引用本文： 冯丹, 李玲利, 侯晓玲, 王瑞珍, 宁宁. 多学科营养治疗在老年关节置换患者围手术期的效果评价. 华西医学, 2017, 32(4): 589-592. doi: 10.7507/1002-0179.201506163 复制
随着人口老龄化的不断发展和关节置换技术的日趋成熟，越来越多的老年人选择手术治疗骨关节炎，以减轻痛苦，提高生活质量。调查发现，在美国 65 岁以上人群骨关节炎的发病率达 78%，在 75 岁以上人群中则高达 80%[1]，而国内的发病率也呈现逐年上升的趋势。随着年龄的增加，大部分老年人都有伴随性的疾病，如风湿、高血压、糖尿病、心脏疾病、泌尿系统疾病、血液病等，这大大增加了手术的风险，降低了术后的恢复效果。然而，调查显示 60 岁以上的患者中 66% 存在营养风险，主要是由于现存或潜在的营养问题导致不良临床结局的风险[2]。营养不良会延长住院时间，增加并发症发生率，而适时的营养支持可以降低感染率和病死率，缩短住院时间，提高生活质量[3]。因此，临床工作中需要把具有营养风险的患者筛查出来，及时给予营养支持，以改善临床结局[4-5]。多学科综合诊疗团队（multidisciplinary team，MDT）在国外的大型医院已经成为疾病治疗的重要模式[6]。本研究旨在探讨 MDT 模式下营养治疗对存在营养风险的老年患者围手术期的作用。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对我科 2014 年 3 月 1 日—2015 年 5 月 31 日因骨关节炎行关节置换术的 342 例老年患者采用营养风险筛查 2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）进行营养筛查[7-8]。342 例患者中，男 187 例，女 155 例；年龄 60～87 岁，平均 74 岁，其中 10 例患者年龄≥80 岁；行髋关节置换术 150 台次，膝关节置换术 192 台次；合并疾病包括高血压 198 例，便秘 188 例，睡眠障碍 119 例，糖尿病 86 例，骨质疏松症 56 例，类风湿关节疼痛 59 例，肺部疾病 35 例，消化道疾病 28 例，心内科疾病 7 例，低蛋白血症 4 例，强直性脊柱炎 2 例，血液系统疾病2 例等。
1.2 方法
1.2.1 筛查 ① 成立筛查小组。科室成立筛查小组，组长 1 人，副组长 1 人，筛查员 6 人，营养师 1 人。筛查员负责筛查、登记、汇报、营养指导和监督，营养师负责对存在营养风险的患者进行营养治疗，组长负责监督和统计。② 筛查。采用 NRS2002 对患者入院当日、术前 1 d、术后、出院时进行营养风险筛查。③ 分级。筛查问卷内容包括营养状况评分（0～3 分）、疾病严重程度评分（0～3 分）和年龄评分（0～1 分）。总分≥3 分表示存在营养风险。
1.2.2 营养治疗方法 对不同时期筛查出的存在营养风险的患者，根据其具体情况，按照 MDT 模式由主管医生-主管护士-康复师-营养师以及其他伴随疾病的相关科室共同协作进行营养治疗。
① 饮食指导：主管医生和护士根据患者的实际情况通过患者家属公休会视频讲座、健康宣教手册以及监督和指导等多种方式给予相关的饮食指导。如：食欲差的患者指导食开胃菜或开胃汤；对于糖尿病患者，对其进行血糖监测，并根据个人每日需要量和血糖情况作饮食指导，监督其养成良好的饮食习惯，避免暴饮暴食或不按时吃饭，注意饮食卫生等；对于高血压患者则指导其低盐低脂饮食。
② 新营养模式应用：术前 1 d 指导患者睡前和术前 2 h 用 250 mL 温开水冲服含能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、钾、钠、钙、膳食纤维的营养制剂，禁食 4 h，禁饮 2 h，手术晨输入术前液体 500～1 500 mL（根据患者手术台次安排），术后患者清醒后即可饮水和开胃汤，无不适即可进食粥和小菜。正餐和睡前再次给予用 250 mL 温开水冲服含能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、钾、钠、钙、膳食纤维的营养制剂，术后 1 d 恢复正常饮食。
③ 会诊：部分患者自身伴随多种疾病导致长期贫血、低蛋白血症、低钾血症、血糖升高等，以及由于长期睡眠障碍导致的营养失调症状，由 MDT 会诊，并根据患者的基本情况给予相应的营养治疗。如：糖尿病患者血糖控制不好的给予专门配置的糖尿病套餐，对于其他的疾病引起的营养失衡给予营养师专门配置的营养液和食品等。患者的基本情况得到改善后，再行手术计划，术后持续关注。
④ 落实营养治疗：营养师根据患者情况给予会诊、指导及治疗，主管护士对营养治疗的落实起着饮食指导、膳食监督、各项指标检测和记录、与家属和患者沟通、病情汇报的重要作用。这期间，主管护士应该给予相应的饮食指导，并落实医生给予的相关治疗和检测。对于患者的情况应做好记录并及时评估和总结。有特殊情况应及时报告主管医生，并配合医生进行相应的处理。
⑤ 术后定期复查：术后次日患者抽血检验，再根据检查结果给予相应的营养补充。如血红蛋白<80 g/L、白蛋白<30 g/L 的患者给予富含麦芽糖、钾、钠、蛋白质、氨基酸等多种营养元素的电解质溶液和半消化营养制剂。结合主管医生输血，输液及其他药物治疗，治疗 3～5 d 后再次复查，根据复查情况进行饮食指导，直至复查结果正常为止。
⑥ 出院准备及健康宣教：患者复查各项指标均正常且术后恢复良好方可出院，根据患者的实际情况给予专业的指导，其中包括术后换药及拆线、功能锻炼、定期复查随访、服药指导、饮食指导以及生活自理及安全和注意事项的指导等。其中饮食指导着重讲解如何将合理膳食和保证充足的睡眠以及合理的功能锻炼相结合，使患者能尽快恢复正常生活。指导患者定期测量体质量，保持体质量均衡，以免加重关节负担。
1.3 观察指标
观察患者 NRS2002 评分表入院当日、术前 1 d、术后、出院的筛查结果，比较不同时期营养风险现患率。对于入院当日存在营养风险者，比较其入院当日（即营养治疗前）与术前 1 d（即营养治疗后）的血红蛋白和血清白蛋白水平；对于术后存在营养风险者，比较术后（即营养治疗前）与出院时（即营养治疗后）的血红蛋白和血清白蛋白水平。
1.4 统计学方法
对所有数据采用 SPSS 13.0 软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，治疗前后均数的比较采用配对t 检验；计数资料用例数（百分率）来表示，治疗前后营养风险现患率的比较采用χ2 检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 营养风险筛查结果
NRS2002 筛查结果显示 342 例患者均适合于该表。225 例（65.79%）患者入院当日评分≥3 分，提示存在发生营养不良或失衡的风险。其中男 117 例（52.00%），女 108 例（48.00%）；60～70 岁的患者 168 例（74.67%），71～87 岁 57 例（25.33%）。营养治疗后，术前 1 d 评分≥3 分者降至 10 例（2.92%），术后再次评分有 68 例（19.88%）患者评分≥3 分，与术前相比，营养风险现患率差异均有统计学意义（P<0.05）。术后存在营养风险的 68 例老年患者中，10 例为术前评分≥3 分者，58 例为术后新发生营养风险者；其中 23 例年龄>75 岁，7 例年龄>80 岁，年龄越大，恢复越慢。出院前再次评分 342 例老年患者均<3分。见表 1。
表1
342 例患者不同时间 NRS2002 评分结果对比[
n=342，例（%）]
2.2 营养治疗前后血红蛋白和血清白蛋白水平
术前术后营养支持治疗前后血红蛋白和白蛋白值的对比中，无论男女，营养治疗前后数据差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 2。
表2
营养治疗患者前后血红蛋白和蛋白值比较（g/L，
）
3 讨论
目前我国传统的综合医院和专科医院因其专科发展过细，以及医疗服务的狭窄性、片段性和昂贵的医疗费用，对大量老年医疗保健中出现的新问题、新需求表现得力不从心、难以应对[9]，造成部分老年患者长期住在医院病房或急诊留观室，影响正常的医疗秩序，浪费医疗资源[10]。MDT 模式是传统疾病诊疗模式转变的一种全新概念，通常指来自 2 个以上相关学科，一般包括多个学科的专家，形成相对固定的专家组，针对某一器官或系统疾病，通过定期、定时、定址的会议，提出诊疗意见的临床诊疗模式。MDT 能够独立为某一特定患者提供诊治意见，不同专业专家在特定时间（可在同一地点或通过电视、电话会议形式）共同讨论该患者诊治方向[11]。MDT 模式在国外的大型医院已经成为疾病诊疗的重要模式。在美国，一些重要的肿瘤治疗中心建立了 MDT 治疗工作模式；在英国，国家健康保险计划已经把直肠癌 MDT 的治疗模式列入其中；德国等医疗中心相对集中的国家，MDT 模式已经成为医院医疗体系的重要组成部分。许多相关研究得出了 MDT 可改善患者预后、生活质量乃至生存情况的结论[12-13]。而国内最早在胃肠外科肿瘤营养治疗中引进 MDT，即多学科模式营养治疗。也曾经有很多循证数据，由于 MDT 受益者是患者，且在外科加速康复中起着重要的作用，所以近年在中国的综合医疗和专科医院已经快速发展。
营养风险是患者由于现存或潜在的营养相关问题导致不良临床结局的风险，在住院患者中普遍存在，尤其是在老年患者中。中华医学会推荐用 NRS2002 对住院老年患者进行营养风险筛查，对 NRS2002 筛查结果为有营养风险的患者给予营养治疗，能改善临床结局，减少住院费用。
本研究中，在老年骨关节炎关节置换围手术期对存在营养风险的患者进行 MDT 模式营养治疗，骨科与老年科、营养科及各个内科进行协作，结果提示该模式有利于患者，真正体现了以患者为中心的医疗体验。
本研究中采用围手术期新营养模式也是加速康复外科理念的重要内容，有利于患者加速康复。术前禁食是为了防止麻醉后呕吐引起吸入性肺炎，而现在经过临床验证和志愿者的试验表明正常的情况下，进食固体食物 6 h 均可排空，而液体更快，在 2 h 内即可排空。而隔夜禁止饮食后施行手术，可视为在饥饿的状态下进行爬山或长跑运动，对机体是一个很大的消耗，也是一种很强的应激，极大地扰乱了机体内稳态。加速康复外科中术前已不再长时间禁食，而是鼓励患者口服含糖类的液体，在麻醉开始前 2 h 允许进食营养液，麻醉前 6 h 允许进食固体饮食。已有研究报道患者术前 1 d 的午夜口服 12.5% 糖类饮品 800 mL，术前 2～3 h 饮 400 mL，可减少术前的口渴、饥饿和烦躁，并且显著减少术后胰岛素抵抗的发生率[14]。而术后患者全身麻醉清醒后无恶心不适即可漱口、饮温水，术后 2～4 h 即可进食流质饮食。目前研究表明，术后早期少量进食，不仅不增加患者的不适感，而且可以促进患者术后肠功能的加速康复，使患者的治疗、功能锻炼都能如期进行，并如期达到加速康复的计划[15]。
综上所述，MDT 模式在老年患者关节置换术围手术期营养治疗中起着重要作用，弥补了传统诊疗中所缺失的在科室与科室之间、医生与护士之间的互相协作能力。MDT 模式有统一的组织，定期随访会诊及评估，分工明确，并为尽可能地避免围手术期所出现的应激反应做提前的预防和治疗。MDT 模式在围手术期营养治疗的含义已不再是单纯的营养调节，还包括了对老年患者围手术期病理生理状态的调节，大大减少了术后并发症的发生，为加速康复提供了有利条件。
随着人口老龄化的不断发展和关节置换技术的日趋成熟，越来越多的老年人选择手术治疗骨关节炎，以减轻痛苦，提高生活质量。调查发现，在美国 65 岁以上人群骨关节炎的发病率达 78%，在 75 岁以上人群中则高达 80%[1]，而国内的发病率也呈现逐年上升的趋势。随着年龄的增加，大部分老年人都有伴随性的疾病，如风湿、高血压、糖尿病、心脏疾病、泌尿系统疾病、血液病等，这大大增加了手术的风险，降低了术后的恢复效果。然而，调查显示 60 岁以上的患者中 66% 存在营养风险，主要是由于现存或潜在的营养问题导致不良临床结局的风险[2]。营养不良会延长住院时间，增加并发症发生率，而适时的营养支持可以降低感染率和病死率，缩短住院时间，提高生活质量[3]。因此，临床工作中需要把具有营养风险的患者筛查出来，及时给予营养支持，以改善临床结局[4-5]。多学科综合诊疗团队（multidisciplinary team，MDT）在国外的大型医院已经成为疾病治疗的重要模式[6]。本研究旨在探讨 MDT 模式下营养治疗对存在营养风险的老年患者围手术期的作用。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对我科 2014 年 3 月 1 日—2015 年 5 月 31 日因骨关节炎行关节置换术的 342 例老年患者采用营养风险筛查 2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）进行营养筛查[7-8]。342 例患者中，男 187 例，女 155 例；年龄 60～87 岁，平均 74 岁，其中 10 例患者年龄≥80 岁；行髋关节置换术 150 台次，膝关节置换术 192 台次；合并疾病包括高血压 198 例，便秘 188 例，睡眠障碍 119 例，糖尿病 86 例，骨质疏松症 56 例，类风湿关节疼痛 59 例，肺部疾病 35 例，消化道疾病 28 例，心内科疾病 7 例，低蛋白血症 4 例，强直性脊柱炎 2 例，血液系统疾病2 例等。
1.2 方法
1.2.1 筛查 ① 成立筛查小组。科室成立筛查小组，组长 1 人，副组长 1 人，筛查员 6 人，营养师 1 人。筛查员负责筛查、登记、汇报、营养指导和监督，营养师负责对存在营养风险的患者进行营养治疗，组长负责监督和统计。② 筛查。采用 NRS2002 对患者入院当日、术前 1 d、术后、出院时进行营养风险筛查。③ 分级。筛查问卷内容包括营养状况评分（0～3 分）、疾病严重程度评分（0～3 分）和年龄评分（0～1 分）。总分≥3 分表示存在营养风险。
1.2.2 营养治疗方法 对不同时期筛查出的存在营养风险的患者，根据其具体情况，按照 MDT 模式由主管医生-主管护士-康复师-营养师以及其他伴随疾病的相关科室共同协作进行营养治疗。
① 饮食指导：主管医生和护士根据患者的实际情况通过患者家属公休会视频讲座、健康宣教手册以及监督和指导等多种方式给予相关的饮食指导。如：食欲差的患者指导食开胃菜或开胃汤；对于糖尿病患者，对其进行血糖监测，并根据个人每日需要量和血糖情况作饮食指导，监督其养成良好的饮食习惯，避免暴饮暴食或不按时吃饭，注意饮食卫生等；对于高血压患者则指导其低盐低脂饮食。
② 新营养模式应用：术前 1 d 指导患者睡前和术前 2 h 用 250 mL 温开水冲服含能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、钾、钠、钙、膳食纤维的营养制剂，禁食 4 h，禁饮 2 h，手术晨输入术前液体 500～1 500 mL（根据患者手术台次安排），术后患者清醒后即可饮水和开胃汤，无不适即可进食粥和小菜。正餐和睡前再次给予用 250 mL 温开水冲服含能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、钾、钠、钙、膳食纤维的营养制剂，术后 1 d 恢复正常饮食。
③ 会诊：部分患者自身伴随多种疾病导致长期贫血、低蛋白血症、低钾血症、血糖升高等，以及由于长期睡眠障碍导致的营养失调症状，由 MDT 会诊，并根据患者的基本情况给予相应的营养治疗。如：糖尿病患者血糖控制不好的给予专门配置的糖尿病套餐，对于其他的疾病引起的营养失衡给予营养师专门配置的营养液和食品等。患者的基本情况得到改善后，再行手术计划，术后持续关注。
④ 落实营养治疗：营养师根据患者情况给予会诊、指导及治疗，主管护士对营养治疗的落实起着饮食指导、膳食监督、各项指标检测和记录、与家属和患者沟通、病情汇报的重要作用。这期间，主管护士应该给予相应的饮食指导，并落实医生给予的相关治疗和检测。对于患者的情况应做好记录并及时评估和总结。有特殊情况应及时报告主管医生，并配合医生进行相应的处理。
⑤ 术后定期复查：术后次日患者抽血检验，再根据检查结果给予相应的营养补充。如血红蛋白<80 g/L、白蛋白<30 g/L 的患者给予富含麦芽糖、钾、钠、蛋白质、氨基酸等多种营养元素的电解质溶液和半消化营养制剂。结合主管医生输血，输液及其他药物治疗，治疗 3～5 d 后再次复查，根据复查情况进行饮食指导，直至复查结果正常为止。
⑥ 出院准备及健康宣教：患者复查各项指标均正常且术后恢复良好方可出院，根据患者的实际情况给予专业的指导，其中包括术后换药及拆线、功能锻炼、定期复查随访、服药指导、饮食指导以及生活自理及安全和注意事项的指导等。其中饮食指导着重讲解如何将合理膳食和保证充足的睡眠以及合理的功能锻炼相结合，使患者能尽快恢复正常生活。指导患者定期测量体质量，保持体质量均衡，以免加重关节负担。
1.3 观察指标
观察患者 NRS2002 评分表入院当日、术前 1 d、术后、出院的筛查结果，比较不同时期营养风险现患率。对于入院当日存在营养风险者，比较其入院当日（即营养治疗前）与术前 1 d（即营养治疗后）的血红蛋白和血清白蛋白水平；对于术后存在营养风险者，比较术后（即营养治疗前）与出院时（即营养治疗后）的血红蛋白和血清白蛋白水平。
1.4 统计学方法
对所有数据采用 SPSS 13.0 软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，治疗前后均数的比较采用配对t 检验；计数资料用例数（百分率）来表示，治疗前后营养风险现患率的比较采用χ2 检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 营养风险筛查结果
NRS2002 筛查结果显示 342 例患者均适合于该表。225 例（65.79%）患者入院当日评分≥3 分，提示存在发生营养不良或失衡的风险。其中男 117 例（52.00%），女 108 例（48.00%）；60～70 岁的患者 168 例（74.67%），71～87 岁 57 例（25.33%）。营养治疗后，术前 1 d 评分≥3 分者降至 10 例（2.92%），术后再次评分有 68 例（19.88%）患者评分≥3 分，与术前相比，营养风险现患率差异均有统计学意义（P<0.05）。术后存在营养风险的 68 例老年患者中，10 例为术前评分≥3 分者，58 例为术后新发生营养风险者；其中 23 例年龄>75 岁，7 例年龄>80 岁，年龄越大，恢复越慢。出院前再次评分 342 例老年患者均<3分。见表 1。
表1
342 例患者不同时间 NRS2002 评分结果对比[
n=342，例（%）]
2.2 营养治疗前后血红蛋白和血清白蛋白水平
术前术后营养支持治疗前后血红蛋白和白蛋白值的对比中，无论男女，营养治疗前后数据差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 2。
表2
营养治疗患者前后血红蛋白和蛋白值比较（g/L，
）
3 讨论
目前我国传统的综合医院和专科医院因其专科发展过细，以及医疗服务的狭窄性、片段性和昂贵的医疗费用，对大量老年医疗保健中出现的新问题、新需求表现得力不从心、难以应对[9]，造成部分老年患者长期住在医院病房或急诊留观室，影响正常的医疗秩序，浪费医疗资源[10]。MDT 模式是传统疾病诊疗模式转变的一种全新概念，通常指来自 2 个以上相关学科，一般包括多个学科的专家，形成相对固定的专家组，针对某一器官或系统疾病，通过定期、定时、定址的会议，提出诊疗意见的临床诊疗模式。MDT 能够独立为某一特定患者提供诊治意见，不同专业专家在特定时间（可在同一地点或通过电视、电话会议形式）共同讨论该患者诊治方向[11]。MDT 模式在国外的大型医院已经成为疾病诊疗的重要模式。在美国，一些重要的肿瘤治疗中心建立了 MDT 治疗工作模式；在英国，国家健康保险计划已经把直肠癌 MDT 的治疗模式列入其中；德国等医疗中心相对集中的国家，MDT 模式已经成为医院医疗体系的重要组成部分。许多相关研究得出了 MDT 可改善患者预后、生活质量乃至生存情况的结论[12-13]。而国内最早在胃肠外科肿瘤营养治疗中引进 MDT，即多学科模式营养治疗。也曾经有很多循证数据，由于 MDT 受益者是患者，且在外科加速康复中起着重要的作用，所以近年在中国的综合医疗和专科医院已经快速发展。
营养风险是患者由于现存或潜在的营养相关问题导致不良临床结局的风险，在住院患者中普遍存在，尤其是在老年患者中。中华医学会推荐用 NRS2002 对住院老年患者进行营养风险筛查，对 NRS2002 筛查结果为有营养风险的患者给予营养治疗，能改善临床结局，减少住院费用。
本研究中，在老年骨关节炎关节置换围手术期对存在营养风险的患者进行 MDT 模式营养治疗，骨科与老年科、营养科及各个内科进行协作，结果提示该模式有利于患者，真正体现了以患者为中心的医疗体验。
本研究中采用围手术期新营养模式也是加速康复外科理念的重要内容，有利于患者加速康复。术前禁食是为了防止麻醉后呕吐引起吸入性肺炎，而现在经过临床验证和志愿者的试验表明正常的情况下，进食固体食物 6 h 均可排空，而液体更快，在 2 h 内即可排空。而隔夜禁止饮食后施行手术，可视为在饥饿的状态下进行爬山或长跑运动，对机体是一个很大的消耗，也是一种很强的应激，极大地扰乱了机体内稳态。加速康复外科中术前已不再长时间禁食，而是鼓励患者口服含糖类的液体，在麻醉开始前 2 h 允许进食营养液，麻醉前 6 h 允许进食固体饮食。已有研究报道患者术前 1 d 的午夜口服 12.5% 糖类饮品 800 mL，术前 2～3 h 饮 400 mL，可减少术前的口渴、饥饿和烦躁，并且显著减少术后胰岛素抵抗的发生率[14]。而术后患者全身麻醉清醒后无恶心不适即可漱口、饮温水，术后 2～4 h 即可进食流质饮食。目前研究表明，术后早期少量进食，不仅不增加患者的不适感，而且可以促进患者术后肠功能的加速康复，使患者的治疗、功能锻炼都能如期进行，并如期达到加速康复的计划[15]。
综上所述，MDT 模式在老年患者关节置换术围手术期营养治疗中起着重要作用，弥补了传统诊疗中所缺失的在科室与科室之间、医生与护士之间的互相协作能力。MDT 模式有统一的组织，定期随访会诊及评估，分工明确，并为尽可能地避免围手术期所出现的应激反应做提前的预防和治疗。MDT 模式在围手术期营养治疗的含义已不再是单纯的营养调节，还包括了对老年患者围手术期病理生理状态的调节，大大减少了术后并发症的发生，为加速康复提供了有利条件。
