引用本文： 王娟, 王颖莉, 陈春平. ABO血型不合干细胞移植患者急性血管内溶血反应的护理一例. 华西医学, 2015, 30(11): 2184-2185. doi: 10.7507/1002-0179.20150622 复制
1 病例介绍
患者 女，48岁。入院前9个月因乏力、腹胀，查血常规示：白细胞计数33.54×109/L，血小板计数13×109/L，血红蛋白86 g/L，入院骨髓穿刺涂片示急性淋巴细胞白血病L2型（ALL-L2）。巩固化学疗法（化疗）4次后经流式细胞学及融合基因检测已无白血病微小残留，患者与同胞兄弟人类白细胞抗原（HLA）全相合，ABO血型不合（供者A型至受者O型），按照2012年中华医学会血液学分会和中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会发布的《中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗专家共识》[1]，患者有行异基因造血干细胞移植指征，因此于2013年10月23日入院行异基因造血干细胞移植术。
预处理：患者于2013年10月24日开始FAB方案预处理化疗，具体方案为：白消安注射液总量720 mg，分4 d输注，注射用磷酸氟达拉滨50 mg、注射用阿糖胞苷1 500 mg，（移植前第7天到第3天），并予保肝、止吐、制酸、水化、营养支持、预防感染等对症处理。
干细胞采集方法：供者经体检合格后，于采集前4 d用粒细胞集落刺激因子300 μg/ d 皮下注射，连续用5 d，于第5天早晨采用COM.TEC型血细胞自动分离机（德国费森尤斯公司）分离采集干细胞，采集及输注时间为患者经预处理后休息2 d。干细胞采集室选择在移植病房旁，以保证干细胞采集后可以准确快速的输注至受者体内。
干细胞的输注方法及急救：接采集室电话通知30 min后采集完毕，由1名医生、2名护士陪同查对无误后输注供者外周血造血干细胞。患者于2013年11月4日13：00经锁骨下静脉输干细胞法输入A型胞兄外周血造血干细胞172 mL，其中有核细胞绝对值为160 309 μL，CD34+细胞绝对值1 207 μL，CD34+细胞百分率为0.75%，输前30 min予以地塞米松磷酸钠注射液5 mg静脉滴注、盐酸异丙嗪注射液25 mg肌肉注射，于13：20患者感脐周隐痛不适并呕吐胃内容物1次，13：30输完后患者感胃痛、恶心、腹胀小便解不出，扣诊膀胱脐下3横指，建立Ⅱ通路，静脉滴注生理盐水100 mL+地佐辛注射液5 mg治疗胃痛、腹痛，考虑尿潴留，予以热水袋温热敷腹部，安置保留尿管，引流出淡红色小便约500 mL，之后胃痛、腹痛渐渐缓解。于17：35患者再次烦躁、剧烈头痛、胃痛不适、恶心呕吐胃内容物1次约80 mL，测血压为190/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），无视物模糊、意识障碍、肢体感觉运动障碍等不适，遵医嘱予以静脉微泵泵入生理盐水40 mL +硝酸甘油注射液50 mg调滴速为1.5 mL/h据血压调节，（20：30）患者症状缓解，测血压为130/75 mm Hg、小便为黄色清亮小便。于2013年11月5日12：45再次输入A型同胞兄弟外周血造血干细胞160 mL，其中有核细胞绝对值为20 400 μL，CD34+细胞绝对值762 μL，CD34+细胞百分率为3.74%，输前30 min予以地塞米松磷酸钠注射液5 mg静脉滴注、盐酸异丙嗪注射液25 mg肌肉注射。20 min后患者诉头痛、胃痛、恶心、呕吐胃内容物1次约350 mL，脐周及腰背疼痛不适，血压为174/114 mm Hg，建立Ⅱ通路予以静脉推注奥美拉唑钠注射液40 mg治酸治疗，静脉微泵泵入生理盐水40 mL +硝酸甘油注射液50 mg调滴速为1.5 mL /h，并减慢造血干细胞输注速度，保留尿管内小便为淡红色小便约50 mL，予以静脉推注呋塞米注射液20 mg，建立Ⅲ通路快速补液1 000 mL，静脉滴注碳酸氢钠注射液125 mL；14：00造血干细胞输完；17：00患者诉头痛、胃痛缓解，血压150/89 mm Hg，保留尿管引流出浓茶色小便约800 mL。
患者干细胞回输以后经CD34+细胞计数，共输注CD34+细胞4.06×106/kg，达到移植的要求，移植以后经常规的预防移植物抗宿主病，抗感染，促造血恢复，营养及免疫支持等治疗以后，患者于2013年11月18日（移植后第14天）白细胞植活，移植后第35天移植物存活监测提示为供者来源。50 d后患者顺利出院，2个月后基因检查与供者相同。
2 护理
2.1 造血干细胞输注前心理疏导与支持
了解患者对造血干细胞移植术整个过程的认知，向患者耐心的介绍干细胞输注过程中可能出现的不适，如发热、头痛、过敏反应、溶血反应、小便的颜色等，耐心的倾听患者的主诉，消除患者的顾虑，使其积极主动的应对干细胞输注过程中的应激。
2.2 造血干细胞输注前的用物准备
备好急救物品及药品，建立静脉双通路，分别为锁骨下静脉通路与外周静脉留置针通路，并保证通畅。
2.3 造血干细胞输注的护理
接采集室电话通知30 min后采集完毕，开始安置床旁心电监护，遵医嘱使用抗过敏的药物，记录患者生命体征情况，做好护理记录； 30 min后由1名医生、2名护士陪同，认真查对无误后采用密闭式不带过滤网的输液器，遵医嘱开始输注供者外周血造血干细胞，输注前15 min，速度应缓慢，一般为15～20滴/min，无不良反应后，调节滴速至70～100滴/min，并密切观察受者生命体征变化，有无过敏反应，溶血反应。
2.4 急性血管内溶血反应的急救
当患者主诉脐周及腰背部疼痛时，应提高警惕，该患者已经发生溶血反应。遵医嘱立即给予药物、水化治疗，保护肾脏，碱化尿液，防止血红蛋白阻塞肾小管；若出现休克，应进行抗休克治疗。
2.5 密切观察病情
密切观察患者的意识、生命体征、尿液的颜色及量的变化，及时做动态病情变化的护理记录。
2.6 干细胞输注后的心理护理
该患者因输注干细胞后出现了急性血管内溶血反应、病情危急，从而出现了恐惧、紧张、焦虑、对移植成功与否缺乏足够的信心。我们应给予积极的安慰患者，耐心做好安抚解释，简单介绍急性溶血反应发生的原因、治疗方法及护理措施，以增强患者的安全感；并与家属一同陪伴直到症状缓解，及时告知患者干细胞植入成功，细胞活性良好以稳定情绪，使患者积极配合治疗。
3 讨论
临床上主侧ABO血型不合行干细胞输注中致急性血管内溶血反应是常见并发症之一[2]。急性血管内溶血是指患者体内如果含有针对供者红细胞抗原的抗体，尤其是高效价ABO 抗体（相关抗体效价＞256），在移植物输入时可引起急性血管内溶血[3]。主侧ABO血型不合的免疫性溶血是指受者血清中具有对抗供者红细胞的抗体。本例患者属主侧ABO血型不合（供者A型至受者O型），故选择外周血造血干细胞输注。患者外周血造血干细胞产品总量为332 mL，所含红细胞和血浆量很少，一般干细胞采集后不需去除红细胞和血浆可直接输注[4-5]。通常用2种方法预防急性溶血的发生：① 除去供者干细胞中的红细胞，采集干细胞时注意减少采集物中的供者红细胞可以减少溶血反应的发生；② 除去患者体内的ABO 抗体，对受者作血浆置换或免疫吸附去除血浆中相应的抗体，使其相关抗体效价≤16。目前我们所应用的COM.TEC血细胞自动分离机分离采集干细胞，主要原理是根据血液中不同成分的比重不同，采用离心的方法分离去除供者血浆从而获得所需的成分，由于造血干细胞的比重与红细胞非常接近，在分离造血干细胞时不能完全清除供者红细胞[4]，从而导致急性血管内溶血反应的发生。
通过此例患者的护理，我们的体会是输注ABO血型不合行干细胞致急性血管内溶血反应是可以及时预防和控制的。及时的诊断及预防处理也是治疗急性血管内溶血成功的关键。我们的干细胞采集室选择在移植病房旁，以保证干细胞采集后可以准确快速的输注至受者体内，患者出现胃痛及腹痛、双侧腰部疼痛则提示为溶血现象，安置心电监护及保留尿管，鼻塞吸氧等对症处理。
虽然主侧ABO血型不合行干细胞输注中致急性血管内溶血反应是常见并发症，但是如果医护人员的配备经验不够丰富，责任心不够强，发现不及时从而导致患者出现严重的血管内溶血反应，是可能危急患者生命的，因此，最好选用经过移植专科培训、临床经验丰富的医务人员。
1 病例介绍
患者 女，48岁。入院前9个月因乏力、腹胀，查血常规示：白细胞计数33.54×109/L，血小板计数13×109/L，血红蛋白86 g/L，入院骨髓穿刺涂片示急性淋巴细胞白血病L2型（ALL-L2）。巩固化学疗法（化疗）4次后经流式细胞学及融合基因检测已无白血病微小残留，患者与同胞兄弟人类白细胞抗原（HLA）全相合，ABO血型不合（供者A型至受者O型），按照2012年中华医学会血液学分会和中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会发布的《中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗专家共识》[1]，患者有行异基因造血干细胞移植指征，因此于2013年10月23日入院行异基因造血干细胞移植术。
预处理：患者于2013年10月24日开始FAB方案预处理化疗，具体方案为：白消安注射液总量720 mg，分4 d输注，注射用磷酸氟达拉滨50 mg、注射用阿糖胞苷1 500 mg，（移植前第7天到第3天），并予保肝、止吐、制酸、水化、营养支持、预防感染等对症处理。
干细胞采集方法：供者经体检合格后，于采集前4 d用粒细胞集落刺激因子300 μg/ d 皮下注射，连续用5 d，于第5天早晨采用COM.TEC型血细胞自动分离机（德国费森尤斯公司）分离采集干细胞，采集及输注时间为患者经预处理后休息2 d。干细胞采集室选择在移植病房旁，以保证干细胞采集后可以准确快速的输注至受者体内。
干细胞的输注方法及急救：接采集室电话通知30 min后采集完毕，由1名医生、2名护士陪同查对无误后输注供者外周血造血干细胞。患者于2013年11月4日13：00经锁骨下静脉输干细胞法输入A型胞兄外周血造血干细胞172 mL，其中有核细胞绝对值为160 309 μL，CD34+细胞绝对值1 207 μL，CD34+细胞百分率为0.75%，输前30 min予以地塞米松磷酸钠注射液5 mg静脉滴注、盐酸异丙嗪注射液25 mg肌肉注射，于13：20患者感脐周隐痛不适并呕吐胃内容物1次，13：30输完后患者感胃痛、恶心、腹胀小便解不出，扣诊膀胱脐下3横指，建立Ⅱ通路，静脉滴注生理盐水100 mL+地佐辛注射液5 mg治疗胃痛、腹痛，考虑尿潴留，予以热水袋温热敷腹部，安置保留尿管，引流出淡红色小便约500 mL，之后胃痛、腹痛渐渐缓解。于17：35患者再次烦躁、剧烈头痛、胃痛不适、恶心呕吐胃内容物1次约80 mL，测血压为190/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），无视物模糊、意识障碍、肢体感觉运动障碍等不适，遵医嘱予以静脉微泵泵入生理盐水40 mL +硝酸甘油注射液50 mg调滴速为1.5 mL/h据血压调节，（20：30）患者症状缓解，测血压为130/75 mm Hg、小便为黄色清亮小便。于2013年11月5日12：45再次输入A型同胞兄弟外周血造血干细胞160 mL，其中有核细胞绝对值为20 400 μL，CD34+细胞绝对值762 μL，CD34+细胞百分率为3.74%，输前30 min予以地塞米松磷酸钠注射液5 mg静脉滴注、盐酸异丙嗪注射液25 mg肌肉注射。20 min后患者诉头痛、胃痛、恶心、呕吐胃内容物1次约350 mL，脐周及腰背疼痛不适，血压为174/114 mm Hg，建立Ⅱ通路予以静脉推注奥美拉唑钠注射液40 mg治酸治疗，静脉微泵泵入生理盐水40 mL +硝酸甘油注射液50 mg调滴速为1.5 mL /h，并减慢造血干细胞输注速度，保留尿管内小便为淡红色小便约50 mL，予以静脉推注呋塞米注射液20 mg，建立Ⅲ通路快速补液1 000 mL，静脉滴注碳酸氢钠注射液125 mL；14：00造血干细胞输完；17：00患者诉头痛、胃痛缓解，血压150/89 mm Hg，保留尿管引流出浓茶色小便约800 mL。
患者干细胞回输以后经CD34+细胞计数，共输注CD34+细胞4.06×106/kg，达到移植的要求，移植以后经常规的预防移植物抗宿主病，抗感染，促造血恢复，营养及免疫支持等治疗以后，患者于2013年11月18日（移植后第14天）白细胞植活，移植后第35天移植物存活监测提示为供者来源。50 d后患者顺利出院，2个月后基因检查与供者相同。
2 护理
2.1 造血干细胞输注前心理疏导与支持
了解患者对造血干细胞移植术整个过程的认知，向患者耐心的介绍干细胞输注过程中可能出现的不适，如发热、头痛、过敏反应、溶血反应、小便的颜色等，耐心的倾听患者的主诉，消除患者的顾虑，使其积极主动的应对干细胞输注过程中的应激。
2.2 造血干细胞输注前的用物准备
备好急救物品及药品，建立静脉双通路，分别为锁骨下静脉通路与外周静脉留置针通路，并保证通畅。
2.3 造血干细胞输注的护理
接采集室电话通知30 min后采集完毕，开始安置床旁心电监护，遵医嘱使用抗过敏的药物，记录患者生命体征情况，做好护理记录； 30 min后由1名医生、2名护士陪同，认真查对无误后采用密闭式不带过滤网的输液器，遵医嘱开始输注供者外周血造血干细胞，输注前15 min，速度应缓慢，一般为15～20滴/min，无不良反应后，调节滴速至70～100滴/min，并密切观察受者生命体征变化，有无过敏反应，溶血反应。
2.4 急性血管内溶血反应的急救
当患者主诉脐周及腰背部疼痛时，应提高警惕，该患者已经发生溶血反应。遵医嘱立即给予药物、水化治疗，保护肾脏，碱化尿液，防止血红蛋白阻塞肾小管；若出现休克，应进行抗休克治疗。
2.5 密切观察病情
密切观察患者的意识、生命体征、尿液的颜色及量的变化，及时做动态病情变化的护理记录。
2.6 干细胞输注后的心理护理
该患者因输注干细胞后出现了急性血管内溶血反应、病情危急，从而出现了恐惧、紧张、焦虑、对移植成功与否缺乏足够的信心。我们应给予积极的安慰患者，耐心做好安抚解释，简单介绍急性溶血反应发生的原因、治疗方法及护理措施，以增强患者的安全感；并与家属一同陪伴直到症状缓解，及时告知患者干细胞植入成功，细胞活性良好以稳定情绪，使患者积极配合治疗。
3 讨论
临床上主侧ABO血型不合行干细胞输注中致急性血管内溶血反应是常见并发症之一[2]。急性血管内溶血是指患者体内如果含有针对供者红细胞抗原的抗体，尤其是高效价ABO 抗体（相关抗体效价＞256），在移植物输入时可引起急性血管内溶血[3]。主侧ABO血型不合的免疫性溶血是指受者血清中具有对抗供者红细胞的抗体。本例患者属主侧ABO血型不合（供者A型至受者O型），故选择外周血造血干细胞输注。患者外周血造血干细胞产品总量为332 mL，所含红细胞和血浆量很少，一般干细胞采集后不需去除红细胞和血浆可直接输注[4-5]。通常用2种方法预防急性溶血的发生：① 除去供者干细胞中的红细胞，采集干细胞时注意减少采集物中的供者红细胞可以减少溶血反应的发生；② 除去患者体内的ABO 抗体，对受者作血浆置换或免疫吸附去除血浆中相应的抗体，使其相关抗体效价≤16。目前我们所应用的COM.TEC血细胞自动分离机分离采集干细胞，主要原理是根据血液中不同成分的比重不同，采用离心的方法分离去除供者血浆从而获得所需的成分，由于造血干细胞的比重与红细胞非常接近，在分离造血干细胞时不能完全清除供者红细胞[4]，从而导致急性血管内溶血反应的发生。
通过此例患者的护理，我们的体会是输注ABO血型不合行干细胞致急性血管内溶血反应是可以及时预防和控制的。及时的诊断及预防处理也是治疗急性血管内溶血成功的关键。我们的干细胞采集室选择在移植病房旁，以保证干细胞采集后可以准确快速的输注至受者体内，患者出现胃痛及腹痛、双侧腰部疼痛则提示为溶血现象，安置心电监护及保留尿管，鼻塞吸氧等对症处理。
虽然主侧ABO血型不合行干细胞输注中致急性血管内溶血反应是常见并发症，但是如果医护人员的配备经验不够丰富，责任心不够强，发现不及时从而导致患者出现严重的血管内溶血反应，是可能危急患者生命的，因此，最好选用经过移植专科培训、临床经验丰富的医务人员。