引用本文： 张颖君, 杨洛, 刁永书. 血液灌流联合连续性静脉-静脉血液滤过治疗脓毒血症合并急性肾损伤的护理. 华西医学, 2015, 30(11): 2141-2143. doi: 10.7507/1002-0179.20150605 复制
脓毒血症病情凶险，病死率高，脓毒血症患者会发生脓毒性休克和多器管功能不全，重症监护室（ICU）中一半以上的死亡是由脓毒性休克和多器官功能不全引起的，脓毒血症合并急性肾损伤（AKI）则进一步提高了患者的病死率。2011年7月－2013年7月，我科采用血液灌流（HP）联合连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗脓毒血症合并AKI取得了良好的治疗效果，而优质的护理亦保证了治疗的顺利进行。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院ICU于2011年7月－2013年7月收治的48例患者，男36例，女12例；平均年龄（43.8±13.6）岁。纳入标准：① 符合脓毒血症诊断标准[1]；② 符合AKI诊断标准[2]；③ 患者签署知情同意书。排除标准：① 患有其他疾病无法进行血液透析的患者；② 认知障碍，无法配合治疗的患者；③ 正在进行其他药物试验的患者。
1.2 方法
1.2.1 CVVH治疗
采用金宝公司Prismaflex床旁血液净化机及AN69滤器，置换液采用青山利康药业有限公司生产的血液滤过基础置换液（钙1.6 mmol/L，镁0.797 mmol/L，4 L/袋），置换液速度2 000～3 000 mL/h，前稀释输入，选择4%枸橼酸钠或低分子肝素抗凝，至少持续治疗3 d，后根据患者检查结果调节置换液速度及电解质。
1.2.2 HP治疗
采用珠海健帆医疗器械有限公司的HA330血液灌流器，将血液灌流器串联在血滤器后面，使用HP联合CVVH进行治疗，每24小时串联血液灌流1次，2 h/次，至少进行3次。
1.3 观察指标
通过采取血标本检测治疗前和治疗后的血肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）、外周血小板计数（PLT），来了解患者治疗前后的病情变化，如实验室结果接近或达到正常，提示患者好转。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，进行t检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 患者一般情况
所有患者均采用HP联合CVVH治疗，其中5例治疗7 d，26例治疗16 d，17例治疗28 d，平均治疗19.31 d；治疗前后的Cr、BUN、PLT比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 1。
表1
治疗前后的实验室结果比较（n=48，2.2 治疗效果
48例患者行HP联合CVVH治疗后，5例（10.42%）死亡，33例（68.75%）好转出院，10例（20.83%）肾功能恢复转入普通病房。
3 护理
3.1 上机前的管路准备
HP联合CVVH治疗过程中，血液在外周循环时间延长，容易发生凝血，所以在冲洗CVVH管路之前，要先单独处理血液灌流器，用生理盐水排空空气后，在250 mL生理盐水中加入2 mL肝素，用肝素液冲洗血液灌流器，静置30 min，再用生理盐水冲洗干净，方可进行治疗。由于血液灌流器吸附了一定量的肝素，因此在治疗过程中不易凝血。本组研究中因为预充方法正确，未出现血液灌流器凝血的情况。
3.2 监测生命体征
在行HP联合CVVH治疗期间，相对于单做CVVH治疗，外周循环血量变大，很容易造成低血压，必须每小时记录患者的血压、心率、呼吸、氧饱和度。在治疗过程中，若出现血压降低，应采取头低足高位，减慢血流量，减少超滤量，使回心血量增加，必要时加用升压药，如果血压仍然无法回升，可外周输入生理盐水，扩充血容量，升高血压。本组4例患者出现低血压，表现为眩晕、出汗，其中3例降低超滤量后血压回升，1例给予补液治疗后血压恢复正常。在治疗的同时给予持续体温监测，根据体温及时调整置换液温度[3]，当置换液温度过高时，容易引起血液溶血，而置换液温度过低时，则易造成血液凝固。
3.3 血管通路的护理
在治疗过程中要保持CVVH和HP的管路通畅，由于血液灌流器是串联在血滤器后面，要保证不能因连接管打折而导致血流不畅，影响治疗顺利进行。若在治疗前发现导管堵塞，可用尿激酶进行溶栓治疗。治疗结束后，各用10 mL生理盐水冲洗双腔导管，再用4%枸橼酸钠或肝素液进行封管。在血液透析间歇期，应告知病房护士不能用血液透析通路进行输液或输血，以防导管堵塞，影响下次血液透析治疗，并增加患者重置导管的痛苦和费用。
3.4 观察管路的凝血情况
密切观察CVVH管路的跨膜压、滤器压、动脉压、静脉压的变化，及时发现凝血的征兆（如滤器的中空纤维出现暗红色条纹，体外循环部分的血液颜色变暗，静脉壶里的血液可以见到红细胞和血浆分离分层），怀疑有凝血时应及时更换管路[4]。同时观察血液灌流器的颜色，颜色变深提示有凝血倾向，应调整抗凝剂的剂量。本组有7例出现CVVH管路凝血的迹象，及时追加抗凝剂后顺利完成治疗。
3.5 保持电解质平衡
每4～6小时监测1次血气和电解质情况，根据患者血气分析及生物化学检查结果调整置换液配方[5]。当患者出现高钾时，应减少氯化钾用量，必要时用无钾置换液，使钾浓度维持在3.5～4.5 mmol/L 之间。在HP联合CVVH治疗期间，护士应注意观察患者是否出现手足抽搐、口周麻木等低钙症状，尤其是在使用4%枸橼酸钠抗凝时，容易出现低钙血症。本研究中有23例患者出现血钙降低，从静脉端缓慢推注10%葡萄糖酸钙10～20 mL后，血钙回到正常水平。
3.6 输入药物的护理
在治疗过程中尽量避免输血或输入脂肪乳、血浆等胶体物质，因其增加血液黏稠度，易导致体外循环凝血[6]，并且也无法达到预期的营养效果。若由于患者病情必须补充以上物质，可在血液灌流结束后输入，并适当减慢输入速度，以延长血液透析管路和滤器的寿命，减少更换次数。
3.7 并发症的护理
3.7.1 观察出血倾向
脓毒血症患者普遍存在凝血功能异常，血小板减少，主要表现为促凝物质增加、继发性纤维蛋白溶解亢进及凝血物质过度消耗引起的出血和弥散性血管内凝血等[5]，而血小板减少也是HP的典型不良反应[7]，因此要求护士要严密观察患者全身有无出血倾向，置管处有无渗血等情况，并在治疗过程中遵医嘱正确使用抗凝剂种类和剂量。
3.7.2 观察患者有无血栓形成
观察下肢的血运情况，有无僵硬、苍白、肿胀；足背动脉搏动，足温[8]。对于股静脉置管患者，可协助患者适当活动下肢，避免形成血栓。
3.8 心理护理
良好的护患关系是做好心理护理的前提，护士与患者家属的默契配合是实施心理护理的基础[9]。脓毒血症合并AKI患者病情严重，治疗风险大，护士应在治疗前向患者和家属讲清治疗中可能出现的情况，减轻患者的心理压力，使患者积极配合透析治疗。
4 讨论
各种感染、创伤、外科大手术、急性胰腺炎都可能并发脓毒血症，病情加重，可能进一步发展为脓毒性休克、急性呼吸窘迫综合征、AKI、多器官功能障碍综合征等[10]。不同的血液净化方式除了能有效替代肾脏功能外，还因其非选择性清除细胞因子、炎症介质的能力被广泛应用于危重症的救治并取得公认的疗效。CVVH在危重症领域得到了广泛的应用，其具有血流动力学稳定、溶质清除率高、加快AKI的恢复、清除炎症介质、改善组织氧代谢、提供充分的营养支持、保持水电平衡等特点[11]。HP是将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以清除某些外源性或内源性毒素，并将净化了的血液输回体内的一种治疗方法。本组48例脓毒血症合并AKI患者在经过治疗后，其中43例患者Cr、BUN和PLT得到改善，肾功能恢复，存活率为89.58%。表明用HP联合CVVH治疗脓毒血症合并AKI，能明显改善患者的肾功能，减轻临床症状，提高生存率。
由于HP合并CVVH治疗过程复杂，治疗时间较长，需要护士医生的良好配合。护士在治疗前必须详细了解患者的一般情况及病史，评估可能出现的并发症，在治疗过程中认真记录患者的病情变化，发现紧急情况应及时通知医生。除了对内科基础护理的加强，血液透析专科护士还应熟练掌握各种血液透析机器报警的原因，并进行正确的处理，使治疗不会因为护理问题而中断，本组无患者因为护理方面的原因终止治疗，保证了治疗的效果。
综上所述，在HP联合CVVH治疗中，优质的护理技术，对病情的密切观察以及积极的护理干预能保障治疗的顺利完成，从而提高患者的生存率。
脓毒血症病情凶险，病死率高，脓毒血症患者会发生脓毒性休克和多器管功能不全，重症监护室（ICU）中一半以上的死亡是由脓毒性休克和多器官功能不全引起的，脓毒血症合并急性肾损伤（AKI）则进一步提高了患者的病死率。2011年7月－2013年7月，我科采用血液灌流（HP）联合连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗脓毒血症合并AKI取得了良好的治疗效果，而优质的护理亦保证了治疗的顺利进行。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院ICU于2011年7月－2013年7月收治的48例患者，男36例，女12例；平均年龄（43.8±13.6）岁。纳入标准：① 符合脓毒血症诊断标准[1]；② 符合AKI诊断标准[2]；③ 患者签署知情同意书。排除标准：① 患有其他疾病无法进行血液透析的患者；② 认知障碍，无法配合治疗的患者；③ 正在进行其他药物试验的患者。
1.2 方法
1.2.1 CVVH治疗
采用金宝公司Prismaflex床旁血液净化机及AN69滤器，置换液采用青山利康药业有限公司生产的血液滤过基础置换液（钙1.6 mmol/L，镁0.797 mmol/L，4 L/袋），置换液速度2 000～3 000 mL/h，前稀释输入，选择4%枸橼酸钠或低分子肝素抗凝，至少持续治疗3 d，后根据患者检查结果调节置换液速度及电解质。
1.2.2 HP治疗
采用珠海健帆医疗器械有限公司的HA330血液灌流器，将血液灌流器串联在血滤器后面，使用HP联合CVVH进行治疗，每24小时串联血液灌流1次，2 h/次，至少进行3次。
1.3 观察指标
通过采取血标本检测治疗前和治疗后的血肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）、外周血小板计数（PLT），来了解患者治疗前后的病情变化，如实验室结果接近或达到正常，提示患者好转。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，进行t检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 患者一般情况
所有患者均采用HP联合CVVH治疗，其中5例治疗7 d，26例治疗16 d，17例治疗28 d，平均治疗19.31 d；治疗前后的Cr、BUN、PLT比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 1。
表1
治疗前后的实验室结果比较（n=48，2.2 治疗效果
48例患者行HP联合CVVH治疗后，5例（10.42%）死亡，33例（68.75%）好转出院，10例（20.83%）肾功能恢复转入普通病房。
3 护理
3.1 上机前的管路准备
HP联合CVVH治疗过程中，血液在外周循环时间延长，容易发生凝血，所以在冲洗CVVH管路之前，要先单独处理血液灌流器，用生理盐水排空空气后，在250 mL生理盐水中加入2 mL肝素，用肝素液冲洗血液灌流器，静置30 min，再用生理盐水冲洗干净，方可进行治疗。由于血液灌流器吸附了一定量的肝素，因此在治疗过程中不易凝血。本组研究中因为预充方法正确，未出现血液灌流器凝血的情况。
3.2 监测生命体征
在行HP联合CVVH治疗期间，相对于单做CVVH治疗，外周循环血量变大，很容易造成低血压，必须每小时记录患者的血压、心率、呼吸、氧饱和度。在治疗过程中，若出现血压降低，应采取头低足高位，减慢血流量，减少超滤量，使回心血量增加，必要时加用升压药，如果血压仍然无法回升，可外周输入生理盐水，扩充血容量，升高血压。本组4例患者出现低血压，表现为眩晕、出汗，其中3例降低超滤量后血压回升，1例给予补液治疗后血压恢复正常。在治疗的同时给予持续体温监测，根据体温及时调整置换液温度[3]，当置换液温度过高时，容易引起血液溶血，而置换液温度过低时，则易造成血液凝固。
3.3 血管通路的护理
在治疗过程中要保持CVVH和HP的管路通畅，由于血液灌流器是串联在血滤器后面，要保证不能因连接管打折而导致血流不畅，影响治疗顺利进行。若在治疗前发现导管堵塞，可用尿激酶进行溶栓治疗。治疗结束后，各用10 mL生理盐水冲洗双腔导管，再用4%枸橼酸钠或肝素液进行封管。在血液透析间歇期，应告知病房护士不能用血液透析通路进行输液或输血，以防导管堵塞，影响下次血液透析治疗，并增加患者重置导管的痛苦和费用。
3.4 观察管路的凝血情况
密切观察CVVH管路的跨膜压、滤器压、动脉压、静脉压的变化，及时发现凝血的征兆（如滤器的中空纤维出现暗红色条纹，体外循环部分的血液颜色变暗，静脉壶里的血液可以见到红细胞和血浆分离分层），怀疑有凝血时应及时更换管路[4]。同时观察血液灌流器的颜色，颜色变深提示有凝血倾向，应调整抗凝剂的剂量。本组有7例出现CVVH管路凝血的迹象，及时追加抗凝剂后顺利完成治疗。
3.5 保持电解质平衡
每4～6小时监测1次血气和电解质情况，根据患者血气分析及生物化学检查结果调整置换液配方[5]。当患者出现高钾时，应减少氯化钾用量，必要时用无钾置换液，使钾浓度维持在3.5～4.5 mmol/L 之间。在HP联合CVVH治疗期间，护士应注意观察患者是否出现手足抽搐、口周麻木等低钙症状，尤其是在使用4%枸橼酸钠抗凝时，容易出现低钙血症。本研究中有23例患者出现血钙降低，从静脉端缓慢推注10%葡萄糖酸钙10～20 mL后，血钙回到正常水平。
3.6 输入药物的护理
在治疗过程中尽量避免输血或输入脂肪乳、血浆等胶体物质，因其增加血液黏稠度，易导致体外循环凝血[6]，并且也无法达到预期的营养效果。若由于患者病情必须补充以上物质，可在血液灌流结束后输入，并适当减慢输入速度，以延长血液透析管路和滤器的寿命，减少更换次数。
3.7 并发症的护理
3.7.1 观察出血倾向
脓毒血症患者普遍存在凝血功能异常，血小板减少，主要表现为促凝物质增加、继发性纤维蛋白溶解亢进及凝血物质过度消耗引起的出血和弥散性血管内凝血等[5]，而血小板减少也是HP的典型不良反应[7]，因此要求护士要严密观察患者全身有无出血倾向，置管处有无渗血等情况，并在治疗过程中遵医嘱正确使用抗凝剂种类和剂量。
3.7.2 观察患者有无血栓形成
观察下肢的血运情况，有无僵硬、苍白、肿胀；足背动脉搏动，足温[8]。对于股静脉置管患者，可协助患者适当活动下肢，避免形成血栓。
3.8 心理护理
良好的护患关系是做好心理护理的前提，护士与患者家属的默契配合是实施心理护理的基础[9]。脓毒血症合并AKI患者病情严重，治疗风险大，护士应在治疗前向患者和家属讲清治疗中可能出现的情况，减轻患者的心理压力，使患者积极配合透析治疗。
4 讨论
各种感染、创伤、外科大手术、急性胰腺炎都可能并发脓毒血症，病情加重，可能进一步发展为脓毒性休克、急性呼吸窘迫综合征、AKI、多器官功能障碍综合征等[10]。不同的血液净化方式除了能有效替代肾脏功能外，还因其非选择性清除细胞因子、炎症介质的能力被广泛应用于危重症的救治并取得公认的疗效。CVVH在危重症领域得到了广泛的应用，其具有血流动力学稳定、溶质清除率高、加快AKI的恢复、清除炎症介质、改善组织氧代谢、提供充分的营养支持、保持水电平衡等特点[11]。HP是将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以清除某些外源性或内源性毒素，并将净化了的血液输回体内的一种治疗方法。本组48例脓毒血症合并AKI患者在经过治疗后，其中43例患者Cr、BUN和PLT得到改善，肾功能恢复，存活率为89.58%。表明用HP联合CVVH治疗脓毒血症合并AKI，能明显改善患者的肾功能，减轻临床症状，提高生存率。
由于HP合并CVVH治疗过程复杂，治疗时间较长，需要护士医生的良好配合。护士在治疗前必须详细了解患者的一般情况及病史，评估可能出现的并发症，在治疗过程中认真记录患者的病情变化，发现紧急情况应及时通知医生。除了对内科基础护理的加强，血液透析专科护士还应熟练掌握各种血液透析机器报警的原因，并进行正确的处理，使治疗不会因为护理问题而中断，本组无患者因为护理方面的原因终止治疗，保证了治疗的效果。
综上所述，在HP联合CVVH治疗中，优质的护理技术，对病情的密切观察以及积极的护理干预能保障治疗的顺利完成，从而提高患者的生存率。
