胰腺炎脾血管并发症是较为常见的胰腺炎血管并发症，其发生率虽不高，却是胰腺炎病情重危程度、预后不良的征象之一，如脾动脉假性动脉瘤破裂可危及患者的生命。因此对于胰腺炎脾血管并发症的准确诊断就显得特别重要。超声作为急性胰腺炎检查中最常用的手段，由于易受胃肠道麻痹致腹内胀气、腹膜后血管彩色血流衰减、检查者经验和手法等原因的影响，导致超声对于胰腺炎脾血管并发症的诊断准确率较低。现通过文献复习，对该病的发生、发展以及诊断的进展进行综述，以提高超声医师对该疾病的认识，提高诊断的准确性。
引用本文： 蔡迪明, 宋彬. 胰腺炎脾血管并发症的解剖与诊断进展. 华西医学, 2015, 30(11): 2171-2174. doi: 10.7507/1002-0179.20150616 复制
胰腺炎脾脏并发症最早由Mallory[1]报道，是指发生急、慢性胰腺炎时脾脏及其周围组织、器官所发生的病变。胰腺炎患者脾脏并发症的发生率约为1%～5%[2-3]。据文献报道，胰腺炎脾脏并发症以脾梗死和脾包膜下积液最为多见，有时也可见脾脏假性囊肿、脾脓肿、脾出血、脾包膜下血肿、脾破裂、脾缺血性坏死及出血[4]。
胰腺炎脾血管并发症是指伴随着急性、慢性胰腺炎发生而出现的脾脏血管病变，分为脾动脉并发症和脾静脉并发症。不同血管受累引起相应的症状，同时也引起脾脏病变，如脾梗死、脾肿大等。脾动脉并发症主要包括脾动脉栓塞、脾动脉狭窄、脾动脉假性动脉瘤的形成；脾静脉并发症主要包括脾静脉栓塞、脾静脉狭窄，甚而出现门静脉系统血栓形成等[5]。据报道，在急性胰腺炎患者中，脾静脉栓塞的发生率约为17%，而脾动脉栓塞发生率较静脉低[6]。虽然胰腺炎并发脾血管病变少见，但由于其多发生于重症胰腺炎病情加重期或慢性胰腺炎反复发作过程中，常常是胰腺炎病情严重危及生命及预后不良的征象之一[7]。如发生脾动脉假性动脉瘤后，多无临床症状，但在诱因影响下，动脉瘤可发生破裂而威胁患者的生命[8]。因此，正确认识该病的特点和演变过程对胰腺炎患者的治疗选择及预后评估有着重要的价值[9]。
1 脾血管解剖特点
除脾门外，整个脾脏几乎为脏层腹膜所包绕，脏层腹膜于脾门处反折形成脾胃韧带、脾肾韧带，脾肾韧带在右上方续于脾膈韧带，胰腺深藏于后腹膜肾前间隙内，其背后上方为脾血管，下方为结肠脾曲；脾膈韧带自膈肌下而伸延至脾门并包绕胰尾，包含所有的脾脏血管起始部，这部分韧带又叫脾胰韧带。刘树伟等[10]对37具成年男尸进行连续面解剖发现，89.0%的胰尾插入脾肾韧带中，75.6%与脾门相贴。正是因这种特殊解剖关系，脾门和胰尾相邻，所以当胰腺发生炎症时，脾血管难免受到影响而发生病变。
根据脾脏的解剖，脾脏是由脾动脉单一供血。而脾动脉是腹腔动脉中的最大分支，在接近脾门处分出胃网膜左动脉和数支胃短动脉。脾动脉在进入脾门前多先分为上、下2支，或上、中、下3支，再分为二级分支或三级分支进入脾门。脾动脉的血量约占门静脉总血流量20%左右，正常情况下通过脾静脉、胃底静脉回流至门静脉，其中脾静脉是血液回流的主要通道[10]。当脾静脉回流受阻时，则脾静脉血将建立侧支循环，胃短静脉和胃网膜静脉常因血流量增大而扩张、纡曲，可引起胃底静脉曲张破裂而发生消化道出血，这也是此类患者常伴有消化道出血并出现贫血症状的原因[11]，也被称为胰源性门静脉高压所引起的上消化道出血。
2 脾血管并发症发生的原因
胰腺炎脾血管并发症发生的原因到目前还不完全清楚，结合文献报道，认为其发病机制有以下几个方面的原因。
2.1 胰腺炎对于脾血管的直接侵犯
根据尸体解剖结果，由于胰尾与脾门相贴的发生率达到了75.6%[10]，当发生胰腺炎时，与胰尾紧邻的脾门也受累。有学者报道，胰周血管受累出血的发生率为2.4%～10.0%，其中脾动脉为最常见受累血管，发生率约为45%[12]。脾门是脾动脉、脾静脉进出脾脏的结构，脾门受到胰腺炎的影响，其内部的脾动脉、脾静脉也随之容易受到累及而发生病变。
2.2 胰酶对脾血管内膜的消化作用
现在已经证明，胰腺炎发生时，其病理基础是胰源性消化酶外溢出胰管外并被激活，形成具有高度消化活性的胰脂肪酶、胰蛋白酶等，外渗的富含活化消化酶的胰液对于周边正常组织的消化作用可引起脾血管壁的损伤而导致脾血管病变[13]。胰周积聚的液体分布于小网膜、肾旁前间隙以及腹膜后间隙内，其内富含消化酶、炎性活化因子等[14]，脾血管走行于胰周网膜囊区域内并浸泡在该液体内，这些消化酶、炎性介质作用于脾血管，引起脾血管外膜甚至内膜的损伤，从而引起脾血管并发症的发生，并导致血管腔内微血栓形成而出现管腔狭窄，管壁弹性纤维的损伤可引起脾动脉假性动脉瘤的发生，管腔内血栓的形成可导致脾血管的栓塞和闭塞[15-16]。
2.3 脾脏内异位胰腺组织
根据尸体解剖证实，极少数人的胰尾实质可插入脾脏实质以内。Donckier等[17]与Toussi等[18]对这一现象均有过报道，胰腺炎时可发生罕见的脾脏内的假性胰腺囊肿形成。由于脾脏内有胰腺组织的存在，胰腺炎发生时，脾脏实质内的胰腺组织发生类似的炎症反应过程，出现如左上腹疼痛、季肋部胀痛等相应的临床症状。由于胰尾组织插入脾脏的部位多位于脾门，脾门内的脾血管也就不可避免地会受到胰腺炎的影响，出现脾血管受累的情况，如脾动脉假性动脉瘤的形成，多位于脾门附近。
2.4 全身微血栓的形成
发生急性胰腺炎时，由于应激反应、炎性介质等引起血液处于高凝状态，容易引起微小血管内出现微血栓[19]。当患者因感染发生毒血症、低血压休克、血液流速减慢、毛细血管痉挛等原因时，可以进一步促进和加快微血栓的发展。而当血管内膜受损时，内膜破损处容易形成微血栓[20]。由于脾血管走行的区域常常发生胰周液体积聚，脾血管浸泡于富含活化胰腺消化液、炎性活化因子的渗出液中，容易因消化作用、炎性反应而引起血管内膜的受损。因此脾血管容易因微血栓而引发管腔狭窄、栓塞，甚至出现血管管腔闭塞。脾脏则因动脉供血中断而出现脾脏梗死，甚至可发生脾脏破裂；当脾静脉狭窄、脾静脉栓塞发生后，因脾静脉的血液回流入门静脉出现障碍，导致脾脏因淤血而致肿大、脾功能亢进，脾静脉的静脉压升高。
2.5 脾脏受压
急性胰腺炎时，胰腺组织肿胀，巨大的假性胰腺囊肿形成、巨大的的胰周液体集聚等均可压迫脾门、脾脏，引发脾脏的血供发生变化。脾周液体集聚被吸收后，脾脏与周围组织可发生粘连，顺应性降低；脾门部血管受压或因周围组织粘连引起的顺应性降低都可能引起脾血管的病变，出现脾动脉狭窄或脾静脉狭窄等。长期的缺血缺氧可引起血管内膜发生退行性改变而出现脾血管的病变，同时由于脾脏血供发生改变也可引起脾脏实质的灌注不良、梗死。Thompson等[21]发现脾脏假性囊肿所致的脾破裂由再发的急性胰腺炎后的脾周粘连引起。Gallagher等[22]发现，假性胰腺囊肿侵及脾门约占假性胰腺囊肿1%，可导致脾脏囊肿形成或脾破裂的发生。
3 脾血管并发症的临床表现与诊断
3.1 脾血管并发症的临床表现
脾血管并发症主要分为脾动脉并发症和脾静脉并发症。脾动脉并发症可引起脾动脉假性动脉瘤的形成、脾动脉狭窄甚至闭塞，从而引起脾脏灌注不良、脾梗死、脾包膜下积液等；脾静脉并发症可引起脾肿大、脾功能亢进、胰源性门静脉高压、上消化道出血等等。该类疾病往往临床表现隐匿，无明确的表现征象，根据受累情况的不同临床表现差异很大，如脾梗死可引起左上腹疼痛或不适、发热等，而胰源性门静脉高压则可引起上消化道出血的表现[23-24]，脾动脉假性动脉瘤破裂也可作为首发症状出现[25]。由于脾血管并发症缺乏特异性的临床表现，因此目前对于脾血管并发症的诊断更多是依赖于影像学检查[26]并结合是否有患胰腺炎的病史，才能作出正确的诊断。
3.2 CT检查
在严重的坏死性胰腺炎或慢性胰腺炎反复发作患者中亦可出现胰腺炎脾血管并发症，发病早期CT检查对于明确诊断十分必要。CT可明确有无脾梗死、脾包膜下积液、血肿、脓肿、假性胰腺囊肿等。增强CT作为急性胰腺炎影像检查的金标准更是不可或缺[27]，其对于脾动脉、脾静脉的并发症都有较为满意的显示效果，对于囊肿病变与假性动脉瘤病的鉴别诊断也有积极的意义。增强CT能够确定胰腺炎坏死程度，对于预后的判定、治疗方案的选择、疗效的判定方面都有积极意义[28]。但是由于需要注射碘增强剂，对于碘剂过敏患者、低血容量休克患者并不适用，肾功能不全患者在选择增强CT时也必须慎重，重症患者在搬运和检查过程中也存在一定风险，这都是医生需要综合考虑的内容[29]。
3.3 超声检查
作为最为常规的影像学检查，超声检查发展很快，在胰腺炎和胆道疾病的筛查方面发挥了重要的作用[30]。随着超声造影技术的发展，超声造影应用于胰腺炎的诊断价值已经被国内外学者认可[29, 31-34]。但超声造影对于脾血管并发症是否具有诊断价值，在文献内均未提及，究其原因为样本量较少，且脾血管并发症发病率较低。传统彩色超声对于急性胰腺炎脾血管并发症的诊断容易受到腹部胀气的影响，超声医生对该疾病的认识不足亦会影响超声对于该病的诊断。超声造影对于急性胰腺炎脾血管并发症的诊断有一定帮助[23]，特别是对于彩色多普勒超声检查疑似病例，超声造影能够给检查者带来更多诊断信心。Cai等[35]研究发现，在行胰腺超声造影检查的同时结合脾脏的超声造影，能够有效减少超声对脾动脉并发症的漏诊。而且超声造影剂无肝、肾毒性，对于碘造影剂过敏、肾功能不全的患者也适用[36]。因而超声造影检查可作为增强CT的有益补充。
3.4 MRI检查
MRI检查是现代影像学常用检查手段之一。该技术发展迅速，具有较高的组织分辨力，无放射性[37]，能够清晰显示胰腺及胰周血管的情况。然而MRI检查费用较高，耗时较长，这使其在我国尚不能作为常规检查手段使用[38]。
3.5 其他检查
选择性腹腔血管造影是血管检查的金标准，也可用于胰腺炎脾血管并发症的诊断。它不仅可明确有无假性动脉瘤、动脉瘤的大小、脾血管血栓的有无及累及范围、动脉瘤出血部位等，在检查的同时还可以进行介入性治疗，达到止血、封闭瘤体等的治疗目的[39]。但由于它是一项有创性检查，亦不适合作为常规检查手段进行。
4 结语
目前对于脾血管并发症的诊断更多依赖于影像学检查，提高超声医生对于胰腺炎脾血管并发症的认识，使其更深入地了解脾血管的解剖结构、胰腺炎脾血管并发症的病因和临床表现，可使其在急性胰腺炎的检查当中，有意识地进行脾血管的检查。在彩色多普勒超声诊断有困难的情况下，可借助超声造影的方法提高诊断的准确性。
胰腺炎脾脏并发症最早由Mallory[1]报道，是指发生急、慢性胰腺炎时脾脏及其周围组织、器官所发生的病变。胰腺炎患者脾脏并发症的发生率约为1%～5%[2-3]。据文献报道，胰腺炎脾脏并发症以脾梗死和脾包膜下积液最为多见，有时也可见脾脏假性囊肿、脾脓肿、脾出血、脾包膜下血肿、脾破裂、脾缺血性坏死及出血[4]。
胰腺炎脾血管并发症是指伴随着急性、慢性胰腺炎发生而出现的脾脏血管病变，分为脾动脉并发症和脾静脉并发症。不同血管受累引起相应的症状，同时也引起脾脏病变，如脾梗死、脾肿大等。脾动脉并发症主要包括脾动脉栓塞、脾动脉狭窄、脾动脉假性动脉瘤的形成；脾静脉并发症主要包括脾静脉栓塞、脾静脉狭窄，甚而出现门静脉系统血栓形成等[5]。据报道，在急性胰腺炎患者中，脾静脉栓塞的发生率约为17%，而脾动脉栓塞发生率较静脉低[6]。虽然胰腺炎并发脾血管病变少见，但由于其多发生于重症胰腺炎病情加重期或慢性胰腺炎反复发作过程中，常常是胰腺炎病情严重危及生命及预后不良的征象之一[7]。如发生脾动脉假性动脉瘤后，多无临床症状，但在诱因影响下，动脉瘤可发生破裂而威胁患者的生命[8]。因此，正确认识该病的特点和演变过程对胰腺炎患者的治疗选择及预后评估有着重要的价值[9]。
1 脾血管解剖特点
除脾门外，整个脾脏几乎为脏层腹膜所包绕，脏层腹膜于脾门处反折形成脾胃韧带、脾肾韧带，脾肾韧带在右上方续于脾膈韧带，胰腺深藏于后腹膜肾前间隙内，其背后上方为脾血管，下方为结肠脾曲；脾膈韧带自膈肌下而伸延至脾门并包绕胰尾，包含所有的脾脏血管起始部，这部分韧带又叫脾胰韧带。刘树伟等[10]对37具成年男尸进行连续面解剖发现，89.0%的胰尾插入脾肾韧带中，75.6%与脾门相贴。正是因这种特殊解剖关系，脾门和胰尾相邻，所以当胰腺发生炎症时，脾血管难免受到影响而发生病变。
根据脾脏的解剖，脾脏是由脾动脉单一供血。而脾动脉是腹腔动脉中的最大分支，在接近脾门处分出胃网膜左动脉和数支胃短动脉。脾动脉在进入脾门前多先分为上、下2支，或上、中、下3支，再分为二级分支或三级分支进入脾门。脾动脉的血量约占门静脉总血流量20%左右，正常情况下通过脾静脉、胃底静脉回流至门静脉，其中脾静脉是血液回流的主要通道[10]。当脾静脉回流受阻时，则脾静脉血将建立侧支循环，胃短静脉和胃网膜静脉常因血流量增大而扩张、纡曲，可引起胃底静脉曲张破裂而发生消化道出血，这也是此类患者常伴有消化道出血并出现贫血症状的原因[11]，也被称为胰源性门静脉高压所引起的上消化道出血。
2 脾血管并发症发生的原因
胰腺炎脾血管并发症发生的原因到目前还不完全清楚，结合文献报道，认为其发病机制有以下几个方面的原因。
2.1 胰腺炎对于脾血管的直接侵犯
根据尸体解剖结果，由于胰尾与脾门相贴的发生率达到了75.6%[10]，当发生胰腺炎时，与胰尾紧邻的脾门也受累。有学者报道，胰周血管受累出血的发生率为2.4%～10.0%，其中脾动脉为最常见受累血管，发生率约为45%[12]。脾门是脾动脉、脾静脉进出脾脏的结构，脾门受到胰腺炎的影响，其内部的脾动脉、脾静脉也随之容易受到累及而发生病变。
2.2 胰酶对脾血管内膜的消化作用
现在已经证明，胰腺炎发生时，其病理基础是胰源性消化酶外溢出胰管外并被激活，形成具有高度消化活性的胰脂肪酶、胰蛋白酶等，外渗的富含活化消化酶的胰液对于周边正常组织的消化作用可引起脾血管壁的损伤而导致脾血管病变[13]。胰周积聚的液体分布于小网膜、肾旁前间隙以及腹膜后间隙内，其内富含消化酶、炎性活化因子等[14]，脾血管走行于胰周网膜囊区域内并浸泡在该液体内，这些消化酶、炎性介质作用于脾血管，引起脾血管外膜甚至内膜的损伤，从而引起脾血管并发症的发生，并导致血管腔内微血栓形成而出现管腔狭窄，管壁弹性纤维的损伤可引起脾动脉假性动脉瘤的发生，管腔内血栓的形成可导致脾血管的栓塞和闭塞[15-16]。
2.3 脾脏内异位胰腺组织
根据尸体解剖证实，极少数人的胰尾实质可插入脾脏实质以内。Donckier等[17]与Toussi等[18]对这一现象均有过报道，胰腺炎时可发生罕见的脾脏内的假性胰腺囊肿形成。由于脾脏内有胰腺组织的存在，胰腺炎发生时，脾脏实质内的胰腺组织发生类似的炎症反应过程，出现如左上腹疼痛、季肋部胀痛等相应的临床症状。由于胰尾组织插入脾脏的部位多位于脾门，脾门内的脾血管也就不可避免地会受到胰腺炎的影响，出现脾血管受累的情况，如脾动脉假性动脉瘤的形成，多位于脾门附近。
2.4 全身微血栓的形成
发生急性胰腺炎时，由于应激反应、炎性介质等引起血液处于高凝状态，容易引起微小血管内出现微血栓[19]。当患者因感染发生毒血症、低血压休克、血液流速减慢、毛细血管痉挛等原因时，可以进一步促进和加快微血栓的发展。而当血管内膜受损时，内膜破损处容易形成微血栓[20]。由于脾血管走行的区域常常发生胰周液体积聚，脾血管浸泡于富含活化胰腺消化液、炎性活化因子的渗出液中，容易因消化作用、炎性反应而引起血管内膜的受损。因此脾血管容易因微血栓而引发管腔狭窄、栓塞，甚至出现血管管腔闭塞。脾脏则因动脉供血中断而出现脾脏梗死，甚至可发生脾脏破裂；当脾静脉狭窄、脾静脉栓塞发生后，因脾静脉的血液回流入门静脉出现障碍，导致脾脏因淤血而致肿大、脾功能亢进，脾静脉的静脉压升高。
2.5 脾脏受压
急性胰腺炎时，胰腺组织肿胀，巨大的假性胰腺囊肿形成、巨大的的胰周液体集聚等均可压迫脾门、脾脏，引发脾脏的血供发生变化。脾周液体集聚被吸收后，脾脏与周围组织可发生粘连，顺应性降低；脾门部血管受压或因周围组织粘连引起的顺应性降低都可能引起脾血管的病变，出现脾动脉狭窄或脾静脉狭窄等。长期的缺血缺氧可引起血管内膜发生退行性改变而出现脾血管的病变，同时由于脾脏血供发生改变也可引起脾脏实质的灌注不良、梗死。Thompson等[21]发现脾脏假性囊肿所致的脾破裂由再发的急性胰腺炎后的脾周粘连引起。Gallagher等[22]发现，假性胰腺囊肿侵及脾门约占假性胰腺囊肿1%，可导致脾脏囊肿形成或脾破裂的发生。
3 脾血管并发症的临床表现与诊断
3.1 脾血管并发症的临床表现
脾血管并发症主要分为脾动脉并发症和脾静脉并发症。脾动脉并发症可引起脾动脉假性动脉瘤的形成、脾动脉狭窄甚至闭塞，从而引起脾脏灌注不良、脾梗死、脾包膜下积液等；脾静脉并发症可引起脾肿大、脾功能亢进、胰源性门静脉高压、上消化道出血等等。该类疾病往往临床表现隐匿，无明确的表现征象，根据受累情况的不同临床表现差异很大，如脾梗死可引起左上腹疼痛或不适、发热等，而胰源性门静脉高压则可引起上消化道出血的表现[23-24]，脾动脉假性动脉瘤破裂也可作为首发症状出现[25]。由于脾血管并发症缺乏特异性的临床表现，因此目前对于脾血管并发症的诊断更多是依赖于影像学检查[26]并结合是否有患胰腺炎的病史，才能作出正确的诊断。
3.2 CT检查
在严重的坏死性胰腺炎或慢性胰腺炎反复发作患者中亦可出现胰腺炎脾血管并发症，发病早期CT检查对于明确诊断十分必要。CT可明确有无脾梗死、脾包膜下积液、血肿、脓肿、假性胰腺囊肿等。增强CT作为急性胰腺炎影像检查的金标准更是不可或缺[27]，其对于脾动脉、脾静脉的并发症都有较为满意的显示效果，对于囊肿病变与假性动脉瘤病的鉴别诊断也有积极的意义。增强CT能够确定胰腺炎坏死程度，对于预后的判定、治疗方案的选择、疗效的判定方面都有积极意义[28]。但是由于需要注射碘增强剂，对于碘剂过敏患者、低血容量休克患者并不适用，肾功能不全患者在选择增强CT时也必须慎重，重症患者在搬运和检查过程中也存在一定风险，这都是医生需要综合考虑的内容[29]。
3.3 超声检查
作为最为常规的影像学检查，超声检查发展很快，在胰腺炎和胆道疾病的筛查方面发挥了重要的作用[30]。随着超声造影技术的发展，超声造影应用于胰腺炎的诊断价值已经被国内外学者认可[29, 31-34]。但超声造影对于脾血管并发症是否具有诊断价值，在文献内均未提及，究其原因为样本量较少，且脾血管并发症发病率较低。传统彩色超声对于急性胰腺炎脾血管并发症的诊断容易受到腹部胀气的影响，超声医生对该疾病的认识不足亦会影响超声对于该病的诊断。超声造影对于急性胰腺炎脾血管并发症的诊断有一定帮助[23]，特别是对于彩色多普勒超声检查疑似病例，超声造影能够给检查者带来更多诊断信心。Cai等[35]研究发现，在行胰腺超声造影检查的同时结合脾脏的超声造影，能够有效减少超声对脾动脉并发症的漏诊。而且超声造影剂无肝、肾毒性，对于碘造影剂过敏、肾功能不全的患者也适用[36]。因而超声造影检查可作为增强CT的有益补充。
3.4 MRI检查
MRI检查是现代影像学常用检查手段之一。该技术发展迅速，具有较高的组织分辨力，无放射性[37]，能够清晰显示胰腺及胰周血管的情况。然而MRI检查费用较高，耗时较长，这使其在我国尚不能作为常规检查手段使用[38]。
3.5 其他检查
选择性腹腔血管造影是血管检查的金标准，也可用于胰腺炎脾血管并发症的诊断。它不仅可明确有无假性动脉瘤、动脉瘤的大小、脾血管血栓的有无及累及范围、动脉瘤出血部位等，在检查的同时还可以进行介入性治疗，达到止血、封闭瘤体等的治疗目的[39]。但由于它是一项有创性检查，亦不适合作为常规检查手段进行。
4 结语
目前对于脾血管并发症的诊断更多依赖于影像学检查，提高超声医生对于胰腺炎脾血管并发症的认识，使其更深入地了解脾血管的解剖结构、胰腺炎脾血管并发症的病因和临床表现，可使其在急性胰腺炎的检查当中，有意识地进行脾血管的检查。在彩色多普勒超声诊断有困难的情况下，可借助超声造影的方法提高诊断的准确性。