焦虑心理和自卑感，社会活动减少。我们充分了解截肢患者对自身身体外形的认知程度，让患者逐步接受截肢及安装假肢的事实，并强调假肢在生活中的利与弊。通过暗示、说服、诱导等方法教会患者放松、转移注意力，基本上消除了幻肢觉、幻肢痛。对患者进行早期的康复护理，能有效改善萎缩残肢的血液循环[10]。并使大脑经常保持对有关肌肉的支配，为安装和使用假肢创造条件，使幻肢痛觉减弱或消失[11]。
3.3 截肢残端塑形
给予患肢残端弹力绷带包扎，可促使残肢肿胀消退，残端周围软组织收缩，早日定型。熟练残肢部位弹力绷带的包扎方法，保持截肢残端部位的皮肤完整性，减少瘢痕的生长以满足装配假肢所需的良好的残肢条件，及时对残肢进行护理和训练是非常必要的。予弹力绷带包扎后，患肢残端外表美观，患者相对容易接受，能经常去注视、抚摸患肢残端，缩短幻肢痛的时间。弹力绷带包扎操作简单、易学，患者和家属都能很快地掌握包扎方法[12]。患者在住院期间使肢体残端能早日塑造成形，从而缩短安装假肢的时间，提高生活质量，促使患者早日回归家庭和社会。
3.4 提高患者的ADL
患者自如地利用健侧肢体和假肢，提高ADL和生活质量是康复护理的重要目标之一；尽早对患者进行相应的职业训练，帮助患者回归工作岗位。良好的社会支持对截肢患者心理健康具有保护作用，有助于患者生活质量的提高[13]。联系社区加强对截肢患者的关注度，建设和完善公共设施，方便截肢患者出行，及时与患者和家属沟通，尽早对患者进行相应的职业训练，帮助患者回归工作岗位，使患者更早的安装上理想的假肢，早日重新回归社会。
3.5 截肢残端伤口护理
大腿和小腿截肢术后伤口不愈合率为54.7%和 17.3%[14]，主要表现为骨端压迫皮肤坏死形成骨外露，术后骨残端压迫皮肤并出现破溃。大部分截肢患者损伤严重，外科手术中需彻底清创，特别是切除失活的肌肉组织，但残肢保留长度必须以安装假肢为前提，以致残端创面大，不易恢复。伤口护士是通过专业培训后，组成伤口小组对患者伤口进行评估和换药，使患者伤口得到专业化治疗和护理，缩短了伤口愈合的时间，加快了安装假肢的进程。
3.6 专业健康教育指导
专业健康教育不同于一般卫生宣教，它具有一定的治疗意义，能够帮助患者尽快恢复健康。患者在康复医生和护士的专业指导下，增强自身的主动参与意识，从被动接受教育到主动积极配合治疗和护理，达到自我评价、自我管理、自我治疗[15]，使得患者在穿假肢前后出现的各种症状得到有效控制，并能缩短住院时间、减少医疗开支，早日回归家庭和社会，体现自我价值。护士在为患者及家属提供健康教育的同时，也提高了自身专业水平，加强了护患沟通的技巧，提高了服务质量，体现了优质护理的内涵。
综上所述，对下肢截肢患者安装假肢前进行系统性康复护理，可使患者肌力增强，截肢创面的愈合加速，ADL提高及幻肢痛程度减轻。专科健康教育指导提高了患者的自护能力，对降低伤残程度，提高生活质量具有重要意义。
